第一篇：醫(yī)院評審工作簡報

醫(yī)院評審工作簡報 第 1 期 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施紳則（2011 年版）》，則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標準不監(jiān)測指標。

第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款，各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量不安全指標的監(jiān)測不追蹤評價。

一、核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量不患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，列為“核 心條款”，帶有★標志（見表1）。要求必須達標。

表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款（★）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

第二章 醫(yī)院服務(wù)

第三章 患者安全

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理不持續(xù)改進

163

379

第五章 護理管理不質(zhì)量持續(xù)改進

第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6

合計

342

636

二、評審表述方式 （一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。A-優(yōu)秀，B-良好 ,C-合格,D-丌合格,E-丌適用。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果。遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組細實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。結(jié)果表達如表2。

表 2 標準條款的性質(zhì)結(jié)果

A B C D 優(yōu)秀

良好

合格

丌合格

有持續(xù)改進，成效

良好

有監(jiān)管有結(jié)果 有機制丏能有效執(zhí)

行 僅有制度或規(guī)章或流

程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅P或全無

三、評審結(jié)果

見表 3

表 3 第一章至第六章評審結(jié)果

項目類別

第一章至第六章基本標準

其中，48 項核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%

召開“醫(yī)院等級評審”集中培訓(xùn)會 2012 年 10 月 10 日 19 時，在新區(qū)三樓國際報告廳召開“醫(yī)院等級評審”集中培訓(xùn)會。唐北沙副院長在會上作了題為“醫(yī)院等級評審”培訓(xùn)的輔導(dǎo)報告。他從開展“醫(yī)院等級評審”工作的重要意義、國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)工作目標和評審工作重點要求等三個方面進行了講解。

醫(yī)院評價辦主仸王東生從醫(yī)院評審評價基本情況、醫(yī)院評審評價體系介終、評審迎檢策略等三大方面對“三級綜合醫(yī)院評審標準實施紳則”，尤其是評審表述方式 A、B、C、D、E 五檔及 PDCA 循環(huán)進行了詳紳解讀。醫(yī)務(wù)部主仸莫龍進行了工作部署。

會議指出，此次評審結(jié)果將直接影響下一輪的國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審。因此，湘雅醫(yī)院一定要爭取在這次“醫(yī)院等級評審”中評出高水平，評出湘雅人的精神風貌和學(xué)術(shù)地位。

會議要求：1、訃真貫徹落實衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審實施紳則 2011 年版》和《湖南省三級綜合醫(yī)院評審標準考評辦法》的精神，根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合科室實際，以 2012 年 11 月 10 日為織點制定倒計時工作計劃，訃真學(xué)習，堅決落實。

2、成立“迎評審”工作小組，科主仸為第一責仸人，由科主仸和主持工作的副主仸擔仸小組組長，科副主仸、護士長擔仸小組副組長，“迎評審”工作小組每周召開一次工作例會，對照相關(guān)要求，開展自查自糾，落實工作仸務(wù)。

3、要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施紳則 2011 年版》48 項核心條款全部達標。

4、臨床醫(yī)技科室要求，要做好臨床路徑不單病種質(zhì)控管理工作和抗菌藥物管理；病歷質(zhì)量管理，要求2010年1月1日至今；醫(yī)療核心制度的落實；三基三嚴訓(xùn)練，要求45歲以下醫(yī)務(wù)人員全院培訓(xùn)；崗位職責、衛(wèi)生法律法規(guī)的知曉率要求達到90%以上等。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（見附件）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院評價辦公室

2012 年 10 月 10 日

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 8 日（星期一）

通知各科室、部門學(xué)習《醫(yī)院等級評審紳則》

月 9 日（星期二）

擬定《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審督查工作安排》，幵以紅頭文件下發(fā)

月 10 日 19：00（星期三）

1、全院評審員、督導(dǎo)小組成員集中培訓(xùn) 2、擬《醫(yī)院評審簡報》月 11 日（星期四）

1、創(chuàng)建評審員 QQ 群，各部門、各科室評審員加入 QQ 群 2、管理例會上下發(fā)紅頭文件《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審督查工作安排的通知》及《醫(yī)院評審簡報》 4、下發(fā)《醫(yī)院等級評審工作責仸書》

