第一篇：醫(yī)療事故的應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)療事故及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

向主管部門報告

↓

科室調(diào)查處理

↓

主管部門向當(dāng)事科室了解情況

↓

協(xié)商解決

↓

患者不能接受

↓

向分管副院長匯報

↓

仍無法解決時行醫(yī)療鑒定

↓

出席醫(yī)療事故鑒定會

↓

醫(yī)療主管部門提出處理意見

院辦工會決定

第二篇：醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案

鹽城市德賽堡康復(fù)醫(yī)院 醫(yī)療糾紛、事故應(yīng)急處理預(yù)案

一、總則

1、為維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，特制定本預(yù)案。

2、本預(yù)案適用于醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)性醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，進行及時控制和應(yīng)急處置，保證醫(yī)療工作正常進行，并持續(xù)整改的全過程。

3、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議處理的原則：尊重客觀事實；公平公正；依法維護患者合法權(quán)益；依法維護醫(yī)院合法權(quán)益；依法維護醫(yī)務(wù)工作者合法權(quán)益；及時采取積極有效的補救措施，防止損害后果的擴大，減少給患者造成的損失；減少醫(yī)院名譽、經(jīng)濟損失；調(diào)解矛盾，縮小影響范圍；及時充分進行整改，防止類似事件的發(fā)生。

二、基本術(shù)語

1、醫(yī)療糾紛

狹義的醫(yī)療糾紛即醫(yī)療事故爭議，泛指患者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在形成了醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療行為的需求、采取的手段、期望的結(jié)果及雙方權(quán)利義務(wù)的認(rèn)識上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請求的行為。醫(yī)療糾紛完整的概念應(yīng)具有以下特點：

(1)醫(yī)療糾紛的主體為醫(yī)患雙方，客體主要為生命權(quán)或健康權(quán)；(2)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的前提是形成醫(yī)療法律關(guān)系；

(3)醫(yī)療糾紛的原因發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的過程中，而非局限在診療護理過程中，即可以出現(xiàn)在接受醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的過程中，也可以出現(xiàn)在接受服務(wù)結(jié)束之后。

廣義的醫(yī)療糾紛除上述狹義的醫(yī)療糾紛以外，還包括患方對伴隨醫(yī)療服務(wù)同時提供的相應(yīng)輔助服務(wù)（包括服務(wù)態(tài)度、收費、后勤、行政管理等）不滿意，從而與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。

醫(yī)療糾紛從責(zé)任上分為醫(yī)方有責(zé)任和醫(yī)方?jīng)]有責(zé)任兩種情況，從性質(zhì)上分為醫(yī)療服務(wù)類糾紛和輔助服務(wù)類糾紛。醫(yī)療糾紛通過建議、抱怨、投訴三種方式反應(yīng)給中心。

2、醫(yī)療意外

指由于無法抗拒的原因，使病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果，不屬于醫(yī)務(wù)人員的過失。

3、不合格服務(wù)

在提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)（包括診療護理以外的后勤輔助服務(wù)）的過程中，未按照相關(guān)服務(wù)規(guī)范和流程提供服務(wù)，給患者造成了一定的損失、損害或痛苦，或者尚未對患者造成損害，但導(dǎo)致患者不滿意，無論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛，均稱為不合格服務(wù)。

4、醫(yī)療事故

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

三、組織

1、為加強對醫(yī)療糾紛、事故應(yīng)急處理的組織與領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立醫(yī)療事故應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，各臨床科室成立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，確保醫(yī)療工作正常進行。領(lǐng)導(dǎo)小組成員： 組 長：史如旭

副組長：劉維平、沈梅英、李亞

成 員：趙華偉、顧成娥、李以穩(wěn)、彭晉生、李貴勇、徐永存、楊粉萍、蔣中湘

2、職責(zé)及權(quán)限

(1)院長負(fù)責(zé)重大醫(yī)療糾紛的糾正和預(yù)防措施的批準(zhǔn)；負(fù)責(zé)適時向上級主管部門報告；負(fù)責(zé)制定相應(yīng)處罰方案；負(fù)責(zé)提高全體職工的風(fēng)險意識；負(fù)責(zé)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時對外發(fā)言。

