第一篇：醫(yī)療風(fēng)險防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案

為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內(nèi)因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復(fù)來診者；

3、兩個及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫(yī)務(wù)人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預(yù)交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫(yī)療費用個人負擔(dān)較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問題；

15、入院一周內(nèi)仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風(fēng)險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉(zhuǎn)診時。

17、預(yù)計治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實病史；

20、過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時

1、院內(nèi)急會診未按時到達；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時；

3、麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

4、非計劃再次手術(shù)；

5、重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；

6、病人身份識別錯誤；

7、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

9、急救藥品不能及時到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預(yù)防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；

2、醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

4、各項指征與檢查結(jié)果不一致、報告單信息錯誤或不準(zhǔn)確，報告結(jié)果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；

2、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

3、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（六）儀器、設(shè)備、器械

1、醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭議；

2、醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡(luò)故障等。

二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估

（一）風(fēng)險報告

醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務(wù)人員對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況，應(yīng)高度重視，及時采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風(fēng)險，必要時及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風(fēng)險分析評估

各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴(yán)重的或帶有共性問題，及時報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，必要時提交醫(yī)院管理委員會討論，通報提醒其他科室。

三、風(fēng)險處理

即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應(yīng)及時掌握情況，必要時及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險

各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。出現(xiàn)標(biāo)本缺失、試劑缺陷、檢驗數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險

臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫(yī)務(wù)科，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響應(yīng)同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒并及時上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務(wù)科應(yīng)會同科室負責(zé)人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風(fēng)險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風(fēng)險防范和監(jiān)控

1、增強風(fēng)險意識，立足防范為主

醫(yī)院對新員工要進行崗前培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科每年至少兩次對員工進行“醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療安全”警示教育?？剖覒?yīng)每季度進行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實做好醫(yī)療核心制度落實工作。

醫(yī)務(wù)科有針對性的對“首診負責(zé)制、圍手術(shù)期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)予以特別關(guān)注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。

切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。溝通時強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

3、做好醫(yī)療文件書寫：要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強圍手術(shù)期管理，認真落實手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格把握高風(fēng)險診療操作的資格認定和管理。

五、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀通報、分析、總結(jié)和改進。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會”上要結(jié)合發(fā)生的問題及實際案例對存在的醫(yī)療風(fēng)險進行通報、討論、分析并提出改進意見。

5、科室每季度例會中，對醫(yī)療質(zhì)量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關(guān)情況在醫(yī)療質(zhì)量會議上予以通報醫(yī)院。

8、醫(yī)務(wù)科組織“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險管理重點并制定年度工作方案。

六、醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急處理預(yù)案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預(yù)案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

3、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權(quán)責(zé)任法》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

8、如患者死亡，應(yīng)盡全力動員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

9、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當(dāng)事科室須在24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險防范管理辦法

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風(fēng)險定義：

醫(yī)療風(fēng)險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。

二、職責(zé)分工：

科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組全面負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險評估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險處臵、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風(fēng)險作定期總結(jié)，跟蹤評價；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的管理機構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警和報告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

三、醫(yī)療風(fēng)險識別：

醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、確認并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，必須積極應(yīng)對，防止損害進一步擴大?？赡馨l(fā)生的主要風(fēng)險列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會診未按時到達；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

13、急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事診療活動。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）設(shè)備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；5.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

6、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險的處理：

（一）風(fēng)險報告：醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時上報。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，立即現(xiàn)場調(diào)查、核實，做好記錄，及時上報主管部門。

（二）風(fēng)險分析評估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進行綜合分析及評估，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。

三、風(fēng)險處理

發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險：涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡可能彌補已發(fā)生的過失，盡量減少風(fēng)險帶來的損害；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險：各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（四）藥械部門風(fēng)險：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處臵規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（七）后勤保障風(fēng)險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。

（二）切實加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；病情復(fù)雜，預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費藥品和材料者；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術(shù)期管理，認真落實手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時服從醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進一步加強投訴管理，保證各類投訴及時有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進服務(wù)有著非常重要的意義。認真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責(zé)任。

