第一篇：三甲評(píng)審臨床提問(wèn)問(wèn)題(臨床部分)

臨床提問(wèn)問(wèn)題

第一部分

1.疑難病例一般是指入院_3天內(nèi) 不能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。

2.因搶救患者未能及時(shí)完成的住院病歷和首次病程記錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？6小時(shí)

3.關(guān)于“三級(jí)醫(yī)師查房制度”

主治醫(yī)師不在時(shí)，可由副主任醫(yī)師代理查房；科主任查房主要審查解決疑難病例、新入院病例、危重病例，決定重大手術(shù)及檢查、治療方案等。

4.對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜手術(shù)臺(tái)應(yīng)提前__2-3__天邀請(qǐng)麻醉科人員會(huì)診 5.關(guān)于死亡病例討論：死亡病例應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，診療、搶救經(jīng)過(guò)，死因診斷；要找出診療過(guò)程中的不足，吸取教訓(xùn)

6.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)：24小時(shí) 7.入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)：組織會(huì)診討論 8．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在造作完成 即刻書(shū)寫(xiě)。

9.首診醫(yī)師接診患者后因下班，可以將患者移交給誰(shuí)處理？接班醫(yī)師 10.關(guān)于搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑，可于6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 11.疑難病例討論的準(zhǔn)備材料者是：主管醫(yī)師 12.急診患者應(yīng)在幾分鐘內(nèi)得到檢查及處理：5

13.新入院患者，多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)

14.書(shū)寫(xiě)病程記錄對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)_1_天至少一次，對(duì)病重患者至少_2_天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少_3_天記錄一次

15.出院病歷一般應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)歸檔：24小時(shí)，死亡病歷7日

16.疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)是：四級(jí) 17.主治醫(yī)師查房每日：1次

18.放射科檢查時(shí)，查對(duì)：科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的 19.科主任全科大查房應(yīng)該：至少每周1-2次 20.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)：過(guò)敏史

21.對(duì)新入院患者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在入院_72小時(shí)_內(nèi)查看患者 22.正常上班時(shí)間，危重患者搶救由誰(shuí)負(fù)責(zé)：主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組 23.技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。二級(jí) 24.給多種藥物時(shí)，除了一般查對(duì)，要特別注意：配伍禁忌

25.關(guān)于醫(yī)師值班應(yīng)做到：值班人員一經(jīng)確認(rèn)，未經(jīng)許可不可私自換班；二線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，必須去向明確，通訊暢通，隨喊隨到；醫(yī)師值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置，必須及時(shí)記錄；危重病人、當(dāng)日手術(shù)后病人須床邊交班

26.搶救過(guò)程中的記錄時(shí)間應(yīng)具體到：分鐘

27.住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日至少查房?jī)纱?，即晨間查房及下班前巡視。28.需要對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房的是：住院醫(yī)師

29.病歷中的首次病程記錄等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由誰(shuí)書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻罕驹褐鞴茚t(yī)師 30.沖洗輸血管道、輸血器、稀釋血液均使用：靜脈注射生理鹽水 31.對(duì)新入院普通病人，住院醫(yī)師應(yīng)在幾小時(shí)內(nèi)完成完整病歷：24小時(shí) 32.死亡病例討論的主持人是：本科科主任 33.正、副主任醫(yī)師查房至少每周：1-2次

36.急診會(huì)診，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)到位：10分鐘 37.輸血申請(qǐng)單由誰(shuí)填寫(xiě)：主治醫(yī)師

38.死亡病例，一般情況下應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)組織討論：1周 39.主持四級(jí)手術(shù)的術(shù)者：高年副主任醫(yī)師以上 40.急、危、重患者應(yīng)進(jìn)行的交班：床前交班

41.主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假時(shí)，對(duì)危重患者搶救由誰(shuí)負(fù)責(zé)：值班醫(yī)師 42.會(huì)診醫(yī)師必須具備的最低職稱(chēng)條件是：主治醫(yī)師

43.何謂III類(lèi)手術(shù)切口：開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

44.需報(bào)醫(yī)務(wù)科同意的會(huì)診是：全院會(huì)診、院外會(huì)診

45.醫(yī)療核心制度：（答出10個(gè)以上）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查房制度、病例討論制度（疑難、危重病例討論，術(shù)前病例討論，死亡病歷討論）、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、值班、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、輸血管理制度、分級(jí)護(hù)理制度

46.無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

47.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行：首訴負(fù)責(zé)制 48.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。49.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100% 50.“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！薄癈”級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10 件