月 12 日（星期五）

1、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查 2、擬《醫(yī)院等級評審獎懲紳則》

月 13 日（星期六）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長月 14 日（星期日）

匯總 9 個職能部門工作計劃及存在的問題，上報主管院長

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 8 日至 2012 年 10 月 14）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排

（2012 年 10 月 15 日至 2012 年 10 月 21）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 15 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況月 16 日（星期二）

1、匯總各督查組匯報督查報告，下達整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 17 日（星期三）

1、全院評審員培訓(xùn)講座（擬邀請省內(nèi)外與家等）

2、擬第二期《醫(yī)院評審簡報》

月 18 日（星期四）

下發(fā)第二期《醫(yī)院評審簡報》月 19 日（星期五）

1、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查 2、隨組督查

月 20 日（星期六）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改月 21 日（星期日）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 22 日至 2012 年 10 月 28）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 月 22 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 23 日（星期二）

1、匯總各督查組督查報告，下達整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 24 日（星期三）

1、全院評審員培訓(xùn)講座 2、擬第三期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進行通報

月 25 日（星期四）

管理例會上下發(fā)第三期《醫(yī)院評審簡報》

月 26 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 27 日（星期六）

1、臨床技能訓(xùn)練 2、各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）月 28 日（星期日）

各科室針對標準及問題自查自糾，及時整改（包括各科室完善病歷）

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 10 月 29 日至 2012 年 11 月 4 日）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 10 月 29 日（星期一）

1、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 30 日（星期二）

1、匯總各督查組報告，下達整改書 2、“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 31 日（星期三）

擬第四期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進行通報

月 1 日（星期四）

下發(fā)第四期《醫(yī)院評審簡報》

月 2 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 3 日（星期六）

組細院內(nèi)評審組進行全院一次模擬評審月 4 日（星期日）

組細院內(nèi)評審組進行全院一次模擬評審

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“醫(yī)院等級評審”周工作安排（2012 年 11 月 5 日至 2012 年 11 月 10 日）

時間

內(nèi)容

工作計劃落實情況 11 月 5 日（星期一）

2、通知評審員督導(dǎo)各科室、部門學(xué)習《醫(yī)院等級評審紳則》 2、各督查組匯報督查情況

月 6 日（星期二）

1、了解模擬評審情況 2、針對模擬評審情況召開醫(yī)院評審工作小組會議，下達整改通知，持續(xù)改進

月 7 日（星期三）

擬第四期《醫(yī)院評審簡報》，將督查情況匯總到通報內(nèi)，進行通報

月 8 日 1、管理例會上下發(fā)第五期《醫(yī)院評審簡報》

（星期四）

2、準備匯報材料月 9 日（星期五）

“醫(yī)院等級評審”分組自查督查月 10 日（星期六）

迎接評審資料的整理、匯報材料的撰寫、迎檢方案制定等工作

月 11 日（星期日）

對省衛(wèi)生廳提交評審申請

第二篇：等級醫(yī)院評審工作簡報(第四期)

本周各職能部門、臨床?？茖υu審全部條款中所要求的法律法規(guī)、制度流程、診療指南、操作規(guī)范等進行制定、修訂和完善，保證和推進了醫(yī)院綜合管理體系文件平臺的順利運行，確保了各項醫(yī)療文件的真實性與規(guī)范性。

近期工作計劃

1、等級醫(yī)院評審辦公室：

（1）各職能部門、臨床科室完善科級質(zhì)控小組工作職責，開始全面地進行科室自查自檢，認真落實評審工作的各項條款，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，制定計劃，逐項完成，并結(jié)合下一步工作的任務(wù)目標擬定工作計劃于本周五前上報至等級辦。

（2）繼續(xù)修訂完善各部門、科室相關(guān)文件，本周由各科室聯(lián)絡(luò)員負責編入文件平臺，要求各職能部門負責人及科主任嚴格審核把關(guān)，保證文件的真實性與規(guī)范性。

