第一篇：評審整改報告

中國合格評定國家認可委員會對我實驗室

現(xiàn)場評審不符合項的整改報告

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

中國合格評定國家認可委員會秘書處: 根據(jù)我實驗室向貴委員會提出申請認可的申請要求，認可委實驗室處派出的評審組于2012年12月29～30日對我實驗室進行了申請認可的初次現(xiàn)場評審。評審組在評審過程中依據(jù)cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》和相關(guān)認可規(guī)則文件對我實驗室進行了認可準則的全部要素和申請認可的全部技術(shù)能力的評審，通過二天的評審，評審組專家共發(fā)現(xiàn)了7個不符合項，評審組要求我實驗室在規(guī)定的時間內(nèi)提交書面的整改資料。評審結(jié)束后，我實驗室領(lǐng)導(dǎo)立即組織有關(guān)部門和負責人召開了針對不符合項情況的整改工作會議，在會議中有關(guān)人員對評審組開具的不符合項產(chǎn)生的原因進行分析，并提出了具體的糾正措施，制定了整改計劃，落實了相關(guān)整改計劃的執(zhí)行人員和責任，通過實驗室全體人員的努力，所有不符合情況已得到有效整改，現(xiàn)將不符合項的整改情況進行匯報。如有不當，請批評指正。此致！

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

現(xiàn)場評審不符合工作整改計劃表

編制人： 審核人： 批準人： 日 期： 日 期： 日 期：

糾正措施處理單

clb-f0-10-01-1 篇二：資質(zhì)認定評審整改報告

關(guān)于2010年度質(zhì)檢站復(fù)查情況的通報整改報告

：

青海正通土木試驗檢測有限公司 2011年05月16日

關(guān)于2010年度質(zhì)檢站復(fù)查情況的通報整改報告

根據(jù)青交質(zhì)監(jiān)字[2010]281號文（關(guān)于進行2010年度試驗檢測單位工作復(fù)查通知）和交質(zhì)檢發(fā)[2009]318號文（印發(fā)公路水運公路水運工程試驗檢測信用評價辦法（試行）的通知），質(zhì)檢站秦工和王工于2011年1月20日對我試驗檢測中心進行了年終工作復(fù)查和信用評價的相關(guān)項目檢查工作，詳細檢查了各項試驗檢測工作，并對我試驗室的工作提出了寶貴的建議和指導(dǎo)。針對不符合項提出了整改，使我公司的檢測工作的管理進一步完善和規(guī)范，加強了質(zhì)量意識，完善了各項制度。現(xiàn)我試驗室通過五個月的整改工作，將整改工作匯報如下，請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進行審查和進一步指導(dǎo)，以便我試驗檢測中心的各項工作更完善，提高我檢測中心的管理水平和人員檢測水平。

不合格項及整改措施： 1.針對試驗室工作環(huán)境與評定等級不符合的不合格項，我公司對試驗室工作環(huán)境進行了整改，將水泥室、水泥砼室、瀝青室、瀝青混合料室環(huán)境進行了改進，從彩鋼房搬出，搬進條件好的辦公樓，并對以上各室設(shè)置了空調(diào)，使試驗室溫度得到了保證，對水泥、水泥砼室設(shè)置了加濕器，使水泥、水泥砼室的濕度要求得到了保證，試驗室工作環(huán)境均滿足了試驗資質(zhì)等級要求。試驗工作環(huán)境符合規(guī)范要求是確保檢測數(shù)據(jù)的重要要素，今后我公司更要加強這方面的學(xué)習(xí)和管理。2.針對試驗檢測原始記錄信息不全、簽字不規(guī)范，我公司對試驗檢測原始記錄進行了整改，并記錄全各原始信息。由于質(zhì)檢站于2001年27日、28日組織了青海省公路工程試驗檢測培訓(xùn)班，秦工和楊學(xué)山授課講解了工地試驗室管理，公路工程常規(guī)試驗的取樣方法。頻率，原始記錄填寫和試驗報告填寫，試驗室管理臺賬填寫，規(guī)范了各原始記錄、臺賬、試驗檢測報告，我公司已按新的原始表格和檢測報告執(zhí)行。使我公司試驗檢測的原始記錄、臺賬、試驗檢測報告信息齊全、規(guī)范有了可尋依據(jù)和保障，也逐步使我公司檢測工作更規(guī)范，保證了試驗檢測數(shù)據(jù)的科學(xué)性、準確性、工作性，我公司今后努力做到試驗臺賬、儀器使用記錄、原始記錄和試驗報告相對應(yīng)，加強對表格的學(xué)習(xí)，并在實際工作中學(xué)習(xí)。公司對簽字已進行了整改，制定了持證上崗，并進行了崗前培訓(xùn)，每項試驗均由兩人簽字，由檢測工程師審核，由授權(quán)簽字人簽發(fā)報告。3.針對無化學(xué)試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，我公司副經(jīng)理對化學(xué)室負責人進行了指導(dǎo)和培訓(xùn)，并健全了化學(xué)試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，建立了化學(xué)藥品管理制度，建立對化學(xué)試劑、?；钒踩芾碇贫龋⒘嘶瘜W(xué)品處置措施制度，使化學(xué)室各項工作更完善，使公司安全保證工作更細致和完善。