51.手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1 52.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

53.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置” “C”級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5% 54.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置” “C”級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3∶1 55.召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4 次/年。56.本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6 個(gè)月一次。57.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%

58.Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。59.職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

60.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。61.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)該立即通知：值班醫(yī)師、輸血科值班人員 62.手術(shù)安全核查的內(nèi)容：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、知情同意

63.住院期間溝通包括：使用貴重藥品前溝通，欠費(fèi)影響治療前溝通，急、危、重癥患者隨疾病轉(zhuǎn)歸及時(shí)溝通，醫(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目或藥品使用前溝通

64.手術(shù)分級(jí)的依據(jù)是：手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性；手術(shù)技術(shù)的要求

65.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)：輸血指征；擬輸成份；輸血前有關(guān)檢查結(jié)果；輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果

66.術(shù)前討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 67.疑難病例會(huì)診可由誰(shuí)主持：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任 68.使用哪些藥物要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)：??；毒；麻；限

69.應(yīng)組織會(huì)診討論的情況有：疑難病例；入院三天內(nèi)未明確診斷；治療效果不佳；病情嚴(yán)重 70.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診；決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)。

71.輸血四項(xiàng)檢查包括: anti-HCV、anti-HIV;HBsAg、HBsAb;HBeAg、HBeAb;HBcAb、ALT、RPR 72.取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì): 病人的姓名、床號(hào)；病人的性別、年齡；血液的有效期；保存血的外觀

73.建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，重點(diǎn)病種6個(gè)包括：創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等

74.復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

第二部分

1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者輸血后病情和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)行輸血前適應(yīng)癥 的評(píng)估，分析是否達(dá)到最初的輸血目的，輸血治療是否有效，是否做到了科學(xué)、合理用血。如治療無(wú)效，應(yīng)有輸血無(wú)效的處理措施。2.醫(yī)師應(yīng)患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中

3.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。4.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師 進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

5.診療方案由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，在病歷中體現(xiàn)并及時(shí)與患者溝通。6.各科室、部門(mén)組織系統(tǒng)防災(zāi)訓(xùn)練的頻率是多少？每年至少1次 7.如果你值班，病房停電，你首先要做的是：先查看病人 8.科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人：科主任

9.結(jié)合本科室制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)方案，每月至少一次集中培訓(xùn)，并做好記錄、備案，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

10.手術(shù)安全核查要求執(zhí)行并實(shí)施“三步安全核查”，其內(nèi)容為

A、第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

B、第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

C、第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

11.科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)?；颊甙踩繕?biāo)（十）項(xiàng)，在質(zhì)量與安全活動(dòng)小組活動(dòng)記錄中有體現(xiàn)。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率:≥90%

12.同一患者一次用血或備血超過(guò)1600 ml需提前 72小時(shí)申報(bào)計(jì)劃，同時(shí)填寫(xiě)大量用血申請(qǐng)審批表 由所在科室主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血。急救用血事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。13.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，在錯(cuò)字上劃兩條線, 修改人簽名,注明修改時(shí)間

14.在病案首頁(yè)的填寫(xiě)中，如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用下面哪個(gè)符號(hào)表示：→ 15.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

16.患者出院隨訪的內(nèi)容：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況；指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)；何時(shí)會(huì)員復(fù)診；病情變化后的處置意見(jiàn)

17.建立急診服務(wù)流程的重點(diǎn)病種：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性顱腦損傷

18.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，應(yīng)包括：檢查；治療；護(hù)理計(jì)劃 19.臨床科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、具有資質(zhì)的人員 20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有哪些方式的考核： 輪轉(zhuǎn)考核、年度考核、階段考核

21.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組。

22.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作 23.醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)部門(mén)包括：急診室、手術(shù)室、重癥病房、新生兒病房、血液透析室及、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房

24.患者轉(zhuǎn)科流程：經(jīng)治醫(yī)師向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)科理由以及不轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意，并要求患者或授權(quán)人在病歷中簽字；轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)管醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知對(duì)方科室和住院處，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科；轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性；轉(zhuǎn)入(接收)科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待轉(zhuǎn)科病人，優(yōu)先安排病床，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)接收記錄；未經(jīng)會(huì)診或會(huì)診科室不同意轉(zhuǎn)科而將病人強(qiáng)行轉(zhuǎn)科所引起的醫(yī)療事故或糾紛，由轉(zhuǎn)出科室負(fù)全部責(zé)任。

