第一篇：新農(nóng)合與城市醫(yī)保差異性研討論文

2007年6月，《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（京政發(fā)[2007]11號(hào)）文件的正式發(fā)布實(shí)施標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立。這項(xiàng)制度所面對(duì)的非就業(yè)群體包含以下三個(gè)部分：“一老”———城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障老年人，“具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，男年滿60周歲、女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民”；“一小”———北京市城鎮(zhèn)沒(méi)有醫(yī)療保障的學(xué)生、兒童，“具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在北京市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)普通高等院校、普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、攻讀學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生，以及非在校少年兒童”；城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民，“具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍、在勞動(dòng)年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)居民”。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

北京市在2002年開(kāi)始開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)工作，為了能夠更加有效地積累工作經(jīng)驗(yàn)，在工作開(kāi)展初期，并未直接在全市范圍內(nèi)推廣開(kāi)展，而是選擇了大興區(qū)作為此項(xiàng)工作的試點(diǎn)區(qū)縣，以試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)工作為基礎(chǔ)，逐步推進(jìn)試點(diǎn)運(yùn)行。在全國(guó)范圍內(nèi)，北京市是首先開(kāi)展此項(xiàng)工作的城市，北京市在一定程度上承擔(dān)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)與運(yùn)行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以《北京市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)》的具體政策文件形式得以頒布實(shí)施。自2003年開(kāi)始，北京市行政區(qū)域范圍內(nèi)的市、區(qū)（縣）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）三級(jí)財(cái)政部門(mén)分別依據(jù)相關(guān)文件規(guī)定按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的補(bǔ)助金額。

城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”的比較

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策覆蓋群體主要是城鎮(zhèn)人口中沒(méi)有醫(yī)療保障的老年人和城鎮(zhèn)人口中未就業(yè)人員、學(xué)生與兒童“；新農(nóng)合”的制度覆蓋對(duì)象是農(nóng)村居民。以北京市統(tǒng)計(jì)年鑒（2007年）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，當(dāng)年的北京常住人口為1.4千萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)230萬(wàn)人。農(nóng)業(yè)人口253萬(wàn)人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋268萬(wàn)人。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度原則是“保當(dāng)期保大病”；新型農(nóng)村合作醫(yī)療在設(shè)計(jì)過(guò)程中確定的制度原則是“基本統(tǒng)籌”“、二次補(bǔ)償”和“村級(jí)基本用藥”。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)承擔(dān)管理職能，“新農(nóng)合”則是由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)具體的實(shí)施與管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分之一，也是構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)制度體系的重要組成和支撐，歸屬與整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的研究范疇；而“新農(nóng)合”并不能完整的被成為“社會(huì)保險(xiǎn)”，而是一種在制度參與者之間建立起來(lái)的一種互助共濟(jì)制度，但是，“新農(nóng)合”在其建立和發(fā)展的過(guò)程中也具備了一定的社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，“一老”、“一小”、“無(wú)業(yè)居民”是其制度覆蓋的三個(gè)組成群體。作為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會(huì)范圍內(nèi)的人群擴(kuò)展和政策制度的延伸，與北京市其他社會(huì)保險(xiǎn)一樣實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌”，相對(duì)于外省市而言就是“省級(jí)統(tǒng)籌”的含義；“新農(nóng)合”基金是制度參與者之間實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)互助共濟(jì)類(lèi)型的一種制度模式，經(jīng)濟(jì)與發(fā)展水平相近的人群在負(fù)擔(dān)能力上也比較接近，因此，“新農(nóng)合”的資金籌集范圍具有比較明顯的區(qū)域特點(diǎn)，此外，由于受到相應(yīng)財(cái)政管理與補(bǔ)貼支持因素的影響，統(tǒng)籌模式多采用了區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的方式。比較特殊的還有朝陽(yáng)和海淀兩個(gè)行政區(qū)，這兩個(gè)地域范圍比較大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較高的行政區(qū)還在區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)之間實(shí)現(xiàn)資金統(tǒng)籌。綜合各類(lèi)情況，在北京市范圍內(nèi)的“新農(nóng)合”總共形成了39個(gè)統(tǒng)籌單位。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬與社會(huì)保險(xiǎn)范疇，是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，其業(yè)務(wù)辦理的主管部門(mén)也是其他社會(huì)保險(xiǎn)的主管部門(mén)———社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！靶罗r(nóng)合”的經(jīng)辦職能由“新農(nóng)合”管理中心主要負(fù)責(zé)承擔(dān)，提供服務(wù)人員也并非是專(zhuān)職國(guó)家工作人員，而是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村里分別抽調(diào)出來(lái)的臨時(shí)管理人員構(gòu)成。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是按照制度覆蓋人群分為“一老”、“一小”和“無(wú)業(yè)”三類(lèi)，每類(lèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)都不一樣。2010年“一老”、“一小”和“無(wú)業(yè)”的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是1800元、100元、700元。其中，個(gè)人分別是300元、50元、600元?？傮w籌資人均330元，個(gè)人人均繳納97元。2010年“，新農(nóng)合”籌資標(biāo)準(zhǔn)在11個(gè)區(qū)縣是520元、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)是720元和620元，最高籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為900元和820元。個(gè)人繳費(fèi)在35元-160元之間。全市總體人均籌資538元，個(gè)人人均繳費(fèi)59元。