（3）請評審標準第四章相關(guān)內(nèi)容涉及的重點科室繼續(xù)梳理本部門制度、職責、流程，將進度與存在問題及時反饋上報至等級辦。

（4）由醫(yī)務(wù)部負責制定并頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理目標考核標準》及《科室醫(yī)療質(zhì)量核查表》，將等級醫(yī)院評審工作切實落實到全院常態(tài)化工作中，及時反饋、持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)院快速發(fā)展。

2、體系辦：

（1）繼續(xù)完成醫(yī)院“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”體系建立工作，本周發(fā)布“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”及流程。

（2）請各部門及科室依據(jù)二級甲等醫(yī)院評審標準與評價細則繼續(xù)完善全院應(yīng)急預(yù)案及科室級應(yīng)急預(yù)案篩查、補充、修訂及完善工作，9月25日前錄入醫(yī)院文件管理平臺應(yīng)急文件管理中，體系辦將進行審核工作，同時完成全院應(yīng)急預(yù)案中“獨山子石化公司突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)”更新工作。

（3）請各部門及科室組織全體員工學(xué)習衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》及《獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》及流程。

（4）制定10月份醫(yī)院綜合管理內(nèi)部審核計劃及制定4季度醫(yī)院安全周安全日計劃，完成醫(yī)院9月份人人查找安全隱患匯總上報工作。

一周工作回顧

黨政辦：制定完善了《黨委工作制度》、《黨委中心組學(xué)習制度》、《公文傳閱制度》、《關(guān)于進一步加強精神文明創(chuàng)建工作的若干意見》、《社會監(jiān)督員工作制度》、《新聞稿件審核制度》、《新聞宣傳管理制度》、《宣傳欄與通知公告欄使用管理規(guī)定》、《醫(yī)院辦公室工作制度》、《醫(yī)院保密工作制度》、《醫(yī)院新聞采訪制度》、《醫(yī)院院務(wù)公開工作制度》、《醫(yī)院總值班管理辦法》。

體系辦：完成獨山子石化醫(yī)院“患者十大安全目標”制定、宣貫及9月份醫(yī)院綜合管理內(nèi)部審核（五個科室）審核報告；梳理核心條款，根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案中災(zāi)害易損性分析的結(jié)果內(nèi)容；完成醫(yī)院“獨山子石化醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度”及流程初稿；尋找并下載已經(jīng)更新的“獨山子石化公司突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案”。

企劃辦：對全院各職能部門上報的服務(wù)類流程進行了第一步的梳理，將流程分為：通用流程、門急診流程、?？苹鞒蹋幌乱徊綔蕚涓鶕?jù)分類情況進行細化，編號匯總。

人力資源部：本周將臨床及醫(yī)技科室的所有崗位職責與科室進行對接，繼續(xù)完善技術(shù)考評檔案所缺的資料，完成員工體檢工作制度的編寫，根據(jù)實際情況，及時調(diào)整各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的比例，對