(2)副院長在接到醫(yī)務(wù)科、各職能部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室負(fù)責(zé)人報告，或/和患者家屬投訴發(fā)生在本職責(zé)范圍內(nèi)的重大醫(yī)療糾紛后，以最快捷方式組織實施補救措施；組織調(diào)查、取證、分析；適時向院長報告；建議處罰方案；制定并督查預(yù)防/糾正措施；一般醫(yī)療糾紛時經(jīng)院長授權(quán)代表院方對外發(fā)言。(3)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)類醫(yī)療糾紛的投訴接待、實施補救、開展調(diào)查、定性評估、實施處罰和記錄存檔；負(fù)責(zé)制定并實施預(yù)防/糾正措施；適時向分管院領(lǐng)導(dǎo)報告。

(4)行政辦公室負(fù)責(zé)輔助服務(wù)類醫(yī)療糾紛的投訴接待、補救實施、開展調(diào)查、評估定性、處罰實施和記錄存檔；負(fù)責(zé)督查并實施預(yù)防/糾正措施；適時向分管院領(lǐng)導(dǎo)報告；一般醫(yī)療糾紛時經(jīng)院長授權(quán)代表院方對外發(fā)言。(5)各職能部門負(fù)責(zé)在接到各臨床科室負(fù)責(zé)人報告后，凡涉及本職責(zé)范圍內(nèi)的事件，以最快捷的方式進行調(diào)查、取證、分析，并實施補救措施；制定并實施預(yù)防/糾正措施；建議處罰方案；適時向分管院長報告；協(xié)助質(zhì)管部進行整改，提高本部門管理范圍 內(nèi)工作人員的質(zhì)量、風(fēng)險意識和應(yīng)對技巧。

(6)各臨床科室負(fù)責(zé)人在接到當(dāng)事人報告，或/和患者家屬提出建議/抱怨/投訴后，負(fù)責(zé)立即組織調(diào)查、取證、分析并記錄；及時采取積極有效的補救措施，防止損害后果的擴大；對重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故立即（工作日工作時間內(nèi)2小時內(nèi)；日常工作時間外4小時內(nèi)）上報；制定并實施科室內(nèi)預(yù)防/糾正措施；制定或執(zhí)行處罰決定；提高本科室管理范圍內(nèi)工作人員的質(zhì)量、風(fēng)險意識和應(yīng)對技巧。

四、防范

1、醫(yī)務(wù)科定期組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，樹立依法行醫(yī)的醫(yī)療安全意識。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)管部定期檢查或隨時抽查臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量和制度執(zhí)行情況，確保全院醫(yī)療質(zhì)量管理的實施效果；適時組織各臨床科室對既往發(fā)生的不合格服務(wù)進行分析，制定和監(jiān)督執(zhí)行預(yù)防/糾正措施，加強質(zhì)量意識，杜絕醫(yī)療隱患。

3、醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織臨床工作人員學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)知識；定期檢查和隨時抽查相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)指導(dǎo)書、操作規(guī)范的執(zhí)行情況，定期組織考試，確保臨床工作人員專業(yè)技能的適宜性。

4、科主任應(yīng)隨時注意提醒工作人員加強敬業(yè)精神，提高安全意識，正確面對醫(yī)療糾紛?？浦魅谓M織科內(nèi)人員組成突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，并親任組長，負(fù)總責(zé)；本預(yù)案啟動之時，可根據(jù)具體情況和處置程序?qū)嵤┭a救作業(yè)，使醫(yī)療糾紛、事故的影響減低到最低限度。

5、臨床工作人員發(fā)現(xiàn)不合格服務(wù)，或患者和/或家屬提出疑問，但尚未引發(fā)醫(yī)療糾紛時，當(dāng)事人應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，及時采取積極有效的補救措施，包括藥物干預(yù)、解釋等，防止損害后果的擴大，盡量避免醫(yī)療糾紛。