2011年以前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助也是按照制度覆蓋人群的三類(lèi)劃分的：老年人1500元、學(xué)生兒童50元、無(wú)業(yè)居民100元。財(cái)政補(bǔ)助人均是233元。2011年1月，財(cái)政統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年460元?！靶罗r(nóng)合”財(cái)政補(bǔ)貼，市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政每人補(bǔ)助在345元（豐臺(tái)）-700元（海淀四季青）之間。在財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，城鎮(zhèn)居民與“新農(nóng)合”的差別明顯。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以大病醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要解決參保人員的住院和門(mén)診特殊病的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。城鎮(zhèn)老年人門(mén)診待遇水平較低，學(xué)生兒童和無(wú)業(yè)居民沒(méi)有門(mén)診報(bào)銷(xiāo)?！靶罗r(nóng)合”在保障待遇上分為住院和門(mén)診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)在0-1300元之間，報(bào)銷(xiāo)比例在40%-95%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%-95%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)50%-85%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%-85%之間，最高可報(bào)銷(xiāo)25萬(wàn)元。門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)在0-2000元之間，報(bào)銷(xiāo)比例在30%-95%之間，最高報(bào)銷(xiāo)在200元-2萬(wàn)元之間。

建議

從現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系來(lái)看，當(dāng)前的制度分割過(guò)于詳細(xì)、人群劃分過(guò)于精確，這樣的過(guò)度分割方式，不僅容易從同一類(lèi)保險(xiǎn)制度上造成不同子類(lèi)之間的不公平，也會(huì)導(dǎo)致制度運(yùn)行成本的成倍增長(zhǎng)和效率低下。從未來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋已逐步實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋，全部人群可以劃分為兩個(gè)部分，就業(yè)與未就業(yè)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”現(xiàn)行制度所覆蓋的群體分別是“一老”、“一小”、“無(wú)業(yè)居民”以及農(nóng)民群體，這四類(lèi)群體，相對(duì)于就業(yè)職工而言可以統(tǒng)稱為未就業(yè)群體，如果可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”制度進(jìn)行整合，合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，那么可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)制度原則、統(tǒng)籌級(jí)次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等多方面的整合與統(tǒng)一，大幅度降低多制度并行的運(yùn)行和管理成本，增進(jìn)不同人群作為同一經(jīng)濟(jì)社會(huì)區(qū)域之內(nèi)公民待遇的公平性。

第二篇：新農(nóng)合醫(yī)保

棗莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、有高血壓病史，未服藥控制血壓≥160/100mmHg；

2、合并有靶器官損害（含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項(xiàng)）。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）

1、有心臟病病史，并有相應(yīng)的癥狀和體征，以及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備客觀檢查依據(jù)（心電圖、心臟彩超等）。

三、飲食控制無(wú)效的糖尿病

1、有糖尿病病史和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。

四、肝硬化失代償期

1、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為肝硬化，具有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥兩大類(lèi)臨床表現(xiàn)；

2、具備客觀檢查依據(jù)（B超、CT、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等）。

五、腦血管疾病恢復(fù)期

1、有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病病史；

2、確有功能障礙的體征；

3、提供客觀檢查依據(jù)（CT、核磁共振等）。

六、活動(dòng)性肺結(jié)核

1、有棗莊市結(jié)核病防治中心確診為活動(dòng)性肺結(jié)核病例的診斷證明；

2、痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部X線檢查為典型的活動(dòng)性結(jié)核。

七、皮膚?。ㄣy屑病和濕疹）

（一）銀屑病

1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見(jiàn)紅色薄膜或點(diǎn)狀出血現(xiàn)象；

2、有銀屑病病史，又出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關(guān)節(jié)痛者；

3、皮膚病理提供客觀檢查依據(jù)。

（二）濕疹

1、有濕疹皮損特點(diǎn)（紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結(jié)痂、肥厚、鱗屑、多形性、對(duì)稱、邊不清、瘙癢）；２、有病理診斷依據(jù)。

八、慢性肺源性心臟病

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；

2、具備慢支、肺氣腫和右心功能不全的體征，嚴(yán)重者有肺動(dòng)脈高壓的體征；

3、客觀檢查依據(jù)（X線胸片報(bào)告或CT報(bào)告、心電圖、肺功能）。

九、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、具有晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)。客觀的檢查依據(jù)（血常規(guī)檢查、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子檢查及關(guān)節(jié)x線檢查具有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變體征）；

2、有二級(jí)以上醫(yī)院類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷證明。

十、甲狀腺功能亢進(jìn)

1、具有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、體重減輕、神經(jīng)過(guò)敏、等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)（血T3、T4增高或促甲狀腺激素測(cè)定血TSH<0.5mu/L）；

2、具備二級(jí)以上醫(yī)院甲亢的診斷證明。

十一、甲狀腺功能減退癥

1、具有怕冷、少汗、體溫偏低、記憶力減退、智力低下、精神改變等臨床表現(xiàn)。客觀的檢查依據(jù)（主要依靠檢測(cè)血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲減的診斷）；

2、具備二級(jí)以上醫(yī)院甲減的診斷證明。

十二、精神疾病維持治療期

1、有完整精神疾病病史或癲癇病史記載和一級(jí)以上精神專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備精神分裂癥、情感性精神病（躁狂抑郁性精神?。?、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、癲癇；

3、需要長(zhǎng)期門(mén)診維持治療。

十三、慢性腎小球腎炎

1、有一年以上的腎臟病病史；

2、具備相應(yīng)的體征（水腫、高血壓等）；

3、客觀的檢查依據(jù)（尿常規(guī)、腎功能和B超等的改變）。

十四、腎病綜合征

1、典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥；

2、上述癥狀持續(xù)兩年以上。

十五、慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎

1、有B超等輔助檢查診斷，以及血清肝炎病毒標(biāo)志物化驗(yàn)陽(yáng)性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列條件之一：膽紅素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，電泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)小于40％，膽堿脂酶(CHE)小于45%。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需藥物維持治療；

2、具備符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀檢查依據(jù)；

3、有二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明。

十七、惡性腫瘤門(mén)診放化療

1、有二級(jí)以上醫(yī)院惡性腫瘤的診斷證明；

2、需要放化療的。

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、有完整腎病病史及近期出現(xiàn)尿毒癥的醫(yī)院診斷證明；

