第一篇：縣疾控中心等級達(dá)標(biāo)評審整改報告

縣級疾控機(jī)構(gòu)等級達(dá)標(biāo)評審整改報告

根據(jù)我單位縣級甲等疾控中心等級達(dá)標(biāo)創(chuàng)建申請，等級達(dá)標(biāo)評審專家組于 年 月 日至 月 日對我中心進(jìn)行了等級達(dá)標(biāo)現(xiàn)場評審。專家組依據(jù)《湖南省縣級疾控機(jī)構(gòu)等級驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及相關(guān)文件，圍繞我中心機(jī)構(gòu)設(shè)置、綜合管理、衛(wèi)生應(yīng)急、疾病防治與管理、檢驗檢測能力、健康危害因素檢測與控制、信息系統(tǒng)建設(shè)與管理七大塊工作，現(xiàn)場核查體系文件、業(yè)務(wù)工作資料，對照縣級甲等疾控中心標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場查看實驗室設(shè)施設(shè)置、布局與環(huán)境條件，同時核查了檢測儀器設(shè)備、人員技術(shù)檔案、檢測原始記錄和報告，對檢驗人員進(jìn)行了提問、盲樣考核。根據(jù)綜合考核評審結(jié)果，專家組認(rèn)為我中心基本符合縣級甲等疾控機(jī)構(gòu)的要求。同時針對薄弱環(huán)節(jié)及不足之處，專家組提出了七項整改項。

一、整改內(nèi)容

1、水質(zhì)采樣未按規(guī)范要求采取，對相關(guān)項目未加相應(yīng)的保存劑，PH值、游離余氯、渾濁度等現(xiàn)場檢測的項目未現(xiàn)場檢測并填寫檢測原始記錄；

2、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)項目開展少，可根據(jù)企業(yè)職業(yè)病危害因素的種類，增加接觸其他職業(yè)病危害因素的種類的體檢項目，如尿鉛、尿錳、尿鎘等，制定拓展項目和拓展項目的體檢表（含檢驗結(jié)果）等；

3、與外界相通的微生物實驗室無紗窗；

4、原子吸收局部排風(fēng)使用的是方向排氣罩，而不是原子吸收排風(fēng)罩，影響排風(fēng)效果；化學(xué)分析室

（二）房間太小，不便于日常實驗操作，可以將蛋白質(zhì)實驗室與化學(xué)分析室

（二）調(diào)換，均應(yīng)裝洗眼器；

5、中心門戶網(wǎng)站曾開通3年，近期因網(wǎng)絡(luò)管制已關(guān)閉數(shù)月，建議盡快做好協(xié)調(diào)，開通門戶網(wǎng)站，及時更新信息內(nèi)容；

6、中心制定了崗位任職條件與崗位職責(zé)并落實到人，但沒有與職工簽訂崗位責(zé)任書；

7、查2014、2015年“學(xué)校衛(wèi)生工作督導(dǎo)表”、“學(xué)校衛(wèi)生安全技術(shù)指導(dǎo)意見書”中，缺對存在的問題、整改意見提出后的整改情況反饋與驗證的記錄。

二、整改措施

針對評審專家組在本次評審中發(fā)現(xiàn)的問題，我中心高度重視，專門成立了由中心主任任組長，班子成員及各股室負(fù)責(zé)人為成員的整改領(lǐng)導(dǎo)小組，針對存在問題與不足的地方，督促限期整改到位。10月15日、10月22日下午兩次由中心主任主持召開了中層干部及全中心干部職工大會進(jìn)行專題整改推進(jìn)，將評審專家意見、建議及整改項作為重點整改內(nèi)容限期整改，并強(qiáng)調(diào)等級評審工作只是一個開始，今后各項工作將繼續(xù)按照評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求來開展。會議明確規(guī)定由問題所在股室提出具體的整改措施，經(jīng)中心同意后，由相關(guān)股室針對問題進(jìn)行整改，具體整改措施如下：