五、應(yīng)急處理

1、每遇醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事科室和職能部門應(yīng)立即啟動本預(yù)案，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》快速做出初步定性或定量的傾向性意見，凈化矛盾環(huán)境，杜絕流言蜚語。

2、臨床工作人員在作業(yè)過程中引發(fā)醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即采取積極有效的補救措施，防止損害后果的擴大，科室內(nèi)其他工作人員應(yīng)提供協(xié)助；報告科室負(fù)責(zé)人并做好記錄，有可能的話，請第三方簽字認(rèn)可，盡可能的留下患方和第三方的姓名、地址及聯(lián)系方式，不得擅自隱瞞、涂改、銷毀各種記錄；在3個工作日內(nèi)向科主任或主管領(lǐng)導(dǎo)提交書面情況說明及檢查材料，并由科主任及科室應(yīng)急處理小組簽署相關(guān)意見。醫(yī)療糾紛當(dāng)事工作人員應(yīng)全力配合醫(yī)療事故防范、處理領(lǐng)導(dǎo)小組對該起醫(yī)療糾紛進行處置的全過程。

3、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（尤其是給患者造成了損害和痛苦的醫(yī)療糾紛），當(dāng)事人應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人（或二線值班人員），如實反映醫(yī)療情況，不隱瞞、不拖延，并由科室負(fù)責(zé)人（或二線值班人員）逐級報告分管院領(lǐng)導(dǎo)和院長。

4、對引起醫(yī)療糾紛的證物應(yīng)立即主動提出當(dāng)面封存，并由當(dāng)事人雙方簽字，如患方不愿簽字，須做附加說明，并由在場之第三者證明（非醫(yī)院工作人員，例如公安人員），有關(guān)證物由醫(yī)務(wù)科保管，不得交由患方或第三方帶走；如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

5、科室負(fù)責(zé)人在接到發(fā)生醫(yī)療糾紛的報告后，應(yīng)立即組織突發(fā)事件應(yīng)急處理小組實施補救措施，在24小時內(nèi)以最快捷方式進行調(diào)查、取證、分析，科室內(nèi)定性，統(tǒng)一認(rèn)識。

6、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后以科室內(nèi)部解決為主，科室內(nèi)定性，并對此作出相應(yīng)的處罰決定，上報主管職能部門。如情節(jié)輕微且未引發(fā)后果，在雙方自愿的基礎(chǔ)上，可以由科室負(fù)責(zé)人代表醫(yī)院與患方協(xié)商解決（不得以私人名義協(xié)商解決），可根據(jù)具體情況不做處罰，但必須完善相關(guān)記錄，送醫(yī)務(wù)科備案。如為重大差錯或事故，必須在最短的時間向醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，且不排除在內(nèi)部解決的過程中事態(tài)發(fā)展惡化，須向上級主管領(lǐng)導(dǎo)報告的變種處置。

7、一經(jīng)上報，當(dāng)事工作人員必須參與調(diào)查、取證工作，當(dāng)事科主任必須參與醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)與處理，進行醫(yī)療解釋和安撫工作。由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或?qū)＜覍︶t(yī)療糾紛（重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故）進行分析、定性，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室應(yīng)向委員會如實報告醫(yī)療糾紛發(fā)生的全過程及原因。一旦司法部門介入，則轉(zhuǎn)入司法程序。

8、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（尤其是給患者造成了損害和痛苦的醫(yī)療糾紛），應(yīng)注意保護當(dāng)事科室工作人員，盡量不能讓當(dāng)事工作人員直接面對患者或患者家屬；不得在糾紛沒有最終認(rèn)定之前，隨意給對方書寫字據(jù)；不得在未經(jīng)許可的情況下隨意發(fā)表意見（包括媒體傳播、網(wǎng)絡(luò)傳播等）或超越本人權(quán)限的任何承諾。