2、具備水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀（貧血等）；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。

十九、再生障礙性貧血

1、有完整病史記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備血象和骨髓象檢驗(yàn)指標(biāo)的異常。

二十、白血病

1、有明確的各種類(lèi)型白血病診斷證明，三年以內(nèi)病歷、就診用藥資料；

2、具備血象、骨髓象、免疫學(xué)檢查等診斷白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查材料；

3、經(jīng)住院治療、放化療后病情未完全緩解，仍需門(mén)診強(qiáng)化治療，或間歇期后繼續(xù)化療，鞘內(nèi)注射、放療者。二

十一、血友病

1、有血友病的癥狀和體征；

2、有化驗(yàn)室的診斷依據(jù)。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1、有完整病史記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、客觀的檢查依據(jù)（尿常規(guī)檢查有蛋白尿、血尿、管型等異常，血液檢查有血沉增快等）；

3、伴有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。

二十三、腦性癱瘓

1.有腦損傷病史、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、中樞性癱瘓、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌張力改變、姿勢(shì)及反射異常等相關(guān)臨床指征；

2.有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷和診斷證明。

一、孤獨(dú)癥

1．有社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄以及刻板的行為方式等臨床表現(xiàn)；

2.有棗莊市精神衛(wèi)生中心住院或門(mén)診病歷和診斷證明。

二、精神發(fā)育遲滯(智障)

1．起病于18歲以前，智商（IQ）檢查低于70分，社會(huì)適應(yīng)能力欠缺；

2.有二級(jí)以上專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診病歷和診斷證明。

三、中樞協(xié)調(diào)障礙

1、發(fā)病高危因素；

2、發(fā)育遲緩、肌張力改變、姿勢(shì)、神經(jīng)反射異常等臨床表現(xiàn)；

3、相關(guān)輔助檢查依據(jù)；

2、有二級(jí)以上專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診病歷和診斷證明。

四、器官移植術(shù)后抗排異治療

1、有接受器官移植手術(shù)史，提供器官移植病歷復(fù)印件；

2、所在區(qū)（市）人民醫(yī)院或市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。

棗莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定慢性病補(bǔ)償范圍

一、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、治療項(xiàng)目：降壓藥物及治療并發(fā)癥的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）心電圖（2）腎功能檢查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常規(guī)。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）

1、治療項(xiàng)目：治療心絞痛及其它必要的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）心電圖（2）心臟彩超（3）胸片。

三、飲食控制無(wú)效的糖尿病

1、治療項(xiàng)目：降糖藥物及治療并發(fā)癥藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血糖（2）尿常規(guī)（3）心電圖。

四、肝硬化失代償期

1、治療項(xiàng)目：（1）保肝藥（2）利尿藥（3）相關(guān)中藥（4）出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)相關(guān)治療藥物（5）抗病毒用藥；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4項(xiàng)（6）AFP（7）血電解質(zhì)（8）肝、腹部超聲（9）食管鋇餐x線（10）胃鏡檢查（11）肝CT。

五、腦血管疾病恢復(fù)期

1、治療項(xiàng)目：（1）抗凝藥（2）抗血小板聚集藥（3）調(diào)脂藥（4）擴(kuò)血管藥（5）中樞興奮藥（6）抗癲癇藥（7）改善循環(huán)等相關(guān)中藥（8）理療（9）康復(fù);

2、檢查項(xiàng)目：（1）血脂（2）凝血4項(xiàng)（3）頭CT。

六、活動(dòng)性肺結(jié)核

1、治療項(xiàng)目：（1）抗結(jié)核桿菌的藥物（2）保肝治療的藥物（3）喹諾酮及氨基糖甙類(lèi)藥物（4）止咳、止血、降溫、祛痰藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）X線（2）痰檢（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）肝功能。

2、檢查項(xiàng)目：（1）X線（2）痰檢（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）肝功能（5）CT（6）結(jié)核抗體試驗(yàn)（7）痰培養(yǎng)。

七、皮膚?。ㄣy屑病和濕疹）

（一）銀屑病

１、治療項(xiàng)目：（1）維生素類(lèi)藥物（２）抗生素類(lèi)藥物（３）維Ａ酸類(lèi)藥物（４）中草藥及中成藥物（５）免疫調(diào)節(jié)劑（６）免疫抑制劑（７）水療和光療（８）外用藥物；

２、檢查項(xiàng)目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。

（二）濕疹

1、治療項(xiàng)目：（1）抗敏止癢、收斂、保護(hù)劑、外用藥（2）抗組織胺類(lèi)藥物（3）糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物（4）中草藥及中成藥物（5）免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接鏡檢或培養(yǎng)（3）病理檢查。

八、慢性肺源性心臟病

1、治療項(xiàng)目：（1）平喘祛痰及止咳藥（2）抗膽堿藥（3）茶堿類(lèi)（4）腎上腺受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素（5）利尿劑（6）正性肌力藥（7）血管擴(kuò)張劑（8）抗生素；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（2）胸部X線或CT片（3）血?dú)夥治觯?）心電圖（5）肺功能。

九、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1.治療項(xiàng)目：（1）解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（3）麻醉用藥（4）激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥（5）調(diào)節(jié)免疫功能藥（6）抗變態(tài)反應(yīng)藥（7）鎮(zhèn)靜催眠藥（8）生物制品（9）保肝用藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)檢查（2）血沉（3）類(lèi)風(fēng)濕因子檢查(4)關(guān)節(jié)x線檢查(5)C反應(yīng)蛋白（6）肝腎功能。

十、甲狀腺功能亢進(jìn)

1.治療項(xiàng)目：（1）抗甲狀腺藥物（硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)、復(fù)方碘口服液）(2)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥（3）激素類(lèi)藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲狀腺激素測(cè)定（TSH）（3）影像學(xué)檢查（超聲、放射性核素掃描、CT、MRI）（4）血常規(guī)（5）肝功能（6）TG、TM。

