第一篇：1210-醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查存在問題的整改措施

醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查存在問題 整改措施

一、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程開展情況：未對原有制度職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范等進行修訂完善，試點病區(qū)未實行責(zé)任制排班，未分組承包病人，也未落實績效考核制度。

整改措施：

1、進一步修訂完善相關(guān)制度職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范。

2、優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房實行責(zé)任制排班，分組承包病人，落實績效考核制度。

責(zé)任部門：護理部、內(nèi)分泌科

責(zé) 任 人：宋凱苗金平王潔

二、護士配置不足：如神經(jīng)內(nèi)科床護比為1:0.27，ICU床護比為1:1.33，影響護理質(zhì)量。

整改措施：神經(jīng)內(nèi)科實際床位與護士之比逐步達到衛(wèi)生部1：0.6的標(biāo)準(zhǔn)要求，ICU達到1: 3的標(biāo)準(zhǔn)要求。

三、人員培訓(xùn)方面：無護理技術(shù)操作專科培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)記錄不完善，病區(qū)培訓(xùn)參加人員少，對考試試卷評分不標(biāo)準(zhǔn)，扣分隨意。整改措施：制定?？萍夹g(shù)操作培訓(xùn)計劃，完善培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)要求科室護理人員全部參加，理論考試實行閉卷考試，評分規(guī)范。責(zé)任部門：臨床各護理單位

責(zé) 任 人：各科室護士長

四、臨床護理質(zhì)量：責(zé)任護士對病人病情了解不全面，對重病人主要護理問題和措施不明確，病人管道護理不到位，護理安全管理措施落實不到位。

整改措施：

1、護理部、科室加大對護理人員基本知識和?？浦R的培訓(xùn)力度。

2、加強病人管道護理，落實安全管理措施。

整改單位：護理部

責(zé) 任 人：各科室護士長

五、護理質(zhì)量管理：一級質(zhì)控對質(zhì)量檢查不細(xì)致，對檢查標(biāo)準(zhǔn)不

明確，不能保證對護理質(zhì)量的有效監(jiān)控。

整改措施：加強護理質(zhì)量管理，完善一級質(zhì)控管理措施，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

責(zé)任單位：護理部

責(zé) 任 人：各科室護士長

六、未完全實行單劑量擺藥。

整改措施：按照醫(yī)療質(zhì)量萬里行評審標(biāo)準(zhǔn)和河南省第二周期評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)要求實行口服藥單劑量擺藥，保障患者用藥安全。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查匯報及整改措施

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行——放射診療防護”的檢

查匯報及整改措施

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視放射診療防護工作。召開了專題會議，部署我院放射診療防護專項監(jiān)督工作。成立了由業(yè)務(wù)院長管永政為組長的放射防護自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)格對照方案內(nèi)容進行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作。

衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)同志于4月11日來我院檢查了放射防護工作的落實情況，按照《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》，逐項進行了認(rèn)真細(xì)致的檢查督導(dǎo)。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項規(guī)章制度

2、建立了放射事故預(yù)防及應(yīng)急處理預(yù)案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量及安全防護工作。

4、放射工作人員均按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查和個人劑量監(jiān)測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護知識培訓(xùn)。

7、放射科機房出口及候診區(qū)設(shè)有明顯的電離輻射警告標(biāo)志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設(shè)備進行穩(wěn)定檢測，校正和維護保養(yǎng)，并建立機器使用維修記錄。

9、具有資質(zhì)認(rèn)證的機器及周圍環(huán)境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機房缺少一套防護服。

3、缺少成立放射防護管理委員會的批示文件及定時召開的會議記錄。

4、操作間工作人員防護服存放無明確標(biāo)志。

5、機器維修保養(yǎng)記錄不夠詳細(xì)。

三、整改措施：

根據(jù)檢查中存在的問題，迅速報告院放射防護管理委員會，做出如下整改。

1、立即上報衛(wèi)生監(jiān)督所，新上崗人員徐少梅去衛(wèi)生監(jiān)督所培訓(xùn)學(xué)習(xí)取得放射工作人員證。

2、放射防護管理委員會組長擬定并下發(fā)《關(guān)于放射管理委員會成立及工作職責(zé)》的文件，同時完善會議記錄。

3、迅速購買防護服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護服”標(biāo)記牌一塊。

5、健全機器故障維修記錄。

鶴礦集團公司婦嬰醫(yī)院

2011.04.14

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號

關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進一步促進全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．要繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見>的任務(wù)分工方案》，要積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則》要求加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務(wù)公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推 動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時上報特色?？啤⒅攸c?？葡嚓P(guān)信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護士崗位責(zé)任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細(xì)化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔(dān)患者生活護理的局面。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模式，實施責(zé)任制整體護理，護士全面落實護理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達到≥0.4:1。每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。