1、公衛(wèi)科：水質(zhì)采樣嚴(yán)格按照規(guī)范要求采集，采集的水樣現(xiàn)場進(jìn)行PH、渾濁度、余氯項目測定，同時按要求添加樣品保存試劑，并按規(guī)定要求送檢，規(guī)范填寫相關(guān)記錄。

2、體檢中心：針對我中心職業(yè)健康監(jiān)護(hù)項目開展少的情況，經(jīng)與衛(wèi)計局，安監(jiān)局協(xié)調(diào)，我中心購置隔音室和多臺檢驗設(shè)備，現(xiàn)已能開展粉塵、噪聲、鉛、砷等職業(yè)危害體檢項目。

3、檢驗科（微生物實驗室）：對實驗室所有窗戶均安裝了紗窗。

4、檢驗科（理化實驗室）：按要求將原子吸收分析室原有的萬向排氣罩拆除，改裝了專用的原子吸收排風(fēng)罩；已將蛋白質(zhì)實驗室與化學(xué)分析室

（二）調(diào)換，均安裝了洗眼器。

5、辦公室：經(jīng)多方協(xié)調(diào)，已開通中心門戶網(wǎng)站，同時開通了微信公眾號。

6、辦公室：中心制定了崗位任職條件與崗位職責(zé)并落實到人，已與每名干部職工簽訂了崗位責(zé)任書。

7、慢病科：在縣教育局的密切配合下，要求近2年學(xué)校衛(wèi)生工作督導(dǎo)中存在問題的學(xué)校在2016年10月20日前將整改落實情況以電子版形式反饋到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣疾控中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到整改落實情況反饋表后針對整改落實情況進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，驗證其是否整改到位。

三、見證材料

1.水質(zhì)采樣現(xiàn)場原始記錄及影像資料；

2.職業(yè)健康檢查人員資質(zhì)證書、電測聽室安裝合同、聽力計設(shè)備檔案及說明書、尿鉛、尿砷測定報告及相關(guān)影像資料；

3.實驗室紗窗的影像資料；

4.已安裝好的原子吸收排風(fēng)罩、蛋白質(zhì)實驗室與化學(xué)分析室

（二）調(diào)換后及洗眼器已安裝好的影像資料；

5.中心門戶網(wǎng)站、微信公眾號的相關(guān)資料； 6.已與中心每個職工簽訂好的崗位責(zé)任書的復(fù)印件； 7.我縣學(xué)校衛(wèi)生工作督導(dǎo)整改落實情況反饋表復(fù)印件。

2016年11月8日

第二篇：等級評審整改報告

×××醫(yī)院等級評審整改報告

×衛(wèi)計委：

×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、組織結(jié)構(gòu)管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

2、明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。(見附件一）

二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高質(zhì)量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認(rèn)識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責(zé)任感，結(jié)合多方面的因素準(zhǔn)確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。

3、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。

4、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標(biāo)，加大力度，采取有力措施進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。

5、不斷加強(qiáng)對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn),努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護(hù)分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

三、院感職責(zé)不明確

院感明確職責(zé)，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

四、手術(shù)室格局整改

針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實際情況已完成整改。（見附件二）

五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室

根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護(hù)室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、負(fù)壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。

我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理,完善了醫(yī)療廢物處置的標(biāo)志和標(biāo)識。（見附件三）

七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員知識培訓(xùn)的改進(jìn)

（一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)

1、成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。

2、建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護(hù)理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

3、執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

5、醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

6、醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（二）、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

1、制定學(xué)習(xí)計劃，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認(rèn)真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，尤其是加強(qiáng)住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。

2、護(hù)理部加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)，落實十四項護(hù)理核心制度?？剖医Y(jié)合本科專業(yè)制訂本科培訓(xùn)計劃，并認(rèn)真落實實施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)專科醫(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進(jìn)一步的完善。