十一、甲狀腺功能減退癥

1.治療項(xiàng)目：（1）常規(guī)替代藥物（左甲狀腺素類(lèi)）（2）抗生素類(lèi)藥（3）激素類(lèi)藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血象檢查（2）甲狀腺功能檢查（TSH、T3、T4）（3）影像學(xué)檢查（4）肝功（5）腎功（6）血脂(7)TG、TM。

十二、精神病維持治療期

1、治療項(xiàng)目：治療所患類(lèi)型精神病的必須藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）肝功能（3）腎功能（4）尿常規(guī)（5）心電圖（6）腦電圖（7）心理測(cè)驗(yàn)（8）肝臟B超。

十三、慢性腎小球腎炎

1、治療項(xiàng)目：（1）降壓藥物（2）利尿藥物（3）激素（4）相關(guān)中成藥；

5、檢查項(xiàng)目：（1）尿常規(guī)（2）腎功能（3）肝功能（4）心電圖。

十四、腎病綜合征

1、治療項(xiàng)目：

（1）糖皮質(zhì)激素（2）細(xì)胞毒性藥物（3）對(duì)癥治療的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）腎功能；（2）尿常規(guī)；（3）血常規(guī)；（4）血電解質(zhì)分析；（5）腎臟B超；（6）A/G；

（7）24小時(shí)尿蛋白定量。

十五、慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎

1、治療項(xiàng)目：（1）抗病毒藥；（2）調(diào)節(jié)免疫功能藥；（3）保肝藥；（4）相關(guān)中藥；

2、檢查項(xiàng)目：（1）肝功能；（2）相關(guān)肝炎病毒、抗體測(cè)定；（3）肝、脾臟超聲。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、治療項(xiàng)目：必需的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：診斷和治療必需的檢查項(xiàng)目。

十七、惡性腫瘤門(mén)診放化療

1、治療項(xiàng)目：（1）與本病種相應(yīng)的目錄內(nèi)化療藥物（2）增強(qiáng)免疫力藥物

（3）治療胃、腸反應(yīng)用藥（4）相關(guān)升血藥物（血象改變時(shí)可應(yīng)用）（5）放射線治療（6）介入治療（7）止咳化痰、補(bǔ)血、利尿及抗菌藥物；

2、檢查項(xiàng)目：

（1）放、化療前后對(duì)肝、腎、心、腦、肺功能和血象的監(jiān)測(cè)（2）針對(duì)原發(fā)癌本部位的檢查（CT,CR,彩超）

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、治療項(xiàng)目：（1）糾正貧血藥（2）降壓藥（3）利尿藥（4）相關(guān)中藥或中成藥（5）血液透析（6）腹膜透析

（7）調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）腎功能（2）尿常規(guī)（3）血常規(guī)（4）血電解質(zhì)分析（5）腎臟B超。

十九、再生障礙性貧血

1、治療項(xiàng)目：（1）雄激素（2）免疫抑制劑（3）相關(guān)中藥或中成藥（4）血細(xì)胞因子和聯(lián)合治療；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活檢（4）放射性核素骨髓掃描。

二十、白血病

1、治療項(xiàng)目 ：（1）抗感染藥物（2）抗真菌藥物（3）抗病毒感染（4）、治療貧血藥物（5）腎上腺皮質(zhì)激素

（6）抗腫瘤化學(xué)治療（7）放射治療；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活組織檢查（4）放射性核素骨髓掃描（5）肝、脾臟超聲。

二十一、血友病

1、治療項(xiàng)目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加壓素；（3）腎上腺皮質(zhì)激素；(4)其他對(duì)癥治療藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象；（2）凝血4項(xiàng)；（3）凝血活酶生成試驗(yàn)；（4）FVⅢ、FIX促凝活性測(cè)定；

（5）FVⅢCAg、FIX:CAg測(cè)定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測(cè)定。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1.治療項(xiàng)目：（1）維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥（2）營(yíng)養(yǎng)治療藥（3）激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥（4）抗微生物藥（5）調(diào)節(jié)免疫功能藥（6）抗變態(tài)反應(yīng)藥（7）專(zhuān)科用藥（血液系統(tǒng)用藥）（8）生物制品（9）保肝用藥；2.檢查項(xiàng)目：（1）血象+血沉（2）尿檢查（3）腎活檢（4）自身抗體檢查（5）腦CT檢查（6）腦CT檢查（7）X線（8）超聲心動(dòng)圖檢查

（9）肝腎功能+CRP。

二十三、腦性癱瘓

1、治療項(xiàng)目：（1）康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練（PT）、作業(yè)訓(xùn)練（OT）、語(yǔ)言訓(xùn)練（ST），感覺(jué)綜合訓(xùn)練（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物，肉毒素注射，藥物局部穴封（3）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸

（4）其他：蠟療、水療、心理行為矯治、早期教育、生物反饋治療。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：腦CT、腦MR、髖關(guān)節(jié)平片（2）聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（3）智測(cè)（4）腦電圖（5）肌電圖。

一、孤獨(dú)癥

1、治療項(xiàng)目：（1）孤獨(dú)癥行為矯正（2）兒童情緒矯正治療（3）兒童感覺(jué)統(tǒng)合治療（4）兒童學(xué)習(xí)困難矯治（5）聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合治療（6）兒童精神分析游戲治療（7）沙盤(pán)治療（8）精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(9)語(yǔ)言治療(10)注意力訓(xùn)練。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR；（2）電生理檢查：腦電圖、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位；（3）智力測(cè)驗(yàn)；（4）相關(guān)量表評(píng)定。

