第一篇：醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

（一）負責(zé)醫(yī)院各護理崗位的質(zhì)量控制和質(zhì)量監(jiān)督。

（二）討論制定和不斷完善護理工作制度及各護理工作質(zhì)量標準、護理質(zhì)量考評、評價標準，并建立可追溯機制。

（三）不斷完善疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程。

（四）開展全院護理質(zhì)量安全教育，提高護理人員質(zhì)量安全意識。

（五）對全院護理質(zhì)量實施檢查和考核及對檢查考核結(jié)果及時評價反饋，并提出整改措施，落實整改，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。

（六）對全院護理安全實施監(jiān)控，對護理不良事件、護理缺陷進行分析定性，及時發(fā)現(xiàn)和提出護理工作流程中的不足，及時做出整改意見，并制訂確保護理安全的相關(guān)制度和措施。

護理部主任工作職責(zé)

一、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，組織制定護理發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，實施目標管理，定期總結(jié)、反饋及匯報。

二、建立健全二級管理體系，指導(dǎo)護理管理人員實施科學(xué)管理，組織領(lǐng)導(dǎo)持續(xù)質(zhì)量改進和患者安全管理。

三、建立健全護理垂直管理，組織領(lǐng)導(dǎo)全院護理人力資源管理，并會同有關(guān)部門完成相關(guān)人事管理。

四、組織制定、修訂護理工作制度、操作規(guī)程、護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標準等，負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。

五、主持召開護理部例會及護士長會議，貫徹護理工作決議，部署護理工作。

六、督促全院護士依法執(zhí)業(yè)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障患者安全。指導(dǎo)并協(xié)助護士長處理護理投訴及不良事件。

七、組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件、危重癥及特殊患者的搶救工作，進行技術(shù)指導(dǎo)及人員、物資調(diào)配。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)各層級臨床護理教學(xué)工作。

九、組織領(lǐng)導(dǎo)全院護理科研，開展對外交流與合作，促進學(xué)科發(fā)展。

十、了解護理人員思想、工作、學(xué)習(xí)動態(tài)，抓好政治思想工作和職業(yè)道德教育，并協(xié)同有關(guān)部門解決護理人員工作、生活中的困難。

十一、與各職能處室、醫(yī)技科室溝通，協(xié)助解決臨床護理問題。

十二、接受上級部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)督查，完成各項指令性任務(wù)護理部副主任協(xié)助主任負責(zé)相應(yīng)工作

護理部科員工作職責(zé)

一、負責(zé)護理部日常工作。

二、參與護理質(zhì)量與安全檢查督導(dǎo)。

三、負責(zé)每月一次的病人滿意度及健康教育調(diào)查工作，手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后訪視調(diào)查。

四、負責(zé)護理不良事件及護理缺陷的登記、調(diào)查。

五、護理部文件、資料整理、管理。

六、護理部其它臨時性工作。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：質(zhì)管辦

1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機構(gòu)，負責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長擔(dān)任，日常工作由質(zhì)管辦負責(zé)。按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標及計劃，經(jīng)批準后組織實施。

2.醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。

3.督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標，認真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4.按時參加各質(zhì)量管理委員會的質(zhì)量考核評價；督促職能部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作。組織綜合檢查，健全和完善多部門協(xié)調(diào)機制。

5.組織/督促定期開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作。

6.定期匯總、分析全院質(zhì)量信息，編寫質(zhì)量通報。協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好考核結(jié)果應(yīng)用（兌現(xiàn)獎罰）。

7.運用質(zhì)量指標、風(fēng)險數(shù)據(jù)和缺陷資料實施質(zhì)量監(jiān)控，督促相關(guān)職能部門采取和落實持續(xù)改進措施。

8.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量控制管理方案，對未切實履行管理職責(zé)的主管部門給予處分，實行獎懲兌現(xiàn)。

9.每年至少召開一次質(zhì)量與安全管理會議；聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。并向院長匯報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標及計劃完成情況。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，擬定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標和工作計劃，經(jīng)批準后組織實施。

2.健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

3.定期、不定期組織對核心制度執(zhí)行情況、各階段（基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末）醫(yī)療質(zhì)量以及重點部位、關(guān)鍵或薄弱環(huán)節(jié)的檢查與考核。

4.定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報質(zhì)量與安全信息。5.負責(zé)本領(lǐng)域質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)。協(xié)助做好全員質(zhì)量培訓(xùn)。

6.針對檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進建議，指導(dǎo)、督促落實持續(xù)改進措施。

7.依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴格按程序?qū)徟录夹g(shù)項目及重要手術(shù)，負責(zé)醫(yī)療成果的評審工作；