25.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo):住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)；圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。26.實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括： 病情摘要；第一次手術(shù)情況；再次手術(shù)的原因和目的；再次手術(shù)準(zhǔn)備情況

27.按手術(shù)分級(jí)管理制度，高年資主治醫(yī)師可單獨(dú)完成的手術(shù)是：一類(lèi)手術(shù)；二類(lèi)手術(shù)；三類(lèi)手術(shù)

28.完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

29.各科室如何落實(shí)好臨床臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南？科室有專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南；醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行培訓(xùn)，掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作；對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施；根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

30.按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力申報(bào)、考評(píng)、復(fù)評(píng)、考察、再評(píng)估的書(shū)面記錄。

31.科室開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)包括：患者安全典型案例的分析；針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程；針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施；病例討論。

32.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是：器官移植；第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以；新技術(shù)；新項(xiàng)目

33.落實(shí)一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，重點(diǎn)是（二、三類(lèi)技術(shù)；高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù))34.專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn) 35.醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。

36.住院患者的抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門(mén)診患者的抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。37.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物首選頭孢唑啉或頭孢拉定。38.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

39.對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查要求—腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。40.按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。41.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

42.Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%。43.一旦從輸血科發(fā)出，全血、紅細(xì)胞和解凍的新鮮冰凍血漿應(yīng)該在離開(kāi)冰箱后30分鐘以?xún)?nèi)開(kāi)始輸注。

44.手術(shù)安全核查要求執(zhí)行并實(shí)施“三步安全核查”，三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士。45.建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

46.術(shù)后患者管理相關(guān)制度規(guī)定，手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。

第三部分

1.醫(yī)院評(píng)審的原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 2.醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵 3.醫(yī)院評(píng)審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。

4.醫(yī)院評(píng)審的目的：通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。

5.醫(yī)院評(píng)審的方法與周期：醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查，每個(gè)評(píng)審周期為： 5 4年

6.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的主要方法：追蹤檢查法

7.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中要求知曉率100%的21條內(nèi)容是？ 要求以下知曉率相關(guān)人員必須全面掌握：

（1）全院開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。

（2）有根據(jù)醫(yī)院人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

（3）定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。

（4）實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。

（5）有病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序，標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。

（6）依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%。

（7）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。

（8）有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。（9）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程，醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

（10）有《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》《手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

（11）有《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》《麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》麻醉醫(yī)師知曉率100%。

（12）將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（13）醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。（15）院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。

（16）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率100%。

（17）介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%（18）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%。（19）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%（20）醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。（21）依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門(mén)職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門(mén)據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。

8.醫(yī)院有無(wú)晚門(mén)診及節(jié)假日門(mén)診？

夜間急診設(shè)有急診內(nèi)科、急診外科，還有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。醫(yī)院門(mén)診全年無(wú)休，節(jié)假日照常開(kāi)診。

9.“三基三嚴(yán)”內(nèi)容？ “三基”： 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 “三嚴(yán)”： 嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng) 10.全面醫(yī)療質(zhì)量管理的特征是什么？

三個(gè)核心特征：即，全員參加的質(zhì)量管理、全過(guò)程的質(zhì)量管理和全面的質(zhì)量管理。11.臨床路徑的概念？ 臨床路徑是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來(lái)接收治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。

12.患者安全十項(xiàng)目標(biāo)

(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；

(2)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

(3)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；(4)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求(5)提高用藥安全

(6)建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度(7)防范與減少患者跌倒事件發(fā)生(8)防范與減少患者壓瘡發(fā)生

(9)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件(10)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

13.醫(yī)療安全（不良）事件的定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分為4級(jí)

Ⅰ警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。14.什么是危急值？醫(yī)院報(bào)告危急值的科室有哪些？

“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時(shí)得到危急值信息，可獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

危急值所指的檢查、檢驗(yàn)科室包括檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、B超室、病理科、內(nèi)鏡室等。15.抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo) 抗菌藥物使用率≤60%；

一類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%； 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD；

住院患者接受限制使用級(jí)抗菌藥物使用前送檢率≥50%；特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前送檢率≥80%；

16.輸血完畢后血袋如何保存？

輸血結(jié)束后，護(hù)士及時(shí)將血袋送回輸血科至少保存1天（2～8℃冰箱內(nèi)保存）。

第四部分

臨床科主任職責(zé)

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

3.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。4.領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門(mén)診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范診療行為

5.定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。參加門(mén)診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

6.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。可制定具有本科特點(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

8.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

9.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

10.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開(kāi)展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

11.參加或組織院內(nèi)外各類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長(zhǎng)指令性任務(wù)。12.應(yīng)具備的基本條件和任職資格：

12.1.工作資歷：必須是本專(zhuān)業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級(jí)甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專(zhuān)業(yè)研究方向和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)。

12.2.工作能力：對(duì)本專(zhuān)業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。13.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

臨床主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2.定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。

3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開(kāi)展基本功訓(xùn)練。4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門(mén)診工作。

6.運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7.督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8.指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。9.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2.按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4.參加值班、門(mén)診、會(huì)診、出診工作。

5.主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

總住院醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2．帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3．負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作。

4．協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。

5．組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

6．負(fù)責(zé)節(jié)日假日排班及書(shū)寫(xiě)各種手術(shù)通知單。

臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。

2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書(shū)寫(xiě)病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后２４小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。

5.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅危髦吾t(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

9.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

10.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。

11.在門(mén)診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門(mén)診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

12.按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作

麻醉科主任職責(zé)

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

3.制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

4.根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合手術(shù)和對(duì)危重病員進(jìn)行搶救工作。5.領(lǐng)導(dǎo)麻醉師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見(jiàn)，必要時(shí)親自參加操作。

6.組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。對(duì)本科人員晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見(jiàn)。7.領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8.組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。開(kāi)展麻醉的研究工作。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。

9.確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診等事宜。與手術(shù)室密切配合，共同搞好科室工作。10.審簽本科藥品、耗材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷(xiāo)，檢查使用與保管情況。11.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)麻醉科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)、理論提高工作。

2．參加和指導(dǎo)急、危、重、疑難病例搶救處理工作。擔(dān)負(fù)特殊病例和疑難病例的會(huì)診工作。3．指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、醫(yī)師和麻醉士做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見(jiàn)，必要時(shí)親自參加麻醉操作。

4．指導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功的訓(xùn)練。學(xué)習(xí)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸取最新科研成就，根據(jù)本科情況應(yīng)用于臨床。

5．擔(dān)任教學(xué)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。6．副主任醫(yī)師職責(zé)可參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師（士）、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。

2.著重?fù)?dān)任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。

3.承擔(dān)RR、ATCU、疼痛門(mén)診的相關(guān)工作，其他職責(zé)與麻醉科醫(yī)師同。

麻醉科醫(yī)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的日常麻醉教學(xué)、科研的具體工作。

2．麻醉前，檢查手術(shù)病員，必要時(shí)參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。

3．麻醉中，經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

4．手術(shù)后，對(duì)危重和全麻病員親自護(hù)送，并向病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5．手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。6．遇疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

7．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8．積極開(kāi)展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。9．協(xié)助各科搶救危重病員。

第二篇：三甲評(píng)審分解(臨床科室)

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）

總體說(shuō)明：

一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。

二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。

三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第三章臨床科室建設(shè)（160分）

第七章文化建設(shè)（60分）

第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章醫(yī)療質(zhì)量（190分）

四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

（一）手術(shù)治療管理（15分）

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

第三篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能

第三章

臨床科室建設(shè)（170分）第四章

重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(100分)第二部分

綜合服務(wù)功能

第三章

醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、所有科室都要參與。

2、所有醫(yī)師都要參與。

3、全面準(zhǔn)備，以評(píng)促建。

4、材料詳實(shí)，支撐有力。

5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。

6、對(duì)照細(xì)則查缺補(bǔ)漏，逐項(xiàng)落實(shí)。

7、病歷準(zhǔn)備要充分。容易出現(xiàn)的問(wèn)題的點(diǎn)

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫(yī)師考核 核心指標(biāo)

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱(chēng)。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

★3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。

核心指標(biāo)

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

★3.10.2門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。

核心指標(biāo)

★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

臨床科室的準(zhǔn)備

1、資料齊全：人員隊(duì)伍名單、診療特色技術(shù)資料及操作規(guī)范、診療方案及總結(jié)分析與優(yōu)化、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案、臨床路徑方案及表單、繼續(xù)教育證明證書(shū)、論文、著作、學(xué)習(xí)記錄、科研資料等。

2、中醫(yī)診療設(shè)備及其應(yīng)用記錄。

3、中醫(yī)綜合治療室建設(shè)及中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：

3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室2份運(yùn)行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準(zhǔn)備

4.1.5專(zhuān)科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（科室10份病房運(yùn)行病歷或10份門(mén)診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行病歷）醫(yī)師培訓(xùn)

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫(yī)基本知識(shí)、常用中藥處方。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。

熟練掌握中醫(yī)診療技術(shù)、專(zhuān)科特色技術(shù)操作規(guī)范。

重點(diǎn)專(zhuān)科名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承（跟師記錄、論文、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握）。第二部分第三章 醫(yī)療質(zhì)量

逐項(xiàng)建立完善、翔實(shí)的資料檔案

相關(guān)科室充分準(zhǔn)備，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

第四篇：三甲醫(yī)院評(píng)審臨床科室檢查重點(diǎn)范文

臨床科室檢查重點(diǎn)

一、評(píng)審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況。

三、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報(bào)告流程。

五、手術(shù)科室：非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及安全核查（Time--out）流程。

六、對(duì)住院超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點(diǎn)、崗位職責(zé)、核心制度落實(shí)、重點(diǎn)病人管理。

2.醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1—2人。詢(xún)問(wèn)崗位職責(zé)、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識(shí)等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢(xún)問(wèn)是否知曉自己的主管大夫、護(hù)士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本（1號(hào)本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術(shù)前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報(bào)表 10.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

12.住院超過(guò)30天患者及醫(yī)療糾紛預(yù)警登記上報(bào)表 13.重大手術(shù)審批表

14.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及科內(nèi)評(píng)價(jià)分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績(jī)效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場(chǎng)查看：

1.急救設(shè)備管理：查看儀器設(shè)備掛牌標(biāo)示、定期維護(hù)保養(yǎng)、有無(wú)專(zhuān)人管理、有無(wú)操作說(shuō)明、科室醫(yī)護(hù)人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績(jī)效考核方案（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）進(jìn)行。

五、運(yùn)用追蹤檢查法進(jìn)行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有

無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時(shí)間超過(guò)30天管理：從住院時(shí)間超過(guò)30天上報(bào)表中抽取一例病人

→ 調(diào)閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度要求。

5.追蹤檢查：非計(jì)劃二次手術(shù)：從非計(jì)劃二次手術(shù)中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報(bào)→ 詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書(shū)→ 輸血前是否有相關(guān)檢查→輸血后是否有評(píng)價(jià)→輸血單填寫(xiě)是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對(duì) →輸血時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間→追至輸血科輸血申請(qǐng)單是否合理→申請(qǐng)者是否符合資質(zhì)及分級(jí)要求。

7.追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

第五篇：三甲評(píng)審問(wèn)題

三甲初評(píng)，存在問(wèn)題，其實(shí)還是一些平時(shí)工作中落實(shí)不到位的常見(jiàn)問(wèn)題：

1、人員，以目前各科人員配置數(shù)量，按科室人員總數(shù)計(jì)算，基本達(dá)標(biāo)，但，科室有自然減員，有喂奶人員，有無(wú)資質(zhì)人員等原因，責(zé)任護(hù)士管床數(shù)量要超標(biāo)準(zhǔn)；所有事項(xiàng)均有責(zé)任護(hù)士去做，巡視記錄、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、宣教、評(píng)估等，上監(jiān)護(hù)的的2h記錄一次，還有大量的治療，病人均輸液至出院；所以，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、宣教不到位。

2、科室條件有限，無(wú)儲(chǔ)物柜、儲(chǔ)藏室，患者自帶物品、禮品多，離家遠(yuǎn)的病人不能及時(shí)帶回，均放在病床下，病室不夠整潔，護(hù)士花費(fèi)很多時(shí)間督導(dǎo)、協(xié)助整理。

3、病房床間距不達(dá)標(biāo)，無(wú)法安裝隔簾。

4、床位少，有男女混住現(xiàn)象。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查，平時(shí)科室受條件限制，未能?chē)?yán)格落實(shí)質(zhì)量督導(dǎo)內(nèi)容檢查。

6、培訓(xùn)方面，內(nèi)容多，無(wú)法達(dá)到真正學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用的目的，科室總帶教老師管床，自身工作量大，培訓(xùn)任務(wù)落實(shí)不到位。

改進(jìn)：

1、探討排班模式，合理利用人力。

2、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使平時(shí)工作形成常態(tài)化，不是未檢查而準(zhǔn)備。

3、培訓(xùn)內(nèi)容再具體，對(duì)新分、輪轉(zhuǎn)護(hù)士結(jié)合工作實(shí)際制定具體的專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃，重要的是完成培訓(xùn)計(jì)劃的考核工作，已達(dá)到學(xué)以致用。