第一篇：病理科迎二甲復(fù)審自查報告

病理科迎二甲復(fù)審自查報告

1.病理科的設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要，能夠開展常規(guī)石蠟切片。因無冰凍切片機及技術(shù)力量原因，未開展術(shù)中快速冰凍切片（如有需要，標(biāo)本送上級三甲醫(yī)院）。所有病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.病理科布局有待改進，現(xiàn)階段污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分不明確。沒有定期進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，無廢液回收條件。3.具備石蠟切片機、自動脫水機、組織包埋機等設(shè)備，具有排風(fēng)設(shè)備。4.病理診斷人員配置合理，滿足工作需要。有各級各類人員崗位職責(zé)。病理科醫(yī)師具備病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識進修培訓(xùn)。由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片及石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。5.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定，常規(guī)病理報告能在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難及特殊標(biāo)本除外，遇有疑難病例能及時到上級醫(yī)院會診。因特殊原因遲發(fā)報告，能向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。6.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度和流程。7.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。有病理申請單書寫的相關(guān)規(guī)定要求，有標(biāo)本采集、送達(dá)及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。8.9.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

第二篇：病理科二甲復(fù)審準(zhǔn)備內(nèi)容

病例科準(zhǔn)備規(guī)章制度：

1、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各級人員崗位職責(zé)。

5、醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

6、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。

7、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作石蠟切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。

8、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作冰凍切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。

9、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作免疫組化質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。

10、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。

11、易燃品登記和管理規(guī)范。

12、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。

13、規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。

14、上級醫(yī)師會診制度。

15、科內(nèi)疑難病例會診制度。

16、病理診斷復(fù)查制度。

17、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。

18、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。

19、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程： 20、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度

21、有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，22、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。

23、保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。

24、醫(yī)療廢物管理制度。

25、危險化學(xué)品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、實驗室內(nèi)指控規(guī)則。

28、判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。

29、標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。30、標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。

31、有口頭接受申請標(biāo)本制度流程。

32、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；

33、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。

34、小活檢優(yōu)化制片、染色流程。

35、骨組織優(yōu)化制片、染色流程。

36、淋巴結(jié)優(yōu)化制片、染色流程。

37、術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。

38、單件標(biāo)本的冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。

39、病理診斷報告早30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：

41、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制。

42、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

43、因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調(diào)查和處理流程。

44、儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。

45、不能提供的部分病例學(xué)診斷項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。

病理科需要準(zhǔn)備材料：

1、病理科質(zhì)量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質(zhì)人員組成。

（2）有保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。

（3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。（4）醫(yī)療廢物管理制度。（5）危險化學(xué)品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。（8）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。

（9）開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。（10）相關(guān)人員知曉率100%。

有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

2、授權(quán)：（1）對細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。（2）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。（3）對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。

3、病理科醫(yī)師人才培訓(xùn)計劃，并落實。

4、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。

5、上級醫(yī)師會診制度記錄本。

6、科內(nèi)疑難病例會診制度記錄本（并簽字）。

7、有復(fù)查制度記錄本：

8、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。

9、科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。（本）

10、有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。(標(biāo)本交接登記本)

11、儀器設(shè)備的運行、維修檔案。

12、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

13、有冰箱運行溫度記錄。

14、定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍（）。

15、每年至少有一次院外檢測報告。

16、病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。

17、環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。

18、人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。

19、環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。20、有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。

21、指控資料完整，近3年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。

1、病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。

2、病理科人員配置一覽表。病理科醫(yī)師人員配置按照每百張床0.5-1人配置（本院床位約500*0.5=2.5人）；（技術(shù)人員和輔助人員）：醫(yī)師=1:1

3、病理科用房面積滿足工作需要（面積

m2）；環(huán)境達(dá)到安全防護標(biāo)準(zhǔn)。

4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。

5、標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。

6、病例技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：

（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。

（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標(biāo)本存放室內(nèi)有專門標(biāo)本存放柜。

7、為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。

8、所有收費項目符合國家要求：。

9、出具病理診斷報告的醫(yī)師資格：（1）具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

（2）具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（3）經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1~3年。