二、精神發(fā)育遲滯（智障）

1、治療項(xiàng)目：(1)兒童學(xué)習(xí)困難矯正治療(2)兒童行為問(wèn)題矯正治療(3)兒童情緒矯正治療(4)兒童感覺(jué)統(tǒng)合治療(5)兒童精神分析游戲治療(6)語(yǔ)言治療(7)注意力訓(xùn)練

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR（2）電生理檢查：腦電圖、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（3）智力測(cè)驗(yàn)；

（4）生化、代謝功能檢查（5）相關(guān)量表評(píng)定。

三、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙

1、治療項(xiàng)目：（1）康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練（PT）、作業(yè)訓(xùn)練（OT）、語(yǔ)言訓(xùn)練（ST）、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、早期教育；

（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物、藥物局部穴封；（3）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸；

（4）其他：蠟療、水療。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR、髖關(guān)節(jié)平片；（2）電生理檢查：腦電圖、肌電圖、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位；（3）智力測(cè)驗(yàn)；（4）生化、代謝功能檢查。

四、器官移植術(shù)后抗排異治療

1、治療項(xiàng)目：（1）抗排斥藥物；（2）保腎藥物；（3）激素類(lèi)藥物。

2、檢查項(xiàng)目：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、藥物血液濃度。

第三篇：醫(yī)保新農(nóng)合試題

鄢陵縣公療醫(yī)院 醫(yī)保新農(nóng)合政策考試題

姓名 分?jǐn)?shù)

1、醫(yī)院在診療過(guò)程中堅(jiān)持 的原則，切實(shí)維護(hù)參保人員的利益，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁，嚴(yán)禁 和藥物。

2、醫(yī)院工作人員對(duì)參保人員在就醫(yī)過(guò)程中提出的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的問(wèn)題，要及時(shí)解答，確實(shí)不能解答的，不得以任何理由推諉病人。

3、乙方在參保人員辦理門(mén)診掛號(hào)、住院登記手續(xù)和就診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn) 和，確定卡證與就醫(yī)者身份是否一致。

4、參?；颊咦≡?日內(nèi)，參?；颊咚】剖摇⒆o(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)照參?；颊摺夺t(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》或《家屬醫(yī)療證》，核對(duì)確認(rèn)住院人員身份。

5、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理，無(wú)故延長(zhǎng)住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保方，并記入年終考核成績(jī)；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按 處理。

6、醫(yī)院發(fā)生以下情況，醫(yī)保方查實(shí)后將按照發(fā)生費(fèi)用額的 在與醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算時(shí)扣除，并扣除乙方質(zhì)量保證金，停止相關(guān)人員，暫停。并報(bào)有關(guān)部門(mén)處理。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單獨(dú)終止服務(wù)協(xié)議。①掛床住院；②虛報(bào)費(fèi)用；③串換藥品及診療項(xiàng)目。

7、乙方要嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診慢性病管理的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好參保人員門(mén)診慢性病的診療工作，不得、應(yīng)用藥品或診療項(xiàng)目

8、乙方為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查的陽(yáng)性率：應(yīng)在 以上。其申請(qǐng)單、報(bào)告單副本應(yīng)至少保存 備查。

9、參保人員在門(mén)診就醫(yī)，每張?zhí)幏狡贩N不超過(guò) 種，醫(yī)院應(yīng)按照急診不超過(guò) 量，普通門(mén)診不超過(guò) 量，門(mén)診慢性病一般不超過(guò) 量，特殊情況報(bào)醫(yī)保辦批準(zhǔn)，最多不超過(guò) 量的原則給藥。乙方應(yīng)將醫(yī)保門(mén)診慢性病處方單獨(dú)保存，以備查驗(yàn)。

10、參保人員住院藥品費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用比例為：二級(jí)（或相當(dāng)二級(jí)）醫(yī)院不超過(guò)。

11、保人員出院時(shí)，只準(zhǔn)帶與住院治療主要疾病有關(guān)口服品（糖尿病患者帶胰島素針劑除外），出院帶藥量一般為 量，種類(lèi)不超過(guò)，特殊情況下（指出院時(shí)病情較入院時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重）不超過(guò) 量，帶藥種類(lèi)不超過(guò)。

12、離休、重癥慢性病、傷殘病人、城鎮(zhèn)居民嚴(yán)格身份核對(duì)，首先核對(duì)其 與本人相符后方可診治，對(duì)長(zhǎng)期臥床不起不能親自就診的病人要有 印章方可開(kāi)藥，處方金額 元以上要經(jīng)院醫(yī)保辦審批備案，以上要經(jīng)市（區(qū)或縣）醫(yī)保辦審批后方可取藥（原則上不要超過(guò)200元）

13、嚴(yán)格《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，目錄外用藥比例醫(yī)保不得超過(guò)，新農(nóng)合不得超過(guò)。

14、要嚴(yán)格一日清單制，一日清單要及時(shí)發(fā)放，并要有 或 簽字。避免病人產(chǎn)生意見(jiàn)。

15、我院出院病人需要帶藥者必須按照口服用藥標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具，醫(yī)保病人口服藥一次處方量不超過(guò) 日量；新農(nóng)合一般不超過(guò) 日量；重癥慢性病不超過(guò) 日量，品種不超過(guò) 種。

16、新農(nóng)合住院病人住院后急診證明必須 小時(shí)內(nèi)上交住院處，出院時(shí)新農(nóng)合病攜帶 和 辦出院手續(xù)。

17、對(duì)基本醫(yī)療不予支付或部分支付的診療項(xiàng)目和藥物，經(jīng)治醫(yī)生要告知病人或家屬并簽字同意。

（）

18、白蛋白偏低的患者是輸血治療的適應(yīng)癥。（）

19、新農(nóng)合病案審查當(dāng)月21日至次月20日病歷前病歷，要求22號(hào)前將20日前所有病歷及時(shí)上交。（）20、未滿14周歲病人，需核對(duì)病人監(jiān)護(hù)人身份證，并與病人就醫(yī)證核對(duì)家庭成員關(guān)系，確保病人的身份準(zhǔn)確。（）20．下列哪種藥物不是限制病種用藥（）

