第一篇：2017年醫(yī)療安全質(zhì)量管理與風(fēng)險防范整改措施督查報告

2017年醫(yī)療安全質(zhì)量管理與風(fēng)險防范整改措施督查報告

為進一步加強醫(yī)院科學(xué)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)2017年《昭蘇縣醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范專項整頓月活動》要求，針對督查階段的問題總結(jié)如下:

一、已完成的整改

（一）、落實各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范診療行為。

1.落實首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等十三項核心制度及進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。落實護理十四項核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.落實《病歷書寫基本規(guī)范》，每月定期進行病歷點評，規(guī)范病歷書寫行為，強化病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

3.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》文件要求，加強急診工作、各科做到設(shè)備完好，人員做到及時處置應(yīng)激事件。

4.據(jù)我院實際情況，對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備進行養(yǎng)護及及時更換。針對我院電路老化，有發(fā)生火災(zāi)隱患風(fēng)險，已要求后勤及時更換。

（二）、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1.完善醫(yī)院藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構(gòu)處方集，并認真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確了各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

(三)、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1.完善醫(yī)院感染管理組織，要求醫(yī)院感染管理部門職責(zé)加強管理。2．貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

3.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

(四)、貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定確保臨床用血安全。

2.建立健全臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。3.醫(yī)院各臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學(xué)合理的使用血液。4.建立健全科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認真落實。

二、正在解決的：

1、由于我院目前未取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員較多，要求各科室及醫(yī)教科、護理部采取多種措施加強醫(yī)護人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)并進行考評以便順利取得相應(yīng)資質(zhì)。

2、針對我院信息系統(tǒng)落后情況，我院正在籌備資金更換新系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理，預(yù)計年底完成。

通過此項工作的開展，醫(yī)院力爭實現(xiàn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范控制逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展目標(biāo),不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2017-3-15

第二篇：加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案

進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險

實施方案

為改善群眾就醫(yī)體驗，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險。根據(jù)山東省衛(wèi)計委和山東省中醫(yī)藥管理局《進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險的通知》要求，結(jié)合我院實際情況，制定醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險活動實施方案。

一、活動目標(biāo)

通過開展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險專項整頓活動，進一步強化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責(zé)任，改善醫(yī)療服務(wù)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，加強監(jiān)管，改進管理，切實保障醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護病人的合法權(quán)益。彌補各類醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項活動，成立了“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范專項整頓活動領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密安排，精心部署，組織全院開展自查，對發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

三、工作重點

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書。嚴格對照執(zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證校驗遵期進行。2、18項核心制度落實。深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度(十八項)的學(xué)習(xí)與落實。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括:首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，關(guān)注病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務(wù)條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，嚴格掌握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強并持續(xù)開展我院合理用藥監(jiān)測工作，推進合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會，對藥品質(zhì)量管理、處方點評、不良反應(yīng)監(jiān)測、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進行督導(dǎo)。嚴禁未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價格管理及收費。嚴格按照泰安市物價局 衛(wèi)生局 人社局印發(fā)的《泰安市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項目價格，并執(zhí)行。運用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費，杜絕不合理收費、私自收費等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實“九不準(zhǔn)”。深入學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，認真抓好貫徹執(zhí)行，堅決查處違規(guī)行為，切實加強監(jiān)督檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦查出違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定，堅決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部分。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和HIS系統(tǒng)的權(quán)限由專人負責(zé)。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。所有上機操作人員嚴格執(zhí)行《醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)管理制度》，嚴禁私自安裝軟件、插入臨時儲存介質(zhì)、變更計算機硬件等不良行為。

四、實施步驟:

第一階段(2018年10月17日):學(xué)習(xí)、認識。

第二階段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三階段(2018年10月20日):總結(jié)、提高。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認識新形勢下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問題原因，深刻認識做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開展醫(yī)療安全管理，制定目標(biāo)任務(wù)計劃，確保此項工作落實到實處。

肥城查莊礦醫(yī)院 2018年10月20日

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險防范與管理

醫(yī)療風(fēng)險分析評估制度

為了更好地體現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的要求，切實的防范醫(yī)療事故，合理的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障病人的醫(yī)療安全，特制定醫(yī)療風(fēng)險分析制度如下：

1、對每位患者的診療計劃，診治醫(yī)生務(wù)必從病員整個醫(yī)療背景出發(fā)，充分考慮醫(yī)療風(fēng)險的程度和可能對患者造成的醫(yī)療損害后果。在醫(yī)療效果和損害后果之間進行科學(xué)評估，力求醫(yī)療效果最大化，損害后果大于醫(yī)療效果的視為高風(fēng)險醫(yī)療活動。對高風(fēng)險醫(yī)療活動，必須采取審慎態(tài)度對待，并有嚴格管理秩序（如三級查房，多科會診或上報業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)）。