4、針對無工地試驗室管理制度和相關(guān)臺賬，無工地試驗室儀器臺賬、無外檢工作臺賬，我公司今年加強了工地試驗室管理工作，并派專人負責，已制定工地試驗室管理辦法、管理制度，并以集團文件下發(fā)各工地試驗室，建立了工地試驗室儀器臺賬和人員臺賬，逐步使公司對工地試驗室的管理完善和加強，并決定從六月初開始對工地試驗室進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，逐步加強和完善對工地試驗室的管理。

5、針對樣品的管理基本符合要求項，我公司加強了樣品管理，試驗樣品管理室試驗檢測工作最為關(guān)鍵的，對每個樣品進行統(tǒng)一編號分類堆放，以免不同品種試樣之間相互污染，并根據(jù)質(zhì)量保證體系要求進行盲樣處理并下發(fā)試驗任務(wù)通知單。建立了樣品標識單，并填寫樣品流轉(zhuǎn)記錄。對鋼筋、水泥、瀝青、集料（要求留存）的樣品按規(guī)定進行留樣，規(guī)范了留樣記錄臺賬，樣品處置記錄，對留樣樣品進行留樣封條編號，留樣人簽字，留樣見證人簽字，保障了樣品的可查性和真實性，也對試驗樣品的復(fù)檢提供了可靠的依局。我公司今后將進一步加強樣品管理。綜上所述，質(zhì)檢站的這次檢查對我公司的各方面管理提供了很好的指導(dǎo)作用，也加強了我公司各項制度及檢測工作的完善。隨著公路橋梁事業(yè)的飛速發(fā)展，我們認識到試驗檢測的重要性，提高試驗檢測的管理水平勢在必行，加強檢測人員法制意識、職業(yè)道德意識、質(zhì)量意識將是我們工作的重點，加強對工地試驗室巡視與管理是以后工作的重點，我公司再次感謝質(zhì)檢站有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)

在工作上的指導(dǎo)和檢查，不足之處請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指正為盼！

青海正通土木工程試驗檢測有限公司 2011年5月16日篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長： 您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構(gòu)等級進行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏??；

5、機構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復(fù)核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負責人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。

經(jīng)分析認為，出現(xiàn)8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結(jié)果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結(jié)果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內(nèi)容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了

聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結(jié)果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設(shè)計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術(shù)負責人進行了確認，出具了儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢。現(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。

二〇一四年七月十二日

建湖縣公路管理站對中心試驗室事業(yè)編制人員任命文件 篇四：資質(zhì)認定復(fù)查評審整改報告 資質(zhì)認定復(fù)查評審整改報告

編寫人：xxxxx 審核人：xxxxx 簽發(fā)人：xxxxx xxxxx疾病預(yù)防控制中心 2011年5月13日

根據(jù)我單位的申請，xxxx質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局評審組受國家認證認可監(jiān)督管理委員會的委派，依據(jù)國家認監(jiān)委國認實字（2002）78號和?實驗室資質(zhì)認定評審準則?于2011年4月7日至8日對我單位進

行了計量認證復(fù)評審。評審組依據(jù)?實驗室資質(zhì)認定評審準則?對我單位實驗室環(huán)境進行現(xiàn)場查看、對檢測人員進行提問、理論考試和召開座談會等形式進行了考核，并對技術(shù)文件、原始記錄和質(zhì)量管理體系的進行情況進行了全面檢查。對照?實驗室資質(zhì)認定評審準則?的要求，評審組認為我單位建立了質(zhì)量管理體系，編制了相應(yīng)的程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、各種記錄表格等，覆蓋了計量認證所規(guī)定的條款，組織管理、實驗室環(huán)境、儀器設(shè)備、量值溯源、人員素質(zhì)、質(zhì)量管理體系的運行，符合認證評審準則的規(guī)定。對照“評審準則”評審組認為我單位還存在不足的有5項不合格項。

（一）問題表述 1.乙炔瓶與儀器設(shè)備同處一室； 2.實驗室缺少質(zhì)量控制計劃； 3.微生物菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法沒有更新； 4.原子吸收、氣相色譜、原子熒光使用缺少授權(quán)； 5.儀器設(shè)備沒有檢定計劃；

（二）整改措施

針對評審組在本次評審中發(fā)現(xiàn)的問題，我單位從領(lǐng)導(dǎo)到檢測人員都非常重視，針對問題的整改召開了專題會議，由質(zhì)控科和檢驗科提出具體整改措施，并經(jīng)我單位計量認證復(fù)評審工作小組討論同意，由最高管理者批準并安排相關(guān)科室負責整改措施的實施，具體整改措施如下： 1.經(jīng)最高管理者同意，由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器。2.實驗室缺少質(zhì)量控制計劃，經(jīng)最高管理者同意，由質(zhì)控科制定質(zhì)量控制計劃并監(jiān)督檢驗科具體實施。3.經(jīng)最高管理者同意，由行政辦公室負責微生物標準中菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時做好相關(guān)標準的更新受控和sop文件登記。4.經(jīng)最高管理者同意由檢驗科協(xié)同質(zhì)控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓(xùn)、考核、授權(quán)，發(fā)上崗證和技術(shù)檔案歸檔等。5.經(jīng)最高管理者同意由質(zhì)控科著手制定儀器設(shè)備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情況

我單位由相關(guān)科室負責人按照指定的整改措施對本科室的問題進行整改，行政辦公室負責監(jiān)督驗證，并經(jīng)質(zhì)量負責人確定。對評審中發(fā)現(xiàn)的5個不符合項，到5月13日已完成整改，報告評審組認可。1.由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器，現(xiàn)已完成。2.實驗室缺少質(zhì)量控制計劃，經(jīng)最高管理者同意，由質(zhì)控科制定質(zhì)量控制計劃并監(jiān)督檢驗科具體實施，現(xiàn)已制定完成。3.由行政辦公室負責完成了微生物標準中菌落總數(shù)、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時也做好相關(guān)標準的更新受控和sop文件登記。4.檢驗科協(xié)同質(zhì)控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓(xùn)、考核、授權(quán)，發(fā)上崗證和技術(shù)檔案歸檔等。同時由行政辦制定授權(quán)文件。5.由質(zhì)控科著手制定儀器設(shè)備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定?，F(xiàn)已完成。

注：相關(guān)證實材料見附件

現(xiàn)場評審提出的問題、整改措施及完成情況 篇五：復(fù)評審整改報告 實驗室認可復(fù)評審+擴項評審整改報告 2013年*月*至*日，中國合格評定國家認可委員會評審組一行四人，按cnas-cl01：2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》、cnas-cl10：2012《檢測和校準實驗室能力認可準則在化學(xué)檢測領(lǐng)域的應(yīng)用說明》的要求，對我中心進行了現(xiàn)場技術(shù)評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認真工作、態(tài)度嚴謹，從實驗室的管理體系和技術(shù)要求兩大方面做了詳細的評審工作，對所申報的檢測能力范圍做了嚴格的試驗考核。各位專家本著嚴格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實驗室在各方面存在的問題和不足，并指導(dǎo)性的提出改進和提高的方向，使我們對實驗室的管理工作和技術(shù)工作有了更清晰的認識和更深刻的理解，找準了提高方向。