二、投訴歸口管理的原則

實行“首接負責(zé)制，分管負責(zé)制”的投訴處理機制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導(dǎo)。需要專門科室解決的，必須安排專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務(wù)中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫(yī)院行風(fēng)座談會、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會監(jiān)督員，每年召開一次社會監(jiān)督員代表座談會議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、行業(yè)作風(fēng)投訴由醫(yī)務(wù)科受理。

2、護理服務(wù)質(zhì)量投訴由護理部受理。

3、價格服務(wù)投訴由財務(wù)科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。

7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務(wù)保障投訴由總務(wù)科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報出真實姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務(wù)院《信訪工作條例》和中紀(jì)委對匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負責(zé)人是接待處理投訴的第一責(zé)任人，應(yīng)建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項的投訴及時向分管領(lǐng)導(dǎo)和院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

3、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調(diào)查核實案情時應(yīng)有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實過程、事實證據(jù)、責(zé)任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，對調(diào)解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應(yīng)及時告知相關(guān)部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理：

1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

2、對收到或接到的投訴事項不按規(guī)定登記、對屬于職權(quán)范圍的投訴事項不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項的；

5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；

7、打擊報復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德進行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實施辦法。考核類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應(yīng)當(dāng)堅持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進行一次，衛(wèi)計委每兩年一次。

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責(zé)醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實施和考核結(jié)果評定工作，并向市衛(wèi)計委報告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責(zé)貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計委的具體要求，負責(zé)擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進行領(lǐng)導(dǎo)、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務(wù)科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責(zé)本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。

（一）、業(yè)務(wù)水平測評

1.業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實際問題的能力，醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況。

2.醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實際問題的能力由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織測評；醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況由質(zhì)控辦負責(zé)組織測評；學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織測評；傳染病防治的掌握情況由防?？曝撠?zé)組織測評；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負責(zé)組織測評。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負責(zé)組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財務(wù)科信息室及病案室提供；完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、防?？啤㈤T診辦等部門按照各自的分工分別負責(zé)組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織評定。

（三）職業(yè)道德評定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織評定；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責(zé)組織評定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計委規(guī)定的其他情形。簡宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，相關(guān)行政科室按照各自的職責(zé)分工分別負責(zé)相應(yīng)的測評（評定）工作，填報《西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報醫(yī)務(wù)科。

十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。考核結(jié)果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息庫。

醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責(zé)任的； 2.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)活動的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進行執(zhí)業(yè)活動的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務(wù)活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當(dāng)利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當(dāng)利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務(wù)，未有效實施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預(yù)防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無正當(dāng)理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由醫(yī)院再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升；對考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

十三、醫(yī)師認為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請回避。理由正當(dāng)?shù)?，醫(yī)院可予以同意。

十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細則。

十五、本實施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯、差錯及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的工作不滿，認為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有失誤（或差錯），對病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責(zé)任或賠償損失等，在未進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯：指在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的不良后果。分為嚴(yán)重醫(yī)療差錯和一般醫(yī)療差錯。嚴(yán)重醫(yī)療差錯是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。一般醫(yī)療差錯是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯及事故的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對不良后果起決定作用的人員。由復(fù)雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負責(zé)任。

二、醫(yī)療差錯及事故的處罰

（一）由責(zé)任原因引起者，對直接責(zé)任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級醫(yī)療事故：全院通報批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記大過。

2、二級醫(yī)療事故：全院通報批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記過。

3、三級醫(yī)療事故：全院通報批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停3個月執(zhí)業(yè)活動；給予行政警告。

4、四級醫(yī)療事故：全院通報批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動。

5、嚴(yán)重醫(yī)療差錯：全院通報批評；當(dāng)年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

6、一般醫(yī)療差錯：全院通報批評。

7、對極端不負責(zé)任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責(zé)任的，報請有關(guān)部門依法處理。

（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯及事故（院重大業(yè)務(wù)除外），按責(zé)任原因引起的醫(yī)療差錯及事故處罰規(guī)定低一等級進行處罰，但一般可免予行政處分。對情節(jié)嚴(yán)重的（指行為人技術(shù)過失為醫(yī)療差錯及事故發(fā)生的主要因素，但其中責(zé)任因素仍占有不可忽視的地位或差錯及事故發(fā)生后推托責(zé)任的）也應(yīng)酌情給予行政處分。