9、應(yīng)對處理技巧

(1)接待人員對來訪者必須堅持文明接待，接待時間應(yīng)該充分、及時，接待人員不能催促來訪者，如果接待人員急于有其他事情要辦，可向來訪者說明，不要引起其誤會。接待來訪者時，談話切忌簡單，不但要告訴其結(jié)論，還要講清結(jié)論產(chǎn)生的過程和政策依據(jù)，使之能夠理解。

(2)接待家屬的技巧：堅持“人進我退，人躁我靜，人急我慎，人熱我冷”的方針，要冷靜頭腦，理清思路，多記多聽，少言慎言，切忌急躁；弄清糾紛根源出自何方，性質(zhì)為何，病家想些什么，最終要達到什么目的；要主動、及時地不斷加強法制觀念，言行之中，不僅要合理、合情、更主要的是要合法，而且更要帶頭守法、執(zhí)法；在接待記錄中寫明時間、地點、出席人員，切記在會談結(jié)束時，力爭讓病家簽字認(rèn)可，使之具有合法性。(3)病友與群眾輿論方面：在接待糾紛的初期，應(yīng)在人力上做充分的準(zhǔn)備，以便及時、快速、有效地做好宣傳、疏導(dǎo)工作，變“眾人說”為“病家說”，切勿使高潮形成，使中心陷于被動境地、事態(tài)失控。(4)新聞媒介方面：在獲悉病家投訴于某新聞媒介之后，應(yīng)及時派出有權(quán)威性的代表主動上門介紹糾紛產(chǎn)生的原因、過程、結(jié)果以及院方的初步處理意見，有助于新聞記者對糾紛全面、客觀的了解。

(5)醫(yī)院內(nèi)部方面：相關(guān)職能部門應(yīng)主動做好內(nèi)部溝通工作，不能上推下卸，以免激化矛盾。禁止任何內(nèi)部工作人員因任何原因以任何方式加以傳播，如已在醫(yī)院引起較大議論，應(yīng)急小組應(yīng)加以澄清，以利于事件順利處理，把影響降到最低程度。禁止利用醫(yī)院內(nèi)部的矛盾，有意將內(nèi)部不成熟的醫(yī)療方案、討論內(nèi)容傳到患方耳中。

(6)發(fā)生糾紛的科室和職能部門的配合問題：糾紛發(fā)生以后，所在科室應(yīng)主動向醫(yī)院職能部門報告情況，積極采取補救措施，爭取把損失減少到最低限度。職能部門接到報告以后，要深入科室了解情況，根據(jù)事實和有關(guān)政策、法律，提出初步處理意見。經(jīng)調(diào)查取證、統(tǒng)一認(rèn)識以后，由當(dāng)事科主任或職能部門負(fù)責(zé)人答復(fù)患方提出的問題。

(7)病歷資料、有關(guān)證物和現(xiàn)場的保留問題：發(fā)生糾紛后，應(yīng)及時完善病歷，妥善保存并防止被搶奪；除非特殊情況（上級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、病歷討論會、會診搶救、檢察院和法院立案調(diào)用），其他任何個人或部門未經(jīng)批準(zhǔn)不得借閱。對有價值的實物，如藥物容器、輸血或輸液的殘留液體、空安瓶等應(yīng)及時封存并送檢；對于在住醫(yī)院期間自殺的病員，如已死亡，暫時不應(yīng)移開現(xiàn)場，應(yīng)向公安機關(guān)備案后方可移動。

六、持續(xù)改進

1、醫(yī)療糾紛處理后，在持續(xù)改進過程中應(yīng)急處理小組應(yīng)組織全科工作人員事后進行分析、學(xué)習(xí)、討論，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進工作，最大限度地減少醫(yī)療糾紛的再次發(fā)生。必要時應(yīng)組織全醫(yī)院職工大會進行警示教育。