4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認(rèn)真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長 效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學(xué)的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.結(jié)合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導(dǎo)，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務(wù)科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護士長 王 梅 婦產(chǎn)科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內(nèi)兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應(yīng)室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行—骨質(zhì)疏松癥”專題活動在我院圓滿結(jié)束 7月底，由衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國醫(yī)師協(xié)會共同主辦的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行—骨質(zhì)疏松癥”專題活動在我院圓滿結(jié)束。此次專題活動組織宣傳人員和醫(yī)院內(nèi)的人員對高危人群進行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險篩查活動，并推薦篩查結(jié)果為高危的人群前往骨質(zhì)疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫(yī)院的“骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地”

衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質(zhì)疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，提高患者的生活質(zhì)量。

今年6月中旬，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診。我院骨質(zhì)疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，目前，我院骨質(zhì)疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫(yī)院。

自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質(zhì)疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識，減少骨質(zhì)疏松癥所帶來的危害，做到早預(yù)防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療水平，進而提高患者的生活質(zhì)量，樹立醫(yī)院以病患為中心的形象。該項目核心內(nèi)容包括：建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地、骨質(zhì)疏松高危人群篩查和骨質(zhì)疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設(shè)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會來我院考察，認(rèn)為我院骨質(zhì)疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。

為配合此項活動，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質(zhì)疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結(jié)果為陽性的患者前往“骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地”就診，骨質(zhì)疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松的意識。，

第五篇：“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查匯報

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2011年開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動

工作匯報

按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件精神要求，2011年，我院認(rèn)真組織開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)等工作，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、經(jīng)濟、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務(wù)理念，進一步推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，為人民群眾高質(zhì)量的醫(yī)療、護理服務(wù)。

下面，就我院開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作開展情況向省衛(wèi)生廳督導(dǎo)檢查組做工作匯報。

一、成立組織機構(gòu)，加強領(lǐng)導(dǎo)

（一）高度重視，制定切合醫(yī)院實際的工作方案。按照衛(wèi)生部《2011年?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?活動方案》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動2011年工作方案》、《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，醫(yī)院組織學(xué)習(xí)了各項活動的工作方案，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，將各項活動列入重要議事日程，制定了切合醫(yī)院實際的工作方案，將?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作有機結(jié)合起來，推動各項活動有效開展。按照工作部署，將每個階段的工作完成情況，及時上報省衛(wèi)生廳。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，建立目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎懲分明的工作機制。

根據(jù)每項活動的工作方案，醫(yī)院分別成立了各項活動的工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和科主任、護士長作為領(lǐng)導(dǎo)組成員，對活動開展負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)和管理。每個領(lǐng)導(dǎo)小組都下設(shè)了活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，具體負(fù)責(zé)全院活動開展的日常工作，協(xié)調(diào)各部門、各科室推進活動的開展，定期向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報活動進展情況和重要事項。各科室和部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)本科室和部門的活動工作具體目標(biāo)和量化指標(biāo)任務(wù)。建立細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、逐項落實、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎懲分明的工作機制，做到了事事有人管、件件有落實。

二、積極宣傳動員，營造氛圍

為提高全院職工對開展活動的重視，今年5月，醫(yī)院專門召開的?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動的全院動員大會，要求全院認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動方案，明確目標(biāo)任務(wù)，積極主動開展活動。

11月，結(jié)合上級黨委和省衛(wèi)生廳關(guān)于在窗口單位和服務(wù)行業(yè)開展?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)?活動的部署，又召開了全院范圍內(nèi)的開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)活動的再動員大會。印發(fā)了《進一步開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)活動實施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭優(yōu)深入推進月，通過全院再動員大會、科室動員會、自查整改、觀看專題教育片、召開優(yōu)質(zhì)護理經(jīng)驗交流會和和諧醫(yī)患關(guān)系典型案例經(jīng)驗交流會等形式，深入推進?三好一滿意?活動，促進醫(yī)療質(zhì)量、護理服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面工作的改進和提高。