現(xiàn)場評審中共發(fā)現(xiàn)*個不符合項，我們組織實驗室全體員工認真學(xué)習(xí)、剖析審核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定了詳細的整改實施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責成有關(guān)部門和相關(guān)責任人員按照整改措施、完成時間和實施程序認真落實整改，不斷提高、規(guī)范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認識到自己的不足，并針對不足通過進一步學(xué)習(xí)加深了對《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》等文件相關(guān)條款的理解，同時，認真分析不符合項發(fā)生的原因，并逐項進行切實有效的整改，現(xiàn)將整改結(jié)果報告如下，敬請予以驗收。

第*個不符合項整改情況 1.不符合項內(nèi)容：“實驗用水標簽未按gb/t6682-2008分類要求進行標識”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2條款。2.原因分析：實驗室依據(jù)cnas-cl10:2012中5.5.2條款制定了相應(yīng)的《設(shè)備管理與維護程序》，規(guī)定了所有試劑（包括純水）的標簽管理規(guī)定。但由于檢測人員對條款和程序規(guī)定學(xué)習(xí)不到位，只簡單標注純水、超純水等字樣，導(dǎo)致未按gb/t6682-2008分類要求進行標識。3.整改措施：組織人員認真學(xué)習(xí)理解cnas-cl10:2012中5.5.2條款。按gb/t6682-2008分類要求，對實驗室所有實驗用水標簽進行分類標識，并查看所有配臵試劑標簽信息是否規(guī)范。4.整改完成情況：組織人員學(xué)習(xí)cnas-cl10:2012中5.5.2條款和gb/t6682-2008國標中對實驗室用水分類要求的相關(guān)內(nèi)容。于*月*日按照國標和程序要求對所有實驗用水標簽進行分類標識。

5.整改證明材料：不符合項糾正處臵單、人員培訓(xùn)記錄和員工活動簽到表、實驗用水未分類前狀態(tài)、實驗用水分類后狀態(tài)、糾正措施跟蹤驗證表。本次監(jiān)督評審共發(fā)現(xiàn)*個不符合項，主要集中服務(wù)供應(yīng)品采購、環(huán)境設(shè)施和設(shè)備管理等幾個方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進一步加強人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強化體系文件持續(xù)改進，使我中心人員對質(zhì)量管理體系有了更深的體會，使人員的質(zhì)量意識、執(zhí)行能力得到進一步提升。

第二篇：評審整改報告

依據(jù)申請，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局委托評審組，依據(jù)《檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審?fù)ㄖ怼泛汀秾嶒炇屹Y質(zhì)認定評審準則》，于xxxx年x月xxxx日對我單位進行了資質(zhì)認定復(fù)查評審。經(jīng)過2天的評審，評審組開出了xx個基本符合項，要求限期整改。評審組認為xxxx基本符合實驗室資質(zhì)認定評審準則各項要求，已具備申請承檢的xxxxx項目參數(shù)范圍內(nèi)的檢測能力，評審結(jié)論為基本符合。

于xxxx年x月xx日即召開了管理評審會議，對存在問題，認真查找分析原因，制定整改方案，對基本符合項進行了切實有效的整改，并與xxxx年x月xx日完成整改工作，現(xiàn)將整改結(jié)果及有關(guān)材料呈交評審組，敬請予以審查。

一、第一個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內(nèi)容：（條款xxxx）未提供技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人任命文件。

（二）原因分析：對條款理解不透徹，關(guān)鍵性技術(shù)崗位人員的任命未履行正式文件，只是在質(zhì)量手冊附件七以任命書形式任命。

（三）整改措施：依據(jù)準則要求，召開站長辦公會議，審核技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人等關(guān)鍵性技術(shù)崗位人員任職資格，形成研究決定后，由辦公室起草發(fā)文任命文件。

（四）整改完成情況：辦公室已行文技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人任命文件，并抄報抄送相關(guān)部門。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

二、第二個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內(nèi)容（條款xxxx）：未提供服務(wù)和供應(yīng)商評價記錄，未提供省計量院的有效期證書附表，未提供分析試劑等藥品的驗收記錄。

（二）原因分析：對《服務(wù)和供應(yīng)品采購程序》理解不全面、執(zhí)行不到位，導(dǎo)致對相關(guān)方資質(zhì)等資料收集更新不全、評價有漏缺及藥品試劑驗收記錄不全。