（三）、對發(fā)生醫(yī)療差錯或事故的科室（院重大業(yè)務(wù)除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費及對患者的補償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責(zé)任人、科室和醫(yī)院三方承擔(dān)。累計費用小于10000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%；10000-50000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%~15%；50000-100000元的，責(zé)任人承擔(dān)15%~10%；100000元以上的，責(zé)任人承擔(dān)10%~7%。其余部分科室承擔(dān)60%（從科室獎金中扣除），醫(yī)院承擔(dān)40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進修人員發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應(yīng)醫(yī)療差錯或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責(zé)任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療差錯或事故，按相應(yīng)規(guī)定處罰；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評制度

為進一步加強我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料及先進事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)培訓(xùn)。

２、各科室認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員九不準(zhǔn)》等各類醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定或要求，對違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準(zhǔn)”的個人要進行嚴(yán)肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)，知曉率達到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評的結(jié)果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫(yī)德考評小組，每個科室固定專人負責(zé)科室醫(yī)德考評工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評結(jié)果要及時上報醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。

６、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者，應(yīng)進行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護我院的正常診療秩序，保障社會公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，組長：許優(yōu)，組員：曹紀(jì)鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應(yīng)督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內(nèi)交接記錄單》（黃單子），內(nèi)容包括：詳細的發(fā)現(xiàn)地點，出診救護車車牌號，出診醫(yī)師及護理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。

⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字將詳細情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

3、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)務(wù)科登記上報民政局后方可轉(zhuǎn)入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務(wù)科為患者拍照（上班時間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費用到達3000元時或住院天數(shù)到達30天，必須馬上上報醫(yī)務(wù)科專干。

五、流浪乞討患者的轉(zhuǎn)歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。

3、患者轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系確定方式及時間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務(wù)科（非工作時間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫(yī)務(wù)科?；颊唠S身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務(wù)科。

3、護理人員對尸體必須按照規(guī)范要求進行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務(wù)科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務(wù)科登記存檔。

4、殯儀館運尸車達到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復(fù)雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責(zé)任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關(guān)人員負責(zé)。

3、請各臨床科室必須嚴(yán)格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

第三篇：廉政風(fēng)險防范管理辦法

臨漳縣林業(yè)局

廉政風(fēng)險防范管理辦法

第一章 總 則

第一條 為深入貫徹落實中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實施綱要》及《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》等相關(guān)規(guī)定，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域，進一步增強我局預(yù)防腐敗工作實效，制定本辦法。

第二條 實施廉政風(fēng)險防范管理的指導(dǎo)思想是堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，按照“標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防”的反腐倡廉工作方針，加強懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，不斷完善“大宣教”、“大預(yù)防”工作格局，在堅決懲治腐敗的同時，更加注重治本，更加注重預(yù)防，更加注重制度建設(shè)，有效遏制和減少腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，推動全局黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作深入開展，為全局改革、發(fā)展、穩(wěn)定提供有力保障。

第三條 廉政風(fēng)險防范管理是將風(fēng)險管理理論和質(zhì)量管理方法應(yīng)用于反腐倡廉工作實際，針對黨員干部日常工作生活中可能出現(xiàn)或正在演化中的腐敗問題，采取前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處臵等措施，依托計劃、執(zhí)行、考核、修正的循環(huán)管理機制，對預(yù)防腐敗工作實施科學(xué)管理的過程。

第四條

廉政風(fēng)險防范管理的實施范圍包括全縣林業(yè)行業(yè)內(nèi)黨員干部。重點是掌握重大事項決策、行政處罰、人事任免、行政執(zhí)法、行政審批、行政收費、資金使用、物品采購、項目工程建設(shè)等權(quán)力的關(guān)鍵部門、崗位及其相關(guān)工作人員。

第五條 廉政風(fēng)險防范管理涉及的主要風(fēng)險是因教育、制度、監(jiān)督不到位和黨員干部不能廉潔自律而產(chǎn)生的思想道德風(fēng)險、制度機制風(fēng)險、職能職責(zé)風(fēng)險。

第二章 廉政風(fēng)險防范管理的工作體系

第六條 按照黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的要求，局黨政主要領(lǐng)導(dǎo)對廉政風(fēng)險防范管理工作負總責(zé)，分管紀(jì)檢監(jiān)察工作的副局長負責(zé)組織實施，各股室積極參與配合，建立健全廉政風(fēng)險防范管理工作體系。