8.定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見，并將會議結(jié)果總結(jié)上報院務(wù)會。

三、護理質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：護理部

為了使我院護理質(zhì)量持續(xù)、穩(wěn)步的提高，堅持質(zhì)量第一的原則，修定我院護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)如下： 1.成立由分管副院長、護理部主任、副主任、護理干事及各科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量評價標準的制定，并對護理質(zhì)量組織實施控制與管理。

2.護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)兩級控制和管理。

2.1各科室為一級護理質(zhì)量控制小組，由2～3人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。其職責(zé)是負責(zé)按照護理質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，不定期進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄進行分析，制定改進措施。每月30日前將檢查結(jié)果報護理部。

2.2護理部和護理質(zhì)量管理委員會成員為二級護理質(zhì)量控制小組，護理部主任參加并負責(zé)。其職責(zé)是：每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3.對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。4.負責(zé)修定本院護理工作制度、護理常規(guī)、工作流程及護理技能操作標準。5.護理質(zhì)量管理委員會隨時向院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理的情況，每季度將護理質(zhì)量檢查材料交質(zhì)管辦，統(tǒng)一編寫質(zhì)檢通訊；召開一次護理質(zhì)量分析會；每年進行一次護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

四、醫(yī)院感染管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：感控科

1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標淮、制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計，重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門，人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任。

5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。

6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：藥劑科

1.認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院有關(guān)藥事管理與藥學(xué)工作的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄并實施動態(tài)管理。

3.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會要按照有關(guān)臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預(yù)改進措施，推動臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。

5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責(zé)組織評價新老藥物療效與不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見。

6.督查、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7.負責(zé)全院有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，動態(tài)調(diào)整醫(yī)生抗菌藥物使用權(quán)限。9.定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。

10.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會日常工作由藥劑科負責(zé)。

11.醫(yī)務(wù)科指定專人，負責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。12.藥劑科負責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

13.定期組織檢查全院藥品使用、管理、質(zhì)量安全，重點檢查麻醉藥品、精神藥品的使用和管理。

14.及時調(diào)查本院醫(yī)療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。15.討論和審定藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的工作計劃，并督促組織實施。

六、輸血管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：檢驗科

1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求全面負責(zé)醫(yī)院臨床用血的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)工作。

2.負責(zé)審核檢驗科上報的每年用血計劃；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。

3.審核檢驗科各項輸血工作要求、流程、制度和儲血室的設(shè)置要求。4.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；

5.督促醫(yī)務(wù)科定期檢查配血、輸血和儲血過程中的規(guī)范執(zhí)行情況。協(xié)調(diào)處理輸血并發(fā)癥及輸血過程中的意外情況。分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

6.指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

7.定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和院長匯報醫(yī)院輸血工作中的有關(guān)事項。

七、醫(yī)學(xué)裝備委員會職責(zé)

責(zé)任部門：設(shè)備科

1.醫(yī)學(xué)裝備委員會是醫(yī)院在醫(yī)學(xué)裝備管理方面重大事項決策前的專家咨詢機構(gòu)，其業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的指導(dǎo)；

2.根據(jù)醫(yī)院整體發(fā)展方向和發(fā)展規(guī)劃，確定醫(yī)學(xué)裝備的合理布局、配置標準及經(jīng)費投向重點。

3.審議醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購置計劃，監(jiān)督檢查設(shè)備計劃的執(zhí)行情況，對大型醫(yī)學(xué)裝備的配置選型進行論證，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)裝備集中采購和招標采購工作。

4.指導(dǎo)醫(yī)學(xué)裝備統(tǒng)管共用、協(xié)調(diào)共用、開放使用、調(diào)劑使用，監(jiān)督檢查醫(yī)學(xué)裝備使用情況和運行機制、管理體制的落實情況。5.研究解決與醫(yī)學(xué)裝備有關(guān)的其他重要問題。

八、病案管理委員會工作職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.擬定病案質(zhì)量管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標和工作計劃，經(jīng)批準后組織實施。

2.健全和完善病案質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度、書寫指南、操作規(guī)范。

3.按規(guī)定要求開展病案質(zhì)控和對病案保管及信息安全、病案利用情況的檢查和考核。

4.負責(zé)本領(lǐng)域質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)。協(xié)助做好全員質(zhì)量培訓(xùn)。

5.定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報質(zhì)量與安全信息。

6.針對檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進建議，指導(dǎo)、督促落實持續(xù)改進措施。

九、醫(yī)療技術(shù)管理委員會職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.負責(zé)手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理技術(shù)人員等資質(zhì)審核及授權(quán)。

