第一篇：2012.1.1加氫裂化裝置晃電事件總結(jié)分析

加氫裂化裝臵1月1日晃電事件總結(jié)分析

事件經(jīng)過：

2012年1月1日10:10左右，裝臵出現(xiàn)晃電事故，循氫機K-101油站晃停，循氫機因油壓聯(lián)鎖停機，裝臵0.7MPa/min聯(lián)鎖啟動，班組立即啟動應(yīng)急預(yù)案，班長安排外操進行現(xiàn)場聯(lián)鎖確認(rèn)并組織恢復(fù)。由于制氫裝臵也被晃停，新氫供應(yīng)中斷，裝臵被迫緊急停工，啟動緊急停工預(yù)案，反應(yīng)部分引高壓氮氣保壓，分餾部分自身循環(huán)。

1月2日9：00引重整氫氣至D-105，啟新氫機K-101A，反應(yīng)系統(tǒng)開始升壓，至18：00系統(tǒng)壓力升至10.5MPa，啟原料泵P-101，反應(yīng)器R-101墊油，分餾系統(tǒng)接收反應(yīng)油，裝臵改大循環(huán)，反應(yīng)系統(tǒng)開始升溫升壓。

1月3日8:00，反應(yīng)部分系統(tǒng)壓力為15.3MPa,反應(yīng)器入口溫度為390℃。10：30，裝臵引減壓熱進料，開始提溫、提量，調(diào)整反應(yīng)深度，分餾系統(tǒng)升溫調(diào)整操作，19:00采樣分析，混合柴油產(chǎn)品質(zhì)量合格，改至合格罐區(qū)，裝臵基本恢復(fù)正常。事件原因：

此次事件直接原因是上游電力系統(tǒng)故障，造成裝臵晃電，循環(huán)氫壓縮機晃停，裝臵0.7MPa/min低速泄壓聯(lián)鎖啟動，聯(lián)鎖停車。間接原因是制氫裝臵晃停，新氫中斷，裝臵不能及時恢復(fù)，被迫緊急停工，進入退守狀態(tài)。事件啟示：

通過此次事件，也給了我們幾點啟示： 1.關(guān)于班組應(yīng)急預(yù)案的問題。本次事件發(fā)生在上午10:10左右，班組及時啟動了晃電應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)發(fā)現(xiàn)循環(huán)氫壓縮機晃停、0.7MPa/min低速泄壓啟動，且新氫中斷不能及時恢復(fù)時，立即啟動緊急停工預(yù)案，進入退守狀態(tài)，可以說是做到了反應(yīng)及時、處理得當(dāng)，但在實際處理過程中，仍存在一些問題，比如分工不夠明確，內(nèi)外操聯(lián)系不夠緊密等。因此，此次事件提醒我們還需要不斷加強應(yīng)急預(yù)案的演練和開停工操作規(guī)程的培訓(xùn)工作。

2.關(guān)于開工過程中遇到管線凍凝的問題。在啟P-105和P-101過程中，發(fā)現(xiàn)管線均出現(xiàn)凍凝現(xiàn)象，以及柴油空冷凍凝問題，盡管經(jīng)過車間與班組的共同努力，吹通了管線，并未對開工造成過大影響，但仍給我們提了個醒。還有發(fā)現(xiàn)循環(huán)油空冷A-210整組管束出現(xiàn)凍凝堵塞現(xiàn)象，導(dǎo)致循環(huán)油溫度超高，車間分析后，果斷開大循環(huán)油外送，利用循環(huán)油外送線背壓低的條件，順利帶通了空冷A-210，確保了裝臵順利開工。此次事件告訴我們，在冬季開停工過程中，重油管線盡管都有伴熱，但介質(zhì)一旦不流動，就極易出現(xiàn)凍凝堵塞。如何避免蠟油、柴油等重油管線的凍凝堵塞，做好防凍凝工作，將是冬季開停工過程中的重點問題。