第七條 在局黨委的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立林業(yè)局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)廉政風(fēng)險防范管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實施。

組

長： 薛東風(fēng)

副組長：王保英 劉 華 張德書 田士杰

成 員：孫 芳 劉雪濤 王海臣 張素梅 陳群領(lǐng) 岳文杰 王志明 左越

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)廉政風(fēng)險防范管理工作任務(wù)的層層落實。

主 任：孫芳

第三章 廉政風(fēng)險防范管理的程序

第八條 廉政風(fēng)險防范管理要按照分級管理、責(zé)權(quán)明確的要求逐步推進。局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組借鑒質(zhì)量管理方法，建立和推行循環(huán)管理機制，對廉政風(fēng)險防范管理的整個實施過程進行系統(tǒng)管理。主要采取以下步驟：

（一）計劃。根據(jù)腐敗行為的變化特點，結(jié)合反腐倡廉工作實際，界定廉政風(fēng)險，重點查找工作實踐中教育、制度、監(jiān)督不到位和黨員干部廉潔自律等方面的不足，以預(yù)防、監(jiān)控和處臵為手段，制定廉政風(fēng)險防范管理工作相關(guān)方案。

（二）執(zhí)行。針對不同風(fēng)險，實施計劃階段制定的風(fēng)險管理措施，通過前期預(yù)防、中期監(jiān)控和后期處臵，防止腐敗行為的發(fā)生，及時糾正不當(dāng)行為，避免苗頭性、傾向性問題演變?yōu)檫`紀(jì)違法行為。

（三）考核。在廉政風(fēng)險防范管理的執(zhí)行過程中和執(zhí)行之后，按照廉政風(fēng)險防范管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過自查自糾、專項檢查及重點抽查等方法，對廉政風(fēng)險防范管理的落實情況進行檢查考核。

（四）修正。根據(jù)考核結(jié)果，糾正存在問題，完善工作措施，修正風(fēng)險內(nèi)容，總結(jié)推廣經(jīng)驗，并實施獎優(yōu)懲劣。

第九條 廉政風(fēng)險防范管理進行分級監(jiān)控、分級負責(zé)。一級廉政風(fēng)險點由縣紀(jì)委重點監(jiān)控，局黨委共同監(jiān)督管理，局長為主要責(zé)任人；二級廉政風(fēng)險點由局黨委監(jiān)督管理，縣紀(jì)委隨時

掌控，分管的副局長為主要責(zé)任人；三級廉政風(fēng)險點由局黨委監(jiān)控，每個干部職工共同參與監(jiān)督，股室負責(zé)人為主要責(zé)任人。

第四章 思想道德風(fēng)險的防范

第十條 思想道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：放松世界觀改造，理想信念動搖，政治素質(zhì)低；背離社會主義榮辱觀；不思進取、得過且過；漠視群眾、官僚主義；脫離實際，形式主義；弄虛作假、虛報浮夸；見利忘義、以權(quán)謀私；貪圖享受、腐化墮落；陽奉陰違、我行我素；獨斷專行、軟弱渙散等。

第十一條 防范思想道德風(fēng)險，要著力抓好黨員干部的經(jīng)常性學(xué)習(xí)教育、落實先進性教育長效機制、加強人文關(guān)懷，實施對各級領(lǐng)導(dǎo)干部思想作風(fēng)、學(xué)風(fēng)、工作作風(fēng)、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)、生活作風(fēng)方面的日?；O(jiān)督。

（一）加強教育培訓(xùn)，采取舉辦培訓(xùn)班、講黨課、報告會、專題研討等形式，有計劃地組織好黨員干部政治理論、思想道德等方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并將開展情況記入學(xué)習(xí)教育臺帳。做好學(xué)習(xí)筆記的檢查工作，促進黨員干部養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)、自省、自勵的習(xí)慣。

（二）落實廉政教育長效機制，采取談心、互幫互助等形式，隨時掌握黨員干部的思想動態(tài)，特別是在黨員干部面臨職務(wù)任免、崗位調(diào)動、家庭發(fā)生重大事項等人生重大關(guān)口時，及時進行警示、告誡。