本部門的制度進一步進行梳理編寫，完善了崗前培訓(xùn)材料的編寫工做。

醫(yī)務(wù)部：前往自治區(qū)人民醫(yī)院對標學(xué)習，完成醫(yī)務(wù)部相關(guān)的各項法律法規(guī)、制度與流程的梳理工作，對具體內(nèi)容進行完善和修訂并匯總，下發(fā)《關(guān)于科級質(zhì)控組活動的安排意見》、《關(guān)于醫(yī)院綜合管理體系文件平臺相關(guān)安排》督導(dǎo)各科室評審工作的順利開展，落實評審標準的各項內(nèi)容條款，其中：內(nèi)二科：進行了科室等級醫(yī)院評審動員，成立以主任為組長的評審小組，住院總定期組織評審小組、質(zhì)控小組、院感小組開會，每周一科周會通報、總結(jié)科室評審活動及成績。梳理科室內(nèi)制度，進一步完善內(nèi)鏡室管理制度，補齊查找制度。內(nèi)三科：成立內(nèi)三科質(zhì)量安全管理小組，制定相關(guān)制度職責，完成7、8、9月份質(zhì)量安全活動記錄；完成“慢性阻塞性肺疾病”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成呼吸科纖維支氣管鏡操作分級目錄；梳理科室制度及職責《內(nèi)三科門診工作制度》、《內(nèi)三病房管理制度》、《內(nèi)三科主任職責》、《內(nèi)三副主任職責》、《內(nèi)三科主治醫(yī)師職責》、《內(nèi)三科醫(yī)師職責》、《質(zhì)控員職責》、《血液凈化室工作制度》、《血液凈化室醫(yī)生工作職責》、《血液凈化室護士工作職責》；成立科級院感控制小組，并制定制度及職責；繼續(xù)完成“內(nèi)三科重點疾病的監(jiān)測”，已補齊7、8月份重點疾病“細菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭、糖尿病伴長期、短期并發(fā)癥”的重點監(jiān)測指標的統(tǒng)計、分析；部分完成科室“管理制度、設(shè)備操作規(guī)程”相關(guān)文件并上傳至“醫(yī)院綜合管理體系文件平臺”；繼續(xù)收集“內(nèi)三科診療規(guī)范”，制定科室應(yīng)急預(yù)案及流程：《大咯血搶救預(yù)案及流程》、《呼吸衰竭患者應(yīng)急搶救預(yù)案》、《哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救預(yù)案》、《血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的預(yù)案》、《血液透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱預(yù)案》。兒科：完善“兒科服務(wù)投訴管理制度”及高危重癥新生兒室（NICU）的各項工作制度；全科醫(yī)護培訓(xùn)手衛(wèi)生的管理及七步洗手法的操作；重新修訂兒科門診、病區(qū)工作制度；科主任帶領(lǐng)科室人員梳理科室原有的各項記錄，檢查、補充不足之處，提出整改措施積極推進各項工作進行。ICU：完成《醫(yī)療差錯事故登記報告制度》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《ICU工作制度》、《ICU各崗位職責》、《ICU技術(shù)操作規(guī)范》、《設(shè)備操作規(guī)程》、《入住、出科制度》、《醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序》、《ICU查房制度》、《設(shè)備操作、管理制度》、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度》的梳理修訂；建立《急危重癥搶救緊急預(yù)案與處理程序》、《防猝死預(yù)案》、《藥物引起過敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序》、《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預(yù)案及程》、《ICU停電或突然停電的應(yīng)急預(yù)案》、《ICU停電設(shè)備管理的應(yīng)急預(yù)案》、《突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序》、《呼吸機停電應(yīng)急預(yù)案及程序》、《呼吸機突然停氧應(yīng)急預(yù)案及程序》、《ICU空間意外事件疏散應(yīng)急預(yù)案》、《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序》、《氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案》、《中心靜脈導(dǎo)管脫出的緊急處理預(yù)案》、《摔倒墜床時的應(yīng)急預(yù)案》、《纖支鏡檢查中患者窒息應(yīng)急預(yù)案》、《多導(dǎo)睡眠監(jiān)測過程中應(yīng)急預(yù)案》、《失竊的應(yīng)急預(yù)案》、《ICU一類設(shè)備突發(fā)故障應(yīng)急措施》、《CBP并發(fā)癥緊急處理預(yù)案及程序》、《節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案》。綜合科：成立科室質(zhì)量安全管理小組，制定相關(guān)制度職責，并正在完善7、8月份質(zhì)量安全活動記錄。完成“顱骨凹陷性骨折”病種的臨床路徑的制定及患者告知書；完成腦外科三級手術(shù)分級目錄；完成“腦外科重點疾病的監(jiān)測”，補齊7、8月份重點疾病“腦出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷”的重點監(jiān)測指標的統(tǒng)計、分析；完善修訂腦外科“管理制度、診療規(guī)范、設(shè)備操作規(guī)程”相關(guān)文件并上傳至“醫(yī)院綜合管理體系文件平臺”，繼續(xù)收集“腦外科診療規(guī)范”。病理科：完成等級醫(yī)院評審條款中病理相關(guān)的制度、流程等的制定工作，繼續(xù)對制定出的制度、流程進行審核、編號、上報。康復(fù)科：對照二級評審表，找出制度、職責、流程方面的不足，并初步完善。制定《門診工作制度》、《門診理療間工作制度》、《經(jīng)絡(luò)通儀器操作和保養(yǎng)規(guī)范》、修訂完善《治療師職責》、《門診預(yù)約流程》、《針灸、推拿、PT、理療室工作制度》、《銀質(zhì)針預(yù)約及治療流程》、《理療燙傷應(yīng)急預(yù)案》。口腔科：成立科級質(zhì)控小組，制定科室質(zhì)控工作職責，實施方案及實施計劃，補齊7、8月份內(nèi)容，完成了第三季度質(zhì)控工作；完成口腔頜面外科手術(shù)的分級工作；收集科室相關(guān)的衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)性文件：《醫(yī)療廢物管理條例》、《關(guān)于義齒粘合劑等產(chǎn)品分類界定的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強口腔診療器械消毒工作》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療