在科主任護士長會議和職能部門負(fù)責(zé)人會議上，根據(jù)活動進展情況進一步做好適時宣傳動員，明確活動每個階段的工作重點，根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的最新文件精神，及時做好下一個階段的工作的動員、部署和落實工作。

同時，醫(yī)院還利用院網(wǎng)（三好一滿意活動專題）、院報、院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動的意義、及時總結(jié)好的工作方法和工作經(jīng)驗，積極宣傳活動開展中涌現(xiàn)出 的先進事跡和典型人物，營造濃厚的活動氛圍。醫(yī)院還通過職工政治理論學(xué)習(xí)不間斷地安排相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，開展講座和組織相關(guān)培訓(xùn)和考核進一步強化學(xué)習(xí)和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動員，為活動深入廣泛、扎實有效地開展?fàn)I造了濃厚的氛圍。

三、做好任務(wù)分解，加強督導(dǎo)

2011年8月，根據(jù)《安徽省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?三好一滿意?活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》文件精神和要求，對照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動2011年工作量化指標(biāo)任務(wù)分解表》，及時召開了全院職能管理部門任務(wù)分解會，對量化指標(biāo)進行逐項梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進一步細(xì)化工作措施，對照指標(biāo)做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報，強化了量化指標(biāo)的責(zé)任，推動了全院?三好一滿意?活動量化指標(biāo)的完成。

四、結(jié)合醫(yī)院實際，采取有效舉措，扎實開展工作

醫(yī)院根據(jù)工作實際，把開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作與醫(yī)院當(dāng)前正在開展的創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育等一系列活動緊密結(jié)合起來。通過精心組織、周密部署，使各項活動相互促進，各項工作共同提高，有力促進?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動的指標(biāo)任務(wù)完成率逐步提升和優(yōu)質(zhì)護理工作水平提高。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到?服務(wù)好?。

1、在全省三級醫(yī)院內(nèi)首設(shè)醫(yī)療服務(wù)中心。以?患者之家?的服務(wù)理念積極解決病人在看病過程中的實際困難，為病人提供一站式綜合服務(wù)，如為患者提供咨詢、預(yù)約、接待、回訪等服務(wù)，打造個性化、特色化的服務(wù)品牌，得到了良好的社會反響。

2、優(yōu)化門急診服務(wù)。門診開通了電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場預(yù)約等三種預(yù)約方式；開展了?一卡通?服務(wù)；實行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫(yī)保報銷、繳費流程；制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預(yù)案 ；設(shè)立導(dǎo)診臺、安排導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者就診；設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，方便患者就醫(yī)。

3、加強急救和急診綠色通道建設(shè)。進一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協(xié)同救治機制，初步建立了一條院前急救、院內(nèi)救治和重癥監(jiān)護治療的急救綠色生命通道。

4、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，落實責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士制度。醫(yī)院質(zhì)量管理部門不定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)有患者對首診負(fù)責(zé)者、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士的情況不了解的，給予當(dāng)事者點名批評。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫(yī)學(xué)影像研究中心、血液病研究中心、微創(chuàng)介入研究中心6個診療研究中心。通過集中優(yōu)質(zhì)學(xué)科，整合醫(yī)療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設(shè)，實施聯(lián)合查房、聯(lián)合病例討論、聯(lián)合制定治療方案，聯(lián)合門診，充分發(fā)揮專家團隊診療優(yōu)勢，更好地服務(wù)患者。

6、落實陪護、陪檢制度。醫(yī)院在后勤設(shè)立醫(yī)輔部，有統(tǒng)一的住院患者陪檢服務(wù)，患者需做檢查時，提供預(yù)約服務(wù)，有專人送入、送出病房，陪護、陪檢。

7、積極落實新農(nóng)合和醫(yī)保患者的即時結(jié)算政策。醫(yī)院按照衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，制定?先診療，后結(jié)算?的服務(wù)工作管理制度和工作機制，與各縣市簽訂了即時結(jié)報協(xié)議。