（三）整改措施：辦公室組織認真學(xué)習(xí)《服務(wù)和供應(yīng)品采購程序》，對供服務(wù)和供應(yīng)商認真評價并詳細記錄、完善藥品試劑驗收記錄、對相關(guān)方的資質(zhì)等資料收集情況認真核查以保證資料齊全。

（四）整改完成情況：辦公室完善了供服務(wù)和供應(yīng)商評價記錄及藥品試劑的驗收記錄，在省計量院網(wǎng)站下載了其資質(zhì)證書附表相關(guān)內(nèi)容。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

三、第三個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內(nèi)容（條款xxxx）：純水測試記錄表缺項。

（二）原因分析：對準則的規(guī)定理解不深，實施不夠具體，記錄表格缺少相關(guān)信息。

（三）整改措施：由綜合技術(shù)室配合監(jiān)測室負責對站所有檢測記錄表格進行清查，進一步補充和完善相關(guān)記錄項目信息。

（四）整改完成情況：已經(jīng)完善“純水測試記錄表”的內(nèi)容，增加了級別及吸光度等項目。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

四、第四個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內(nèi)容（條款xx）：未提供xxxx年管理評審輸入的匯報記錄。

（二）原因分析：對管理評審輸入內(nèi)容的理解不全面，對管理評審理解不透徹。

（三）整改措施：技術(shù)負責人牽頭負責，各科室配合，完善管理評審部門總結(jié)匯報記錄，對后期管理評審要按要求輸入完整內(nèi)容。

（四）整改完成情況：各科室及相關(guān)人員已于xxxx年x月xx日上交了各自的質(zhì)量工作總結(jié)報告。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

五、第五個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內(nèi)容（條款xxxx）：天平內(nèi)無干燥劑。

（二）原因分析：儀器管理人員沒有對儀器進行定期維護，監(jiān)督員也沒有及時監(jiān)督。

（三）整改措施：規(guī)范強化質(zhì)量監(jiān)督員及儀器管理人員對儀器設(shè)備的定期維護督查，確保設(shè)備正常使用。

（四）整改完成情況：天平內(nèi)已經(jīng)放置了小包干燥劑。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

（1）附表：現(xiàn)場評審提出的問題、整改措施及完成情況表（2）附件（整改見證材料）

第三篇：等級評審整改報告

×××醫(yī)院等級評審整改報告

×衛(wèi)計委：

×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產(chǎn)專科醫(yī)院進行了現(xiàn)場評審。評審結(jié)束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負責人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、組織結(jié)構(gòu)管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫(yī)院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責、權(quán)、利明確，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

2、明確了醫(yī)院組織架構(gòu)圖。(見附件一）

二、關(guān)于剖宮產(chǎn)率過高，我院加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任。加強培訓(xùn)，提高質(zhì)量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進行產(chǎn)前宣教，讓他們正確認識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導(dǎo)孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發(fā)生率，產(chǎn)時鼓勵產(chǎn)婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體產(chǎn)科技能水平的提高，不斷提高責任感，結(jié)合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，防止產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，積極正確處理產(chǎn)程，減少社會因素。

3、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，制定并掌握剖宮產(chǎn)相對適應(yīng)癥及絕對適應(yīng)癥，醫(yī)患要共同認識剖宮產(chǎn)的利弊關(guān)系，降低知情剖宮產(chǎn)率。

4、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將降低剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科重點目標，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產(chǎn)率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫(yī)生和助產(chǎn)士開展陰道助產(chǎn)的積極性。

5、不斷加強對產(chǎn)科人員的規(guī)范培訓(xùn),努力提高產(chǎn)科助產(chǎn)術(shù)水平，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產(chǎn)服務(wù)，最大限度減輕產(chǎn)婦分娩中的痛苦，加強產(chǎn)時監(jiān)護，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

三、院感職責不明確

院感明確職責，成立了以業(yè)務(wù)院長為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組并擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

四、手術(shù)室格局整改

針對手術(shù)室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結(jié)合實際情況已完成整改。（見附件二）

五、設(shè)立高危重癥監(jiān)護室

根據(jù)要求已設(shè)立高危重癥監(jiān)護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫(yī)療廢物處置流程不規(guī)范。