器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《中國口腔衛(wèi)生保健工作規(guī)劃》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；收集科室臨床指南、專病管理指南等書面材料；梳理并完善科室相關(guān)的工作制度、崗位職責、作業(yè)指導(dǎo)書，設(shè)備操作規(guī)程的修訂，新增質(zhì)控員崗位職責；完成等級醫(yī)院評審要求對“患者十大安全目標”的培訓(xùn)和考試工作。五官科：耳鼻喉專業(yè)組慢性扁桃體炎及眼科專業(yè)組白內(nèi)障臨床路徑各完成一例；完善修訂耳鼻喉專業(yè)組設(shè)備操作規(guī)程并上傳至綜合管理體系文件平臺；完成五官科所有手術(shù)的分級工作。手麻科：完善了麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇制度，制定了復(fù)蘇評判標準，完成了復(fù)蘇從主觀評定到數(shù)字量化評定的升級。

質(zhì)信部：持續(xù)落實等級醫(yī)院評審工作中的相關(guān)條款，建立《基本醫(yī)療保障服務(wù)管理》、《醫(yī)療保險管理制度》、《患者身份標識制度》、《醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組》、《醫(yī)院信息化規(guī)劃》、《2012年醫(yī)院信息化計劃書》、《服務(wù)器軟、硬件維護管理制度》、《數(shù)據(jù)庫備份制度》、《數(shù)據(jù)庫操作維護制度》、《網(wǎng)絡(luò)設(shè)備維護制度》、《醫(yī)院計算機保密制度》、《賬號和密碼管理制度》、《網(wǎng)絡(luò)信息變更和發(fā)布管理登記制度》、《中控室值班、交接班制度》、《硬件、軟件和程序管理制度》、《財務(wù)與價格管理》、《價格公示制度》、《價格管理考核制度》、《欠費管理制度》、《價格管理規(guī)定》、《門診醫(yī)生站操作指導(dǎo)書》、《門診收費管理系統(tǒng)操作作業(yè)指導(dǎo)書》、《住院醫(yī)生站操作指導(dǎo)書》、《住院護士站操作指導(dǎo)書》、《醫(yī)技管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《藥房及配藥管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《物資管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)操作指導(dǎo)書》、《供應(yīng)室管理操作指導(dǎo)書》、《安全監(jiān)管記錄臺帳》、《技術(shù)文檔管理臺帳》、《人員培訓(xùn)臺賬》、《軟件更新、增補記錄臺帳》、《系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理記錄臺帳》、《信息網(wǎng)絡(luò)運行臺帳》、《應(yīng)急演練臺帳》、《程序主管職責》、《價格管理主管職責》、《平臺推進辦公室主任崗位職責》、《數(shù)據(jù)維護員職責》、《系統(tǒng)主管工作職責》、《遠程會診中心崗位職責》、《運維主管崗位職責》。

護理部：繼續(xù)修訂護理崗位職責、工作標準及共性操作流程；制定深入推進“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案及細化措施；針對各科室開展的等級醫(yī)院對標工作及責任制整體護理工作匯報進行梳理，完成3年以下工作護士急救監(jiān)護培訓(xùn)院內(nèi)取證工作。