2.負責(zé)新技術(shù)審核。3.負責(zé)科研項目審核。4.負責(zé)知情同意書審核。5.負責(zé)醫(yī)療技術(shù)申報審批。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

1.院長為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。

2.制定質(zhì)量管理方案和工作計劃，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行。

3.審校全院質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量目標、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、制定各項質(zhì)量評審標準和要求。

4.建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)和醫(yī)院三級質(zhì)量控制管理體系，認真做好全院質(zhì)量建設(shè)、檢查、評價和質(zhì)量持續(xù)改進相關(guān)工作。組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工具的實施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計分析和評價。

5.配備必要的質(zhì)量改進專業(yè)人員和其他資源，建立醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全信息溝通的機制和方法，保證信息的有效溝通。

6.制定質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計劃，并監(jiān)督實施。

7.確認醫(yī)院的警戒事件，對重大的質(zhì)量缺項及風(fēng)險趨勢進行分析，提出改進和預(yù)防方案并通報全院。

8.對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的機構(gòu)、體制變動、質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施醫(yī)院的全面質(zhì)量與安全管理工作。

2.擬定全院質(zhì)量與安全管理方案和質(zhì)量管理計劃，報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審批后組織實施，定期督促檢查，及時總結(jié)匯報，持續(xù)改進工作。

3.建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，加強職能部門監(jiān)督、協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)專業(yè)管理委員會以及科室質(zhì)量管理小組的職能，定期或不定期召開會議，專題研究質(zhì)量與安全管理，全面實施質(zhì)量與安全管理。

4.每月收集、分析、反饋全院質(zhì)量數(shù)據(jù)信息，實時進行質(zhì)量監(jiān)控，定期開展質(zhì)量評價，實施質(zhì)量持續(xù)改進。

5.做好全院醫(yī)療安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度匯總各質(zhì)量管理組織對全院各科室醫(yī)療、護理、院感、科教、藥事、門診、后勤、設(shè)備管理等質(zhì)量的檢查和考核情況并形成質(zhì)量與安全工作簡報。

7.開展全員質(zhì)量教育和安全教育，提高員工的質(zhì)量和安全意識，促進質(zhì)量管理工作的深入開展。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度。

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護理、后勤、財務(wù)等的實際情況及醫(yī)院的要求結(jié)合本院的實際情況制定質(zhì)量與安全標準。

3、隨時對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進行分析及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機構(gòu)，負責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長擔(dān)任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標，認真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度。

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護理、后勤、財務(wù)等的實際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實際情況，制定質(zhì)量與安全標準。

3、隨時對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進行分析，及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機構(gòu)，負責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長擔(dān)任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標，認真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。

患者身份識別制度

為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免因身份識別差錯而發(fā)生各類醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，特制定本制度：

一、為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位病人應(yīng)當如實提供真實的身份信息。身份信息是指姓名、性別、年齡等基本身份資料。

二、掛號及出入院處在輸入病人身份信息時應(yīng)當加以核對，并對有疑問的病人信息加以核實。

三、醫(yī)生在為病人診治的過程中應(yīng)當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當與病人溝通、核實并更正，需要其它部門配合時應(yīng)當及時主動得進行協(xié)調(diào)。

四、護士在為病人護理的過程中應(yīng)當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當與病人溝通、核實，并聯(lián)系醫(yī)生予以更正。

五、放射、檢驗、功能、病理等醫(yī)技科室人員及后勤工作人員在工作時應(yīng)當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當與病人溝通、核實，并聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師予以更正。

六、根據(jù)護理部的管理細則，住院病人須佩戴標注有身份信息的腕帶，如有遺失或損壞等情況，應(yīng)當及時更換新腕帶。診療過程中，醫(yī)護人員不但要與病人或其家屬口頭核對身份信息，而且要根據(jù)腕帶標注內(nèi)容進行身份信息的核對。身份信息不符時，應(yīng)當先明確原因，再根據(jù)具體情況進行診療活動。

七、身份不明的住院病人或急診病人，其佩戴的腕帶必須標明正確的科室、床號、性別、住院號。病人身份明確之后必須及時更正身份信息及更換新的腕帶。

八、護士標注腕帶必須規(guī)范、正確、清楚。病人意識清楚或有家屬時，應(yīng)當與病人或家屬做好解釋工作，取得配合，將腕帶上標注的內(nèi)容與患方核對后再為病人佩戴腕帶。

九、醫(yī)院工作人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，凡不認真執(zhí)行該制度的，扣相關(guān)責(zé)任人100至500元，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯

或醫(yī)療事故的，進一步追究責(zé)任。

十、患者身份識別制度由醫(yī)教科、護理部負責(zé)解釋。

手術(shù)部位識別標示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》

三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。

五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻酔。