第一篇：產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告

**人民醫(yī)院產(chǎn)科出生醫(yī)學(xué)證明、產(chǎn)科建設(shè)和母乳代用品工作自查報(bào)告

產(chǎn)科醫(yī)療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產(chǎn)科質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到母親和嬰兒的健康，同時(shí)也是影響到一個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能否得以生存、發(fā)展的重要因素。因此，如何搞好產(chǎn)科建設(shè)，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，更有效地保護(hù)母親和嬰兒的健康、安全，是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。

為加強(qiáng)我院產(chǎn)科建設(shè)，按照《山東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)組織建設(shè)，制定有關(guān)制度，完善有關(guān)操作規(guī)程，強(qiáng)化質(zhì)量管理，配備必備設(shè)施，充實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，經(jīng)充分的準(zhǔn)備工作，在縣委、政府及衛(wèi)生局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我院認(rèn)真自查，現(xiàn)具體匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院的基本情況：**人民醫(yī)院是我縣規(guī)模較大的一所二級(jí)綜合醫(yī)院。2012年9月份我院在新一輪二級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審中被評(píng)定為二級(jí)甲等醫(yī)院。我院于2000年順利通過愛嬰醫(yī)院評(píng)審，我們相信，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，各位專家的指導(dǎo)，全院職工的辛勤努力下，我院將會(huì)有更好的發(fā)展前景。

二、產(chǎn)科基本情況：創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，我院把科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的管理體系引入醫(yī)院管理，產(chǎn)科取得了飛速的發(fā)展，為全縣婦女保健及產(chǎn)科疾病的預(yù)防、保健、醫(yī)療工作作出貢獻(xiàn)，新產(chǎn)科搬遷后，產(chǎn)科從技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建筑規(guī)模，人員編制、科室設(shè)置、儀器設(shè)備各方面均基本符合縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并擬定了一系列的規(guī)章制度，規(guī)范了醫(yī)院保健機(jī)構(gòu)的愛嬰服務(wù)，成功地保護(hù)和支持了母乳喂養(yǎng)。院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)96%以上。

三、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作情況

（一）健全組織領(lǐng)導(dǎo)我院為進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，重新調(diào)整充實(shí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作。健全的領(lǐng)導(dǎo)體系，對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，搞好全縣婦女的醫(yī)療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產(chǎn)保健協(xié)作活動(dòng)，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數(shù)千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時(shí)的復(fù)診治療。我院自創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來一直按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的工作，一是堅(jiān)持把“三個(gè)十條”母乳喂養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容按規(guī)范張貼上墻；二是針對(duì)新進(jìn)產(chǎn)科工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗；三是堅(jiān)持對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)，對(duì)從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦入院時(shí)及時(shí)補(bǔ)發(fā)同時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

（二）科室設(shè)置嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查》標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房，科室設(shè)置及設(shè)備基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)產(chǎn)科病床60張。各科別均有相應(yīng)工作制度、診療常規(guī)和搶救藥品。分娩床5 張，隔離產(chǎn)房2 間，待產(chǎn)床7 張，配有空調(diào)，為孕產(chǎn)婦提供舒適溫馨的住院及分娩環(huán)境。

（三）人員編制產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)職稱比例合理，共有醫(yī)師13 人，其中副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師7 人。副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師7 人，護(hù)師9 人，護(hù)士5人，主管助產(chǎn)師2 人，助產(chǎn)士10 人，基本滿足產(chǎn)科日常工作。

（四）產(chǎn)科門診由主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師輪流門診。認(rèn)真做好圍產(chǎn)期保健工作，及時(shí)完整填寫圍產(chǎn)期保健手冊(cè)，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復(fù)診并提出指導(dǎo)性意見，門診還開展宣教工作，內(nèi)容廣泛、形式多樣。

（五）產(chǎn)科病房是獨(dú)立護(hù)理單元，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，按規(guī)定配備搶救設(shè)備，完好無損。

（六）產(chǎn)房由主管護(hù)師負(fù)責(zé)。由外向內(nèi)設(shè)非限制區(qū)、半限制區(qū)及限制區(qū)，產(chǎn)房內(nèi)設(shè)備完好率100%，所有助產(chǎn)技術(shù)人員均具有中專以上學(xué)歷，取得助產(chǎn)士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》，另產(chǎn)房基本設(shè)備均齊全。

（七）質(zhì)量管理門診及病房認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規(guī)范制度，及時(shí)完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖，阿氏評(píng)分，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，科室有產(chǎn)科出血、產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規(guī)。

（八）健康教育門診及住院病區(qū)每季度有圍產(chǎn)期保健知識(shí)及母孔喂養(yǎng)宣傳欄。

（九）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)務(wù)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》建立健全廉政行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，有效杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

（十）建立健全院內(nèi)感染控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，開展新技術(shù)、母兒血型不合產(chǎn)前作ABO 或RH 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產(chǎn)科工作人員在核心期刊發(fā)表省級(jí)文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表》，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按照規(guī)定審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，認(rèn)真填寫，并簽字確認(rèn)。

通過此次檢查促進(jìn)了我院產(chǎn)科質(zhì)量的規(guī)范化管理，達(dá)到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對(duì)不足進(jìn)行充實(shí)，加強(qiáng)和改進(jìn)，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺(tái)階，為我縣的婦幼保健事業(yè)貢獻(xiàn)自己的一份力量。

**人民醫(yī)院 二零一四年一月十六日

第二篇：產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告

赤坎區(qū)人民醫(yī)院 產(chǎn)科質(zhì)量管理自查報(bào)告

產(chǎn)科醫(yī)療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產(chǎn)科質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到母親和嬰兒的健康，同時(shí)也是影響到一個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能否得以生存、發(fā)展的重要因素。因此，如何搞好產(chǎn)科建設(shè)，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，更有效地保護(hù)母親和嬰兒的健康、安全，是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院產(chǎn)科建設(shè)，按照《廣東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)組織建設(shè)，制定有關(guān)制度，完善有關(guān)操作規(guī)程，強(qiáng)化質(zhì)量管理，配備必備設(shè)施，充實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，經(jīng)充分的準(zhǔn)備工作，在區(qū)委、區(qū)政府及衛(wèi)計(jì)局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我院認(rèn)真自查，現(xiàn)具體匯報(bào)如下：

一、產(chǎn)科基本情況：自2001年創(chuàng)建婦產(chǎn)科以來，我院始終把科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的管理體系引入醫(yī)院管理，產(chǎn)科取得了飛速的發(fā)展，并成為一個(gè)集婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育為一體的綜合性臨床科室，為赤坎區(qū)及周邊地區(qū)的婦女保健及產(chǎn)科疾病的預(yù)防、保健、醫(yī)療工作作出貢獻(xiàn)。

產(chǎn)房結(jié)構(gòu)規(guī)范、合理，各種設(shè)施齊全，配有胎兒電子監(jiān)護(hù)儀、多譜勒胎心儀、新生兒恒溫?fù)尵扰_(tái)等各種搶救設(shè)施。開展圍產(chǎn)期保健、順產(chǎn)接生、胎吸、產(chǎn)鉗、臀助產(chǎn)、新式剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)等各種產(chǎn)科手術(shù)。同時(shí)還開展新生兒游泳、新生兒撫觸、無痛分娩等特需服務(wù)。

產(chǎn)科在2015年期間新生嬰兒活產(chǎn)數(shù)是2174人次，其中剖宮產(chǎn)數(shù)474人次，剖宮產(chǎn)率是21.8%，低出生體重兒數(shù)是74人，窒息兒數(shù)16例，死胎死產(chǎn)數(shù)4例，早期新生兒死亡數(shù)1例，產(chǎn)后出血及并發(fā)癥是4例。

二、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作情況

（一）健全組織領(lǐng)導(dǎo)

我院為進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，成立產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，由院長龍海潮擔(dān)任組長，林玲黨支部書記、副院長擔(dān)任副組長，全面負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作。健全的領(lǐng)導(dǎo)體系，定期對(duì)產(chǎn)科進(jìn)行行政房，對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，搞好全區(qū)婦女的醫(yī)療保健工作，提供了可靠的組織保證。成立健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，其中包括“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、院內(nèi)感染質(zhì)控管理委員會(huì)”，同時(shí)醫(yī)務(wù)辦定期對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理。

（二）科室設(shè)置

嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查》標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房，科室設(shè)置及設(shè)備基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。產(chǎn)科病床35張，分娩床4 張，隔離產(chǎn)房1 間，待產(chǎn)床8 張，配有空調(diào)，為孕產(chǎn)婦提供舒適溫馨的住院及分娩環(huán)境。

（三）人員編制 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)技術(shù)職稱比例合理，共有醫(yī)師31 人，其中副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師4人，醫(yī)師4人，副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師2 人，護(hù)師9 人，護(hù)士9人，助產(chǎn)士10 人，基本滿足產(chǎn)科日常工作。副主任醫(yī)師日常巡視，參與產(chǎn)房、母嬰同室對(duì)新生兒的診治管理。

（四）產(chǎn)科門診

由主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師輪流門診。認(rèn)真做好圍產(chǎn)期保健工作，及時(shí)完整填寫圍產(chǎn)期保健手冊(cè)，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復(fù)診并提出指導(dǎo)性意見；開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數(shù)千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時(shí)的復(fù)診治療。

（五）病房

產(chǎn)科病房是獨(dú)立護(hù)理單元，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，按規(guī)定配備搶救設(shè)備，完好無損。

（六）產(chǎn)房

產(chǎn)房由主管護(hù)師負(fù)責(zé)。由外向內(nèi)設(shè)非限制區(qū)、半限制區(qū)及限制區(qū)，產(chǎn)房內(nèi)設(shè)備完好，所有助產(chǎn)技術(shù)人員均具有中專以上學(xué)歷，取得助產(chǎn)士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》，另產(chǎn)房基本設(shè)備均齊全。

（七）質(zhì)量管理

門診及病房認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規(guī)范制度，及時(shí)完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖，阿氏評(píng)分，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；科室有產(chǎn)科出血、產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規(guī)。

（八）健康教育

門診及住院病區(qū)每季度有圍產(chǎn)期保健知識(shí)及母孔喂養(yǎng)宣傳欄。堅(jiān)持對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)，對(duì)從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦入院時(shí)及時(shí)補(bǔ)發(fā)同時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。針對(duì)新進(jìn)產(chǎn)科工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。

（九）院內(nèi)感染管理

建立健全院內(nèi)感染控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，開展新技術(shù)、母兒血型不合產(chǎn)前作ABO 或RH 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等。

（十）《出生醫(yī)學(xué)證明》管理

我院《出生醫(yī)學(xué)證明》管理方面，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)主管部門的規(guī)定，使《出生醫(yī)學(xué)證明》的領(lǐng)取、發(fā)放、登記逐步得到了規(guī)范。嚴(yán)格證章分開管理，存放地點(diǎn)專柜保存并加鎖。每月上報(bào)發(fā)放情況時(shí)再次認(rèn)真核對(duì)庫存數(shù)。加強(qiáng)保管，防止損壞。

依法管理、出具《出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表》，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按照規(guī)定審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，認(rèn)真填寫，并簽字確認(rèn)。

通過此次檢查促進(jìn)了我院產(chǎn)科質(zhì)量的規(guī)范化管理，達(dá)到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對(duì)不足進(jìn)行充實(shí)，加強(qiáng)和改進(jìn)，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺(tái)階，為我區(qū)的婦幼保健事業(yè)貢獻(xiàn)自己的一份力量。

赤坎區(qū)人民醫(yī)院 二零一六年四月十七日

第三篇：產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告

產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告

目錄

合醫(yī)院。XX年9月份我院在新一輪二級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審中被評(píng)定為二級(jí)甲等醫(yī)院。我院于XX年順利通過愛嬰醫(yī)院評(píng)審，我們相信，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，各位專家的指導(dǎo)，全院職工的辛勤努力下，我院將會(huì)有更好的發(fā)展前景。

二、產(chǎn)科基本情況：創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，我院把科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的管理體系引入醫(yī)院管理，產(chǎn)科取得了飛速的發(fā)展，為全縣婦女保健及產(chǎn)科疾病的預(yù)防、保健、醫(yī)療工作作出貢獻(xiàn)，新產(chǎn)科搬遷后，產(chǎn)科從技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建筑規(guī)模，人員編制、科室設(shè)置、儀器設(shè)備各方面均

基本符合縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并擬定了一系列的規(guī)章制度，規(guī)范了醫(yī)院保健機(jī)構(gòu)的愛嬰服務(wù)，成功地保護(hù)和支持了母乳喂養(yǎng)。院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)96%以上。

三、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作情況

（一）健全組織領(lǐng)導(dǎo)我院為進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，重新調(diào)整充實(shí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作。健全的領(lǐng)導(dǎo)體系，對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，搞好全縣婦女的醫(yī)療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產(chǎn)保健協(xié)作活動(dòng)，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數(shù)千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時(shí)的復(fù)診治療。我院自創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來一直按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的工作，一是堅(jiān)持把“三個(gè)十條”母乳喂養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容按規(guī)范張貼上墻；二是針對(duì)新進(jìn)產(chǎn)科工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗；三是堅(jiān)持對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)，對(duì)從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦入院時(shí)及時(shí)補(bǔ)

發(fā)同時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

（二）科室設(shè)置嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查》標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房，科室設(shè)置及設(shè)備基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)產(chǎn)科病床60張。各科別均有相應(yīng)工作制度、診療常規(guī)和搶救藥品。分娩床5 張，隔離產(chǎn)房2 間，待產(chǎn)床7 張，配有空調(diào)，為孕產(chǎn)婦提供舒適溫馨的住院及分娩環(huán)境。

（三）人員編制產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)職稱比例合理，共有醫(yī)師13 人，其中副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師7 人。副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師7 人，護(hù)師9 人，護(hù)士5人，主管助產(chǎn)師2 人，助產(chǎn)士10 人，基本滿足產(chǎn)科日常工作。

（四）產(chǎn)科門診由主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師輪流門診。認(rèn)真做好圍產(chǎn)期保健工作，及時(shí)完整填寫圍產(chǎn)期保健手冊(cè)，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復(fù)診并提出指導(dǎo)性意見，門診還開展宣教工作，內(nèi)容廣泛、形式多樣。

（五）產(chǎn)科病房是獨(dú)立護(hù)理單元，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，按規(guī)定配備搶救設(shè)備，完好無損。