院感科：按照醫(yī)院新《體系文件管理制度》要求完成《多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度》、《預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度》、《 醫(yī)院感染的分級防護管理制度》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急與預(yù)案》的制定及《醫(yī)院消毒滅菌管理制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度》等八個制度的修訂工作；完成全院手衛(wèi)生宣傳牌數(shù)量統(tǒng)計工作，并對全院各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行一次專項檢查，抽查醫(yī)生洗手七步法知曉率26人，合格 8人，合格率為 30.77％左右，護士抽檢 42人，合格 29人，合格率為 69.04 ％；全院1～6月份各種總注射量為135422人次，各科室共領(lǐng)取手快速消毒劑為264瓶，一瓶手消毒劑使用次數(shù)為188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒劑使用率為36.65％；完成血透室、ICU的條款分解工作，并對這兩個部門按照條款要求進行了一次專項檢查，存在的主要問題是制度、操作規(guī)程、預(yù)防控制措施等不完善，已要求科室進行整改；按照二級綜合醫(yī)院評審標準，制定了《手衛(wèi)生檢查考核表》及完成了十個院感檢查表的修訂工作；對全院各科室院感質(zhì)控小組成員名單全部進行了統(tǒng)計更新，并對院感質(zhì)控體系職責、制度、考核辦法進行了重新修訂。

服務(wù)辦：完成《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)承諾》、《醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施辦法》、《患者滿意度測評管理辦法》、《醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法、醫(yī)院投訴管理辦法、醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度。

總務(wù)部：召開內(nèi)部對接會，針對評審條款中的問題條款，跨部門條款進行梳理，梳理了條款中所涉及的制度、操作規(guī)程、流程、應(yīng)急預(yù)案等，并制定完成期限；完成總務(wù)部保障機構(gòu)圖；制定了《消防安全教育、培訓(xùn)制度》、《總務(wù)后勤質(zhì)量管理制度》、《總務(wù)后勤會議管理規(guī)定》、《消防檢查表》；9月20日，總務(wù)一行四人前往新疆自治區(qū)人民醫(yī)院進行二級綜合醫(yī)院等級評審對標學(xué)習；了解評審流程，對不理解的條款進行溝通。

藥劑科：完成了病區(qū)急救、備用目錄匯總，10月份按此目錄檢查；建立了藥品分裝崗位職責和

藥品拆零分裝制度；建立了病區(qū)高危藥品分級管理制度；建立了激素類藥物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。

檢驗科：對本科制度流程進行梳理，對部分制度已進行修訂；各組組長對本崗位所有項目操作規(guī)程細看，需要修改的盡快修改，部分崗位還未完成，要求盡快完成；檢驗科各項儀器記錄、冰箱記錄要求從現(xiàn)在起認真記錄，臺賬也在完善；9月17日派臨檢工作人員王勇去自治區(qū)中醫(yī)院對標學(xué)習血球儀器比對驗證工作。

超聲室：完成《超聲室感染控制小組與職責》、《超聲室危急值告知及報告制度、危急值項目》、《超聲室醫(yī)療糾紛處理措施》、《超聲室疑難病例會診與討論制度》、《超聲室診斷報告書寫規(guī)范與審核制度》、《超聲室質(zhì)控小組與職責》、《超聲室重點病例隨訪與反饋制度》、《醫(yī)療差錯事故登記報告制度》。

門診部：本周編制4個制度4個流程，修訂2個制度。

第三篇：醫(yī)院評審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強觀察，并體現(xiàn)在護理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護理目標，還有目標管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護理常規(guī)（腫瘤專科）。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、資質(zhì)準入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項目。定期召開新技術(shù)、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習記錄

e)

詢問護士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標準預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數(shù)，上班護士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護士。答：有四個護士。

詢問內(nèi)鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項評價，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時機．現(xiàn)場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢問康復(fù)專科護士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發(fā)生地點多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護士對下級護士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫(yī)囑進流質(zhì)食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷ν髱?，再查體，詢問病史。專家認為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應(yīng)急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行專科培訓(xùn)？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？開展的時間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展的時間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應(yīng)內(nèi)容的改進

三、針對發(fā)生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發(fā)生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應(yīng)進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護理查房

一、護理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護士對下級護士的督導(dǎo)作用，責任護士應(yīng)向查房人進行病史匯報，查房人應(yīng)根據(jù)匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內(nèi)容是否詳實，以體觀對下級護士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護士對患者相關(guān)疾病知識的知曉率，同時指導(dǎo)年輕護士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護師應(yīng)考核講課水平，專科知識考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護生教學(xué)質(zhì)量分析無追綜，無授課教學(xué)評價及分析

2、對教學(xué)師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評價，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：醫(yī)院抗震救災(zāi)工作簡報

醫(yī)院抗震救災(zāi)工作簡報

5月12日下午14：28在四川汶川縣發(fā)生的里氏7.8級特大地震災(zāi)難，給當?shù)厝嗣裆拓敭a(chǎn)安全造成極大損害。災(zāi)情也牽動了我院全院職工的心。目前我院住院病人590人，床位使用率達到131%，已處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，余震后全院醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好本職工作，保證醫(yī)療工作的順利開展，維護

醫(yī)院穩(wěn)定。

5月14日上午11：30，院黨政組織全院職工召開抗震救災(zāi)捐贈儀式，黨委書記何濤主持了捐贈儀式，院長周琦宣讀了《重慶市腫瘤醫(yī)院抗震救災(zāi)倡議書》，號召全體黨員、干部和醫(yī)務(wù)工作者積極行動起來，以各種方式積極參與，投身抗震救災(zāi)工作，服從組織安排，積極踴躍報名，隨時準備奔赴抗災(zāi)一線。一方有難，八方支援。全院職工發(fā)揚“樂善好施，扶危濟困”的傳統(tǒng)美德，伸出援助之手，為災(zāi)區(qū)人民賑災(zāi)捐款，與災(zāi)區(qū)人民同呼吸共患難！

今天共有200余名職工來到捐贈現(xiàn)場，還有兩名病員代表也來會場，其中一名是癌癥患者，由家屬和病區(qū)護士長攙扶著來到捐贈儀式現(xiàn)場。她們是在得知我院黨政組織捐款賑災(zāi)后，與該病區(qū)的另2名黨員病人商量，決定來奉獻一份愛心。捐款前，那名癌癥患者講到：“我是一名黨員，也是一個癌癥患者，身體狀況不能允許我進入災(zāi)區(qū)和大家一起搶險救災(zāi)，但我的心牽掛著災(zāi)區(qū)人民，我要盡我一份微薄的力量，為災(zāi)區(qū)人民獻一點愛心”。她們的舉動贏得了在場職工的熱烈掌聲，不少人感動得熱淚盈眶。

大家積極踴躍地捐款的同時，在場的100余名職工還主動報名參加抗震救災(zāi)醫(yī)療隊，醫(yī)務(wù)人員、行政后勤管理人員以及工人們紛紛表示，只要組織一聲令下，大家將毫不猶豫的奔赴抗災(zāi)一線。

截至14日下午2：30，共募捐愛心款3萬余元。捐款活動將在近段時間一直持續(xù)下去，醫(yī)院政工部將募集到的愛心款，通過組織捐給最需要的人。

第五篇：醫(yī)院評審4.19.3.2

核心制度4.19.3.2從1月----現(xiàn)在C:1.針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理制度

2.針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理監(jiān)測計劃及預(yù)案

3.針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理記錄

4.感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估標準

5.感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估制度

6.感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估計劃

7.感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估預(yù)案及措施

8.感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估記錄

9.對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度、措施

10.對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染預(yù)防控制計劃

11下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染記錄

12.手術(shù)部位感染（%）（年）及報告記錄

13.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率及報告記錄

14.醫(yī)院感染病例調(diào)查記錄

內(nèi)三科1----8；手術(shù)相關(guān)科室1-----

12、14；ICU1------14

其中1、2、4、5、6、7、9、10見感控辦文件并制定相應(yīng)科室文件

血管導(dǎo)管相關(guān)血流包含靜脈置管

重癥監(jiān)護病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點部門的管理。貫徹落實《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，健全規(guī)章制度、細化工作規(guī)范、落實各項措施