（三）堅持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關(guān)心、愛護、幫助黨員干部。開展有益身心健康的文體活動，倡導(dǎo)積極向上的生活情趣，創(chuàng)造良好的廉政文化氛圍。

（四）加強黨員干部作風(fēng)建設(shè)，通過述職述廉、民主生活會、職代會、民主評議等方式對黨員干部作風(fēng)情況進行考核。

（五）規(guī)范黨員干部日常行為，將黨員領(lǐng)導(dǎo)干部的生活圈、社交圈、娛樂圈等八小時之外的表現(xiàn)納入管理和監(jiān)督范圍。

第十二條 不定期組織人員對思想道德風(fēng)險防范措施的落實情況進行檢查，主要采取聽取匯報，查閱學(xué)習(xí)教育臺帳及談心、互幫互助等活動的相關(guān)記錄，抽樣問卷調(diào)查等方式。

第十三條 對不嚴(yán)格落實學(xué)習(xí)教育制度和不遵守社會主義道德規(guī)范的黨員干部進行警示提醒，促其改正；情節(jié)嚴(yán)重的，予以誡勉糾錯，并由組織人事部門備案，作為考核的依據(jù)。

第五章 制度機制風(fēng)險的防范

第十四條 制度機制風(fēng)險主要表現(xiàn)為：制度本身存在漏洞或缺乏可操作性；制度貫徹落實不到位；制度過時未及時修訂；制度缺乏相互支撐、相互制約，不能形成制度合力。

第十五條 防范制度機制風(fēng)險，要建立綜合監(jiān)督機制、完善制度體系建設(shè)、落實現(xiàn)有各項規(guī)章制度。

（一）建立綜合監(jiān)督機制。局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組要積極參與到各項工作的決策、執(zhí)行過程中，確保各項工作按照法定程序?qū)嵤⒑瞬楣ぷ髀鋵嵔Y(jié)果，強化對權(quán)力運行的全過程監(jiān)督。

（二）完善制度體系建設(shè)。針對日常管理中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，以及工作實踐中暴露出來的普遍性、傾向性和苗頭性問題，指導(dǎo)、敦促和責(zé)令相關(guān)股室限時改進和完善制度機制，提高制度的科學(xué)性、可行性、系統(tǒng)性，減少制度漏洞，及時清理過時的制度，完善現(xiàn)有制度，形成結(jié)構(gòu)合理、互相配合又相互制約的制度體系。

（三）做好現(xiàn)有各項規(guī)章制度的落實工作。各股室要以規(guī)范權(quán)力運行，提高執(zhí)行力為根本，以有效落實組織人事制度、財務(wù)制度、“三重一大”制度、政府采購和招投標(biāo)規(guī)定為重點，積極推進黨務(wù)、政務(wù)公開，規(guī)范公開內(nèi)容，公開辦事程序和結(jié)果，提高工作透明度。通過聽證質(zhì)詢、辦事公開、權(quán)力制衡等辦法，充分發(fā)揮黨內(nèi)監(jiān)督和民主監(jiān)督的作用，最大限度地縮小和規(guī)范自由裁量權(quán)，避免出現(xiàn)權(quán)力尋租等現(xiàn)象。

第十六條 在各單位、各部門定期自查的基礎(chǔ)上，局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組垂直抽查各科室、各單位落實人、財、物等方面規(guī)章制度的情況，并調(diào)用財政、人事等相關(guān)數(shù)據(jù)進行檢查；同時充分發(fā)揮黨風(fēng)廉政監(jiān)督員和特約監(jiān)察員的作

用，采取明查暗訪、專項檢查、巡視督導(dǎo)等形式對各股室落實防范措施的情況進行監(jiān)督。

第十七條 對不重視制度機制建設(shè)、不按照制度辦事、影響工作機制有效運行的，責(zé)令立即整改，并將整改結(jié)果限期上報局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查。整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或群眾仍有反映的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第六章 職能職責(zé)風(fēng)險的防范