我院成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責、制訂了本院院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理,完善了醫(yī)療廢物處置的標志和標識。（見附件三）

七、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護人員知識培訓(xùn)的改進

（一）、醫(yī)療質(zhì)量的改進

1、成立了醫(yī)療質(zhì)量及病案管理小組。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。

2、建立了醫(yī)療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

3、執(zhí)行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作常規(guī)。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

5、醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

6、醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療及病案質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”強化培訓(xùn)。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（二）、醫(yī)護人員培訓(xùn)

1、制定學(xué)習(xí)計劃，醫(yī)護人員加強專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，加強培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大臨床、醫(yī)技“三基三嚴”理論知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，狠練基本功。以醫(yī)學(xué)臨床“三基三嚴”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，落實十八項醫(yī)療核心制度，認真抓好醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)工作，尤其是加強住院醫(yī)師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，以提高我院的整體醫(yī)療水平。

2、護理部加強理論知識培訓(xùn)，落實十四項護理核心制度?？剖医Y(jié)合本科專業(yè)制訂本科培訓(xùn)計劃，并認真落實實施，開展各種形式的理論學(xué)習(xí)活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產(chǎn)專科醫(yī)院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。

×××醫(yī)院

×年×月×日

第四篇：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長：

您好：

2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構(gòu)等級進行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏??；

5、機構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復(fù)核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負責人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。

經(jīng)分析認為，出現(xiàn)8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結(jié)果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結(jié)果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內(nèi)容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結(jié)果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設(shè)計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術(shù)負責人進行了確認，出具了儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日 建湖縣公路管理站對中心試驗室事業(yè)編制人員任命文件

恒溫水浴設(shè)定15.0℃度時，儀表測定示值為15.0℃，符合要求。

恒溫水浴設(shè)定15.0℃度時，溫度計示值為14.9℃，符合要求。

新增加的水泥混凝土室照片

比對試驗整改報告

江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局于2013年9月組織了全省公路工程試驗檢測機構(gòu)進行了比對試驗，我中心試驗室積極組織人員參加了此次比對試驗。根據(jù)（交質(zhì)管〔2013〕36號）文件附件中公布的江蘇省2013年比對試驗結(jié)果，我中心試驗室在此次比對試驗中結(jié)果中有3項可疑，分別為水泥標準稠度用水量、3天抗壓強度，鋼筋斷后伸長率。情況出現(xiàn)后我中心試驗室全體員工對此次比對試驗的結(jié)果及其重視，立即召開會議，組織全體人員分析、查找問題原因，并制定出相關(guān)整改方案，同時以此為契機，掀起一股業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)高潮，具體活動如下：

一、分析、查找原因

1、水泥標準稠度用水量、3天抗壓強度。

①人員操作不熟練，對水泥標準稠度試件未完全達到一次成型，對輕拍試件五次力度未掌握好。

②因原有標定過的量水器損壞，直接使用了未進行標定的量水器。

③在做試驗前對水泥樣品及試驗用水在標準試驗環(huán)境中放置時間過短，使得樣品的溫度有可能未達到要求。

④做水泥抗壓強度試驗時，對試驗機的速率掌握得不好。

2、鋼筋斷后伸長率

①鋼筋標點機打點后在試樣上反映出來的每點間距不精準，誤差較大。

②在打點機有誤差的情況下，試驗人員在試樣上未用色筆對試樣進行標距，在測量斷后伸長率時直接測量打點機打出來的點進行計算。

③在測量斷后伸長率時試樣對接緊湊程度不夠、斷口的吻合程度不高，從而對試樣斷后測量影響很大。

二、整改措施

1、組織相關(guān)檢測人員對規(guī)范規(guī)程進行進一步學(xué)習(xí)，并采用大量的水泥樣品和鋼筋樣品對相關(guān)試驗進行了多次的重復(fù)性試驗，要求在試驗中發(fā)現(xiàn)自身操作問題，并解決問題。

