第一篇：1210-醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查存在問題的整改措施

醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查存在問題 整改措施

一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開展情況：未對(duì)原有制度職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范等進(jìn)行修訂完善，試點(diǎn)病區(qū)未實(shí)行責(zé)任制排班，未分組承包病人，也未落實(shí)績(jī)效考核制度。

整改措施：

1、進(jìn)一步修訂完善相關(guān)制度職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范。

2、優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房實(shí)行責(zé)任制排班，分組承包病人，落實(shí)績(jī)效考核制度。

責(zé)任部門：護(hù)理部、內(nèi)分泌科

責(zé) 任 人：宋凱苗金平王潔

二、護(hù)士配置不足：如神經(jīng)內(nèi)科床護(hù)比為1:0.27，ICU床護(hù)比為1:1.33，影響護(hù)理質(zhì)量。

整改措施：神經(jīng)內(nèi)科實(shí)際床位與護(hù)士之比逐步達(dá)到衛(wèi)生部1：0.6的標(biāo)準(zhǔn)要求，ICU達(dá)到1: 3的標(biāo)準(zhǔn)要求。

三、人員培訓(xùn)方面：無護(hù)理技術(shù)操作專科培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄不完善，病區(qū)培訓(xùn)參加人員少，對(duì)考試試卷評(píng)分不標(biāo)準(zhǔn)，扣分隨意。整改措施：制定?？萍夹g(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃，完善培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)要求科室護(hù)理人員全部參加，理論考試實(shí)行閉卷考試，評(píng)分規(guī)范。責(zé)任部門：臨床各護(hù)理單位

責(zé) 任 人：各科室護(hù)士長

四、臨床護(hù)理質(zhì)量：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，對(duì)重病人主要護(hù)理問題和措施不明確，病人管道護(hù)理不到位，護(hù)理安全管理措施落實(shí)不到位。

整改措施：

1、護(hù)理部、科室加大對(duì)護(hù)理人員基本知識(shí)和?？浦R(shí)的培訓(xùn)力度。

2、加強(qiáng)病人管道護(hù)理，落實(shí)安全管理措施。

整改單位：護(hù)理部

責(zé) 任 人：各科室護(hù)士長

五、護(hù)理質(zhì)量管理：一級(jí)質(zhì)控對(duì)質(zhì)量檢查不細(xì)致，對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)不

明確，不能保證對(duì)護(hù)理質(zhì)量的有效監(jiān)控。

整改措施：加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善一級(jí)質(zhì)控管理措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

責(zé)任單位：護(hù)理部

責(zé) 任 人：各科室護(hù)士長

六、未完全實(shí)行單劑量擺藥。

整改措施：按照醫(yī)療質(zhì)量萬里行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和河南省第二周期評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)行口服藥單劑量擺藥，保障患者用藥安全。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查匯報(bào)及整改措施

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行——放射診療防護(hù)”的檢

查匯報(bào)及整改措施

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視放射診療防護(hù)工作。召開了專題會(huì)議，部署我院放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督工作。成立了由業(yè)務(wù)院長管永政為組長的放射防護(hù)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)格對(duì)照方案內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作。

衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)同志于4月11日來我院檢查了放射防護(hù)工作的落實(shí)情況，按照《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》，逐項(xiàng)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的檢查督導(dǎo)。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

2、建立了放射事故預(yù)防及應(yīng)急處理預(yù)案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量及安全防護(hù)工作。

4、放射工作人員均按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查和個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級(jí)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

7、放射科機(jī)房出口及候診區(qū)設(shè)有明顯的電離輻射警告標(biāo)志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行穩(wěn)定檢測(cè)，校正和維護(hù)保養(yǎng)，并建立機(jī)器使用維修記錄。

9、具有資質(zhì)認(rèn)證的機(jī)器及周圍環(huán)境檢測(cè)記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機(jī)房缺少一套防護(hù)服。

3、缺少成立放射防護(hù)管理委員會(huì)的批示文件及定時(shí)召開的會(huì)議記錄。

4、操作間工作人員防護(hù)服存放無明確標(biāo)志。

5、機(jī)器維修保養(yǎng)記錄不夠詳細(xì)。

三、整改措施：

根據(jù)檢查中存在的問題，迅速報(bào)告院放射防護(hù)管理委員會(huì)，做出如下整改。

1、立即上報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督所，新上崗人員徐少梅去衛(wèi)生監(jiān)督所培訓(xùn)學(xué)習(xí)取得放射工作人員證。

2、放射防護(hù)管理委員會(huì)組長擬定并下發(fā)《關(guān)于放射管理委員會(huì)成立及工作職責(zé)》的文件，同時(shí)完善會(huì)議記錄。

3、迅速購買防護(hù)服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護(hù)服”標(biāo)記牌一塊。