10、快速病理診斷醫(yī)師資格：

（1）具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

11、無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。

12、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度，科內(nèi)會診制度：

（1）病理科醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

（2）閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。

（4）特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（5）疑難病例，應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（6）病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。(7)常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率（≥95% C級）（≥97% B級）（≥99% A級）上述有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

13、病理檢查申請單必須完整填寫：

（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。

（3）取材部位標(biāo)本件數(shù)。

（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。

（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。

完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

14、隨機抽查申請單均達(dá)到要求。

15、信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病理資料。

16、標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。

（2）標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。

（3）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標(biāo)本全置于固體液之中），特殊要求除外。

（4）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（5）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（6）原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。(7)有口頭接受申請標(biāo)本制度流程

17、不合格標(biāo)本處理程序：

（1）不合格標(biāo)本包括：申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干枯等；保本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。

（2）不能接受的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在標(biāo)本上標(biāo)注。

18、標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

19、病理科醫(yī)師標(biāo)本檢查和取材操作規(guī)范。

20、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。

（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。

（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。

（5）有取材工作記錄取材結(jié)束后必須核對組織塊。

（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。

（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。

（8）剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

21、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。

22、（1）制片過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個工作日內(nèi)完成。（2）內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）

完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

23、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：

（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。

（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。

（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。

24、病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。

25.病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。

26、嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。

27、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

28、病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）

上述有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

29、病理報告書書寫內(nèi)容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）30、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。

（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)師。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。

（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。

31、不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。

有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

32、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。

33、穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，有具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

34、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。

（2）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作有具有資質(zhì)的篩查人員進行，有病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

35、保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的抽查達(dá)到規(guī)定要求；（≥90% B級）（95% A級）

36、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度（可選）：

（1）參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協(xié)議說明書，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。

（2）有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。（3）有實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。

37、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。

有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

38、臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。

39、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)（≥90% C級）（≥95% B級）40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：

（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。

（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。

（4）從病變接受到發(fā)出報告時間，應(yīng)在申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。

完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

41、抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。

42、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。

43、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。（確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道）

44、病理取材應(yīng)按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。

45、人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。

46、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）儀器設(shè)備的運行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調(diào)查和處理流程。

（5）有冰箱運行溫度記錄。

（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。

完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

47、執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報告。

1、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題與缺陷提出改進措施。

2、職能部門對相關(guān)制度有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。

3、根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。

第三篇：二甲復(fù)審責(zé)任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復(fù)審目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實施細(xì)則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復(fù)審（以下簡稱復(fù)審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復(fù)審驗收，特制訂本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2014內(nèi)完成二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復(fù)審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負(fù)責(zé)人，盡全力保證本科室順利通過復(fù)審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負(fù)責(zé)人為本科室復(fù)審工作小組組長，保證本科室順利通過復(fù)審工作。

2、各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)河北省《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應(yīng)按《評審標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準(zhǔn)備工作。

3、科室要認(rèn)真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務(wù)管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術(shù)期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標(biāo)本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標(biāo)的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，提出具體明確的整改目標(biāo)，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達(dá)到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復(fù)審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復(fù)審辦公室布置的各項具體工作任務(wù)。

三、問責(zé)

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責(zé)任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負(fù)責(zé)人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。

4、對復(fù)審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴(yán)重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責(zé)任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標(biāo)責(zé)任科室科主任：

目標(biāo)責(zé)任人護士：

日期：

日期：

第四篇：二甲復(fù)審發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫(yī)技科室作誓師發(fā)言。

今天這次會議的召開，標(biāo)志著我們醫(yī)院二甲復(fù)審工作已進入沖刺階段。根據(jù)這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標(biāo)準(zhǔn)，高境界地順利完成這次二甲復(fù)審工作。復(fù)審工作它既是一項龐雜的系統(tǒng)工程，也是對我們醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復(fù)審的結(jié)果將直接影響到我們醫(yī)院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫(yī)院的業(yè)務(wù)建設(shè)和發(fā)展。由此，在這緊迫、嚴(yán)峻的形勢面前，我們?nèi)w同仁必須在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全力以赴做好這次復(fù)審迎評工作。為了推動二甲復(fù)審工作的順利進行并取得優(yōu)異成績，作為我們醫(yī)技科室更應(yīng)重點做好以下幾點工作：