第十八條 職能職責(zé)風(fēng)險主要表現(xiàn)為：股室不能正確履行職能、不作為或集體違規(guī)違紀(jì)。不履行“一崗雙責(zé)”，或履行不到位；違反廉潔自律相關(guān)規(guī)定；違反民主集中制，獨斷專行或軟弱放任；失職瀆職，不履行或不正確履行職責(zé)等。

第十九條 防范職能職責(zé)風(fēng)險，明確黨員干部職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)工作和黨風(fēng)廉政建設(shè)工作責(zé)任。加大對涉及重大事項決策、重要人事任免、重大項目安排和大額資金使用等事項領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定情況的監(jiān)督檢查力度。

（一）全程監(jiān)督干部選拔任用工作，提高工作透明度，確保干部考察的全面性。建立和完善用人失察失誤責(zé)任追究制，局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組要會同有關(guān)部門，加大對違規(guī)用人行為的查處力度，嚴(yán)肅追究用人失察失誤者的責(zé)任。

（二）嚴(yán)格財務(wù)審批，重要經(jīng)費支出和資產(chǎn)處臵等事項，特別是大額資金使用，必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。加強成本費用和公務(wù)消費的控制管理，公務(wù)活動招待費的支出情況應(yīng)定期進行公示。對各單位的財務(wù)狀況，要開展經(jīng)常性審查，重點審查公務(wù)活動招待費和資產(chǎn)處臵等事項的財務(wù)運行情況，及時糾正不合理的支出。

（三）公開職能職責(zé)，推行公開承諾制，黨員干部要針對廉潔從政、履行“一崗雙責(zé)”、強化自身作風(fēng)建設(shè)等方面做出公開承諾，主動接受群眾和社會監(jiān)督。

第二十條 根據(jù)工作需要，抽查各崗位人員職能職責(zé)風(fēng)險防范工作情況，調(diào)用審計、財政等部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，檢查資金使用情況，特別是公務(wù)活動招待費支出情況；通過座談會、明查暗訪等形式發(fā)揮社會監(jiān)督作用，核實黨員干部個人申報事項的準(zhǔn)確度和公開承諾履行情況；通過信訪舉報、政風(fēng)行風(fēng)熱線、行政投訴、群眾評議等渠道，對風(fēng)險防范措施落實情況進行信息監(jiān)測。

第二十一條 對黨員干部存在苗頭性、傾向性問題但又不構(gòu)成違紀(jì)違法的，采取警示提醒、誡勉糾錯、責(zé)令整改等手段，幫助和督促黨員干部及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或群眾仍有反映的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第七章 業(yè)務(wù)流程風(fēng)險的防范

第二十二條

業(yè)務(wù)流程風(fēng)險主要表現(xiàn)為：業(yè)務(wù)流程設(shè)計存在的缺陷、執(zhí)行不力、評估衡量體系失缺和不能及時優(yōu)化而導(dǎo)致效果與目標(biāo)的偏離等。

第二十三條

防范業(yè)務(wù)流程風(fēng)險，要以某項具體業(yè)務(wù)工作廉潔、高效的完成為目標(biāo)，針對工作程序中的每個環(huán)節(jié)是否清晰、合理、嚴(yán)謹、規(guī)范，是否存在程序不清、環(huán)節(jié)混亂、銜接不緊、漏洞真空、執(zhí)行不力甚至與實現(xiàn)上述目標(biāo)相背離的情況，是否在執(zhí)行中都能落實到位，不斷完善工作流程各環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限，強化各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和制約作用，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理，不斷規(guī)范各項工作。

第八章 廉政風(fēng)險防范管理的考核

第二十四條 廉政風(fēng)險防范管理考核標(biāo)準(zhǔn)：

（一）廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)重視，制度機制健全，責(zé)任分工明確，界定風(fēng)險及評定等級準(zhǔn)確，實施細則能結(jié)合自身實際，具有較強的針對性和可操作性。

（二）本單位、本崗位廉政風(fēng)險的前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處臵等各項措施落實到位。未出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為，群眾滿意度高。