5、健全機(jī)器故障維修記錄。

鶴礦集團(tuán)公司婦嬰醫(yī)院

2011.04.14

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號(hào)

關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報(bào)：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會(huì)議精神，根據(jù)本院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會(huì)議及全國中醫(yī)藥工作會(huì)議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”和“抗菌藥物專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動(dòng)范圍及主題 全院各科室。

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒?dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見>的任務(wù)分工方案》，要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號(hào)），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，逐步通過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進(jìn)一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報(bào)送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則》要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級(jí)醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實(shí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個(gè)臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科等重點(diǎn)特色?？坪椭攸c(diǎn)部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，逐步探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開，推 動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)特色專科、重點(diǎn)?？葡嚓P(guān)信息。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2.貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號(hào)）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。護(hù)理部要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護(hù)士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵，使病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例逐步達(dá)到≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。逐步達(dá)到不依賴患者家屬或 家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實(shí)施。

（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2.貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。

4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長 效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

5.做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。

四、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署（2011年6月）。1.制訂具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。

2.結(jié)合工作實(shí)際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案。

（二）組織實(shí)施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實(shí)。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報(bào)道活動(dòng)。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時(shí)間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對(duì)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，醫(yī)院進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。今年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅(jiān) 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財(cái)務(wù)科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長 崔曉燕 急診科護(hù)士長 張瑞霞 外骨科護(hù)士長 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗(yàn)科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長 司銀香 麻醉科護(hù)士長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行—骨質(zhì)疏松癥”專題活動(dòng)在我院圓滿結(jié)束 7月底，由衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同主辦的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行—骨質(zhì)疏松癥”專題活動(dòng)在我院圓滿結(jié)束。此次專題活動(dòng)組織宣傳人員和醫(yī)院內(nèi)的人員對(duì)高危人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)篩查活動(dòng)，并推薦篩查結(jié)果為高危的人群前往骨質(zhì)疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動(dòng)為期40天，共計(jì)625人次，旨在加強(qiáng)我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫(yī)院的“骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地”

衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知》，決定開展骨質(zhì)疏松專題活動(dòng)，旨在加強(qiáng)我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

今年6月中旬，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在我院開展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項(xiàng)目，對(duì)所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診。我院骨質(zhì)疏松科積極參與項(xiàng)目，并對(duì)參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進(jìn)行診療以及科普宣教。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個(gè)大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，目前，我院骨質(zhì)疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫(yī)院。

自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知》，決定開展骨質(zhì)疏松專題活動(dòng)，旨在加強(qiáng)我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，樹立醫(yī)院以病患為中心的形象。該項(xiàng)目核心內(nèi)容包括：建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地、骨質(zhì)疏松高危人群篩查和骨質(zhì)疏松癥患者臨床觀察項(xiàng)目等。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個(gè)大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)來我院考察，認(rèn)為我院骨質(zhì)疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。

為配合此項(xiàng)活動(dòng)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在我院開展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項(xiàng)目，對(duì)所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診，骨質(zhì)疏松科對(duì)參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進(jìn)行診療及科普宣教，提升了中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松的意識(shí)。，

第五篇：“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查匯報(bào)

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2011年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動(dòng)

工作匯報(bào)

按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件精神要求，2011年，我院認(rèn)真組織開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務(wù)理念，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為人民群眾高質(zhì)量的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

下面，就我院開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開展情況向省衛(wèi)生廳督導(dǎo)檢查組做工作匯報(bào)。

一、成立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

（一）高度重視，制定切合醫(yī)院實(shí)際的工作方案。按照衛(wèi)生部《2011年?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?活動(dòng)方案》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作方案》、《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，醫(yī)院組織學(xué)習(xí)了各項(xiàng)活動(dòng)的工作方案，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)活動(dòng)列入重要議事日程，制定了切合醫(yī)院實(shí)際的工作方案，將?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合起來，推動(dòng)各項(xiàng)活動(dòng)有效開展。按照工作部署，將每個(gè)階段的工作完成情況，及時(shí)上報(bào)省衛(wèi)生廳。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎(jiǎng)懲分明的工作機(jī)制。

根據(jù)每項(xiàng)活動(dòng)的工作方案，醫(yī)院分別成立了各項(xiàng)活動(dòng)的工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和科主任、護(hù)士長作為領(lǐng)導(dǎo)組成員，對(duì)活動(dòng)開展負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)和管理。每個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組都下設(shè)了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，具體負(fù)責(zé)全院活動(dòng)開展的日常工作，協(xié)調(diào)各部門、各科室推進(jìn)活動(dòng)的開展，定期向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)展情況和重要事項(xiàng)。各科室和部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)本科室和部門的活動(dòng)工作具體目標(biāo)和量化指標(biāo)任務(wù)。建立細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、逐項(xiàng)落實(shí)、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎(jiǎng)懲分明的工作機(jī)制，做到了事事有人管、件件有落實(shí)。