2、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或上級醫(yī)療事故鑒定委員會的定性結(jié)論，根據(jù)影響后果按相關(guān)處罰條例進行處罰，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室須直接承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療后果（包括處罰）。

3、一般醫(yī)療糾紛醫(yī)院方有過錯者，當(dāng)事科室應(yīng)進行不合格醫(yī)療服務(wù)登記，及時整改；重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故者，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時發(fā)放《整改通知書》，督促當(dāng)事科室和主管職能部門認(rèn)真進行整改。

4、每月職能部門將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況在考評會上進行反饋，并與目標(biāo)考核和評聘掛鉤。

第三篇：醫(yī)療事故防范及應(yīng)急預(yù)案

重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范及應(yīng)急預(yù)案

一、目 的

1．為維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等政策法規(guī)，特制定我院重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范及應(yīng)急預(yù)案如下。

2．本預(yù)案適用于醫(yī)院各科室。

二、防范預(yù)案

1．各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2．各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。

3．從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4．任何情況下，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。5．加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；(4)預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者；(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；(9)住院預(yù)交金不足者；(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；(13)患者選醫(yī)師診療者；(14)特殊身份的患者。

6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7．各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

9．重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

10．輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由檢驗科統(tǒng)一保管，7天后方可銷毀。

11．各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備及藥品，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后30min內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。急診X線檢查必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

12．病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫規(guī)范》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫規(guī)范》要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

(2)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

(3)各科室必須認(rèn)真對待醫(yī)教科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3天內(nèi)對病歷進行完善，并將整改措施書面上交醫(yī)教科。

(4)住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。

(5)主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)急診患者入院2天之內(nèi)、門診患者入院3d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院3天之內(nèi)完成。(10)死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

(11)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后及時（當(dāng)日、當(dāng)班）完成，由手術(shù)者親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。(2)處方必須符合相關(guān)規(guī)定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13．收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。(3)凡具備空床的病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。14．三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次以上，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。

(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)教科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。

(5)收治14歲以下患者術(shù)前必要時請兒科會診。

(6)各科急診值班醫(yī)師必須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格以上的人員。(7)急會診必須隨請隨到。15．術(shù)前討論：

(1)住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

(2)禁止以術(shù)前討論代替三級查房。16．患者的知情同意內(nèi)容如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。

(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。(3)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。(7)術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第2～10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應(yīng)急預(yù)案

1．一旦發(fā)生醫(yī)療過失行為，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2．由醫(yī)務(wù)科組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。

3．由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。4．科室主任與醫(yī)務(wù)科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)療過失行為、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5．醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7．如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8．如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9．當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)科。

10．任何科室和個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自減免患者住院費用。

四、附 則

1．本預(yù)案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。2．預(yù)案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

2013年1月1日

第四篇：醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案處理方案

平魯區(qū)康杰醫(yī)院事故搶救處理應(yīng)急處理預(yù)案

為了保障醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療工作秩序，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，特制定本預(yù)案。

一、防范預(yù)案

（一）各科室必須圍繞“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

（二）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。樹立愛崗敬業(yè)精神，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，以病人為中心，全心全意為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)院要加強“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強日常檢查及考核，嚴(yán)格按規(guī)章制度執(zhí)行并定期進行分析整改。對出現(xiàn)的明顯差錯及事故隱患，要認(rèn)真處理，不得拖延、阻撓、包庇、弄虛作假。

（四）各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。

（五）從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁誹謗他人和其他科室，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

（六）任何情況下，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護士）資格證或未經(jīng)注冊的醫(yī)師（護士）不得獨立值班接診病人。

（七）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。

（八）患者的知情同意內(nèi)容如下：

1、疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療藥物的毒副作用；住院患者的經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師。