A.水溶性維生素B丁咯地爾注射液C.門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液D.丹紅注射液E.氨基酸注射液 21．下列哪項(xiàng)藥物單次使用期限不是10—14天（）

A.奧扎格雷納注射液 B.參麥注射液 C.血栓通注射液 D.生脈注射液 E.胸腺肽注射液

第四篇：論文-----新農(nóng)合

我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析

我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析

摘 要：新農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)惠農(nóng)政策，自政策出臺(tái)以來(lái)，收到了明顯的效果。截止至2010年，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8．32億人，參合率超過(guò)96％。超過(guò)90％的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。2009年一年有7．59億人次的農(nóng)民通過(guò)新農(nóng)合得到補(bǔ)償。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展起到了強(qiáng)大的推動(dòng)作用，使我國(guó)社會(huì)保障制度不斷完善。然而這一政策在具體實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問(wèn)題，使得制度效果并不盡如人意。我們小組以河北省鹽山縣為研究對(duì)象，調(diào)查新農(nóng)合存在的各種問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合馬克思主義基本原理和具體實(shí)際，提出我們的解決建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 鹽山縣 醫(yī)療補(bǔ)償 政府責(zé)任

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以各級(jí)政府為主導(dǎo)，參合農(nóng)民、地方政府、國(guó)家三分進(jìn)行資金統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度，其性質(zhì)實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的社區(qū)統(tǒng)籌保障制度向國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)福利制度的轉(zhuǎn)變。

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循以下原則：

1、參合自愿性和政府強(qiáng)制性相結(jié)合的原則。即農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但家庭中只要有一個(gè)人參加，其全部家庭成員必須強(qiáng)制性參加，否則新農(nóng)合主辦方拒絕接受投保。采取強(qiáng)制性原則主要因?yàn)樵谥贫葘?shí)行初期，農(nóng)民對(duì)政策了解較少，預(yù)防制度初期的低覆蓋率。

2、參合農(nóng)民、集體、政府共同籌資的原則。新農(nóng)合的資金籌集由農(nóng)民、集體、政府集體承擔(dān)。從比例上來(lái)說(shuō)，農(nóng)民約占20%，集體和政府占80%，體現(xiàn)了國(guó)家主導(dǎo)、政府補(bǔ)貼的社會(huì)福利性質(zhì)。

3、滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是滿足我國(guó)農(nóng)民基本醫(yī)療保障的根本制度。一方面保障參合農(nóng)民平等、公平享有全部醫(yī)療資源和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另一方面我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，只能從基本上滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，對(duì)于醫(yī)療保障有更高要求的農(nóng)民，可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。

二、新農(nóng)合運(yùn)行存在的問(wèn)題——以河北鹽山縣為例

我們主要研究的鹽山縣位于農(nóng)業(yè)大省河北省，做好農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題更是事關(guān)全省農(nóng)村發(fā)展大計(jì)。河北省鹽山縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已平穩(wěn)運(yùn)行近四年，截止2010年底共有179353人次得到了2930．07萬(wàn)元的新農(nóng)合補(bǔ)償金，補(bǔ)償方案也趨于完善，但在實(shí)際運(yùn)行中，仍存在著很多問(wèn)題。

根據(jù)調(diào)查，目前存在的比較大的問(wèn)題主要有：

1.農(nóng)民的醫(yī)療保障意淡泊，積極性不高，并且由于信息不對(duì)稱，出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。一些年紀(jì)較輕，經(jīng)濟(jì)條件較好，自認(rèn)為身體健康的農(nóng)民覺(jué)得自己得病的概率低，用不上，因此不愿參保。只有那些年齡較大，身體健康情況較差，經(jīng)

我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析

濟(jì)收入較低的農(nóng)民積極參與。

2.各級(jí)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系不夠完善，無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療水平需求。農(nóng)村的醫(yī)療資源短缺，技術(shù)落后，設(shè)備陳舊，人才流動(dòng)頻繁。3.籌資機(jī)制可持續(xù)性不足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌集是制度得以建立和運(yùn)行的基礎(chǔ)，沒(méi)有可持續(xù)的資金籌集機(jī)制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以有效運(yùn)行。這方面的問(wèn)題主要體現(xiàn)在資金籌資水平低、應(yīng)付比例含糊。

4.看病手續(xù)多，病后的結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用手續(xù)繁瑣。由于縣級(jí)補(bǔ)償是封頂?shù)模虼速M(fèi)用的多少通常要結(jié)合具體數(shù)字在不同的部門(mén)間往來(lái)報(bào)銷(xiāo)，其間就會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)踢皮球現(xiàn)象。尤其外出打工人員享受醫(yī)療極不方便。

三、對(duì)策分析

建立、完善我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，既要從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，同時(shí)也應(yīng)借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)上述三個(gè)問(wèn)題，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，我們提出以下幾點(diǎn)建議：

1．逐步變自愿參加為強(qiáng)制參加

西方大多數(shù)國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施中均要求農(nóng)民強(qiáng)制參加，以保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)運(yùn)行。而我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施初明確規(guī)定，農(nóng)民以自愿的形式參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制”性威力，地方政府就容易借口財(cái)力困難而拖延以及農(nóng)村居民可能重視不夠，影響了該項(xiàng)制度的正常運(yùn)行。同時(shí)自愿參加無(wú)法杜絕逆向選擇，也就是說(shuō)，生病的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于健康狀況差的人群相對(duì)較大，這部分人群總是樂(lè)于參加，自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為了杜絕逆向選擇，規(guī)定在自愿的基礎(chǔ)上以戶為單位參加，但這樣也無(wú)法避免逆向選擇，因?yàn)橛行┥眢w健康狀況差、老人多的家庭會(huì)選擇積極參加，而身體健康狀況好、年輕人較多的家庭的參加積極性相對(duì)會(huì)差一些，這樣勢(shì)必會(huì)影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率，以及導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的透支。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該在實(shí)施中逐步變自愿參加為強(qiáng)制參加，這樣既有助于切實(shí)為廣大農(nóng)民服務(wù)，又能促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融合 2．加強(qiáng)政府責(zé)任

醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保健，是典型的“公共產(chǎn)品”，它要面向全社會(huì)，惠及每一個(gè)居民。因此政府的大力支持是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本和前提，政府應(yīng)繼續(xù)加大在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上的財(cái)政支持力度，保證財(cái)政配套資金的按時(shí)到位；盡快出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療能得到法律的保障和監(jiān)督，以促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范、穩(wěn)定和持續(xù)運(yùn)行；對(duì)合作醫(yī)療管理單位和醫(yī)療單位要進(jìn)行嚴(yán)格管理監(jiān)督，特別是加強(qiáng)對(duì)基金籌集和支付情況的審查，合作醫(yī)療資金是農(nóng)民的救命錢(qián)，一定要防止該項(xiàng)基金的流失和不當(dāng)使用。3．?dāng)U大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次

國(guó)外許多國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)都在全國(guó)范圍內(nèi)或全省范圍內(nèi)實(shí)行，覆蓋面較廣，參保人數(shù)較多，保證了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力和資金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，比較符合保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)法則。我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)行的新型合作醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的一個(gè)較大區(qū)別是，傳統(tǒng)合作醫(yī)療一般以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為統(tǒng)籌單位，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療改變過(guò)去以鄉(xiāng)或村為單位統(tǒng)籌基金，采取以縣為單位統(tǒng)籌基金，是一種適應(yīng)新形勢(shì)的制度安排。統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大，提高了合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。然而筆者認(rèn)為，我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析

與國(guó)外許多國(guó)家相比，我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次還是太低，縣級(jí)統(tǒng)籌還是無(wú)法保障合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和調(diào)劑能力，無(wú)法真正解決農(nóng)民的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。因此應(yīng)逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，以提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更好地為農(nóng)民服務(wù)。建立更高保障能力的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有助于早日實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的接軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化發(fā)展。

4.針對(duì)外出務(wù)工人員特別優(yōu)化新農(nóng)合制度 我國(guó)有數(shù)億外出務(wù)工人員，這是西方發(fā)達(dá)國(guó)家所不存在的狀況。應(yīng)而必須結(jié)合具體國(guó)情，提出相應(yīng)的解決方案。具體而言，可以分為以下三點(diǎn)：

?當(dāng)?shù)卣畬?duì)其實(shí)行分類(lèi)醫(yī)保，少數(shù)有固定工作、被長(zhǎng)期聘用的農(nóng)民工，要求企業(yè)為其辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；另外八成沒(méi)有固定工作的農(nóng)民工，可在當(dāng)?shù)貓?bào)名參合并享受補(bǔ)償，但前提是要比當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民每年多交幾十元錢(qián)，即相當(dāng)于自己拿出了新農(nóng)合的區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分。

?若勞務(wù)輸出地與勞務(wù)輸入地距離較近，輸出地衛(wèi)生局可在輸入地成立了醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)站，把服務(wù)延伸到打工人群中，方便他們就醫(yī)。通過(guò)在輸入地相應(yīng)部門(mén)積極組織參合的宣傳、入戶登記、繳費(fèi)工作，建立起登記、繳費(fèi)、就醫(yī)、補(bǔ)償一條龍的管理服務(wù)體系，化解了農(nóng)民工參合難、就醫(yī)難、報(bào)銷(xiāo)難的難題，讓他們能夠安心創(chuàng)業(yè)、舒心生活。

?在外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。勞務(wù)輸出地的“新農(nóng)合辦”可與北京、上海、浙江、廣東、山東、遼寧、陜西等當(dāng)?shù)貏趧?wù)輸入密集地的省市的醫(yī)院簽訂了“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)”。協(xié)議約定，簽約醫(yī)院應(yīng)成立“農(nóng)民工新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室”，確定專(zhuān)人辦理有關(guān)參合農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)、費(fèi)用減免等事項(xiàng)，保證輸出地籍農(nóng)民工享受醫(yī)療服務(wù)后能得到及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。外出務(wù)工人員只要出示“參合證”及身份證明，就可以和當(dāng)?shù)厝艘粯酉硎苄罗r(nóng)合醫(yī)療服務(wù)?；颊咴诔鲈簳r(shí)就可以從醫(yī)院拿到報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償款?；颊叱鲈汉?，簽約醫(yī)院將患者報(bào)銷(xiāo)所需的材料通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接發(fā)往所對(duì)應(yīng)的縣（市、區(qū)）新農(nóng)合辦，由其審核后，再將所報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用如數(shù)劃入簽約醫(yī)院的賬戶。

總結(jié)

當(dāng)前，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的不斷提升，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所面臨的發(fā)展機(jī)遇是前所未有的。但目前我國(guó)農(nóng)村居民占全國(guó)人口的絕大多數(shù)，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題還很突出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所面臨的挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻。我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)依然存在，有關(guān)農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)引起學(xué)術(shù)界的足夠關(guān)注，有關(guān)農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的社會(huì)現(xiàn)象應(yīng)引起社會(huì)的普遍重視。新型合作醫(yī)療制度的建立和完善是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還需要我們長(zhǎng)期的努力。