二、積極宣傳動(dòng)員，營造氛圍

為提高全院職工對(duì)開展活動(dòng)的重視，今年5月，醫(yī)院專門召開的?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)的全院動(dòng)員大會(huì)，要求全院認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)方案，明確目標(biāo)任務(wù)，積極主動(dòng)開展活動(dòng)。

11月，結(jié)合上級(jí)黨委和省衛(wèi)生廳關(guān)于在窗口單位和服務(wù)行業(yè)開展?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)?活動(dòng)的部署，又召開了全院范圍內(nèi)的開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的再動(dòng)員大會(huì)。印發(fā)了《進(jìn)一步開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)實(shí)施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)深入推進(jìn)月，通過全院再動(dòng)員大會(huì)、科室動(dòng)員會(huì)、自查整改、觀看專題教育片、召開優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)和和諧醫(yī)患關(guān)系典型案例經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式，深入推進(jìn)?三好一滿意?活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面工作的改進(jìn)和提高。

在科主任護(hù)士長會(huì)議和職能部門負(fù)責(zé)人會(huì)議上，根據(jù)活動(dòng)進(jìn)展情況進(jìn)一步做好適時(shí)宣傳動(dòng)員，明確活動(dòng)每個(gè)階段的工作重點(diǎn)，根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的最新文件精神，及時(shí)做好下一個(gè)階段的工作的動(dòng)員、部署和落實(shí)工作。

同時(shí)，醫(yī)院還利用院網(wǎng)（三好一滿意活動(dòng)專題）、院報(bào)、院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動(dòng)的意義、及時(shí)總結(jié)好的工作方法和工作經(jīng)驗(yàn)，積極宣傳活動(dòng)開展中涌現(xiàn)出 的先進(jìn)事跡和典型人物，營造濃厚的活動(dòng)氛圍。醫(yī)院還通過職工政治理論學(xué)習(xí)不間斷地安排相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，開展講座和組織相關(guān)培訓(xùn)和考核進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動(dòng)員，為活動(dòng)深入廣泛、扎實(shí)有效地開展?fàn)I造了濃厚的氛圍。

三、做好任務(wù)分解，加強(qiáng)督導(dǎo)

2011年8月，根據(jù)《安徽省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》文件精神和要求，對(duì)照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作量化指標(biāo)任務(wù)分解表》，及時(shí)召開了全院職能管理部門任務(wù)分解會(huì)，對(duì)量化指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進(jìn)一步細(xì)化工作措施，對(duì)照指標(biāo)做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報(bào)，強(qiáng)化了量化指標(biāo)的責(zé)任，推動(dòng)了全院?三好一滿意?活動(dòng)量化指標(biāo)的完成。

四、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，采取有效舉措，扎實(shí)開展工作

醫(yī)院根據(jù)工作實(shí)際，把開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作與醫(yī)院當(dāng)前正在開展的創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)、?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育等一系列活動(dòng)緊密結(jié)合起來。通過精心組織、周密部署，使各項(xiàng)活動(dòng)相互促進(jìn)，各項(xiàng)工作共同提高，有力促進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)的指標(biāo)任務(wù)完成率逐步提升和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作水平提高。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到?服務(wù)好?。

1、在全省三級(jí)醫(yī)院內(nèi)首設(shè)醫(yī)療服務(wù)中心。以?患者之家?的服務(wù)理念積極解決病人在看病過程中的實(shí)際困難，為病人提供一站式綜合服務(wù)，如為患者提供咨詢、預(yù)約、接待、回訪等服務(wù)，打造個(gè)性化、特色化的服務(wù)品牌，得到了良好的社會(huì)反響。

2、優(yōu)化門急診服務(wù)。門診開通了電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等三種預(yù)約方式；開展了?一卡通?服務(wù)；實(shí)行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫(yī)保報(bào)銷、繳費(fèi)流程；制訂了門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案 ；設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、安排導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者就診；設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，方便患者就醫(yī)。

3、加強(qiáng)急救和急診綠色通道建設(shè)。進(jìn)一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協(xié)同救治機(jī)制，初步建立了一條院前急救、院內(nèi)救治和重癥監(jiān)護(hù)治療的急救綠色生命通道。

4、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士制度。醫(yī)院質(zhì)量管理部門不定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)有患者對(duì)首診負(fù)責(zé)者、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的情況不了解的，給予當(dāng)事者點(diǎn)名批評(píng)。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫(yī)學(xué)影像研究中心、血液病研究中心、微創(chuàng)介入研究中心6個(gè)診療研究中心。通過集中優(yōu)質(zhì)學(xué)科，整合醫(yī)療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設(shè)，實(shí)施聯(lián)合查房、聯(lián)合病例討論、聯(lián)合制定治療方案，聯(lián)合門診，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)診療優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)患者。

6、落實(shí)陪護(hù)、陪檢制度。醫(yī)院在后勤設(shè)立醫(yī)輔部，有統(tǒng)一的住院患者陪檢服務(wù)，患者需做檢查時(shí)，提供預(yù)約服務(wù)，有專人送入、送出病房，陪護(hù)、陪檢。

7、積極落實(shí)新農(nóng)合和醫(yī)?；颊叩募磿r(shí)結(jié)算政策。醫(yī)院按照衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，制定?先診療，后結(jié)算?的服務(wù)工作管理制度和工作機(jī)制，與各縣市簽訂了即時(shí)結(jié)報(bào)協(xié)議。

8、提高醫(yī)技科室工作效率。醫(yī)院以降低平均住院日、術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高全院工作效率為目標(biāo)，合理調(diào)配人力資源，更新設(shè)備，限制醫(yī)技部門預(yù)約服務(wù)時(shí)限，開放CT、磁共振24小時(shí)檢查，基本做到當(dāng)日就診，當(dāng)日檢查，進(jìn)一步了方便病人。

9、優(yōu)化入、出院服務(wù)。醫(yī)院設(shè)立了負(fù)責(zé)患者費(fèi)用結(jié)算等財(cái) 務(wù)事項(xiàng)集中辦理的出入院管理處，可進(jìn)行預(yù)約出院結(jié)算，也可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，手續(xù)簡(jiǎn)便，時(shí)間短。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，在全院各臨床科室廣泛開展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程?，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃，開展微笑服務(wù)和貼心服務(wù)等人性化的護(hù)理服務(wù)，牢固樹立?以病人為中心?的服務(wù)理念，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

11、成立?醫(yī)患關(guān)系辦公室?，建立了小組-科室-醫(yī)院投訴處理中心的三級(jí)預(yù)警處理機(jī)制，注重醫(yī)患溝通，及時(shí)化解矛盾。醫(yī)院多數(shù)醫(yī)患矛盾在科室內(nèi)部得以化解，惡性醫(yī)療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動(dòng)。根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，我院積極選派業(yè)務(wù)素質(zhì)高，技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院定期服務(wù)。支援合肥市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)芙蓉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，高新區(qū)江河社區(qū)服務(wù)中心等，簽訂了業(yè)務(wù)指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；定期組織專家到社區(qū)開展健康教育。院團(tuán)委還廣泛聯(lián)系院外大學(xué)生青年志愿者到醫(yī)院開展志愿者活動(dòng)。一些黨支部還組織醫(yī)護(hù)人員志愿者利用休息時(shí)間，積極參與門診導(dǎo)診義務(wù)服務(wù)，提高了導(dǎo)診效率，更好地為門診患者服務(wù)。

13、各種公益活動(dòng)廣泛開展。醫(yī)院將每年的?10月18日?開診日定為?醫(yī)院愛心日?，連續(xù)兩年在愛心日開展大型義診活動(dòng)。組織醫(yī)療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區(qū)開展義診等社會(huì)公益活動(dòng)，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年我院先后開展各項(xiàng)義診活動(dòng)約20余次。按照省衛(wèi)生廳的部署積極主動(dòng)開展衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)，圓滿完成下達(dá)的援外醫(yī)療任務(wù)。積極開展?心健康，夢(mèng)飛揚(yáng)?心臟病救助、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程、省兒童白血病專項(xiàng)救助，在社會(huì)上產(chǎn)生強(qiáng)烈反響。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)授予我院?‘融化漸凍的心’社會(huì)公益愛心醫(yī)院?光榮稱號(hào)。

14、注重院內(nèi)、室內(nèi)環(huán)境優(yōu)化美化。在醫(yī)院建設(shè)和科室設(shè)置方面做到了醫(yī)患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內(nèi)環(huán)境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場(chǎng)設(shè)置停車位1000個(gè)。電梯分單雙層?？浚輧?nèi)播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現(xiàn)代醫(yī)用凈化空調(diào)，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到?質(zhì)量好?。

1、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

（1）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。為提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院高度重視建章立制工作，制定和實(shí)施了《首診負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學(xué)術(shù)講座、知識(shí)競(jìng)賽、病案分析等形式開展醫(yī)療法規(guī)規(guī)范及醫(yī)療管理核心制度的學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療管理核心制度的落實(shí)力度。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)控制。醫(yī)院不斷強(qiáng)化?持續(xù)改進(jìn)?的理念，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化過程管理，按照科學(xué)合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定出醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)實(shí)行全面質(zhì)量管理，由醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審定后實(shí)施。

（3）實(shí)施臨床路徑管理。為規(guī)范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規(guī)，并認(rèn)真執(zhí)行。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，為加強(qiáng)疾病診療的過程管理，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，要求各臨床專業(yè)按照實(shí)際情況選擇疾病開展，選定醫(yī)務(wù)部下發(fā)的32種臨床路徑試行，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

2、落實(shí)患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

（1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。院科兩級(jí)均有醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，按程序及時(shí)處理醫(yī)療糾紛，開展了醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。醫(yī)院開診以來未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份識(shí)別。建立健 全各科室患者身份識(shí)別制度和程序，在部分科室實(shí)行腕帶識(shí)別系統(tǒng)。尤其加強(qiáng)對(duì)有創(chuàng)手術(shù)患者的識(shí)別與溝通，由手術(shù)或麻醉執(zhí)行醫(yī)師親自核實(shí)患者并進(jìn)行知情告知，包括主刀醫(yī)師對(duì)患者與病歷的核對(duì)；手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前訪視；在手術(shù)部位皮膚上作標(biāo)識(shí)；病房護(hù)士給病人腕帶并核對(duì)；切開皮膚前一分鐘實(shí)施三方復(fù)核制。

（3）加強(qiáng)手術(shù)室和病房的患者安全管理。醫(yī)院以病區(qū)質(zhì)量為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全，與各科室簽訂醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)抵押金制度，制定防范處理醫(yī)療事故預(yù)案。通過實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范手術(shù)分級(jí)管理和審批程序、嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病人討論制度、加強(qiáng)術(shù)后管理、嚴(yán)格執(zhí)行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標(biāo)落到實(shí)處。

（4）加強(qiáng)危急重病人的救治和管理。醫(yī)院重視對(duì)危急病人的管理和救治工作，急診科獨(dú)立設(shè)置，能做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫(yī)師均能承擔(dān)多專科急診病人救治工作，病人入院后5分鐘內(nèi)開始處置，檢查、交費(fèi)、取藥等排隊(duì)時(shí)間累計(jì)不超過20分鐘，急診檢驗(yàn)、心電圖、影像等常規(guī)檢查項(xiàng)目從檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間不超過30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)完成病歷書寫，隨時(shí)記錄危重病人的搶救治療情況，及時(shí)履行了告知義務(wù)并簽署知情同意書。急診會(huì)診能迅速到位；急診科入院、手術(shù)?等綠色通道?暢通，并定期開展醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，建立了本院的第一類醫(yī)療技術(shù)目錄和手術(shù)分級(jí)目錄，加強(qiáng)對(duì)第二、三類醫(yī)療技術(shù)的上報(bào)審批工作和對(duì)心血管介入診療技術(shù)和婦科診療技術(shù)等有創(chuàng)操作的監(jiān)管。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定了手術(shù)分級(jí)目 錄，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理；建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；落實(shí)心血管介入診療病例信息登記上報(bào)工作。

4、認(rèn)真開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作

緊緊圍繞?改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平?的工作宗旨，充分調(diào)動(dòng)臨床一線廣大護(hù)士工作的積極性，按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。通過推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，努力形成和完善科學(xué)的護(hù)理工作機(jī)制，推動(dòng)我院護(hù)理工作科學(xué)發(fā)展。截止目前，已在全院30個(gè)病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房建設(shè)，覆蓋率達(dá)到88%。

（1）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)士定期考核委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量督察組、靜脈輸液安全小組、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組。護(hù)理部按照臨床護(hù)理工作量對(duì)全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配，在全院的發(fā)展規(guī)劃中專門對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)劃，同時(shí)，護(hù)理部制定每年工作和長期工作計(jì)劃；根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會(huì)公示。護(hù)理部組織多次三級(jí)護(hù)理查房的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，極大的提高了護(hù)士長和護(hù)理組長發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護(hù)理規(guī)章制度，制訂了護(hù)理工作制度，護(hù)理人員工作職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士隨身手冊(cè)，服務(wù)規(guī)范，護(hù)理常規(guī)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理流程；建立科室護(hù)士崗位責(zé)任制、制定護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行崗位管理；加強(qiáng)護(hù)理繼續(xù)教育工作，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，尤其注重對(duì)新進(jìn)院護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理；建立了護(hù)理不良事件報(bào)告制度,注重持續(xù)改進(jìn)。

（3）強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任在病區(qū)的作用。積極開展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?，在病房實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，包括生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、患者安全在內(nèi)的全面、全程的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院定期患者抽查責(zé)任護(hù)士的知曉情況。進(jìn)行高危病人入院評(píng)估，并加強(qiáng)護(hù)理觀察，制定各種管道標(biāo)識(shí)和病人腕帶標(biāo)識(shí)，確保病人安全。每月護(hù)理單元召開一次病員座談會(huì)，聽取病員意見，及時(shí)修正工作標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)做好健康教育講座。病房護(hù)士長根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工和排班，其工作表現(xiàn)與獎(jiǎng)金相掛鉤。

（4）加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理。一是建立健全I(xiàn)CU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，注重常見危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)并定期檢查。

（5）保證護(hù)士護(hù)理病人時(shí)間。依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房（病區(qū)）每張床至少配備0.4名護(hù)士。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。合理調(diào)配護(hù)士人力，切實(shí)以患者為中心，滿足臨床護(hù)理工作需要。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例達(dá)到97%（目標(biāo)值為95%）。簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，減輕臨床護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘。同時(shí)，我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一的下收下送服務(wù)，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫(yī)院靜配中心配置，并通過后勤運(yùn)送直接送到科室，實(shí)行統(tǒng)一配送，從而保證了護(hù)士護(hù)理病人時(shí)間，將護(hù)士還給患者。

（6）護(hù)患和諧不斷改善患者體驗(yàn)。通過更加生動(dòng)的健康宣教和有效的護(hù)患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護(hù)士更加了解病人的病情，提高了護(hù)理安全性。在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，注重護(hù)士轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，提高服務(wù)意識(shí)。強(qiáng)化了護(hù)士?以病人為中心、努力為病人服務(wù)、讓患者滿意?的服務(wù)意識(shí)。積極創(chuàng)造和諧的護(hù)理工作情境，通過護(hù)士熱情接待、詳細(xì)介紹、主動(dòng)關(guān)心和幫助，患者對(duì)護(hù)士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治 制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》、《抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理制度》等，并確定了《安醫(yī)二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據(jù)《分線目錄》，對(duì)臨床醫(yī)生使用抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，避免越級(jí)或手續(xù)不全使用等。每月均進(jìn)行用藥量排序統(tǒng)計(jì)，對(duì)于排名前十的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，結(jié)合處方、病歷等相關(guān)資料進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)，對(duì)使用不合理的科室和醫(yī)生及時(shí)予以干預(yù)。結(jié)合今年8月、11月衛(wèi)生部對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查，醫(yī)院及時(shí)制定了《關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查情況反饋意見》整治報(bào)告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進(jìn)一步細(xì)化各科室分解指標(biāo)，加大考評(píng)力度，力爭(zhēng)達(dá)到衛(wèi)生部要求。二是針對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理存在不足，醫(yī)院將對(duì)各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別品種降級(jí)使用，目前我院已按照衛(wèi)生部分級(jí)管理目錄進(jìn)行調(diào)整。三是對(duì)不合理用藥的處方，不僅要做好點(diǎn)評(píng)工作，還要加大處罰力度，對(duì)不合格用藥前十位科室及醫(yī)生在周會(huì)上通報(bào)，并將存在問題書面反饋科室，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核。四是檢驗(yàn)科、院感辦及藥劑科對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)進(jìn)行及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析和公示，以有效指導(dǎo)臨床用藥。五是醫(yī)院針對(duì)抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，在八月份衛(wèi)生部專項(xiàng)檢查后，醫(yī)院針對(duì)存在問題制定了《進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療預(yù)防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時(shí)機(jī)、時(shí)限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度

醫(yī)院專門成立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)組，由院長任組長，下設(shè)工作組和監(jiān)督組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展院務(wù)公開工作。同時(shí)制定了有關(guān)院務(wù)公開工作制度，向社會(huì)公開醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息；向患者公開病情告知、診療服務(wù)項(xiàng)目、工作流程、服務(wù)價(jià)格及收費(fèi)等內(nèi)容。公開形式包括：職工代表大會(huì)、醫(yī)院網(wǎng)站、HIS系統(tǒng)、院報(bào)、周會(huì)、中層干部例會(huì)、座談會(huì)、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到?醫(yī)德好?。

1、將?三好一滿意?活動(dòng)與?以人為本、執(zhí)政為民：主題教育相結(jié)合。自今年5月份以來，醫(yī)院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育。主題教育注重教育強(qiáng)化意識(shí)，著力解決存在的問題。醫(yī)院黨委堅(jiān)持把學(xué)習(xí)教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內(nèi)容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據(jù)《衛(wèi)生廳關(guān)于扎實(shí)開展?三好一滿意?大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德培訓(xùn)工作通知》精神，在全院范圍開展培訓(xùn)工作，全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德服務(wù)水平。全院醫(yī)務(wù)人員參訓(xùn)率和合格率均達(dá)到100%。

3、加強(qiáng)對(duì)新職工的崗前培訓(xùn)，在培訓(xùn)中進(jìn)一步提高新員工的職業(yè)道德水平，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)深入開展宗旨教育、紀(jì)律法制教育、院情院史教育。