2、新購置了全自動抗折抗壓試驗機，解決了在做水泥膠砂強度試驗時試驗速率不好掌握的問題。

3、對玻璃量水器進了自校和標定。

4、加強試驗檢測儀器的管理工作，定期對試驗儀器進行維護和保養(yǎng)，確保儀器的良好。

5、以后將高度重視比對試驗，通過開展內(nèi)部比對、外部比對、學(xué)習(xí)請教的方式，將操作水平好、業(yè)務(wù)專業(yè)知識過硬的檢測人員放在重要崗位。

6、加強試驗室管理，強化人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升。通過比對試驗，我們也認識到自身的不足，只有不斷努力提高實際操作水平，發(fā)現(xiàn)問題分析問題并及時解決問題，以提高我公司的檢測水平?！凹毠?jié)決定命運”，對試驗檢測工作來說細節(jié)尤為重要。通過 本次認真徹底的整改，我們清醒地認識到：試驗是一項精密度很高的 工作，要有十分的細心和認真，只有每位檢測人員都熟練把握試驗中 的點滴細節(jié)，提高認識，增長技能，才能確保試驗數(shù)據(jù)的真實、準確 和有效。確保為社會提供科學(xué)、準確、可靠的檢測數(shù)據(jù)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù) 才能在市場中立于不敗之地。

加強試驗室管理勢在必行，今后我中心試驗室將繼續(xù)加強培訓(xùn)力度，提高人員實際操作水平。提高試驗檢測能力，同時也將本次比對試驗的經(jīng)驗教訓(xùn)融入到日常檢測工作中，從自身出發(fā)，尋找差距，總結(jié)不足。積累經(jīng)驗，虛心學(xué)習(xí)，使我中心試驗室的試驗檢測工作再上一個新的臺階。

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月八日

培訓(xùn)考試示例

儀器設(shè)備校準證書確認記錄示例

第五篇：等級評審整改報告

定襄縣中醫(yī)院等級評審

護理工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學(xué)習(xí)，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務(wù)滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；

（3）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài)：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應(yīng)急工作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（2）加強急救應(yīng)急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量等。

3、心肺復(fù)蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應(yīng)急知識的及時更新；

（2）加強急救應(yīng)急知識和技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫(yī)院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫(yī)院等級評審

醫(yī)院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學(xué)習(xí)，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導(dǎo)；

（3）院感科加強督查力度。2個別科室無菌柜內(nèi)有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負責人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養(yǎng)；

（3）院感科加大監(jiān)督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學(xué)習(xí)少；

（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標準； 2）加強學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。

定襄縣中醫(yī)院院感科 2011年10月19日（（（篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認識；（2）已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進行責任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認識；

（2）加強醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

10、相關(guān)警示標識和路經(jīng)標識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題 整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負責人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長：

您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質(zhì)量監(jiān)督局公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構(gòu)等級進行復(fù)核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設(shè)備及環(huán)境條件、管理情況、水平測試和工作業(yè)績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現(xiàn)了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業(yè)編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏??；

5、機構(gòu)參加了外部比對試驗，但是未對出現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓(xùn)內(nèi)容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復(fù)核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關(guān)部門的負責人和內(nèi)審員，成立了整改小組，對出現(xiàn)不合格的原因進行了分析，并制定了措施。經(jīng)分析認為，出現(xiàn)8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端。

2、對上級關(guān)于換證復(fù)核指導(dǎo)文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業(yè)化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業(yè)編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節(jié)條件下的控溫穩(wěn)定性進行確認，從而導(dǎo)致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎(chǔ)上改造的，受原有條件限制，從而導(dǎo)至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結(jié)果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉(zhuǎn)很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內(nèi)部培訓(xùn)，但對培訓(xùn)考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓(xùn)結(jié)果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結(jié)果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內(nèi)容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構(gòu)的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業(yè)編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發(fā)文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產(chǎn)單位取得了

聯(lián)系，并由儀器生產(chǎn)廠家技術(shù)人員來我試驗室進行了檢修，現(xiàn)已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現(xiàn)增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結(jié)果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設(shè)計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓(xùn)，由技術(shù)負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術(shù)負責人進行了確認，出具了儀器設(shè)備檢定校準證書確認記錄表，對所發(fā)現(xiàn)的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經(jīng)整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構(gòu)等級復(fù)核評審中出現(xiàn)的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F(xiàn)將有關(guān)記錄附后，請復(fù)查。