一、醫(yī)技科室各相關(guān)部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)展開；

二、必須嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的要求開拓思路，重點突破，按質(zhì)按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復(fù)審前的各項準(zhǔn)備，完善所有質(zhì)量管理資料，及時糾正缺陷，達(dá)到持續(xù)改進的目的，不丟失在評審時應(yīng)得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務(wù)當(dāng)前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復(fù)審”的大檢閱！

我的發(fā)言完畢！

誓師發(fā)言人：吳聲中

2018.05.28

第五篇：二甲復(fù)審實施方案

2013年內(nèi)三科

“二甲”護理復(fù)審工作實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳及我院《2013年二甲復(fù)審》實施方案以及護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復(fù)審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續(xù)改進護理質(zhì)量，改善護理服務(wù)，保證醫(yī)療護理安全，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療護理服務(wù)要求，結(jié)合我科護理工作的重點和要求，特制定內(nèi)三科護理“二甲”復(fù)審工作實施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照衛(wèi)生部《二級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的標(biāo)準(zhǔn)，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質(zhì)量、護理服務(wù)、醫(yī)療護理安全，提高技術(shù)水平，提高病人及社會滿意度，持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧科室、和諧醫(yī)院。通過等級復(fù)審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院持續(xù)、全面發(fā)展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復(fù)審護理小組，明確復(fù)審中的護理工作任務(wù)，確保我科各項護理復(fù)審工作落到實處。組

長：

肖紅麗

副組長：

張會珍

孫倩

李流玲 成員：

代康霞

陳莉莉

劉鮮亭

王娟

王姣

李曉丹

韓春靜

姚佳

周曦

李順靜

三、工作內(nèi)容

1、根據(jù)護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復(fù)審工作實施方案》的工作內(nèi)容執(zhí)行，落實病人安全目標(biāo)，加強人員培訓(xùn)，加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。使本科護理人員認(rèn)識到二甲復(fù)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復(fù)審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

2、按醫(yī)院及護理部的要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)本科室護理的各類指標(biāo)。組長及副組長首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，直到正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時，組織科室人員進行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負(fù)責(zé)人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點和方向，做好各項準(zhǔn)備工作。

3、按照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，組長切實肩負(fù)起護理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確?？剖矣杏媱?、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進科室二甲復(fù)審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日 成立二甲護理復(fù)審小組，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院護理部《2013年二甲復(fù)審工作實施方案》和《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。

（二）4月27日完成首次自查工作并將結(jié)果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）全面規(guī)范階段

4月28日—5月15日每日晨會及專題講座上反復(fù)學(xué)習(xí)二甲復(fù)審相關(guān)內(nèi)容，完善護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術(shù)操作規(guī)范流程與護理服務(wù)規(guī)范。

（四）全面實施階段

5月15日—30日進行復(fù)查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求及自查結(jié)果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段

6月迎接院領(lǐng)導(dǎo)及護理部督導(dǎo)檢查。7月—10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫(yī)院”復(fù)審檢查。

（六）整改提高階段

10月—11月對復(fù)評檢查中存在的問題進行整改，認(rèn)真總結(jié)。進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效預(yù)警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責(zé)

1.組長職責(zé)：負(fù)責(zé)制定二甲護理復(fù)審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、護理常規(guī)及護理服務(wù)規(guī)范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結(jié)報告等。

2.副組長職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、危重癥患者護理常規(guī)和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發(fā)放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協(xié)助組長開展護理管理及持續(xù)質(zhì)量改進等工作。

3.組員職責(zé)： 負(fù)責(zé)督察在職護理技術(shù)人員和輪轉(zhuǎn)護士及護生的培訓(xùn)考核工作，并按計劃落實及記錄； 負(fù)責(zé)督察指導(dǎo)病區(qū)護理人員落實各項護理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，以及病區(qū)的護理安全管理； 負(fù)責(zé)制定和完善康復(fù)護理組的工作計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織落實及檢查反饋。做好總結(jié)，撰寫自查報告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復(fù)審工作。

內(nèi)三科二甲復(fù)審護理小組

二○一三年五月十七日