第一篇：講課,護(hù)理安全警示教育.3護(hù)理部

照顧護(hù)士寧?kù)o警示教誨

主講人：黃芬梅 所在：聚會(huì)會(huì)議室

時(shí)間：2017 年3 月

組織全體照顧護(hù)士人員進(jìn)行照顧護(hù)士寧?kù)o警示教誨，旨在通過(guò)對(duì)照顧護(hù)士事情中易產(chǎn)生不對(duì)及事故的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行解說(shuō)和個(gè)案闡發(fā)，提高全體照顧護(hù)士人員對(duì)執(zhí)法規(guī)矩、照顧護(hù)士步伐、照顧護(hù)士責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的理解，提升事情責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化照顧護(hù)士寧?kù)o防備意識(shí)。通過(guò)照顧護(hù)士人員寧?kù)o警示教誨，有效增強(qiáng)照顧護(hù)士人員防備不對(duì)事故的能力，做到以人為本求質(zhì)量，警鐘長(zhǎng)鳴保寧?kù)o，對(duì)大家起到很好的警示教誨作用。

照顧護(hù)士不良事件與照顧護(hù)士寧?kù)o警示教誨息息相關(guān)，是指在照顧護(hù)士歷程中產(chǎn)生的對(duì)患者不寧?kù)o的、增加痛苦和包袱的事件；護(hù)士不希望產(chǎn)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包羅給藥錯(cuò)誤、治療不實(shí)時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。對(duì)全年產(chǎn)生的不良事件，組織照顧護(hù)士寧?kù)o治理委員會(huì)進(jìn)行闡發(fā)討論，并對(duì)全院照顧護(hù)士人員進(jìn)行警示教誨，以杜絕類似事件的產(chǎn)生，將不良事件產(chǎn)生率降到最低。以此，來(lái)做好照顧護(hù)士寧?kù)o警示教誨事情。

病例 1 ：

一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她倉(cāng)促忙跑出去，再也沒(méi)返來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)明女孩的靜點(diǎn)沒(méi)扎上，賣力任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急遽一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。今后，女孩

失去了右手。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：操縱歷程中專心致志，操縱結(jié)束再查一下是否一切已處臵妥當(dāng)。

病例 2 ：

一位護(hù)士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來(lái)到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見(jiàn)血。松開止血帶，粘膠布。欠好！針柄和針梗斷開。護(hù)士下意識(shí)的用手捏針頭，沒(méi)捏住，又一邊急遽扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和眷屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來(lái)了，資助松開了止血帶，治療車來(lái)了，針頭已經(jīng)不見(jiàn)了蹤影。又一場(chǎng)訟事產(chǎn)生了。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：作種種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。

病例 3 ：

一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生用飯去了，病人眷屬也用飯去了。值班護(hù)士在照顧護(hù)士站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，返來(lái)和護(hù)士老師說(shuō)：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒(méi)動(dòng)地方。其時(shí)值班醫(yī)生也在照顧護(hù)士站坐著，值班護(hù)士沒(méi)有向醫(yī)生反應(yīng)病情。沒(méi)有人再去看病人。不久，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：患者有異常征象，縱然醫(yī)生在旁邊也應(yīng)報(bào)告并記錄。

病例 4 ：

有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護(hù)士交換：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護(hù)士說(shuō)：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說(shuō)：那我就得餓著嗎，護(hù)士說(shuō)，那可不，吃多了就不可！那時(shí)是 80 年代中期，還沒(méi)有整體照顧護(hù)士和康健教誨的說(shuō)法。結(jié)果，病人自殺了。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：康健指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文眷注，并了解患者的理解和擔(dān)當(dāng)能力。

病例 5 ：

在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人

開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩小我私家換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是 O 型血和 B 型血。

護(hù)士推著治療車來(lái)了，車上放著兩袋血，一袋是 O 型血，一袋是 B 型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人產(chǎn)生了溶血反響。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：種種操縱前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意變更。

病例 6 ：

有一位無(wú)名高熱病人，非常衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人暴躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：蟄伏靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生照舊我是醫(yī)生?。∽o(hù)士拿了一支 50mg 的蟄伏靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生查對(duì)劑量。

病例 7：

有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操縱規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，丈量血壓，并立即賜與藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。眷屬不能擔(dān)當(dāng)這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療判定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操縱無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情預(yù)計(jì)不敷，診斷有誤是病人死亡的原因。如果其時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有 7%的人有產(chǎn)生過(guò)敏性休克的可能。

經(jīng)驗(yàn)和教導(dǎo)：藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液歷程也應(yīng)增強(qiáng)視察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，視察一段時(shí)間無(wú)反響再調(diào)解速度。實(shí)在忙不

外來(lái)時(shí)，并請(qǐng)眷屬協(xié)助視察。

病例 8：

一位個(gè)別醫(yī)生，用挺自制的代價(jià)買了一批“先鋒霉素5 號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5 號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)明丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)消息，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。

結(jié)果：個(gè)別醫(yī)生買進(jìn)的、代價(jià)自制的“先鋒霉素 5 號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素 5 號(hào)。

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物簡(jiǎn)直切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，失事就糟糕了。掩護(hù)自己是最重要的。

不要為任何人注射來(lái)源不明的藥物。

病例 9 ：

吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個(gè)月后被取出，責(zé)任如何分別？ 患者剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)明三個(gè)月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。其時(shí)關(guān)腹前器械護(hù)士與巡回護(hù)士點(diǎn)了數(shù)，種種物品都是對(duì)數(shù)的，關(guān)腹的時(shí)候有一塊血墊醫(yī)生習(xí)習(xí)用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護(hù)士也不記得提醒，縫完切口沒(méi)有再點(diǎn)數(shù)就沒(méi)有發(fā)明少了塊血墊，直至今日。待會(huì)我們科室就會(huì)合討論這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會(huì)有什么樣的結(jié)果。器械、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生各應(yīng)包袱什么樣的責(zé)任呢？在此也提醒列位手術(shù)室的姐妹們，千萬(wàn)要謹(jǐn)慎，關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細(xì)清點(diǎn)各數(shù)，出了這種事情痛恨已晚矣！

病例 10：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支 kcl10ml 液，護(hù)士抽吸鉀液厥后到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶?jī)?nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后眷屬急呼病人不可了，速去病房發(fā)明病人面色慘白、心慌胸悶、胸痛，很快昏倒。經(jīng)過(guò)搶救病人好轉(zhuǎn)。其時(shí)不知什么原因，事后闡發(fā)系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃

度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。

注意已經(jīng)在輸液的液體里不要加鉀等危險(xiǎn)藥物，防備因濃度不切合要求，引起不良結(jié)果，應(yīng)該認(rèn)真溶媒、用藥劑量等。

一、產(chǎn)生不良事件的原因

造成照顧護(hù)士不良事件的主要原因是由于照顧護(hù)士人員在事情中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實(shí)時(shí)、相同不良、疏于小我私家防護(hù)等而產(chǎn)生的。照顧護(hù)士不良事件的產(chǎn)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的照顧護(hù)士寧?kù)o。

1.查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行種種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體體現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真查對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真查對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2.巡視病房不實(shí)時(shí)，未能憑據(jù)級(jí)別照顧護(hù)士要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺(jué)，甚至夜班如無(wú)新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未見(jiàn)告患者或眷屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。

3.違反操縱規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，事情隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操縱時(shí)未能真正考慮到患者的寧?kù)o，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4.小我私家防護(hù)不到位，特別是在為熏染患者進(jìn)行操縱治療時(shí)，違反操縱規(guī)程，小我私家防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5.寧?kù)o防護(hù)步伐不到位，未認(rèn)真向患者及眷屬見(jiàn)告，對(duì)付一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估，事情疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間產(chǎn)生墜床。

6.相同不良，由于事情忙未能實(shí)時(shí)與患者進(jìn)行相同，導(dǎo)致因未實(shí)時(shí)治療而造成患者的不滿。

7.護(hù)士長(zhǎng)羈系力度不敷，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的治理。

造成照顧護(hù)士不良事件的主要原因是由于照顧護(hù)士人員在事情中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實(shí)時(shí)、相同不良、疏于小我私家防護(hù)等而產(chǎn)生的。

二、預(yù)防照顧護(hù)士不良事件產(chǎn)生的步伐：

1.護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常事情中增強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的治理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)照顧護(hù)士制度，密切視察患者病情變革，憑據(jù)級(jí)別照顧護(hù)士巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取寧?kù)o防護(hù)步伐，如床欄、約束帶等，同時(shí)見(jiàn)告眷屬留陪伴人，須要時(shí)懸掛寧?kù)o警示標(biāo)記。

3.組織學(xué)習(xí)種種操縱流程，教誨照顧護(hù)士人員增強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的產(chǎn)生。

4.護(hù)士長(zhǎng)增強(qiáng)羈系力度，在人員富裕的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以淘汰夜班事情時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也包管了護(hù)士能有充沛的精力投入到照顧護(hù)士事情當(dāng)中去。同時(shí)加大康健教誨的宣傳力度，對(duì)有可能產(chǎn)生的照顧護(hù)士不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將

隱患消除在萌芽狀態(tài)，并增強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的相同，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能淘汰許多不良事件的產(chǎn)生。

三、照顧護(hù)士不良事件的陳訴及處理懲罰步伐。

（一）、陳訴范疇：凡在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)產(chǎn)生的不良事件均屬主動(dòng)陳訴范疇。

（二）、不良事件分級(jí)：

1.I 級(jí)事件（警告時(shí)間）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展歷程中造成永久性成果喪失。

2.II 級(jí)事件（不良結(jié)果事件）：在疾病醫(yī)療歷程中是因診療運(yùn)動(dòng)而非疾病自己造成的病人機(jī)體與成果損害。

3.III 級(jí)事件（未造成結(jié)果事件）：雖然產(chǎn)生了錯(cuò)誤事件，但未給病人機(jī)體與成果造成任何損害，或有輕微結(jié)果而不需任那邊理懲罰可完全康復(fù)。

IV 級(jí)事件（隱患事件）：由于實(shí)時(shí)發(fā)明錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。

（三）、照顧護(hù)士不良事件上報(bào)步伐：

1.一般不良事件（III、IV 級(jí)事件）：立即陳訴護(hù)士長(zhǎng)，24~48 小時(shí)內(nèi)填報(bào)《照顧護(hù)士不良事件陳訴單》及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報(bào)照顧護(hù)士部及院投訴辦。

2.嚴(yán)重不良事件（I、II 級(jí)事件）：當(dāng)事人立即陳訴護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)照顧護(hù)士部，由照顧護(hù)士部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)（照顧護(hù)士不良事件陳訴單）及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報(bào)照顧護(hù)士部及院投訴辦。

(四)、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重賜與處罰，由此引發(fā)的糾紛或事

故按本院規(guī)定處理懲罰。

(五)、照顧護(hù)士不良事件的防備及處理懲罰

1.有照顧護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防備制度及步伐，對(duì)照顧護(hù)士質(zhì)量定期進(jìn)行闡發(fā)和改造。

產(chǎn)生照顧護(hù)士不良事件后應(yīng)實(shí)時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及照顧護(hù)士部積極采取有效步伐，盡量淘汰或消除不良結(jié)果。

2.產(chǎn)生照顧護(hù)士不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

3.產(chǎn)生照顧護(hù)士不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《照顧護(hù)士不良事件陳訴單》護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件產(chǎn)生歷程實(shí)時(shí)視察，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論闡發(fā)原因、影響因素及治理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改造意見(jiàn)及方案，并跟蹤改造步伐落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建立性意見(jiàn)，并報(bào)送照顧護(hù)士部。照顧護(hù)士部應(yīng)實(shí)時(shí)組織照顧護(hù)士質(zhì)量治理委員會(huì)對(duì)產(chǎn)生的照顧護(hù)士不良事件進(jìn)行闡發(fā)，并提出整改發(fā)起及處理懲罰意見(jiàn)，返回給科室并督促改造。