2、檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必須用的藥物的毒副作用。

4、醫(yī)療費用中自付費用情況。

5、危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

6、其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

（九）加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：

1、低收入階層的患者；

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者；

3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；

4、患者選醫(yī)師診療者；

5、本人對治療期望值過高者；

6、對交代病情中表示難以理解的；

7、有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；

8、病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；

9、住院預(yù)交金不足者；

10、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

11、需使用貴重自費藥品或材料者；

12、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

14、特殊身份的患者。

（十）對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，院長及科負(fù)責(zé)人必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及親屬，其他人員不得隨意解釋病情。

（十一）各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。醫(yī)師對開具各種檢查單應(yīng)建立可追溯制度，防止因患者未作相關(guān)檢查而發(fā)生漏診誤診現(xiàn)象，如患者未反饋檢查結(jié)果，接診醫(yī)師應(yīng)做好相關(guān)結(jié)果登記，妥善保管。

（十二）合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，對可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)，并在門診或者住院病程記錄中做記載；對藥典規(guī)定做皮膚過敏試驗藥物的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，并在病歷中做記錄。

（十三）重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染應(yīng)及時登記報告，不得隱瞞，要服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

（十四）醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。常規(guī)急診化驗項目必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（生化檢查項目除外），急診X線、B超檢查必須及時完成。

（十五）各科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，嚴(yán)禁科室或醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，藥劑科要保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，搶救藥品及時到位。

（十六）病歷書寫。

嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、仿造、隱匿和銷毀病歷。

二、應(yīng)急處理預(yù)案(一)分級響應(yīng)

1、一般糾紛（Ⅳ級糾紛）：患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不滿意；或?qū)κ召M等醫(yī)療行為有爭議的投訴；

2、一般事件（Ⅲ級糾紛）：事件參與人數(shù)10人以下；

3、較大事件（Ⅱ級糾紛）：事件參與人數(shù)10-49人；有損壞醫(yī)療機構(gòu)財產(chǎn)或危及到人身安全的行為，且醫(yī)院不能控制局面的；

4、重大事件（Ⅰ級糾紛）：事件參與人數(shù)50人以上；有嚴(yán)重?fù)p壞醫(yī)療機構(gòu)財產(chǎn)、危及到人身安全的行為的。

（二）報告制度

1、一般糾紛（Ⅳ級糾紛）：職能科室受理患者投訴和申請，向有關(guān)科室和人員調(diào)查取證，查閱相關(guān)資料，向院長報告作出處理決定。

2、一般事件：立即報派出所、縣衛(wèi)生局處置。

3、較大事件、重大事件，立即報縣公安局、衛(wèi)生局處置；并向政府作出書面報告

4、如懷疑醫(yī)療糾紛與藥品不良反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)及時報告縣食品藥品監(jiān)督管理局。

（三）報告內(nèi)容

1、院方受理糾紛后自行協(xié)商解決或經(jīng)過訴訟、鑒定等正規(guī)程序調(diào)解的，應(yīng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報告，報告內(nèi)容包括：糾紛產(chǎn)生原因、對患者的搶救經(jīng)過，解決經(jīng)過、結(jié)果以及對當(dāng)事醫(yī)護人員的處罰。

2、遇到重大醫(yī)療事件、患方聚眾上訪，院方無法自行解決的醫(yī)療糾紛應(yīng)在第一時間（不得超過30分鐘）報告縣衛(wèi)生局、縣政府、派出所等部門要求協(xié)調(diào)解決。報告內(nèi)容包括：糾紛產(chǎn)生原因、對患者搶救經(jīng)過、正采取的措施、可能產(chǎn)生的后果、需要協(xié)調(diào)解決的問題等。

（四）應(yīng)急處理方法

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，需立即上報告科主任（護士長）、院長，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2、由院長組織有關(guān)人員查找原因；必要時將患者到轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

3、院長或職能科室共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

4、結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

5、疑似輸液、注射、藥物引起不良后果，在衛(wèi)生行政部門、職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由衛(wèi)生行政部門保管。

6、如患者需轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)讓患者攜帶病歷（在病歷上寫明患者在該院的診治經(jīng)過及用藥情況）并協(xié)助病人轉(zhuǎn)診。