8、提高醫(yī)技科室工作效率。醫(yī)院以降低平均住院日、術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高全院工作效率為目標(biāo)，合理調(diào)配人力資源，更新設(shè)備，限制醫(yī)技部門預(yù)約服務(wù)時限，開放CT、磁共振24小時檢查，基本做到當(dāng)日就診，當(dāng)日檢查，進一步了方便病人。

9、優(yōu)化入、出院服務(wù)。醫(yī)院設(shè)立了負(fù)責(zé)患者費用結(jié)算等財 務(wù)事項集中辦理的出入院管理處，可進行預(yù)約出院結(jié)算，也可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，手續(xù)簡便，時間短。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，在全院各臨床科室廣泛開展?優(yōu)質(zhì)護理示范工程?，制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃，開展微笑服務(wù)和貼心服務(wù)等人性化的護理服務(wù)，牢固樹立?以病人為中心?的服務(wù)理念，不斷提高護理質(zhì)量。

11、成立?醫(yī)患關(guān)系辦公室?，建立了小組-科室-醫(yī)院投訴處理中心的三級預(yù)警處理機制，注重醫(yī)患溝通，及時化解矛盾。醫(yī)院多數(shù)醫(yī)患矛盾在科室內(nèi)部得以化解，惡性醫(yī)療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動。根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，我院積極選派業(yè)務(wù)素質(zhì)高，技術(shù)能力強的醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院定期服務(wù)。支援合肥市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)芙蓉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，高新區(qū)江河社區(qū)服務(wù)中心等，簽訂了業(yè)務(wù)指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；定期組織專家到社區(qū)開展健康教育。院團委還廣泛聯(lián)系院外大學(xué)生青年志愿者到醫(yī)院開展志愿者活動。一些黨支部還組織醫(yī)護人員志愿者利用休息時間，積極參與門診導(dǎo)診義務(wù)服務(wù)，提高了導(dǎo)診效率，更好地為門診患者服務(wù)。

13、各種公益活動廣泛開展。醫(yī)院將每年的?10月18日?開診日定為?醫(yī)院愛心日?，連續(xù)兩年在愛心日開展大型義診活動。組織醫(yī)療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區(qū)開展義診等社會公益活動，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據(jù)統(tǒng)計，2011年我院先后開展各項義診活動約20余次。按照省衛(wèi)生廳的部署積極主動開展衛(wèi)生支農(nóng)活動，圓滿完成下達的援外醫(yī)療任務(wù)。積極開展?心健康，夢飛揚?心臟病救助、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程、省兒童白血病專項救助，在社會上產(chǎn)生強烈反響。中國醫(yī)師協(xié)會授予我院?‘融化漸凍的心’社會公益愛心醫(yī)院?光榮稱號。

14、注重院內(nèi)、室內(nèi)環(huán)境優(yōu)化美化。在醫(yī)院建設(shè)和科室設(shè)置方面做到了醫(yī)患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內(nèi)環(huán)境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場設(shè)置停車位1000個。電梯分單雙層停靠，梯內(nèi)播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現(xiàn)代醫(yī)用凈化空調(diào)，設(shè)獨立衛(wèi)生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。

（二）加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到?質(zhì)量好?。

1、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

（1）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。為提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院高度重視建章立制工作，制定和實施了《首診負(fù)責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學(xué)術(shù)講座、知識競賽、病案分析等形式開展醫(yī)療法規(guī)規(guī)范及醫(yī)療管理核心制度的學(xué)習(xí)，以增強依法執(zhí)業(yè)的意識，加強醫(yī)療管理核心制度的落實力度。

（2）加強醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)控制。醫(yī)院不斷強化?持續(xù)改進?的理念，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，強化過程管理，按照科學(xué)合理、重點突出、操作性強的要求，結(jié)合我院實際，制定出醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，對醫(yī)療、護理技術(shù)實行全面質(zhì)量管理，由醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會審定后實施。

（3）實施臨床路徑管理。為規(guī)范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規(guī)，并認(rèn)真執(zhí)行。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，為加強疾病診療的過程管理，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，要求各臨床專業(yè)按照實際情況選擇疾病開展，選定醫(yī)務(wù)部下發(fā)的32種臨床路徑試行，進一步規(guī)范診療行為。

2、落實患者安全目標(biāo)，加強醫(yī)療安全管理

（1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。院科兩級均有醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，按程序及時處理醫(yī)療糾紛，開展了醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評價和改進工作，及時發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評價結(jié)果與獎懲掛鉤。醫(yī)院開診以來未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級、二級醫(yī)療事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份識別。建立健 全各科室患者身份識別制度和程序，在部分科室實行腕帶識別系統(tǒng)。尤其加強對有創(chuàng)手術(shù)患者的識別與溝通，由手術(shù)或麻醉執(zhí)行醫(yī)師親自核實患者并進行知情告知，包括主刀醫(yī)師對患者與病歷的核對；手術(shù)室巡回護士術(shù)前訪視；在手術(shù)部位皮膚上作標(biāo)識；病房護士給病人腕帶并核對；切開皮膚前一分鐘實施三方復(fù)核制。

（3）加強手術(shù)室和病房的患者安全管理。醫(yī)院以病區(qū)質(zhì)量為重點，不斷強化醫(yī)療安全，與各科室簽訂醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書，實行風(fēng)險抵押金制度，制定防范處理醫(yī)療事故預(yù)案。通過實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估、規(guī)范手術(shù)分級管理和審批程序、嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病人討論制度、加強術(shù)后管理、嚴(yán)格執(zhí)行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標(biāo)落到實處。

（4）加強危急重病人的救治和管理。醫(yī)院重視對危急病人的管理和救治工作，急診科獨立設(shè)置，能做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫(yī)師均能承擔(dān)多?？萍痹\病人救治工作，病人入院后5分鐘內(nèi)開始處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘，急診檢驗、心電圖、影像等常規(guī)檢查項目從檢查開始到出具報告時間不超過30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情，及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行了告知義務(wù)并簽署知情同意書。急診會診能迅速到位；急診科入院、手術(shù)?等綠色通道?暢通，并定期開展醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

3、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級管理制度，實施動態(tài)管理。加強對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，建立了本院的第一類醫(yī)療技術(shù)目錄和手術(shù)分級目錄，加強對第二、三類醫(yī)療技術(shù)的上報審批工作和對心血管介入診療技術(shù)和婦科診療技術(shù)等有創(chuàng)操作的監(jiān)管。建立手術(shù)分級管理制度，制定了手術(shù)分級目 錄，對手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)準(zhǔn)入管理；建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制；制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；落實心血管介入診療病例信息登記上報工作。

4、認(rèn)真開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作

緊緊圍繞?改革護理模式，履行護理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護理水平?的工作宗旨，充分調(diào)動臨床一線廣大護士工作的積極性，按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗，促進醫(yī)患和諧。通過推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，努力形成和完善科學(xué)的護理工作機制，推動我院護理工作科學(xué)發(fā)展。截止目前，已在全院30個病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房建設(shè)，覆蓋率達到88%。

（1）貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。護士定期考核委員會、護理質(zhì)量督察組、靜脈輸液安全小組、重點環(huán)節(jié)監(jiān)管組。護理部按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調(diào)配，在全院的發(fā)展規(guī)劃中專門對護理工作進行規(guī)劃，同時，護理部制定每年工作和長期工作計劃；根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，細(xì)化分級護理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會公示。護理部組織多次三級護理查房的現(xiàn)場督導(dǎo)和點評，極大的提高了護士長和護理組長發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護理規(guī)章制度，制訂了護理工作制度，護理人員工作職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案，護理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，護士隨身手冊，服務(wù)規(guī)范，護理常規(guī)，重點環(huán)節(jié)管理流程；建立科室護士崗位責(zé)任制、制定護士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，進行崗位管理；加強護理繼續(xù)教育工作，制定護士培訓(xùn)計劃，尤其注重對新進院護士和?？茘徫蛔o士進行培訓(xùn)；定期進行病人滿意度調(diào)查，對患者的投訴進行調(diào)查處理；建立了護理不良事件報告制度,注重持續(xù)改進。

（3）強化責(zé)任護士責(zé)任在病區(qū)的作用。積極開展?優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)?，在病房實行責(zé)任護士負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)，包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、患者安全在內(nèi)的全面、全程的護理服務(wù)，醫(yī)院定期患者抽查責(zé)任護士的知曉情況。進行高危病人入院評估，并加強護理觀察，制定各種管道標(biāo)識和病人腕帶標(biāo)識，確保病人安全。每月護理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標(biāo)準(zhǔn)，同時做好健康教育講座。病房護士長根據(jù)患者護理分級情況、病情、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行合理分工和排班，其工作表現(xiàn)與獎金相掛鉤。