3.關(guān)于FIC11402儀表箱泄漏問題。這是開工過程中，E-101進料流量FIC11402儀表箱又出現(xiàn)了泄漏，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，并未出現(xiàn)較大問題。但這應(yīng)該引起我們的重視了，畢竟之前發(fā)生過FIC11403B儀表箱泄漏事件，所以這不是偶然事件了，而且該處是裝臵內(nèi)壓力最高的，達到了19.7MPa，溫度也高達250℃，介質(zhì)一旦發(fā)生泄漏，極其容易發(fā)生著火、傷人等惡性事故。因此，在以后無論是日常生產(chǎn)，還是開停工過程中，要加強對E-101等高壓部位儀表線路的檢查和監(jiān)控。

二聯(lián)合車間

2012-1-6

第二篇：11.26晃電事故處理總結(jié)

11.26日晃電事故處理總結(jié)

11.26日上午11：20加氫裂化和汽油加氫兩套裝臵的部分設(shè)備由于晃電停車，現(xiàn)對三班處理此事故做個總結(jié)，望每個班組都能互相學(xué)習(xí)，取長補短，使班組處理突發(fā)事件的能力能夠得到進一步的提升。

1、事故經(jīng)過： 加氫裂化裝臵：

11：20內(nèi)操發(fā)現(xiàn)高壓空冷A101A、G和引風(fēng)機停，立即通知外操去現(xiàn)場恢復(fù)，在恢復(fù)空冷的過程中發(fā)現(xiàn)變頻空冷無法正常啟動，隨即把工頻的四臺空冷全部啟動，11：25高壓空冷總出口溫度TIC13402由58.5℃開始下降，隨后調(diào)整至正常，11：26加熱爐負壓表PIC13207測量值開始變?yōu)樘摼€，內(nèi)操判斷爐膛應(yīng)為正壓，隨即想到引風(fēng)機煙道擋板的聯(lián)鎖未投用，立即將其投用，煙道擋板打開，爐膛負壓表PIC13207測量值顯示為-150Pa左右，聯(lián)系電氣，大概12：30左右重新啟動引風(fēng)機，調(diào)整負壓至正常。汽油加氫裝臵：

11：20內(nèi)操發(fā)現(xiàn)A202、A101、P201/B、P102/B、P203/B、K101B停，立即通知外操去現(xiàn)場恢復(fù)，11：26恢復(fù)P201/B；11：30恢復(fù)P102/B；11：32恢復(fù)P203/B;11：38恢復(fù)K101B；11：40恢復(fù)A202和A101。在外操恢復(fù)晃停設(shè)備的同時內(nèi)操關(guān)閉加熱爐的瓦斯控制閥TC1118，防止加熱爐管干燒，并聯(lián)系調(diào)度產(chǎn)品改不合格線，在重新點爐期間，外操發(fā)現(xiàn)兩個長明燈堵塞，隨后外操進行處理，大概12：20左右爐子點燃，內(nèi)操逐漸提溫，到夜班00：30裝臵恢復(fù)正常，產(chǎn)品改走合格線。

2、事故總結(jié)：

當(dāng)班班組三班對本次晃電事故的處理是及時的、有效的，確保了裝臵的安全平穩(wěn)生產(chǎn)。及時投用加氫裂化裝臵引風(fēng)機煙道擋板聯(lián)鎖和關(guān)閉汽加加熱爐瓦斯控制閥是這次事故處理中的亮點，但同時也存在著稍許的不足：

（1）汽油加氫在重新啟動新氫機K101/B的時候沒有將壓控閥PV0101改為手動控制，使壓機出口壓力波動較大。

（2）P102/B恢復(fù)較慢，導(dǎo)致D102滿罐，同時在啟動P102/B時，沒有將D102的液位串級控制摘除，導(dǎo)致回流量控制閥全開，瞬間回流量較大，分餾塔壓上升較快，最高達到747Kpa，很接近分餾塔安全閥定壓820Kpa。

二聯(lián)合車間 2011-11-29

第三篇：金陵-衛(wèi)建軍-金陵分公司150萬噸加氫裂化裝置開工總結(jié)17

164

加氫裂化協(xié)作組第六屆年會報告論文選集

金陵分公司150萬噸加氫裂化裝置開工總結(jié)