7、對患方告知的內(nèi)容

（1）醫(yī)院受理患者投訴和申請后，應(yīng)主動告知患者可以復(fù)印病例的內(nèi)容，允許患方復(fù)印客觀病歷，患方未辦理出院的應(yīng)及時與患方溝通要求其辦理出院手續(xù)；

（2）醫(yī)院應(yīng)主動書面告知患方解決醫(yī)療糾紛各種途徑：協(xié)商解決、進行醫(yī)療事故鑒定、法院訴訟等程序；

（3）遇到患者死亡，雙方對死亡原因存在爭議的，院方應(yīng)主動向患方提出進行尸體解剖以確定死亡原因的建議，如患方不同意尸體解剖，應(yīng)要求患方在尸體解剖知情同意書上簽字；（4）必要時醫(yī)院可將與患方進行溝通時的內(nèi)容以錄音、錄像的形式保存下來作為證據(jù)使用；

8、超出Ⅳ級糾紛的響應(yīng)對策

（1）超出Ⅳ級糾紛情形：停尸在病房，患方聚眾上訪圍攻、圍堵、打傷醫(yī)護（院方工作人員），破壞院方公共財物的。

（2）如遇以上任何一種情況應(yīng)立即向特縣政府、縣衛(wèi)生局報告，請求縣公安局、派出所協(xié)調(diào)解決。

（3）報告內(nèi)容：糾紛產(chǎn)生原因、對患者搶救經(jīng)過、正在采取的措施、告知患者的內(nèi)容形式，可能產(chǎn)生的后果、需要協(xié)調(diào)解決的問題等。

三、積極探索新機制。

加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神；優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性，努力形成尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員、尊重患者的良好風(fēng)氣；加強醫(yī)患溝通，化解矛盾。

平魯區(qū)康杰醫(yī)院 二0一三年三月十日

第五篇：醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案處理方案

向東醫(yī)院

醫(yī)療糾紛（事故）防范及應(yīng)急處理預(yù)案

為了正確處理醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療工作秩序，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《貴州省醫(yī)療糾紛處置工作預(yù)案》有關(guān)規(guī)定，特制定本預(yù)案。

一、防范預(yù)案

（一）各科室必須圍繞“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

（二）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。樹立愛崗敬業(yè)精神，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，以病人為中心，全心全意為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)院要加強“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強日常檢查及考核，嚴(yán)格按規(guī)章制度執(zhí)行并定期進行分析整改。對出現(xiàn)的明顯差錯及事故隱患，要認(rèn)真處理，不得拖延、阻撓、包庇、弄虛作假。

（四）各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。

（五）從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁誹謗他人和其他科室，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

（六）任何情況下，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護士）資格證或未經(jīng)注冊的醫(yī)師（護士）不得獨立值班接診病人。

（七）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。因患惡性腫瘤疾病等不宜告知患者本人的，應(yīng)告知其家屬或委托人。危重病情的告知必須存被告知對象的簽字。如需告知患者委托人，必須有患者本人簽署的《患者授權(quán)委托書》。因患病或其他原因，無法正確表述自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護人或其他近親家屬。但患者無法表達自己意思的情況應(yīng)做好充分的記錄。

（八）患者的知情同意內(nèi)容如下：

1、疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療藥物的毒副作用；住院患者的經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師。

2、檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必須用的藥物的毒副作用。

3、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

4、醫(yī)療費用中自付費用情況。

5、手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。

6、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。

7、術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。

8、危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

9、其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3--9條均應(yīng)有文字記載以及患者或委托人簽字。

（九）加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：

1、低收入階層的患者；

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者；

3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；

4、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者；

5、本人對治療期望值過高者；

6、對交代病情中表示難以理解的；

7、有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；

8、病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；

9、住院預(yù)交金不足者；

10、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

11、需使用貴重自費藥品或材料者；

12、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

13、患者選醫(yī)師診療者；

14、特殊身份的患者。

（十）對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，院長及科負(fù)責(zé)人必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及親屬，其他人員不得隨意解釋病情。