（4）加強對急危重癥患者的護理。一是建立健全ICU護理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，注重常見危重癥的護理和監(jiān)護技術(shù)的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)并定期檢查。

（5）保證護士護理病人時間。依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配置護士，病房（病區(qū)）每張床至少配備0.4名護士。每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。合理調(diào)配護士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護理工作需要。臨床一線護士占全院護士比例達到97%（目標(biāo)值為95%）。簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負(fù)擔(dān)，護士每班書寫時間不超過30分鐘。同時，我院消毒供應(yīng)中心進行統(tǒng)一的下收下送服務(wù)，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫(yī)院靜配中心配置，并通過后勤運送直接送到科室，實行統(tǒng)一配送，從而保證了護士護理病人時間，將護士還給患者。

（6）護患和諧不斷改善患者體驗。通過更加生動的健康宣教和有效的護患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護士更加了解病人的病情，提高了護理安全性。在開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中，注重護士轉(zhuǎn)變護理理念，提高服務(wù)意識。強化了護士?以病人為中心、努力為病人服務(wù)、讓患者滿意?的服務(wù)意識。積極創(chuàng)造和諧的護理工作情境，通過護士熱情接待、詳細(xì)介紹、主動關(guān)心和幫助，患者對護士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治 制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》、《抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級管理制度》等，并確定了《安醫(yī)二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據(jù)《分線目錄》，對臨床醫(yī)生使用抗菌藥物進行分級管理，避免越級或手續(xù)不全使用等。每月均進行用藥量排序統(tǒng)計，對于排名前十的抗菌藥物進行重點監(jiān)控，結(jié)合處方、病歷等相關(guān)資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫(yī)生及時予以干預(yù)。結(jié)合今年8月、11月衛(wèi)生部對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查，醫(yī)院及時制定了《關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進一步細(xì)化各科室分解指標(biāo)，加大考評力度，力爭達到衛(wèi)生部要求。二是針對抗菌藥物分級管理存在不足，醫(yī)院將對各級醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限進行嚴(yán)格管理。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的個別品種降級使用，目前我院已按照衛(wèi)生部分級管理目錄進行調(diào)整。三是對不合理用藥的處方，不僅要做好點評工作，還要加大處罰力度，對不合格用藥前十位科室及醫(yī)生在周會上通報，并將存在問題書面反饋科室，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細(xì)菌耐藥監(jiān)測進行及時統(tǒng)計、分析和公示，以有效指導(dǎo)臨床用藥。五是醫(yī)院針對抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實施細(xì)則，在八月份衛(wèi)生部專項檢查后，醫(yī)院針對存在問題制定了《進一步加強Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療預(yù)防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時機、時限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度

醫(yī)院專門成立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)組，由院長任組長，下設(shè)工作組和監(jiān)督組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展院務(wù)公開工作。同時制定了有關(guān)院務(wù)公開工作制度，向社會公開醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息；向患者公開病情告知、診療服務(wù)項目、工作流程、服務(wù)價格及收費等內(nèi)容。公開形式包括：職工代表大會、醫(yī)院網(wǎng)站、HIS系統(tǒng)、院報、周會、中層干部例會、座談會、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到?醫(yī)德好?。

1、將?三好一滿意?活動與?以人為本、執(zhí)政為民：主題教育相結(jié)合。自今年5月份以來，醫(yī)院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育。主題教育注重教育強化意識，著力解決存在的問題。醫(yī)院黨委堅持把學(xué)習(xí)教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內(nèi)容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據(jù)《衛(wèi)生廳關(guān)于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫(yī)德培訓(xùn)工作通知》精神，在全院范圍開展培訓(xùn)工作，全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德服務(wù)水平。全院醫(yī)務(wù)人員參訓(xùn)率和合格率均達到100%。

3、加強對新職工的崗前培訓(xùn)，在培訓(xùn)中進一步提高新員工的職業(yè)道德水平，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點深入開展宗旨教育、紀(jì)律法制教育、院情院史教育。