（三）本單位、本崗位能夠認真自查自糾，自查報告客觀真實，查找問題準(zhǔn)確，結(jié)果運用有效，相關(guān)檔案齊全。

（四）注意總結(jié)和研究廉政風(fēng)險防范管理工作，不斷修正廉政風(fēng)險內(nèi)容，完善措施，改進工作。

第二十五條 廉政風(fēng)險防范管理考核方法：

（一）各部門、各崗位人員按照考核標(biāo)準(zhǔn)每半年對廉政風(fēng)險防范管理工作進行一次自查，重點是差距分析，量化效果，進行自我評估，并將評估情況報局黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（二）局黨委將廉政風(fēng)險防范管理的檢查考核納入黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制檢查考評之中，結(jié)合局《綜合考評工作暫行辦法》，不定期進行廉政風(fēng)險防范管理工作專項檢查考核，綜合評定后，將評定情況反饋各單位、各部門。專項檢查考核主要采取聽取主要領(lǐng)導(dǎo)匯報，召開座談會，組織社會評議和民主測評，進行問卷調(diào)查，檢查相關(guān)材料、查看有關(guān)票據(jù)等方式。

第二十六條 廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、及格、不及格四個等次，納入本單位黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制考核結(jié)果。

第二十七條 按照干部管理權(quán)限，分級建立領(lǐng)導(dǎo)干部廉政檔案。個人廉政檔案內(nèi)容主要包括：黨員干部的崗位職責(zé)、職務(wù)任免、廉政風(fēng)險界定及風(fēng)險等級情況；組織處理、紀(jì)律處分情況；黨員干部個人應(yīng)申報的相關(guān)事項及變更情況；住房情況；本人及配偶收入，配偶、子女從業(yè)情況等。依據(jù)廉政檔案記錄考核黨員干部的廉政信用度，綜合運用于黨員干部的選拔、任用、考核等工作中。

第九章 廉政風(fēng)險防范管理的修正

第二十八條 各股室、各崗位人員要根據(jù)工作實際，不斷總結(jié)廉政風(fēng)險防范管理經(jīng)驗，查找問題，進一步修正完善廉政風(fēng)險防范管理工作。對已界定的風(fēng)險，建立長效管理機制；對新的風(fēng)險和多次發(fā)生的問題，及時制定防范措施，加大風(fēng)險管理力度。相關(guān)材料及時歸檔備案。

第二十九條 廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果將作為評價各單位落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和行政執(zhí)行力考核的重要依據(jù)；作為干部選拔、任用、考核的重要依據(jù)。

局廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果為“優(yōu)秀”的股室給予表彰；對考核結(jié)果為“不及格”的股室，以書面形式下達整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過跟蹤回訪強化監(jiān)督。

第三十條 對拒不落實或落實廉政風(fēng)險防范措施不力的單位、人員，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追究主管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對發(fā)生重大違紀(jì)違法案件的，除嚴(yán)肅懲處違紀(jì)違法人員外，加大對負有失職、失察責(zé)任的直接領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任追究力度。

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險防范與管理

醫(yī)療風(fēng)險分析評估制度

為了更好地體現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的要求，切實的防范醫(yī)療事故，合理的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障病人的醫(yī)療安全，特制定醫(yī)療風(fēng)險分析制度如下：

1、對每位患者的診療計劃，診治醫(yī)生務(wù)必從病員整個醫(yī)療背景出發(fā)，充分考慮醫(yī)療風(fēng)險的程度和可能對患者造成的醫(yī)療損害后果。在醫(yī)療效果和損害后果之間進行科學(xué)評估，力求醫(yī)療效果最大化，損害后果大于醫(yī)療效果的視為高風(fēng)險醫(yī)療活動。對高風(fēng)險醫(yī)療活動，必須采取審慎態(tài)度對待，并有嚴(yán)格管理秩序（如三級查房，多科會診或上報業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)）。

2、在診斷過程中，應(yīng)首先考慮無創(chuàng)性檢查，必要的有創(chuàng)檢查，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷損害小，并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查方式。

3、在診療計劃的制定過程中，應(yīng)遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經(jīng)濟狀況能承受的治療方案。

4、對有爭議或未確定效果的診治措施，應(yīng)充分論證，全面權(quán)衡，必要時邀請相關(guān)科室共同討論制定，嚴(yán)禁輕率采用高風(fēng)險治療方案。

5、多人和診治方案，特別是高風(fēng)險的方案，醫(yī)生務(wù)必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細講解，說明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎(chǔ)上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療風(fēng)險防范和控制管理辦法