4、加大對(duì)先進(jìn)典型的表彰力度，結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，醫(yī)院組織開展?創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)在行動(dòng)?、?我愛我院?等主題征文活動(dòng)，通過征文活動(dòng)挖掘和提煉醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)的典型事跡。醫(yī)院開展每季度評(píng)選優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和?服務(wù)之星?活動(dòng)，各科室廣泛開展護(hù)理?月之星?評(píng)選活動(dòng)，醫(yī)院院報(bào)開辟專欄和宣傳欄表彰優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和優(yōu)質(zhì)?服務(wù)之星?。通過各種宣傳途徑，在醫(yī)院積極營造爭(zhēng)做?三好?氛圍，全體醫(yī)務(wù)人員積極爭(zhēng)做人民群眾滿意的好醫(yī)生、好護(hù)士。在建黨90周年之際，評(píng)選和表彰了一批先進(jìn)黨支部和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。兒科主任王寧玲被評(píng)為?江淮十大杰出母親?稱號(hào)，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛(wèi)士?候選人，當(dāng)選?我最喜歡的健康衛(wèi)士?勝利在望。

5、繼續(xù)完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)。活動(dòng)開展以來，制定了醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)信息收集、整理及處理暫行辦法》，進(jìn)一步完善了我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)的監(jiān)督、考評(píng)長效工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一 步提高。積極開展法律法規(guī)知識(shí)競(jìng)賽，普及法律知識(shí)。組織中層干部赴省市監(jiān)獄等開展警示教育。每對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)（職）德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，將本人自評(píng)、患者評(píng)價(jià)、科室考評(píng)、醫(yī)院考評(píng)結(jié)合起來，嚴(yán)格考評(píng)規(guī)章制度，完善職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，將考評(píng)結(jié)果與職稱評(píng)定、獎(jiǎng)金分配、職務(wù)變動(dòng)結(jié)合起來。對(duì)通過電話回訪和病員心聲調(diào)查表批評(píng)的職工經(jīng)監(jiān)察審計(jì)部核實(shí)，對(duì)確實(shí)存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面問題的職工由院黨委書記進(jìn)行誡勉談話，進(jìn)行警示教育。

6、嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫(yī)院紀(jì)委和監(jiān)察審計(jì)部設(shè)立了意見箱，公布舉報(bào)電話，接受患者及家屬和醫(yī)院職工的投訴舉辦，監(jiān)察審計(jì)部堅(jiān)持每周開箱，對(duì)投訴舉報(bào)進(jìn)行登記和調(diào)查，對(duì)通過調(diào)查成立的投訴舉報(bào)案件按照醫(yī)院投訴舉報(bào)辦法辦理。

2、在住院部每個(gè)病區(qū)設(shè)立了?病員心聲箱?，由患者在出院時(shí)填寫《調(diào)查表》，對(duì)住院期間的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表揚(yáng)或批評(píng)，對(duì)科室提出意見或建議。監(jiān)察審計(jì)部堅(jiān)持每月開箱收集《調(diào)查表》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)票數(shù)，對(duì)表揚(yáng)次數(shù)多的醫(yī)護(hù)員工，通過《表揚(yáng)信》的形式反饋到科室并張貼于病區(qū)宣傳欄，對(duì)患者提出批評(píng)的醫(yī)護(hù)人員分別反饋給科室主任和護(hù)士長，以加強(qiáng)教育和引導(dǎo)，對(duì)患者意見較大、影響較壞的醫(yī)護(hù)人員，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實(shí)行一票否決。

3、每季度召開醫(yī)患溝通座談會(huì)，虛心聽取患者意見和建議。以隨機(jī)抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫(yī)患溝通座談會(huì)，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)等相關(guān)職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對(duì)會(huì)上收集到的對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)作風(fēng)和醫(yī)院服務(wù)等方面的意見和建議進(jìn)行整改和反饋給患者。

4、醫(yī)療服務(wù)中心回訪專員通過電話形式對(duì)出院病人進(jìn)行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對(duì)住院科室和科室醫(yī)護(hù)人 員的評(píng)價(jià)為主，對(duì)科室和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行打分和投票。做到每月電話回訪批評(píng)和表揚(yáng)次數(shù)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并公布在醫(yī)院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風(fēng)建設(shè)社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，傾聽社會(huì)各界的心聲和建議；每季度進(jìn)行一次住院病人的滿意度調(diào)查；不定期開展門診病人的滿意度調(diào)查。

通過上述各種途徑和方式切實(shí)加強(qiáng)行風(fēng)評(píng)議工作，引導(dǎo)和教育職工主動(dòng)接受患者監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，提高行業(yè)自律和職業(yè)道德水平，切實(shí)改變工作態(tài)度和工作作風(fēng)。

五、認(rèn)真完成各項(xiàng)量化指標(biāo)任務(wù)，成效初顯

通過開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，今年1月至11月，醫(yī)院的各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫(yī)療指標(biāo)：

◆門診人數(shù)約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術(shù)9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉(zhuǎn)率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個(gè)百分點(diǎn)；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個(gè)百分點(diǎn)；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的44.00%；