2、在診斷過程中，應(yīng)首先考慮無創(chuàng)性檢查，必要的有創(chuàng)檢查，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷損害小，并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查方式。

3、在診療計劃的制定過程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟狀況能承受的治療方案。

4、對有爭議或未確定效果的診治措施，應(yīng)充分論證，全面權(quán)衡，必要時邀請相關(guān)科室共同討論制定，嚴禁輕率采用高風(fēng)險治療方案。

5、多人和診治方案，特別是高風(fēng)險的方案，醫(yī)生務(wù)必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細講解，說明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎(chǔ)上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療風(fēng)險防范和控制管理辦法

醫(yī)療風(fēng)險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準(zhǔn)入制度，特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。

二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進的意識和能力。

三、設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備

必需定期檢查、維護并務(wù)必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)，一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴重后果，對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤，錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

四、醫(yī)療風(fēng)險防范管理的監(jiān)控程序

深刻地認識那些可能影響組織目標(biāo)實現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險以及現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果可作業(yè)組織對策過程的輸入。

1、醫(yī)療風(fēng)險識別

醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實現(xiàn)的事件或情況，一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別，醫(yī)療風(fēng)險識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險識別的過程中。

2、醫(yī)療風(fēng)險分析

醫(yī)療風(fēng)險分析是確定醫(yī)療風(fēng)險是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的原因和醫(yī)療風(fēng)險源、醫(yī)療風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險水平。一個醫(yī)療風(fēng)險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能性影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險分析通常趿對醫(yī)療風(fēng)險事件潛在后果及相關(guān)概率的估計，以便確定醫(yī)療風(fēng)險等級。

3、后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險影響的性質(zhì)和類型。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關(guān)者，后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式，應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險分析的完整性及準(zhǔn)確度，如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因，敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。

五、醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

1、首先確認發(fā)生的事實；

2、重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)；

4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

5、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項目并選項檢查。

管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進。

六、監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對有效。

醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險評估管理制度

1、醫(yī)療設(shè)備的大量應(yīng)用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當(dāng)，會給病人和使用人員帶來各種風(fēng)險和隱患，應(yīng)對在用的醫(yī)療設(shè)備進行安全風(fēng)險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全、有效。

2、以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和評估制度，以確保對病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。

3、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理體系應(yīng)有醫(yī)護人員、病人、醫(yī)學(xué)工程人員組成，建立相關(guān)組織機構(gòu)，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險安全分析、評估管理。

4、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險來源：

（1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時對病人的傷害；（2）由于使用者操作不當(dāng)造成對病人的傷害；

（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員傷害；

（4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護接地不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T傷害；

（5）因機械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問題；（6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險。

5、風(fēng)險評估分析應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設(shè)備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險因素，作相應(yīng)措施。勤勞的蜜蜂有糖吃

6、風(fēng)險管理應(yīng)有風(fēng)險分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三部分組成，應(yīng)對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計劃，（如呼吸機、監(jiān)護儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時整改。

第四篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整改措施

一、進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：認真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。把醫(yī)務(wù)人員送到省、市級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，有幾名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績和個人經(jīng)濟效益掛鉤，極大調(diào)動了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。

二、完善和開展各項醫(yī)療技術(shù)：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有因陋就簡，而是嚴把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。

三、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：

充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求，對現(xiàn)有的設(shè)備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四、建立健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程：

實行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責(zé)任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責(zé)制，住院醫(yī)師小時負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也帶來了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長了。

五、保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，從源頭上杜絕了采購中的不正之風(fēng)。

六、改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：

根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，改善病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)

第五篇：加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查報告

加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查報告

根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療安全隱患整改活動的要求，認真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

1、存在的問題：

(一).醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題1.門診科室存在的問題根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強的門、急診工作人員。

門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進行熟練地掌握和應(yīng)用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護士與床位達不到要求標(biāo)準(zhǔn)。護理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生

(二).服務(wù)態(tài)度方面存在的問題門診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，三查七對制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員服務(wù)態(tài)度需進一步改進。工作人員服務(wù)意識差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對患者服務(wù)言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進一步提高。

(三).干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問題部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進取心、責(zé)任感、主動性不強，需進一步增強工作責(zé)任感、緊迫感、危機感，增強服務(wù)意識，改進服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。

部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。