（六）、不良事件上報(bào)流程

產(chǎn)生不良事件時(shí)→立即陳訴護(hù)士長(zhǎng)、科主任→采取搶救步伐，患者病情穩(wěn)定后→陳訴照顧護(hù)士部及相關(guān)部分。

總之，為了增強(qiáng)照顧護(hù)士寧?kù)o治理、進(jìn)一步提高照顧護(hù)士質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)生在本院的照顧護(hù)士缺陷和照顧護(hù)士不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交代班、危重病人搶救、照顧護(hù)士記錄及照顧護(hù)士治理等方面事情中的寧?kù)o隱患進(jìn)行解說(shuō)治理。并要求每位照顧護(hù)士人員必須從思想上高度重視，緊繃照顧護(hù)士寧?kù)o這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操縱規(guī)程，認(rèn)真履行崗?fù)ぢ氊?zé)，努力提高技能操縱能力；同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)還要增強(qiáng)治理，在行政業(yè)務(wù)治理中對(duì)寧?kù)o進(jìn)行隱患闡發(fā)

排查；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、照顧護(hù)士文件的治理并且做到責(zé)任追究。全體照顧護(hù)士人員都要提高寧?kù)o辦事意識(shí)，包管臨床各個(gè)照顧護(hù)士環(huán)節(jié)的寧?kù)o，只有這樣才華將最好的辦事提供給患者，才華提高我們的照顧護(hù)士質(zhì)量、提升本院的辦事形象。照顧護(hù)士寧?kù)o聚會(huì)會(huì)議是對(duì)全體照顧護(hù)士人員進(jìn)行的一次警示教誨，也對(duì)本院照顧護(hù)士治理事情起到了較好的促進(jìn)作用。

第二篇：講課 護(hù)理安全警示教育2017.3護(hù)理部

護(hù)理安全警示教育

主講人：黃芬梅 地點(diǎn)：會(huì)議室 時(shí)間：2017年3月 組織全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全警示教育，旨在通過(guò)對(duì)護(hù)理工作中易發(fā)生差錯(cuò)及事故的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解和個(gè)案分析，提高全體護(hù)理人員對(duì)法律法規(guī)、護(hù)理程序、護(hù)理責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的理解，提升工作責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)理安全防范意識(shí)。通過(guò)護(hù)理人員安全警示教育，有效增強(qiáng)護(hù)理人員防范差錯(cuò)事故的能力，做到以人為本求質(zhì)量，警鐘長(zhǎng)鳴保安全，對(duì)大家起到很好的警示教育作用。

護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。以此，來(lái)做好護(hù)理安全警示教育工作。

病例1 ： 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽，說(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處臵妥當(dāng)。

病例2 ： 一位護(hù)士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來(lái)到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見(jiàn)血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護(hù)士 下意識(shí)的用手捏針頭，沒(méi)捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來(lái)了，幫忙松開了止血帶，治療車來(lái)了，針頭已經(jīng)不見(jiàn)了蹤影。又一場(chǎng)官司產(chǎn)生了。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：作各種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。

病例3 ： 一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，回來(lái)和護(hù)士老師說(shuō)：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒(méi)動(dòng)地方。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒(méi)有向醫(yī)生反映病情。沒(méi)有人再去看病人。不久，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。

病例4 ： 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護(hù)士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護(hù)士說(shuō)：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說(shuō)：那我就得餓著嗎，護(hù)士說(shuō)，那可不，吃多了就不行！那時(shí)是80年代中期，還沒(méi)有整體護(hù)理和健康教育的說(shuō)法。結(jié)果，病人自殺了。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。

病例5 ： 在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。

護(hù)士推著治療車來(lái)了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。病例6 ： 有一位無(wú)名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生??！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。

病例7： 有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，并請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。

病例8： 一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號(hào)。提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。

不要為任何人注射來(lái)源不明 的藥物。

病例9 ： 吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個(gè)月后被取出，責(zé)任如何劃分？ 患者剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)三個(gè)月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。當(dāng)時(shí)關(guān)腹前器械護(hù)士與巡回護(hù)士點(diǎn)了數(shù)，各種物品都是對(duì)數(shù)的，關(guān)腹的時(shí)候有一塊血墊醫(yī)生習(xí)慣用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護(hù)士也不記得提醒，縫完切口沒(méi)有再點(diǎn)數(shù)就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)少了塊血墊，直至今日。待會(huì)我們科室就集中討論這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會(huì)有什么樣的結(jié)果。器械、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生各應(yīng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任呢？在此也提醒各位手術(shù)室的姐妹們，千萬(wàn)要謹(jǐn)慎，關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細(xì)清點(diǎn)各數(shù)，出了這種事情后悔已晚矣！病例10：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支kcl10ml液，護(hù)士抽吸鉀液后來(lái)到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶?jī)?nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過(guò)搶救病人好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。注意已經(jīng)在輸液的液體里不要加鉀等危險(xiǎn)藥物，防止因濃度不符合要求，引起不良后果，應(yīng)該認(rèn)真溶媒、用藥劑量等。

一、發(fā)生不良事件的原因

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

1.查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上 的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2.巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺(jué)，甚至夜班如無(wú)新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。

3.違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4.個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5.安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6.溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

7.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：

1.護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡 視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪伴人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)志。

3.組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

三、護(hù)理不良事件的報(bào)告及處理措施。

（一）、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。

（二）、不良事件分級(jí)：

1.I級(jí)事件（警告時(shí)間）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

2.II級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

3.III級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。IV級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。

（三）、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：

1.一般不良事件（III、IV級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24~48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。2.嚴(yán)重不良事件（I、II級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)（護(hù)理不良事件報(bào)告單）及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

(四)、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院規(guī)定處理。

(五)、護(hù)理不良事件的防范及處理

1.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見(jiàn)，返回給科室并督促改進(jìn)。

（六）、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)→立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)部門。

總之，為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本院的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護(hù)理記錄及護(hù)理管理等方面工作中的安全隱患進(jìn)行講解管理。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)還要加強(qiáng)管理，在行政業(yè)務(wù) 管理中對(duì)安全進(jìn)行隱患分析排查；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意識(shí)，保證臨床各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升本院的服務(wù)形象。護(hù)理安全會(huì)議是對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行的一次警示教育，也對(duì)本院護(hù)理管理工作起到了較好的促進(jìn)作用。

第三篇：護(hù)理部召開實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生護(hù)理安全警示教育會(huì)

護(hù)理部組織召開實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生

護(hù)理安全警示教育會(huì)

盈江縣人民醫(yī)院 護(hù)理部

護(hù)理安全是一個(gè)不容忽視的永恒性課題，護(hù)理安全是保障患者安全的前提。為即將結(jié)束實(shí)習(xí)期及見(jiàn)習(xí)期的護(hù)士強(qiáng)化安全質(zhì)量意識(shí)，降低護(hù)理不安全因素，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，護(hù)理部于2月5日下午在門診五樓會(huì)議室組織召開實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生護(hù)理安全警示教育會(huì)，約68人參加，由護(hù)理部劉萍主任主持會(huì)議。

會(huì)上，護(hù)理部劉萍主任對(duì)護(hù)理不良事件的定義、分類、分級(jí)、護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程、護(hù)理不良事件的防范及處理、造成護(hù)理不良事件的原因等進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，并以“護(hù)理安全警示教育”為題，結(jié)合在臨床護(hù)理工作中易發(fā)生的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，即重點(diǎn)對(duì)服藥、輸液治療、跌倒/墜床、輸血事件等方面的安全隱患，與大家分享了一些護(hù)理不良事件的案例。通過(guò)案例分享，劉萍主任強(qiáng)調(diào)要學(xué)會(huì)吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從制度、方法、設(shè)備、人員等方面查找漏洞，營(yíng)造“不容易犯錯(cuò)的環(huán)境，錯(cuò)誤能及時(shí)糾正”的氛圍以及“能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)”的能力。要求每位同學(xué)必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，服從帶教，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、落實(shí)本職工作，努力提高護(hù)理技術(shù)操作水平。

最后，劉萍主任再次強(qiáng)調(diào)了護(hù)理安全的重要性，俗話說(shuō)：“護(hù)士一腳踏在醫(yī)院，一腳踏在法院。”這句話警戒我們?cè)诟晒ぷ鲿r(shí)，要有高度集中的精神狀態(tài)，不能三心二意，更不能一邊做治療，一邊玩手機(jī)，我們的責(zé)任重大，需要時(shí)刻保持清醒的頭腦，警鐘長(zhǎng)鳴，才能防患于未然。

通過(guò)此次安全教育，加強(qiáng)了實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生的護(hù)理安全意識(shí)，為今后安全從事護(hù)理工作打下了一定的基礎(chǔ)。

第四篇：護(hù)理安全警示教育

護(hù)理安全警示教育

張琴（2017年11月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主 觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者口服藥執(zhí)行單及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪護(hù)人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)志。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

科室二級(jí)質(zhì)控人員加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)，并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。以下是護(hù)理不良事件的報(bào)告及處理措施。

（一）、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告范圍。

（二）、不良事件分級(jí)：

1級(jí)：指已發(fā)生，造成病人死亡。

2級(jí)：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，對(duì)患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：

（1）護(hù)理過(guò)錯(cuò)行為引發(fā)的投訴或糾紛；（2）醫(yī)院感染暴發(fā)；

（3）手術(shù)病人身份或部位識(shí)別錯(cuò)誤；（4）體內(nèi)遺留手術(shù)器械或敷料等；（5）輸錯(cuò)血；（6）抽錯(cuò)血及血型鑒定標(biāo)本；（7）不做皮試用藥；（8）管道意外滑脫；（9）跌倒/墜床有嚴(yán)重后果；（10）高危藥物外滲有不良后果；（11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。

3級(jí)：指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對(duì)病人病情及治療效果無(wú)影響的事件。以上情況中除8類及9類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達(dá)到二級(jí)護(hù)理不良事件的情況都納入此級(jí)別范圍，無(wú)傷害、輕度傷害為C級(jí)護(hù)理不良事件。

4級(jí):指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護(hù)理行為造成的事件（如公共設(shè)施事件、醫(yī)療設(shè)備器械事件）。

（三）、護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)限：

1級(jí)：發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)，6小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 2級(jí)：12小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部； 3級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部 4級(jí)：24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。

（四）、獎(jiǎng)懲機(jī)制：

1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4.對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)的科室及個(gè)人，納入科室考核。

三、護(hù)理不良事件的防范及處理：

有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

四、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)→立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任→采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后→報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)部門。

為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合發(fā)生在本科的護(hù)理缺陷和護(hù)理不良事件，重點(diǎn)對(duì)服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護(hù)理記錄及護(hù)理管理等方面工作中的安全隱患進(jìn)行講解。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意識(shí)，保證臨床各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升我們的服務(wù)形象。

第五篇：XX醫(yī)院護(hù)理安全警示教育

XX醫(yī)院護(hù)理安全警示教育

護(hù)理不良事件報(bào)告制度與主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件;護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。

一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。

二、不良事件分級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任

或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。

四、報(bào)告形式：

1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。

3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。

五、獎(jiǎng)罰機(jī)制：

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。

2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。

六、護(hù)理不良事件的防范及處理：

1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。

2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)并報(bào)送護(hù)理部。

5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見(jiàn)，返回給科室并督促改進(jìn)。

七、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門

2012年護(hù)理不良事件

2012年共上報(bào)護(hù)理不良事件49例

給藥錯(cuò)誤18例、擺藥錯(cuò)誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行錯(cuò)誤9例、燙傷1例、其他12例

2012年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理

安全。

一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果

2012年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件49例，均來(lái)源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真核對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺(jué)，甚至夜班如無(wú)新入院病人，很少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。

3、違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作

疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

7、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對(duì)全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事

件發(fā)生率降到最低。