（六）產(chǎn)房由主管護(hù)師負(fù)責(zé)。由外向內(nèi)設(shè)非限制區(qū)、半限制區(qū)及限制區(qū)，產(chǎn)房內(nèi)設(shè)備完好率100%，所有助產(chǎn)技術(shù)人員均具有中專以上學(xué)歷，取得助產(chǎn)士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》，另產(chǎn)房基本設(shè)備均齊全。

（七）質(zhì)量管理門診及病房認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫

規(guī)范制度，及時(shí)完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖，阿氏評(píng)分，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，科室有產(chǎn)科出血、產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規(guī)。

（八）健康教育門診及住院病區(qū)每季度有圍產(chǎn)期保健知識(shí)及母孔喂養(yǎng)宣傳欄。

（九）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)務(wù)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及 實(shí)施辦法》建立健全廉政行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，有效杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

（十）建立健全院內(nèi)感染控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，開展新技術(shù)、母兒血型不合產(chǎn)前作abo 或rh 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產(chǎn)科工作人員在核心期刊發(fā)表省級(jí)文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表》，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按照規(guī)定審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，認(rèn)真填寫，并簽字確認(rèn)。

通過此次檢查促進(jìn)了我院產(chǎn)科質(zhì)量的規(guī)范化管理，達(dá)到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對(duì)不足進(jìn)行充實(shí)，加強(qiáng)和改進(jìn)，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺(tái)階，為我縣的婦幼保健事業(yè)貢獻(xiàn)自己的一份力量。

**人民醫(yī)院

二零一四年一月十六日

醫(yī)療質(zhì)量安全管理的自查自糾報(bào)告

接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于產(chǎn)科及兒科醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《關(guān)于加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定的通知》、《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于陜西省富平縣個(gè)別醫(yī)務(wù)人員涉嫌拐賣新生兒惡心事件通報(bào)》；嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。

現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

1.有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科及兒科相關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。

2.本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗(yàn)的情況。

3.我院產(chǎn)科及兒科人員6名，其中3人有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，4名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，其中一名母嬰保健員和一名主管護(hù)師。

4.按照《衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度》規(guī)定，制定醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、婦產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。

5.根據(jù)《衛(wèi)生行政部門婦產(chǎn)科及其服務(wù)機(jī)構(gòu)和各級(jí)人員職責(zé)》要求，制定了本院產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及護(hù)士的相關(guān)

職責(zé)。

6.關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率，這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面還須加強(qiáng)。

7.認(rèn)真檢查了人流室及四項(xiàng)小手術(shù)室及兒科體檢室的各項(xiàng)設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

8.醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9.產(chǎn)前檢查相關(guān)登記，還存在一些漏項(xiàng)，漏登等情況，要認(rèn)真落實(shí)整改。

10、醫(yī)患溝通不到位，溝通不及時(shí)、不詳細(xì)，交待不清楚、有的溝通方式不當(dāng)。

我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科及兒科持續(xù)健康發(fā)展。

二○一三年九月二十日 室內(nèi)環(huán)境安靜、采光、通風(fēng)良好。是否

4．分娩室：面積應(yīng)大于20平方米，每增加一張產(chǎn)床增加使用面積12平方米；分娩區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)置隔離分娩室（床）；分娩室內(nèi)地面、墻壁、天花板應(yīng)便于清潔；設(shè)有沖刷排水地漏；門窗嚴(yán)密，裝有紗窗、紗門，光線充足，通風(fēng)良好。室內(nèi)應(yīng)有調(diào)溫設(shè)備，溫度宜保持在 24 – 26 ℃、濕度50-60 %，新生兒微環(huán)境溫度在 30 － 32 ℃。是否（沒有的打鉤）

5．產(chǎn)房布局：產(chǎn)房應(yīng)設(shè)在病區(qū)的一端，遠(yuǎn)離污染源。設(shè)有更衣室、衛(wèi)生間、緩沖間（帶）待產(chǎn)室刷手室、分娩室隔離分娩室、污物處理間。是否（沒有的打鉤）

6．手術(shù)室：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室基本條件設(shè)置。是否 7．有條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可開設(shè)新生兒沐浴室、高危新生兒觀察室。是否

8、分娩區(qū)總使用面積_______________m2(應(yīng)80㎡以上)；分娩區(qū)空氣、光線、地面等環(huán)境條件：較好一般差；分娩區(qū)個(gè)屋門是否為自由門：是否；分娩區(qū)設(shè)有足夠量電源接口：是否；母嬰同室床位使用面積：≥6 ㎡≤6㎡。

二、基本設(shè)備

1．產(chǎn)科門診：備有產(chǎn)科診查床、婦科診查床、多普勒胎心聽診儀或胎心監(jiān)護(hù)儀、成人身高體重秤、血壓計(jì)、體溫計(jì)、骨盆測量器、軟尺、氧氣瓶（袋）、器械臺(tái)、聽診器、臀墊、手套或指套、石蕊試紙、窺陰器、滑潤劑、長鑷子、外陰

消毒用品、取樣本的器具、紫外線燈、污物處理用具，候診處設(shè)

候診椅、孕產(chǎn)期保健和母乳喂養(yǎng)宣傳畫、宣傳資料，有推車或單架，有條件可裝備專用b超、心電圖機(jī)。（沒有的打鉤）

健康教育室：應(yīng)有座椅（數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定），電視，vcd播放機(jī)，娃娃模型，固定宣教模具，宣傳板和展柜，宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育等書刊及光碟）等。是否（沒有的打鉤）

2．產(chǎn)科病房（母嬰同室）：產(chǎn)婦床、嬰兒床、床頭柜、靠背椅、熱水瓶、面盆、床頭夜用燈、床頭呼叫器、熱水器等，張貼有母乳喂養(yǎng)宣傳畫，并有調(diào)溫設(shè)備和內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。（沒有的打鉤）

高危監(jiān)護(hù)室：胎兒監(jiān)護(hù)儀,生命體征監(jiān)護(hù)儀,復(fù)蘇裝備等。（沒有的打鉤）

3．待產(chǎn)室：備有軟尺、骨盆測量儀、聽診器、多普勒胎心診斷儀、血壓計(jì)、肛診指套、潤滑油等，張貼有母乳喂養(yǎng)等母嬰保健宣傳畫。是否（沒有的打鉤）

4．敷料準(zhǔn)備間（區(qū)）：設(shè)有敷料準(zhǔn)備工作臺(tái)，且干凈整潔。是否 5．洗滌間（區(qū)）：設(shè)有洗滌池、各種用物初步消毒處理的設(shè)施。是否

6．洗手消毒間：配有感應(yīng)式或腳踏式洗手水龍頭，洗手池、刷手、泡手設(shè)備與手術(shù)室同；且能容納2－3人同時(shí)洗手。是否

7．分娩室器械設(shè)施：桌椅、產(chǎn)床、婦科診查床、滅菌物品柜、器械臺(tái)、急救藥品柜（車）、移動(dòng)無影燈、紫外線燈、氧氣瓶、計(jì)時(shí)鐘（帶秒針）、污物桶、擔(dān)架車（可與手術(shù)室共用）、空調(diào)；胎心監(jiān)護(hù)儀或多普勒胎心聽診儀、聽診器和血壓監(jiān)護(hù)儀，負(fù)壓電動(dòng)吸引器、新

生兒輻射搶救臺(tái)、新生兒體重秤、量床、新生兒復(fù)蘇面罩和復(fù)蘇囊、吸痰管、外陰沖洗消毒設(shè)備、產(chǎn)包、清宮包、導(dǎo)尿包、靜脈切開包、體溫表、血壓計(jì)、沙袋，開口器、舌鉗、舌墊、陰道拉勾、消毒敷料罐（紗布、棉球）、宮腔填塞紗條、輸液架、一次性輸液、輸血、注射用器具（包括留置針）、無齒和有齒環(huán)狀鉗、產(chǎn)鉗、頭皮鉗、刮宮包、胎頭吸引器、陰道窺器、胎膜穿刺針、會(huì)陰切開縫合器械、無菌手套、聚血盆等。墻壁掛有產(chǎn)科危、急、重癥搶救流程圖及新生兒窒息復(fù)蘇流程圖。（新生兒喉鏡及氣管插管、臍帶回納器、陰道牽拉器、毀胎器械、穿顱器供參考）（沒有的打鉤）

8．搶救藥品（包括手術(shù)室必備急救藥品）：宮縮素、西地蘭、多巴胺、腎上腺素、阿托品、硫酸鎂、安定、速尿、立止血、林格氏液、低分子右旋糖酐、5% 碳酸氫納、利多卡因、地塞米松、可拉明、納絡(luò)酮、肝素、魚精蛋白、米索前列醇、罌粟堿、酚妥拉明、麥角新堿、卡孕栓、心痛定、杜冷丁、冬眠靈、非那更、甘露醇、vitk、止血敏、止血芳酸、凝血酶原復(fù)合物、地卡因、普魯卡因、凝血酶針劑、3%枸緣酸納、生理鹽水、葡萄糖等。（沒有的打鉤）

9、消毒設(shè)備：高壓滅菌設(shè)備及其他滅菌法等的設(shè)備、消毒浸泡桶及消毒液；各種消毒設(shè)備符合院內(nèi)感染控制規(guī)范，有消毒使用登記本。有無（沒有的打鉤）

10、轉(zhuǎn)、接診設(shè)備：配備救護(hù)車、通訊工具、及搶救物品。是否

11、手術(shù)室

（1）一般設(shè)備：氧源，手術(shù)臺(tái)，器械臺(tái)，無菌柜，麻醉機(jī)，血

壓監(jiān)護(hù)儀，無影吊燈，應(yīng)急燈，剖宮產(chǎn)包，子宮切除包，吸引器，降溫取暖設(shè)備，消毒設(shè)備，計(jì)時(shí)鐘，擔(dān)架車，新生兒體重秤等；（2）搶救設(shè)備：新生兒搶救臺(tái)，面罩（成人、嬰兒），氣管插管（成人、嬰兒），喉鏡（成人、嬰兒），母嬰常用搶救藥品，輸血輸液器具。（沒有的打鉤）

三、人員配備

1.按衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別配備助產(chǎn)技術(shù)人員。配備數(shù)應(yīng)與接生任務(wù)相適應(yīng)，醫(yī)護(hù)比例合理，原則上產(chǎn)科應(yīng)有6名以上醫(yī)師，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，護(hù)士與助產(chǎn)士之和應(yīng)不少于10名。是否

2.市級(jí)至少配備1名副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師，縣級(jí)至少配備1名主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師，負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量把關(guān)。門診至少有1名高年資主治（管）以上醫(yī)師。是否

3.從事助產(chǎn)技術(shù)的助產(chǎn)士（具有國家認(rèn)可的中專及以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷）和醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)（護(hù)）師證書并取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。是否

4.產(chǎn)科的新生兒要請(qǐng)兒科醫(yī)生查房，有條件的產(chǎn)科應(yīng)配備專職新生兒科醫(yī)生。是否

5.高危門診由高年資醫(yī)師專人負(fù)責(zé)；高危孕產(chǎn)婦會(huì)診和急救，有相關(guān)科室專家和醫(yī)師組織。是否

6、共有已取得有效《母嬰保健合格證書》人員_____名，產(chǎn)科主任 有 無 主治醫(yī)師以上職稱，從事此專業(yè) 已 未 滿三年，無資質(zhì)人員_______名。

四、應(yīng)會(huì)技能

產(chǎn)前

⒈具有處理產(chǎn)科疑難病癥的能力。能根據(jù)產(chǎn)前檢查及胎兒監(jiān)護(hù)、b超、血生化及羊水監(jiān)測等作出正確診斷，及時(shí)篩出高危并能妥善處理。是否

⒉能診斷并處理妊娠并發(fā)癥，具有常見重、危、急病人的搶救與處理的能力。是否

⒊產(chǎn)前能正確使用宮縮劑（催產(chǎn)素、米索前列醇等）。掌握使用宮縮劑的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法。是否

⒋具有早產(chǎn)及低體重兒的處理技術(shù)。是否 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后

⒈能應(yīng)用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程，識(shí)別異常并能正確處理。熟練進(jìn)行陰道檢查、骨盆內(nèi)測量及頭盆評(píng)分。是否

⒉能正確處理全產(chǎn)程，具有診斷和處理頭盆不稱與頭位難產(chǎn)技術(shù)。是否⒊能進(jìn)行產(chǎn)科常見危、急、重癥病人的診斷、搶救與處理，如子癇、產(chǎn)科出血、休克、羊水栓塞、dic、心衰等急救處理。是否

⒋掌握難產(chǎn)診療技術(shù)：如子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、臀位助產(chǎn)及臀抽術(shù)、毀胎術(shù)、胎頭吸引術(shù)、低位產(chǎn)鉗術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)、胎盤殘留刮宮術(shù)、會(huì)陰ⅲ度裂傷縫合術(shù)、宮頸復(fù)雜裂傷修補(bǔ)術(shù)、外陰及陰道血腫的處理。是否(沒有的打鉤)⒌能處理手術(shù)中出現(xiàn)的意外，如出血、麻醉意外、損傷，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。是否

⒍掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)，并能及時(shí)診治并發(fā)癥。是否 7.縣級(jí)具有安全轉(zhuǎn)診技術(shù)。是否

五、產(chǎn)科質(zhì)量管理與人員職責(zé)

1．制訂并執(zhí)行崗位責(zé)任制、各項(xiàng)規(guī)章制度及診療常規(guī)，主要包括產(chǎn)科門診、高危門診、愛嬰?yún)^(qū)、產(chǎn)房工作制度，產(chǎn)兒科合作制度，責(zé)任制助產(chǎn)管理制度，產(chǎn)科隔離消毒制度，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)制度和助產(chǎn)常規(guī)，催產(chǎn)素使用常規(guī)，產(chǎn)后出血診療常規(guī)，新生兒護(hù)理常規(guī)，新生兒窒息診療常規(guī)及其它有關(guān)管理制度、醫(yī)療保健常規(guī)。是否

2．執(zhí)行《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》、《國際母乳代用品銷售守則》和《中**乳代用品銷售管理辦法》。是否

3．加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量控制，有完整的產(chǎn)科病歷；能正確使用催產(chǎn)素、產(chǎn)程圖；使用規(guī)范的分娩登記本；剖宮產(chǎn)率控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。是否

4．執(zhí)行助產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)和管理制度，實(shí)施安全分娩、愛母行動(dòng)有關(guān)措施。是否

5．開展孕產(chǎn)期保健的健康教育和咨詢，開設(shè)孕婦學(xué)校（準(zhǔn)媽媽學(xué)校）、咨詢門診（包括咨詢電話）等。是否（沒有的打鉤）