×××醫(yī)院

×年×月×日

第三篇：等級評審整改報告

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護(hù)理工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的護(hù)理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護(hù)理工作亮點有如下幾點：

1、護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實際可操作性較強(qiáng)。

2、護(hù)理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護(hù)理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作勉強(qiáng)：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護(hù)理部及護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強(qiáng)；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強(qiáng)急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護(hù)理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護(hù)理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強(qiáng)；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強(qiáng)；

整改措施：（1）加強(qiáng)院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強(qiáng)督查力度。2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強(qiáng)；

（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：

整改措施：（1）加強(qiáng)院感管理工作；

（2）加強(qiáng)無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)； 2）加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。

定襄縣中醫(yī)院院感科 2011年10月19日（（（篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細(xì)則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ鳎够颊吣芫S護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題 整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報

告

江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長：

您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達(dá)公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進(jìn)行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補(bǔ)充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達(dá)不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏?。?/p>

5、機(jī)構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析并改進(jìn)；

6、樣品標(biāo)識卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標(biāo)定證書未復(fù)核確認(rèn)。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進(jìn)行了分析，并制定了措施。經(jīng)分析認(rèn)為，出現(xiàn)8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機(jī)構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認(rèn)為我公司未進(jìn)行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認(rèn)職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進(jìn)行了標(biāo)定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進(jìn)行確認(rèn)，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達(dá)不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結(jié)果進(jìn)行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標(biāo)識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進(jìn)行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進(jìn)行考核，未進(jìn)行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認(rèn)僅以合格與否表示，未有詳細(xì)的結(jié)果評價。

8、對儀器標(biāo)定后的檢定校準(zhǔn)證書內(nèi)容確認(rèn)僅在標(biāo)定證書上進(jìn)行確認(rèn)簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認(rèn)識到人員流動性大對一個檢測機(jī)構(gòu)的弊端，嚴(yán)格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進(jìn)行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達(dá)不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了

聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進(jìn)行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進(jìn)行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進(jìn)行。

5、對參加的外部比對試驗結(jié)果進(jìn)行了認(rèn)真分析，查找原因，并形成了詳細(xì)的整改報告。

6、對樣品標(biāo)識卡進(jìn)了重新設(shè)計，并在程序文件中進(jìn)行確認(rèn)。

7、及時對人員進(jìn)行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負(fù)責(zé)人編制試卷對全體人員進(jìn)行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標(biāo)定證書由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了確認(rèn)，出具了儀器設(shè)備檢定校準(zhǔn)證書確認(rèn)記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標(biāo)定單位進(jìn)行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項進(jìn)行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機(jī)構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。

第四篇：等級評審整改報告（范文）

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護(hù)理工作整改報告

2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的護(hù)理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護(hù)理工作亮點有如下幾點：

1、護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實際可操作性較強(qiáng)。

2、護(hù)理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護(hù)理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作勉強(qiáng)：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護(hù)理部及護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。

2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強(qiáng)；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強(qiáng)急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護(hù)理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護(hù)理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告

2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強(qiáng)；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強(qiáng)；

整改措施：（1）加強(qiáng)院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強(qiáng)督查力度。

2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強(qiáng)；

（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：

整改措施：（1）加強(qiáng)院感管理工作；

（2）加強(qiáng)無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施：

1）及時更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)；2）加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。定襄縣中醫(yī)院院感科2011年10月19日（（（

第五篇：等級醫(yī)院評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計劃表

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級評審整改計劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計劃：

進(jìn)一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點專科（責(zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級醫(yī)院評審整改報告)整改計劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題，并認(rèn)真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施

等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認(rèn)真查找并落實整改。

存在問題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力不強(qiáng)，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達(dá)標(biāo)； 4.人才隊伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對公眾進(jìn)行相應(yīng)的知識宣教； 4.引進(jìn)臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。