（十一）各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。醫(yī)師對開具各種檢查單應(yīng)建立可追溯制度，防 3 止因患者未作相關(guān)檢查而發(fā)生漏診誤診現(xiàn)象，如患者未反饋檢查結(jié)果，接診醫(yī)師應(yīng)做好相關(guān)結(jié)果登記，妥善保管。

（十二）合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，對可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)，并在門診或者住院病程記錄中做記載；對藥典規(guī)定做皮膚過敏試驗藥物的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，并在病歷中做記錄。特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

（十三）重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染應(yīng)及時登記報告，不得隱瞞，要服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

（十四）醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。常規(guī)急診化驗項目必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（生化檢查項目除外），急診X線、B超檢查必須及時完成。

（十五）各科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，嚴(yán)禁科室或醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物或醫(yī)療用品用具，藥劑科要保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，搶救藥品及時到位。

（十六）病歷書寫。

嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、仿造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

1、首頁的填寫必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行填寫。

2、住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。

3、主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新入院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

4、急危重患者入院當(dāng)天第一時間必須有主治醫(yī)師醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

5、上級醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

6、住院醫(yī)師對終末病歷的整理必須在患者出院1周之內(nèi)完成。

7、死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

8、手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時之內(nèi)完成，必須由手術(shù)者親自書寫或第一助手書寫手術(shù)者審閱手術(shù)記錄并簽名。

9、搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10、各種檢驗報告、影像報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

11、杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

12、禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。

13、保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

1、必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

2、處方必須符合相關(guān)規(guī)定。

3、門診病歷應(yīng)交由患者保管；門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

（十八）三級查房及會診：

1、三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

2、對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人每日查房1次。

3、對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。

4、對于不具備三級查房條件的科室，要根據(jù)本科的人員設(shè)置，制訂出確保醫(yī)療安全的查房制度。

5、對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，經(jīng)治醫(yī)師或主管護士必須及時報告科主任或護士長，必要時向院長匯報，進行全院會診或請上級醫(yī)院會診，必要時立即轉(zhuǎn)診。

6、請上級醫(yī)院醫(yī)師會診，應(yīng)嚴(yán)格按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，須經(jīng)會診的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，并及時填寫醫(yī)師外出會診單。

二、應(yīng)急處理預(yù)案 應(yīng)急處理方法

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，需立即上報告科主任（護士長）、院長，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2、由院長組織有關(guān)人員查找原因；必要時將患者到轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

3、院長或職能科室共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

4、結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

5、疑似輸液、注射、藥物引起不良后果，在衛(wèi)生行政部門、職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由衛(wèi)生行政部門保管。

6、如患者需轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)讓患者攜帶病歷（在病歷上寫明患者在該院的診治經(jīng)過及用藥情況）并協(xié)助病人轉(zhuǎn)診。

7、對患方告知的內(nèi)容

（1）醫(yī)院受理患者投訴和申請后，應(yīng)主動告知患者可以復(fù)印病例的內(nèi)容，允許患方復(fù)印客觀病歷，患方未辦理出院的應(yīng)及時與患方溝通要求其辦理出院手續(xù)；

7（2）醫(yī)院應(yīng)主動書面告知患方解決醫(yī)療糾紛各種途徑：協(xié)商解決、進行醫(yī)療事故鑒定、法院訴訟等程序；

（3）遇到患者死亡，雙方對死亡原因存在爭議的，院方應(yīng)主動向患方提出進行尸體解剖以確定死亡原因的建議，如患方不同意尸體解剖，應(yīng)要求患方在尸體解剖知情同意書上簽字；

（4）必要時醫(yī)院可將與患方進行溝通時的內(nèi)容以錄音、錄像的形式保存下來作為證據(jù)使用；

三、積極探索新機制。

加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神；優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性，努力形成尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員、尊重患者的良好風(fēng)氣；加強醫(yī)患溝通，化解矛盾。