4、加大對先進典型的表彰力度，結(jié)合創(chuàng)先爭優(yōu)活動，醫(yī)院組織開展?創(chuàng)先爭優(yōu)在行動?、?我愛我院?等主題征文活動，通過征文活動挖掘和提煉醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻的典型事跡。醫(yī)院開展每季度評選優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和?服務(wù)之星?活動，各科室廣泛開展護理?月之星?評選活動，醫(yī)院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和優(yōu)質(zhì)?服務(wù)之星?。通過各種宣傳途徑，在醫(yī)院積極營造爭做?三好?氛圍，全體醫(yī)務(wù)人員積極爭做人民群眾滿意的好醫(yī)生、好護士。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進黨支部和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。兒科主任王寧玲被評為?江淮十大杰出母親?稱號，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛(wèi)士?候選人，當(dāng)選?我最喜歡的健康衛(wèi)士?勝利在望。

5、繼續(xù)完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)?；顒娱_展以來，制定了醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)信息收集、整理及處理暫行辦法》，進一步完善了我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)的監(jiān)督、考評長效工作機制，切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平進一 步提高。積極開展法律法規(guī)知識競賽，普及法律知識。組織中層干部赴省市監(jiān)獄等開展警示教育。每對全院職工進行醫(yī)（職）德醫(yī)風(fēng)考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫(yī)院考評結(jié)合起來，嚴(yán)格考評規(guī)章制度，完善職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，將考評結(jié)果與職稱評定、獎金分配、職務(wù)變動結(jié)合起來。對通過電話回訪和病員心聲調(diào)查表批評的職工經(jīng)監(jiān)察審計部核實，對確實存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面問題的職工由院黨委書記進行誡勉談話，進行警示教育。

6、嚴(yán)肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫(yī)院紀(jì)委和監(jiān)察審計部設(shè)立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫(yī)院職工的投訴舉辦，監(jiān)察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進行登記和調(diào)查，對通過調(diào)查成立的投訴舉報案件按照醫(yī)院投訴舉報辦法辦理。

2、在住院部每個病區(qū)設(shè)立了?病員心聲箱?，由患者在出院時填寫《調(diào)查表》，對住院期間的醫(yī)護人員進行表揚或批評，對科室提出意見或建議。監(jiān)察審計部堅持每月開箱收集《調(diào)查表》進行統(tǒng)計票數(shù)，對表揚次數(shù)多的醫(yī)護員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區(qū)宣傳欄，對患者提出批評的醫(yī)護人員分別反饋給科室主任和護士長，以加強教育和引導(dǎo)，對患者意見較大、影響較壞的醫(yī)護人員，一經(jīng)查實，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實行一票否決。

3、每季度召開醫(yī)患溝通座談會，虛心聽取患者意見和建議。以隨機抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫(yī)患溝通座談會，由醫(yī)務(wù)、護理、門診、總務(wù)等相關(guān)職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫(yī)護人員服務(wù)作風(fēng)和醫(yī)院服務(wù)等方面的意見和建議進行整改和反饋給患者。

4、醫(yī)療服務(wù)中心回訪專員通過電話形式對出院病人進行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對住院科室和科室醫(yī)護人 員的評價為主，對科室和醫(yī)護人員進行打分和投票。做到每月電話回訪批評和表揚次數(shù)在院周會上進行通報，并公布在醫(yī)院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風(fēng)建設(shè)社會監(jiān)督員會議，傾聽社會各界的心聲和建議；每季度進行一次住院病人的滿意度調(diào)查；不定期開展門診病人的滿意度調(diào)查。

通過上述各種途徑和方式切實加強行風(fēng)評議工作，引導(dǎo)和教育職工主動接受患者監(jiān)督和社會監(jiān)督，提高行業(yè)自律和職業(yè)道德水平，切實改變工作態(tài)度和工作作風(fēng)。

五、認(rèn)真完成各項量化指標(biāo)任務(wù)，成效初顯

通過開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，今年1月至11月，醫(yī)院的各項工作指標(biāo)完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫(yī)療指標(biāo)：

◆門診人數(shù)約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術(shù)9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉(zhuǎn)率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個百分點；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個百分點；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經(jīng)濟指標(biāo)：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的44.00%；