6．負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健、高危孕婦篩查與管理、正常產(chǎn)助產(chǎn)、高危孕婦的分娩、搶救工作，推廣新生兒窒息復(fù)蘇等適宜技術(shù)。是否

7．配合兒科做好新生兒處理、新生兒窒息的復(fù)蘇和其他異常情況的急救。是否

8．負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；接受下一級(jí)助產(chǎn)技術(shù)機(jī)構(gòu)

高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診與會(huì)診，對(duì)轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦診療情況向轉(zhuǎn)診單位進(jìn)行反饋及指導(dǎo)。是否

9．按有關(guān)規(guī)定對(duì)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童死亡進(jìn)行討論、評(píng)審和報(bào)告，填表報(bào)告出生缺陷。是否

10．協(xié)助衛(wèi)生行政部門管理、出具《出生醫(yī)學(xué)證明》。是否 11．推廣應(yīng)用小劑量葉酸預(yù)防出生缺陷；開展新生兒疾病篩查、產(chǎn)前診斷標(biāo)本血樣采集；創(chuàng)造條件開展聽力篩查工作。是否（沒有的打鉤）

12．院內(nèi)必須有與產(chǎn)科相配套的內(nèi)、外、兒、急診等科室；成立產(chǎn)科搶救小組，包括行政管理、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)外科、新生兒科及輔助科室人員，分工明確相互配合，充分發(fā)揮作用。是否（沒有的打鉤）

13．做好產(chǎn)科24小時(shí)值班，隨到隨診；開辟產(chǎn)科(請(qǐng)你支持)急救綠色通道。是否

14．建立產(chǎn)科學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技能考試。是否

15．加強(qiáng)藥品、器械及設(shè)備管理，禁止存放過期藥，保持各種設(shè)備處于正常功能狀態(tài)。是否

（二）具有母嬰同室

（三）設(shè)有相對(duì)獨(dú)立的分娩室、待產(chǎn)室和緩沖間，分娩室的面積合理，設(shè)施基本齊全，目前缺乏沖刷排水地漏。

二、基本設(shè)備

1.產(chǎn)科門診的基本設(shè)備齊全 2.產(chǎn)科病房基本設(shè)備齊全 3.待產(chǎn)室設(shè)備齊全 4.輔料準(zhǔn)備工作臺(tái)干凈整潔 5.洗滌區(qū)各種設(shè)施基本齊全

6.洗手間有泡手桶，無感應(yīng)式或腳踏式洗手水龍頭 7.分娩室基本設(shè)施基本齊全，目前無擔(dān)架車和空調(diào)

8.分娩室醫(yī)療器械基本齊全，目前尚無新生兒輻射搶救臺(tái)、靜脈切開包

9.消毒物品具備

10.搶救藥品基本齊全，目前尚無異丙腎上腺素、洛貝林、可拉明、多巴胺、肝素、納洛酮。

11.相關(guān)科室設(shè)備齊全

三、人員配備

有《母嬰保健技術(shù)考核合格證》及 從事助產(chǎn)技術(shù)人員

四、管理制度

1.目前無三級(jí)醫(yī)生查房制度、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師雙查房制度、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審制度、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒報(bào)告制度，門診登記有

2.出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放登記本、危重孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)診登記本、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡登記本齊全

3.各種流程圖均有

五、產(chǎn)科質(zhì)量管理 均按管理制度嚴(yán)格執(zhí)行 律教育，不斷強(qiáng)調(diào)作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。

郯城福嬰醫(yī)院 XX年9月4日

產(chǎn)科11月護(hù)理質(zhì)量自查與分析 加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理自查報(bào)告

青島協(xié)合婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量檢查整改報(bào)告 產(chǎn)科關(guān)于‘醫(yī)療安全隱患整改’_自查報(bào)告 產(chǎn)科達(dá)標(biāo)自查自糾

人事主管辭職報(bào)告

目錄

理基本規(guī)范》認(rèn)真做好各單位、各崗位人員的合理調(diào)配，特別是地震后恢復(fù)重建中的人員合理調(diào)配;認(rèn)真做好各類人員的招聘工作，面向社會(huì)招聘營銷人員5名，財(cái)會(huì)人員6名，參加大中院?！半p選會(huì)”新招XX屆品學(xué)兼優(yōu)、專業(yè)對(duì)口的院校學(xué)生12名。

5.結(jié)合公司《薪酬管理暫行實(shí)施辦法》，初步擬定了《關(guān)于實(shí)施內(nèi)部技術(shù)和管理等級(jí)工資制的暫行規(guī)定》的方案，培養(yǎng)員工成長發(fā)展實(shí)行“雙階梯”晉升模式，一條是技術(shù)路徑，在本專業(yè)領(lǐng)域繼續(xù)發(fā)展，包括技術(shù)型員工、技術(shù)型高級(jí)員工、非干部管理型員工;一條是管理干部路徑，員工可實(shí)現(xiàn)向管理階梯的晉升。

6.抗震救災(zāi)工作方面，地震發(fā)生后當(dāng)天下午即趕到穿心店生產(chǎn)基地清理員工情況，尋找失蹤人員，在山上無論烈日還是暴雨惡劣氣候，一直堅(jiān)持在救援現(xiàn)場，對(duì)清理出來的遺體及時(shí)安排進(jìn)行消毒、編號(hào)、確認(rèn)，在處理的過程中忍受遇難員工家屬的指責(zé)和辱罵，堅(jiān)持在一線做好解釋和疏通工作，穩(wěn)定遇難員工家屬情緒，在山上工作了20多天時(shí)間，直到公司遇難職工全部得到確認(rèn)后才回到什邡。

7.做好地震中因工死亡職工待遇的發(fā)放工作，并配合做好遇難職工家屬的政策宣傳解釋工作，現(xiàn)這項(xiàng)工作正在穩(wěn)步進(jìn)行之中。

8.做好對(duì)受災(zāi)員工、群眾的救濟(jì)糧、救濟(jì)金發(fā)放以及后續(xù)補(bǔ)助金的發(fā)放工作。

9.在了解關(guān)于國家支持災(zāi)區(qū)重建的政策后，根據(jù)企業(yè)受災(zāi)實(shí)際情況，我部及時(shí)向社保部門申請(qǐng)了社會(huì)保險(xiǎn)金的緩交，今年截止12月緩交額達(dá)650萬元，申報(bào)了員工預(yù)先失業(yè)補(bǔ)助金達(dá)180余萬元，現(xiàn)已支付給公司，在一定程度上緩解了公司資金上的壓力。

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同仁，雖然做了以上工作，如果說有一點(diǎn)成績的話，也是在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)下，在同事以及各位職工代表的關(guān)心支持下，在本部門人員和全體勞資人員共同努力下所取得的，但是，離公司的要求還有一定的差距，比如工作還不夠積極主動(dòng)，考慮問題不夠深入細(xì)致，深入基層不夠，溝通協(xié)調(diào)能力不夠等等，這與我本人的能力有直接聯(lián)系。這些不足都是值得我在今后的工作中引起足夠的重視和改正。

以上是我的述職匯報(bào)，不足之處敬請(qǐng)大家批評(píng)指正，我衷心感謝各位職工代表在工作中給予我的關(guān)心和支持!都不需要花費(fèi)8小時(shí)。時(shí)常有人對(duì)我說：jd，真羨慕你們這么輕松。每當(dāng)這時(shí)我就會(huì)覺得像被狠狠抽了兩個(gè)大嘴巴一樣難受。在工作上，我自認(rèn)不是一個(gè)懶惰的人，不愿意白拿錢不做事，也不愿意為了湊時(shí)間硬把一個(gè)小時(shí)能做完的事掰成兩個(gè)小時(shí)來做。為此，我主動(dòng)向上級(jí)申請(qǐng)擔(dān)負(fù)起酒店網(wǎng)站的部分工作：負(fù)責(zé)稿件的初審以及網(wǎng)站版塊《wt人》、《職場心靈》、《主題專欄》的編輯工作。在充實(shí)自己的同時(shí)，順便分擔(dān)一些其他部門同事的工作壓力。

對(duì)于兄弟部門需協(xié)助的事宜，我也盡力而為，如：應(yīng)客房部請(qǐng)求完成了“晚安卡”和“快捷離店卡”的設(shè)計(jì)；應(yīng)前廳部請(qǐng)求利用業(yè)余時(shí)間完成了大廳秋季氛圍的設(shè)計(jì)與布置等，述職報(bào)告《人事主管述職報(bào)告》。也許作品的專業(yè)性有所欠缺，但都是我盡心盡力的成果。

盡管如此，工作還是很輕松。

二、存在的問題

在行政人事部的一年多時(shí)間，學(xué)到和見到了在一線不曾接觸的東西，也發(fā)現(xiàn)了自己的許多不足。

首先，缺乏系統(tǒng)的、專業(yè)的知識(shí)作指導(dǎo)。在準(zhǔn)備述職報(bào)告時(shí)，查閱網(wǎng)上的資料，知道要對(duì)照崗位職責(zé)進(jìn)行報(bào)告。也是在這時(shí)才發(fā)現(xiàn)了我們的管理手冊(cè)中沒有“行政主管”的崗位職責(zé)。現(xiàn)行的管理手冊(cè)是四年前制定的。經(jīng)過四年的經(jīng)營，酒店在崗位設(shè)置上發(fā)生了很大的變化，管理手冊(cè)卻沒有得到及時(shí)修訂。作為行政人事部的一名主管，肩負(fù)草擬規(guī)章制度的職責(zé)，如此疏忽其實(shí)這是缺乏專業(yè)知識(shí)的結(jié)果。

其次，在工作中容易突顯個(gè)人性格缺點(diǎn)，與人交流說話太秉性、直率，不懂得含蓄、委婉地表達(dá)意見與建議。

XX年是我在wt的 培訓(xùn)工作：完成公司級(jí)培訓(xùn)20次，培訓(xùn)員工468人次，完成部門級(jí)培訓(xùn)42次，培訓(xùn)員工899人次，培訓(xùn)計(jì)劃完成率98%，全年考取焊接工程師1人，油漆工程師3人，特種作業(yè)焊工20人，核級(jí)焊工5人，累計(jì)換證66人次。

考核工作：13年4月起對(duì)營銷部、質(zhì)檢科進(jìn)行考核，并舉行干部述職大會(huì)一次。

勞資關(guān)系：處理勞動(dòng)爭議1起，處理12年遺留公傷爭議2起，處理12年遺留可能出現(xiàn)勞動(dòng)爭議人員2人，新簽勞動(dòng)合同16人次，續(xù)簽勞動(dòng)合同82人次，公司合同簽約率100%，組織員工體檢2次。

行政工作：全年撰寫下發(fā)公司級(jí)文件21份，部門級(jí)文件24份。

二、XX年工作開展情況：

制度，有效補(bǔ)充了公司的管理體系，提升了公司整體管理水平。

三、13年工作中不足：

13年的工作中，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力關(guān)心和支持下我雖然工作中取得了一定的進(jìn)步，但由于自身管理經(jīng)驗(yàn)不足，工作中仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下方面：一是未能建立科學(xué)有效的培訓(xùn)系統(tǒng)，企業(yè)人才造血功能出現(xiàn)功能性不足。二是人力資源管理體系不夠完善，未能完全發(fā)揮人力資源在公司發(fā)展中的引領(lǐng)、促進(jìn)作用。

四、14年工作設(shè)想：充分發(fā)揮人力資源在企業(yè)發(fā)展中的基礎(chǔ)性地位，從人員招聘、收入分配、培訓(xùn)開發(fā)、績效管理、中層干部管理、人才發(fā)展規(guī)劃等方面提升人力資源工作水平。

具體措施：

1.要在分析企業(yè)各級(jí)員工的規(guī)模、變動(dòng)情況的基礎(chǔ)上，做好人員的招聘工作，加強(qiáng)人員招聘時(shí)的前瞻性與預(yù)測能力，滿足公司當(dāng)前及今后一段時(shí)期專業(yè)結(jié)構(gòu)、持證人員數(shù)量、專業(yè)技能人員要求；

2.要強(qiáng)化企業(yè)收入分配管理，調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)保障性薪酬向激勵(lì)性薪酬的轉(zhuǎn)變；

3.要加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)和人才培養(yǎng)，建立以職業(yè)能力為導(dǎo)向、以工作業(yè)績

為支撐的人才評(píng)價(jià)體系和基于崗位能力素質(zhì)的員工職業(yè)生涯規(guī)劃，加快員工實(shí)際操作能力的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)和管理水平提升；

4.要加強(qiáng)中層領(lǐng)導(dǎo)干部的管理，深化崗位技能學(xué)習(xí)，強(qiáng)化執(zhí)行力建設(shè)，提升企業(yè)管理素質(zhì)，做好部門的領(lǐng)頭人；

5.要加強(qiáng)員工隊(duì)伍規(guī)劃，拓寬人才成長通道，建立生產(chǎn)一線崗位

人員成才機(jī)制，有計(jì)劃組織優(yōu)秀人才在本專業(yè)及相近專業(yè)領(lǐng)域多崗位輪崗交流，不斷豐富其工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使公司人才的成長處于良性循環(huán)中。

以上是我13年工作匯報(bào)及14年工作設(shè)想，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)評(píng)議，如有不足之處，敬請(qǐng)指正。再次感謝各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我工作的關(guān)心、支持和幫助，謝謝大家！

十七條的規(guī)定，特提前三天提出辭職申請(qǐng)，希望在4月4日試用滿一個(gè)月的時(shí)候離職。

對(duì)于在試用期的工作表現(xiàn)，我評(píng)判為不合格。剛進(jìn)公司的時(shí)候需要了解和熟悉情況，到了解和熟悉情況了一些后就發(fā)現(xiàn)很難做好工作。經(jīng)驗(yàn)與慣例在****是行不通的，屁大的事都要請(qǐng)示。我不能適應(yīng)這里的工作環(huán)境，又沒有能力沒有可能去改變，只好選擇離開。

無法適應(yīng)****的企業(yè)文化和管理方式?jīng)]有能力完成本職工作的原因主要有以下方面：

公司發(fā)展到現(xiàn)在的規(guī)模，管理方式還停留在家族化管理的模式，造成管理缺失，人文環(huán)境壓抑。

公司對(duì)員工太于吝嗇苛刻，無視員工權(quán)益，在工資、休假、加班、宿舍等方面長期維持在最低標(biāo)準(zhǔn)，造成人心渙散，人員流失嚴(yán)重。

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第四篇：產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告

產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告 1

接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。

現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。

2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗(yàn)的情況。

3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號(hào)）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。