（三）人才和學(xué)科建設(shè)情況：

◆醫(yī)院現(xiàn)有博士生導(dǎo)師 8 人，碩士生導(dǎo)師 36 人，中高級(jí)職稱 100余人，有20多人擔(dān)任省學(xué)術(shù)相關(guān)委員會(huì)的主委和副主委，全部臨床醫(yī)生均具有碩士學(xué)位。

◆獲國家自然科學(xué)課題資助 9 項(xiàng)，省廳級(jí)課題 54 項(xiàng)，校科研基金 18 項(xiàng)，SCI論文 34 篇。

（四）?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)量化指標(biāo)：

1、普遍開展預(yù)約診療服務(wù) 能夠向患者提供電話、網(wǎng)上、現(xiàn)場(chǎng)3種形式的門診預(yù)約服務(wù)。制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療政策。截止上月底，今年門診預(yù)約共34998人次。城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的約20%。（目標(biāo)20%）。本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到平均每月50%（目標(biāo)50%）?？谇豢?、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 基本達(dá)到60%(目標(biāo)60%)。

2、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程

（1）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復(fù)雜程度不同略有差異，個(gè)別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。放射科影像常規(guī)檢查，如需補(bǔ)充病史資料、另增加檢查項(xiàng)目、需要科內(nèi)讀片討論，時(shí)間會(huì)稍長一些，科室會(huì)主動(dòng)向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時(shí)間。

（4）細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間為 3-4 天（目標(biāo)≤4天）。（5）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間為 18-25 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。

3、推廣便民服務(wù)措施

（1）為了保護(hù)病人隱私，醫(yī)院僅開展現(xiàn)場(chǎng)查詢結(jié)果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節(jié)假日門診。

4、實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示

（1）我院已向患者公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動(dòng)公示常用藥品及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費(fèi)價(jià)格。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行住院病人費(fèi)用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費(fèi)用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護(hù)士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時(shí)查詢每日費(fèi)用清單?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。

5、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動(dòng)

建立開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。2011年已組織志愿者服務(wù) 上萬 人次〃小時(shí)/年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于指標(biāo)任務(wù)。（目標(biāo)≥2000人次〃小時(shí)/年）

6、推進(jìn)醫(yī)療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。已設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系辦公室并實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制。

截至上月底：當(dāng)年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 13 起，當(dāng)年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時(shí)處理反饋率100%，全部為現(xiàn)場(chǎng)反饋。

患者投訴的按時(shí)處理反饋率為 96 %。（目標(biāo)≥90%）

7、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

（1）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率 95.0 %（目標(biāo)≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術(shù)前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機(jī)檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術(shù)安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

醫(yī)院成立臨床路徑管理試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。并制定相關(guān)工作制度和實(shí)施方案。醫(yī)院開展的臨床路徑管理病種數(shù) 32 個(gè)（目標(biāo)三級(jí)醫(yī)院不少于10個(gè)，二級(jí)醫(yī)院不少于5）。醫(yī)院對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標(biāo)患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（1）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度。有具備從事心血管介入技術(shù)機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)。并按照要求進(jìn)行網(wǎng)上心血管介入病歷直報(bào)。已制定手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數(shù) 316。導(dǎo)管消融治療病例數(shù) 135。起搏器介入治療病例數(shù) 106。先天性心臟介入治療病例數(shù) 41。

（2）已對(duì)衛(wèi)生部近年印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范進(jìn)行了培訓(xùn)。并積極參加癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建活動(dòng)。按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記網(wǎng)上直報(bào)工作，已上報(bào)病例數(shù) 163。

11、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，大力推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動(dòng)以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發(fā)動(dòng)、大力宣傳，并積極開展了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者等先進(jìn)典型示范表彰活動(dòng)。

（2）醫(yī)院利用院周會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)班等、政治理論學(xué)習(xí)、新員工崗前培訓(xùn)等途徑組織學(xué)習(xí)了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對(duì)全體在職員工實(shí)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。并制定了細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與職工職稱晉升、績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)的激勵(lì)和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)的案件。

12、深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

（1）定期開展了患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)。已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務(wù)公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費(fèi)清單、電子觸摸查詢、醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)局域網(wǎng)、職工代表大會(huì)、院周會(huì)、職工座談會(huì)、病員座談會(huì)等形式至少 9種以上的院務(wù)公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動(dòng)、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作匯報(bào)。在省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們通過活動(dòng)開展取得了一定的成績(jī)，但與上級(jí)部門的要求還有不少差距。我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從大處著眼，從細(xì)節(jié)入手，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將各項(xiàng)活動(dòng)的目標(biāo)要求納入日常管理，堅(jiān)持近期與長遠(yuǎn)、治標(biāo)與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和作風(fēng)，打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品牌，形成醫(yī)院管理長效機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康發(fā)展，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。