醫(yī)療風(fēng)險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準(zhǔn)入制度，特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。

二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進的意識和能力。

三、設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備

必需定期檢查、維護并務(wù)必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)，一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤，錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

四、醫(yī)療風(fēng)險防范管理的監(jiān)控程序

深刻地認識那些可能影響組織目標(biāo)實現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險以及現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果可作業(yè)組織對策過程的輸入。

1、醫(yī)療風(fēng)險識別

醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實現(xiàn)的事件或情況，一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別，醫(yī)療風(fēng)險識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險識別的過程中。

2、醫(yī)療風(fēng)險分析

醫(yī)療風(fēng)險分析是確定醫(yī)療風(fēng)險是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險的原因和醫(yī)療風(fēng)險源、醫(yī)療風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風(fēng)險水平。一個醫(yī)療風(fēng)險事件可能產(chǎn)生多個后果，從而可能性影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險分析通常趿對醫(yī)療風(fēng)險事件潛在后果及相關(guān)概率的估計，以便確定醫(yī)療風(fēng)險等級。

3、后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險影響的性質(zhì)和類型。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關(guān)者，后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式，應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險分析的完整性及準(zhǔn)確度，如有可能，應(yīng)識別不確定性因素的起因，敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。

五、醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

1、首先確認發(fā)生的事實；

2、重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn)；

4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

5、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項目并選項檢查。

管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進。

六、監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對醫(yī)療風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)對有效。

醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險評估管理制度

1、醫(yī)療設(shè)備的大量應(yīng)用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當(dāng)，會給病人和使用人員帶來各種風(fēng)險和隱患，應(yīng)對在用的醫(yī)療設(shè)備進行安全風(fēng)險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全、有效。

2、以醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本單位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和評估制度，以確保對病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。

3、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理體系應(yīng)有醫(yī)護人員、病人、醫(yī)學(xué)工程人員組成，建立相關(guān)組織機構(gòu)，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險安全分析、評估管理。

4、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全風(fēng)險來源：

（1）醫(yī)療設(shè)備在使用中設(shè)備出現(xiàn)故障時對病人的傷害；（2）由于使用者操作不當(dāng)造成對病人的傷害；

（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫(yī)療設(shè)備造成的人員傷害；

（4）由電氣安全引起的問題：醫(yī)療設(shè)備絕緣程度下降、保護接地不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻娜藛T傷害；

（5）因機械、光學(xué)、化學(xué)等有害物質(zhì)污染出現(xiàn)的安全問題；（6）由于各設(shè)備的組合相互之間產(chǎn)生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風(fēng)險。

5、風(fēng)險評估分析應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設(shè)備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險因素，作相應(yīng)措施。勤勞的蜜蜂有糖吃

6、風(fēng)險管理應(yīng)有風(fēng)險分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三部分組成，應(yīng)對一些生命支持和功能支持的醫(yī)療設(shè)備制定巡診計劃，（如呼吸機、監(jiān)護儀、高頻手術(shù)設(shè)備、各類光學(xué)內(nèi)窺鏡、體外循環(huán)設(shè)備、X線診斷設(shè)備等）根據(jù)反饋的情況，及時整改。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范制度

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院管理核心制度、等有關(guān)法律文件，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯。

二、實施風(fēng)險管理，成立醫(yī)院院長為組長的醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組，對參與醫(yī)生的診療行為進行監(jiān)督，對存在的風(fēng)險進行排查。

三、定期或不定期在醫(yī)務(wù)人員中進行醫(yī)療安全、質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員全心全意為患者服務(wù)的思想，增強醫(yī)療安全意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯發(fā)生。

四、鼓勵全院職工及患者參與醫(yī)療風(fēng)險管理，科室或個人若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上的差錯或事故應(yīng)主動及時的向醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組報告，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)情況展開調(diào)查，必要時提請醫(yī)院院辦公會討論。對患者發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，及時給予反饋及獎勵。

五、對醫(yī)療風(fēng)險較大的疾?。ㄊ中g(shù)），科室應(yīng)先組織科室內(nèi)部討論，如仍未排出風(fēng)險的，如實將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會診或其他醫(yī)院會診，直到醫(yī)療風(fēng)險的排出。