5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求，制定了本院醫(yī)生，護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。

6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率，這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。

7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的各項(xiàng)設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項(xiàng)，漏登等情況，要認(rèn)真落實(shí)整改。

我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。

產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告 2

產(chǎn)科醫(yī)療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產(chǎn)科質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到母親和嬰兒的健康，同時(shí)也是影響到一個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能否得以生存、發(fā)展的重要因素。因此，如何搞好產(chǎn)科建設(shè)，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，更有效地保護(hù)母親和嬰兒的健康、安全，是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。

為加強(qiáng)我院產(chǎn)科建設(shè)，按照《山東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)組織建設(shè)，制定有關(guān)制度，完善有關(guān)操作規(guī)程，強(qiáng)化質(zhì)量管理，配備必備設(shè)施，充實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，經(jīng)充分的準(zhǔn)備工作，在縣委、政府及衛(wèi)生局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我院認(rèn)真自查，現(xiàn)具體匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院的基本情況：

xx人民醫(yī)院是我縣規(guī)模較大的一所二級(jí)綜合醫(yī)院。20xx年9月份我院在新一輪二級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審中被評(píng)定為二級(jí)甲等醫(yī)院。我院于20xx年順利通過愛嬰醫(yī)院評(píng)審，我們相信，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，各位專家的指導(dǎo)，全院職工的辛勤努力下，我院將會(huì)有更好的發(fā)展前景。

二、產(chǎn)科基本情況：

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來，我院把科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的管理體系引入醫(yī)院管理，產(chǎn)科取得了飛速的發(fā)展，為全縣婦女保健及產(chǎn)科疾病的預(yù)防、保健、醫(yī)療工作作出貢獻(xiàn)，新產(chǎn)科搬遷后，產(chǎn)科從技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建筑規(guī)模，人員編制、科室設(shè)置、儀器設(shè)備各方面均基本符合縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并擬定了一系列的規(guī)章制度，規(guī)范了醫(yī)院保健機(jī)構(gòu)的愛嬰服務(wù)，成功地保護(hù)和支持了母乳喂養(yǎng)。院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)96%以上。

三、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作情況

（一）健全組織領(lǐng)導(dǎo)我院為進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，重新調(diào)整充實(shí)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作。健全的領(lǐng)導(dǎo)體系，對(duì)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，搞好全縣婦女的醫(yī)療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產(chǎn)保健協(xié)作活動(dòng)，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數(shù)千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時(shí)的復(fù)診治療。我院自創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來一直按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的工作，一是堅(jiān)持把“三個(gè)十條”母乳喂養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容按規(guī)范張貼上墻；二是針對(duì)新進(jìn)產(chǎn)科工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗；三是堅(jiān)持對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣教手冊(cè)，對(duì)從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦入院時(shí)及時(shí)補(bǔ)發(fā)同時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

（二）科室設(shè)置嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量檢查》標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房，科室設(shè)置及設(shè)備基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)產(chǎn)科病床60張。各科別均有相應(yīng)工作制度、診療常規(guī)和搶救藥品。分娩床5張，隔離產(chǎn)房2間，待產(chǎn)床7張，配有空調(diào)，為孕產(chǎn)婦提供舒適溫馨的住院及分娩環(huán)境。

（三）人員編制產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)職稱比例合理，共有醫(yī)師13人，其中副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師7人。副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人，護(hù)師9人，護(hù)士5人，主管助產(chǎn)師2人，助產(chǎn)士10人，基本滿足產(chǎn)科日常工作。

（四）產(chǎn)科門診由主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師輪流門診。認(rèn)真做好圍產(chǎn)期保健工作，及時(shí)完整填寫圍產(chǎn)期保健手冊(cè)，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復(fù)診并提出指導(dǎo)性意見，門診還開展宣教工作，內(nèi)容廣泛、形式多樣。

（五）產(chǎn)科病房是獨(dú)立護(hù)理單元，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，按規(guī)定配備搶救設(shè)備，完好無損。

（六）產(chǎn)房由主管護(hù)師負(fù)責(zé)。由外向內(nèi)設(shè)非限制區(qū)、半限制區(qū)及限制區(qū)，產(chǎn)房內(nèi)設(shè)備完好率100%，所有助產(chǎn)技術(shù)人員均具有中專以上學(xué)歷，取得助產(chǎn)士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術(shù)合格證書》，另產(chǎn)房基本設(shè)備均齊全。

（七）質(zhì)量管理門診及病房認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規(guī)范制度，及時(shí)完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規(guī)應(yīng)用產(chǎn)程圖，阿氏評(píng)分，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，科室有產(chǎn)科出血、產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規(guī)。

（八）健康教育門診及住院病區(qū)每季度有圍產(chǎn)期保健知識(shí)及母孔喂養(yǎng)宣傳欄。

（九）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)務(wù)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》建立健全廉政行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，有效杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

（十）建立健全院內(nèi)感染控制的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，開展新技術(shù)、母兒血型不合產(chǎn)前作ABO或RH溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產(chǎn)科工作人員在核心期刊發(fā)表省級(jí)文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表》，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按照規(guī)定審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，認(rèn)真填寫，并簽字確認(rèn)。

通過此次檢查促進(jìn)了我院產(chǎn)科質(zhì)量的規(guī)范化管理，達(dá)到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對(duì)不足進(jìn)行充實(shí)，加強(qiáng)和改進(jìn)，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺(tái)階，為我縣的婦幼保健事業(yè)貢獻(xiàn)自己的一份力量。

產(chǎn)科質(zhì)量自查報(bào)告 3

按照市縣衛(wèi)生局關(guān)于“縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”的要求，我院組織了有關(guān)人員對(duì)助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量安全集中整頓專項(xiàng)檢查，并對(duì)現(xiàn)行質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了考核評(píng)估，按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規(guī)章制度與落實(shí)得分235分;房屋設(shè)施與設(shè)備得分99分;孕期保健服務(wù)得分57分;產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)得分225分;孕產(chǎn)期保健工作及產(chǎn)科主要技術(shù)指標(biāo)得分161分)，自查評(píng)為合格?，F(xiàn)將自查工作情況報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

依法管理我院始終把醫(yī)療質(zhì)量工作擺在各項(xiàng)工作的首位來抓，為確保助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全工作常抓不懈，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和組織，院領(lǐng)導(dǎo)班子分工管理當(dāng)中有明確分工，有一名副職具體負(fù)責(zé)產(chǎn)科管理工作。

同時(shí)建立完善了孕產(chǎn)婦急救領(lǐng)導(dǎo)小組、產(chǎn)科質(zhì)量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產(chǎn)婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產(chǎn)科管理制度及《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度。實(shí)行長效機(jī)制，并始終堅(jiān)持整治與規(guī)范相結(jié)合的原則，提高母嬰保健技術(shù)服務(wù)水平。

我院作為縣級(jí)綜合醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，按照要求已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)人員均已取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，在執(zhí)業(yè)中未存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)，不存在逾期不校驗(yàn)的情況和超許可范圍服務(wù)等現(xiàn)象。

二、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高管理質(zhì)量

提高產(chǎn)科工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，是保障醫(yī)療安全，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，積極開展行風(fēng)評(píng)議，組織全院人員認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的衛(wèi)生工作政策，堅(jiān)持政治思想教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神，努力提高職工思想道德素質(zhì)，一切以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員的學(xué)法積極性和法律知識(shí)水平，增強(qiáng)了其法律意識(shí)和懂法、守法的自覺性，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。

同時(shí)，加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和各類手術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生和消毒隔離制度，規(guī)范服務(wù)流程。近幾年，我院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。各種質(zhì)量控制指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，各項(xiàng)接產(chǎn)設(shè)備、消毒設(shè)施齊全，性能完好，能滿足接產(chǎn)及搶救需要。在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)上具有一定的優(yōu)勢。

三、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，履行崗位職責(zé)

婦產(chǎn)科全體人員嚴(yán)格按照《母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章要求依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記事項(xiàng)開展診療活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關(guān)孕產(chǎn)婦保健技術(shù)管理常規(guī)和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，建立健全相應(yīng)的工作職責(zé)制度、崗位職責(zé)和操作流程并組織實(shí)施，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查。認(rèn)真執(zhí)行產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定。在產(chǎn)科門診和病房，設(shè)置母嬰保護(hù)法律法規(guī)知識(shí)和健康教育宣傳專欄，依法保護(hù)婦女兒童健康權(quán)益。

進(jìn)一步加強(qiáng)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理。我院已全部實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，電子辦證，發(fā)放醫(yī)學(xué)證明，使出生醫(yī)學(xué)證明的`管理和發(fā)放規(guī)范，無違反規(guī)定的行為。

四、暢通搶救綠色通道，規(guī)范孕婦系統(tǒng)管理

為了全面貫徹落實(shí)上級(jí)要求，以提高助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、確保助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全為目標(biāo)，切實(shí)保障母嬰安全。加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)技術(shù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)教育，規(guī)范婦產(chǎn)科技術(shù)操作規(guī)程和孕產(chǎn)婦管理水平。對(duì)前來我院產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦進(jìn)行建卡立冊(cè)，填寫孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊(cè)，按要求規(guī)范開展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產(chǎn)科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對(duì)高危孕產(chǎn)婦，全部進(jìn)行了管理、監(jiān)測和追蹤，把保健手冊(cè)的填寫納入質(zhì)量檢查當(dāng)中，嚴(yán)格控制錯(cuò)漏填寫和不規(guī)范現(xiàn)象。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高系統(tǒng)管理質(zhì)量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風(fēng)，提高了住院分娩率，加強(qiáng)高危妊娠的管理、監(jiān)測和追蹤。使所有高危產(chǎn)婦全部住院分娩，尤其是高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)98%，實(shí)行了高危會(huì)診，轉(zhuǎn)診制度，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，切實(shí)降低了孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣傳工作。定期開展孕婦學(xué)校的培訓(xùn)，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識(shí)，母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳手冊(cè)，講授孕期，產(chǎn)褥期保健知識(shí)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)，在門診候診區(qū)和病房設(shè)有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識(shí)，在院內(nèi)設(shè)有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設(shè)有母乳喂養(yǎng)咨詢門診，正確解答母乳喂養(yǎng)知識(shí)的咨詢。成功實(shí)施我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的十點(diǎn)措施，使住院期間母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。建立健全婦幼各項(xiàng)原始登記和報(bào)告制度。認(rèn)真做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)完成各類報(bào)表的上報(bào)，做到完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。嚴(yán)格管理《出生醫(yī)學(xué)證明》填寫登記工作。

五、存在的問題及整改

1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，和孕產(chǎn)婦溝通不夠藝術(shù)，宣教工作做的不夠細(xì)致，孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)填寫的不夠認(rèn)真，各種登記表格記錄的不夠詳細(xì)。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高服務(wù)質(zhì)量。

2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產(chǎn)前篩查制度有待于進(jìn)一步落實(shí)和完善，積極按照規(guī)范要求做好此項(xiàng)工作。

3、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作有待加強(qiáng)。

4、門診、分娩區(qū)硬件建設(shè)存在布局不合理、設(shè)備簡陋，設(shè)施還不完善，需要醫(yī)院整體搬遷后，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步改進(jìn)和完善，逐一落實(shí)。

以上是我院自查的工作匯報(bào)，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，還有一定距離，特別是基礎(chǔ)設(shè)施等硬件方面差距還較大，需要今后進(jìn)一步加強(qiáng)管理，提出整改措施，提高對(duì)產(chǎn)科工作的重視，增加產(chǎn)科投入，進(jìn)一步改善、規(guī)范產(chǎn)科工作流程，按要求配齊專業(yè)技術(shù)人員，配齊必要的設(shè)施設(shè)備，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)范、流程，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，努力提高我院助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高產(chǎn)科服務(wù)能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個(gè)新的階梯。

第五篇：產(chǎn)科質(zhì)量控制自查報(bào)告

產(chǎn)科質(zhì)量控制自查報(bào)告

我院根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)甘肅省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則的通知的通知及要求及時(shí)客觀對(duì)我院產(chǎn)科設(shè)置、執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)服務(wù)、產(chǎn)科服務(wù)流程、技術(shù)人員配備、制度建設(shè)、設(shè)備配備、質(zhì)量監(jiān)測、病歷質(zhì)量管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理、保健技術(shù)指導(dǎo)，健康教育，危重急救及轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目進(jìn)行了自評(píng)自查工作，現(xiàn)就自查情況報(bào)告如下：

一、產(chǎn)科基本情況

我院自2008年掛牌成立之初積極發(fā)展科室建設(shè)，產(chǎn)科發(fā)展取得了積極效應(yīng)，目前產(chǎn)科有用執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，科室設(shè)診斷室、手術(shù)室、婦科診療中心、基本規(guī)章制度健全，產(chǎn)科設(shè)置基本符合要求。

二、執(zhí)業(yè)資質(zhì)及范圍

由于現(xiàn)實(shí)條件限制，目前《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》尚未取得，故產(chǎn)科部分業(yè)務(wù)無法正常開展，只開展孕產(chǎn)婦及兒童管理、保健類健康技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)、訪視體檢服務(wù)及其他政策性項(xiàng)目服務(wù)。

三、制度建設(shè)

基本制度建設(shè)比較健全，但按照一級(jí)產(chǎn)科制度設(shè)置尚不完善。

四、業(yè)務(wù)用房及科室設(shè)置

由于現(xiàn)實(shí)條件業(yè)務(wù)用房及科室設(shè)置嚴(yán)重不足，按照一級(jí)產(chǎn)科設(shè)置尚不達(dá)標(biāo)。

五、設(shè)備配備

目前婦產(chǎn)科設(shè)備配備嚴(yán)重不足，僅有產(chǎn)床1臺(tái)，按照一級(jí)產(chǎn)科設(shè)置設(shè)備配備嚴(yán)重短缺。

六、產(chǎn)科服務(wù)流程

常規(guī)檢查及保健工作正常開展，個(gè)別檢查項(xiàng)目由于監(jiān)測設(shè)備短缺無法開展，健康教育及技術(shù)指導(dǎo)工作按要求積極開展，孕產(chǎn)婦及0-6歲兒童保健管理按要求開展，孕期檢查工作部分由于監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)條件限制無法開展。

通過本次產(chǎn)科質(zhì)量自評(píng)自查，我們將針對(duì)不足進(jìn)行充實(shí)，加強(qiáng)和改進(jìn)，積極落實(shí)“以查促建，以查促改”，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺(tái)階，為婦幼保健事業(yè)貢獻(xiàn)自己的一份力量，