此次調(diào)研所運(yùn)用的馬克思主義哲學(xué)原理

1.物質(zhì)和意識(shí)辯證關(guān)系的原理

物質(zhì)決定意識(shí)，意識(shí)對(duì)物質(zhì)又具有能動(dòng)作用。在我們的研究過(guò)程中，一方面堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)客觀事實(shí)提出我們的想法與建議，使主觀符合客觀；

我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度問(wèn)題及對(duì)策探析

另一方面，又充分重視和發(fā)揮意識(shí)的能動(dòng)作用，為新農(nóng)合的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。2.事物是普遍聯(lián)系的原理

聯(lián)系是指事物之間以及事物內(nèi)部各要素之間的相互影響、相互制約的關(guān)系。世界上的一切事物都處于普遍聯(lián)系之中，孤立的事物是不存在的，整個(gè)世界就是一個(gè)普遍聯(lián)系的統(tǒng)一整體。根據(jù)這一原理，中國(guó)的新農(nóng)合發(fā)展與其他國(guó)家的相關(guān)制度存在著普遍的聯(lián)系。這也就要求我們?cè)趯?duì)中國(guó)新農(nóng)合發(fā)展提出建議時(shí)必須要借鑒其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，避免信兒上學(xué)孤立地看問(wèn)題。3.事物是變化發(fā)展的原理

唯物辯證法認(rèn)為，世界上一切事物都處在永不停息的運(yùn)動(dòng)、變化和發(fā)展的過(guò)程中，整個(gè)世界就是一個(gè)無(wú)限變化和永恒發(fā)展著的物質(zhì)世界。發(fā)展就是新事物的產(chǎn)生，舊事物的滅亡，即新事物代替舊事物的過(guò)程。在調(diào)研過(guò)程中，我們始終以發(fā)展的觀點(diǎn)觀察和分析問(wèn)題，研究了新農(nóng)合自其產(chǎn)生以來(lái)的發(fā)展歷程，在此基礎(chǔ)上，帶著創(chuàng)新精神，為其發(fā)展提出我們的建議。4.量變和質(zhì)變辯證關(guān)系的原理

唯物辯證法認(rèn)為，量變和質(zhì)變是事物發(fā)展的兩種狀態(tài)。一切事物的變化發(fā)展首先都是從量變開(kāi)始的，量變是質(zhì)變的前提和必要準(zhǔn)備，當(dāng)事物的量變達(dá)到一定程度時(shí)又必然會(huì)引起質(zhì)變，質(zhì)變是量變的必然結(jié)果。我們明白新農(nóng)合的發(fā)展完善不可能在短時(shí)間內(nèi)完成，因而我們的建議重視量的積累，堅(jiān)持適度原則，希望在量變達(dá)到一定程度后，實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。5.主次矛盾辯證關(guān)系的原理

主要矛盾和次要矛盾互相依賴、互相聯(lián)系、互相影響。主要矛盾處于支配地位，對(duì)事物的發(fā)展起著決定作用，規(guī)定或影響著其它矛盾的存在和發(fā)展；次要矛盾反過(guò)來(lái)也會(huì)影響主要矛盾的發(fā)展和解決這就要求我們看問(wèn)題既要善于抓住重點(diǎn)，集中主要力量解決主要矛盾。我們認(rèn)為新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)階段的主要矛盾在于數(shù)量眾多的外出務(wù)工人員的醫(yī)保需要與制度不健全的矛盾，因而我們針對(duì)這一主要矛盾，重點(diǎn)進(jìn)行研究，提出了較多建議。

參考文獻(xiàn)：

1、李培：《邢臺(tái)市新農(nóng)合運(yùn)行中存在的問(wèn)題及分析》.邢臺(tái)學(xué)院院報(bào).2010年04期。

2、王枝茂：《山西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性分析》.《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》.2007.01。

3、田如蕾：《建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)思考》.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2008年02期。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

松潘縣人民醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動(dòng)詢問(wèn)患者的參保類(lèi)別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對(duì)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫(xiě)《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線，特殊情況不得超過(guò)三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對(duì)待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門(mén)診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)生開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開(kāi)具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開(kāi)具西藥。對(duì)住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)控制在住院總費(fèi)用的6%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無(wú)效報(bào)告，復(fù)印件無(wú)效。住院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開(kāi)醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長(zhǎng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí)間，不得誘導(dǎo)參保人員延長(zhǎng)住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的參?；颊?，應(yīng)開(kāi)具轉(zhuǎn)院?jiǎn)危⒃诓∪穗x開(kāi)本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過(guò)7天量，藥物不超過(guò)5種，同類(lèi)藥物不超過(guò)2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費(fèi)，按人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員在門(mén)診就醫(yī)，應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷(xiāo)流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫(xiě)特檢審批單 ↓

醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）↓ 外出檢查 ↓

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章 ↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案 ↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款 注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷(xiāo)。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問(wèn)題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來(lái)，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成。差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過(guò)程中扣款責(zé)任的劃分問(wèn)題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對(duì)政策執(zhí)行力的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書(shū)面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無(wú)故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員、患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過(guò)程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過(guò)程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

1、由于政策突變?cè)斐煽劭畹?，由院方?fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時(shí)給予當(dāng)事人提出改正意見(jiàn)，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問(wèn)題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開(kāi)展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對(duì)全院的參保、參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行州物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問(wèn)患者的參保類(lèi)別，分類(lèi)進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷(xiāo)的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無(wú)記載；②無(wú)適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，涂改長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無(wú)檢查報(bào)告單；⑤報(bào)告單無(wú)檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未時(shí)補(bǔ)充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫(xiě)自費(fèi)項(xiàng)目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保、參合患者三級(jí)查驗(yàn)身份確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《意外傷害傷情確認(rèn)單》上報(bào)上級(jí)部門(mén)審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)

1.在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；

2.檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，要嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3.掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5.負(fù)責(zé)和縣醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費(fèi)用核對(duì)工作；

6.努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；

7.對(duì)待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務(wù)； 8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.