（三）人才和學(xué)科建設(shè)情況：

◆醫(yī)院現(xiàn)有博士生導(dǎo)師 8 人，碩士生導(dǎo)師 36 人，中高級職稱 100余人，有20多人擔(dān)任省學(xué)術(shù)相關(guān)委員會的主委和副主委，全部臨床醫(yī)生均具有碩士學(xué)位。

◆獲國家自然科學(xué)課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，?？蒲谢?18 項，SCI論文 34 篇。

（四）?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動量化指標(biāo)：

1、普遍開展預(yù)約診療服務(wù) 能夠向患者提供電話、網(wǎng)上、現(xiàn)場3種形式的門診預(yù)約服務(wù)。制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療政策。截止上月底，今年門診預(yù)約共34998人次。城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的約20%。（目標(biāo)20%）。本地患者復(fù)診預(yù)約率達到平均每月50%（目標(biāo)50%）?？谇豢啤a(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達到 基本達到60%(目標(biāo)60%)。

2、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程

（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復(fù)雜程度不同略有差異，個別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。放射科影像常規(guī)檢查，如需補充病史資料、另增加檢查項目、需要科內(nèi)讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。

（4）細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間為 3-4 天（目標(biāo)≤4天）。（5）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間為 18-25 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。

3、推廣便民服務(wù)措施

（1）為了保護病人隱私，醫(yī)院僅開展現(xiàn)場查詢結(jié)果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節(jié)假日門診。

4、實行收費項目價格公示

（1）我院已向患者公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫(yī)療服務(wù)收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行住院病人費用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單?；颊叱鲈簳r，提供詳細(xì)的總費用清單。

5、深入開展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動

建立開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)工作機制，并已組織開展相關(guān)工作。2011年已組織志愿者服務(wù) 上萬 人次〃小時/年，遠遠大于指標(biāo)任務(wù)。（目標(biāo)≥2000人次〃小時/年）

6、推進醫(yī)療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度。已設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系辦公室并實行首訴負(fù)責(zé)制。

截至上月底：當(dāng)年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 13 起，當(dāng)年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時處理反饋率100%，全部為現(xiàn)場反饋。

患者投訴的按時處理反饋率為 96 %。（目標(biāo)≥90%）

7、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

（1）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率 95.0 %（目標(biāo)≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術(shù)前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術(shù)安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

醫(yī)院成立臨床路徑管理試點領(lǐng)導(dǎo)小組。并制定相關(guān)工作制度和實施方案。醫(yī)院開展的臨床路徑管理病種數(shù) 32 個（目標(biāo)三級醫(yī)院不少于10個，二級醫(yī)院不少于5）。醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標(biāo)患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（1）建立本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度。有具備從事心血管介入技術(shù)機構(gòu)和人員資質(zhì)。并按照要求進行網(wǎng)上心血管介入病歷直報。已制定手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數(shù) 316。導(dǎo)管消融治療病例數(shù) 135。起搏器介入治療病例數(shù) 106。先天性心臟介入治療病例數(shù) 41。

（2）已對衛(wèi)生部近年印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范進行了培訓(xùn)。并積極參加癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建活動。按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記網(wǎng)上直報工作，已上報病例數(shù) 163。

11、弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，大力推進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發(fā)動、大力宣傳，并積極開展了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者等先進典型示范表彰活動。

（2）醫(yī)院利用院周會、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)班等、政治理論學(xué)習(xí)、新員工崗前培訓(xùn)等途徑組織學(xué)習(xí)了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對全體在職員工實行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。并制定了細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)務(wù)人員激勵和約束機制，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發(fā)揮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評的激勵和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)的案件。

12、深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督。

（1）定期開展了患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動。已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務(wù)公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費清單、電子觸摸查詢、醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)局域網(wǎng)、職工代表大會、院周會、職工座談會、病員座談會等形式至少 9種以上的院務(wù)公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫(yī)療質(zhì)量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作匯報。在省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們通過活動開展取得了一定的成績，但與上級部門的要求還有不少差距。我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從大處著眼，從細(xì)節(jié)入手，結(jié)合醫(yī)院實際，將各項活動的目標(biāo)要求納入日常管理，堅持近期與長遠、治標(biāo)與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全的持續(xù)改進，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和作風(fēng)，打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌，形成醫(yī)院管理長效機制，持續(xù)推動醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康發(fā)展，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。