衛(wèi)建軍

邢獻杰

（中國石化金陵分公司加氫裂化車間

江蘇南京

210033）

主題詞

加氫裂化

FC－14催化劑

硫化

開工 前言

150萬噸/年加氫裂化裝置是“十五”金陵分公司1300萬噸煉油改造項目的配套裝置。該裝置由中國石化洛陽石油化工工程公司及金陵石化工程公司設(shè)計院共同設(shè)計，采用單段全循環(huán)加氫工藝，所用催化劑為撫順石油化工研究院開發(fā)FF-16/FF-26加氫精制催化劑和FC-14單段加氫裂化催化劑，以沙特輕質(zhì)蠟油和焦化蠟油的混合油為原料，生產(chǎn)航煤、柴油、液化氣、輕石腦油和重石腦油。該加氫裂化裝置于2004年12月建成中交，2005年2月27日完成催化劑裝填，3月21日開始進行催化劑預(yù)硫化，4月6日開始催化劑潤濕和原料油切換，4月8日產(chǎn)品合格，裝置一次投產(chǎn)成功。催化劑裝填

金陵分公司150萬噸/年加氫裂化裝置催化劑裝填于2005年2月23日開始，至2月27日結(jié)束，催化劑總裝填量為267.02噸，其中FZC-100加氫保護劑1.78噸，F(xiàn)ZC-102加氫保護劑2.55噸，F(xiàn)ZC-103加氫保護劑3.99噸，F(xiàn)F-16加氫精制催化劑65.40噸，F(xiàn)F-26(φ3)加氫精制催化劑8.82噸，F(xiàn)F-26(φ1.2)加氫精制催化劑36.38噸，F(xiàn)F-14加氫裂化催化劑148.10噸。各反應(yīng)器具體裝填情況見表1和表2。

表1 R1001催化劑裝填表

床層 一床層

二床層

裝填物 FZC-101 FZC-102 FZC-103 FF-26粗條 FF-16 FF-26粗條 Ф6瓷球

Ф13瓷球 Ф13瓷球

裝填高度/mm

450 600 100 2615 170 55 20 80 1400 1871 3149 200 80

體積/m3 2.08 6.23 8.31 1.43 36.22 2.35 0.76 0.28 0.80 18.00 27.30 39.19 2.38 1.09

重量/kg 1777 2550 3990 1140 28050 1920 1340 400 1140 14250 23100 36380 1920 1700 5600

堆密度/kg.m-3

854 409 489 797 774 815 1759 1444 1425 792 846 921 807 1560 FF-16 FF-16 FF-26 FF-26粗條

Ф6瓷球 Ф13瓷球

生產(chǎn)技術(shù)總結(jié)與擴能改造

165

表2 R1002催化劑裝填表

床層 一床層

二床層

三床層

裝填物

Ф13瓷球

裝填高度/mm

3860 80 80 80 3854 80 80 80 4524 306 100

體積/m3 1.36 53.46 1.10 1.11 1.10 53.38 1.11 1.11 1.01 60.03 4.24

重量/kg 2080 47800 1650 1200 500 1720 46600 1660 1300 400 1400 53700 3840 2300 6000

堆密度/kg.m-3

1529 894 1500 1563 873 1500 1386 895 906 FC-14 Ф3瓷球 Ф6瓷球 Ф13瓷球 Ф13瓷球

FC-14 Ф3瓷球 Ф6瓷球 Ф13瓷球 Ф13瓷球

FC-14 FF-26粗條

Ф6瓷球 Ф13瓷球

表3 不同條件下反應(yīng)器的徑向溫度分布

一床層

二床層

三床層

頂部 中部 底部 頂部 中部 底部 頂部 中部 底部

369.6 368.2 369.3 369.2 369.3 368.3 369.5 369.4 369.2 368.7 369.2 369.5

硫化結(jié)束時R1001床層溫度分布(℃)近端 368.2 的床層溫度分布

中端 368.1 遠端 368.4 R1002床層溫度分布(℃)近端 369.1 366.9 366.5 367.8 367.2 365.2 365.1 364.3 365.2

中端 369.2 366.8 366.8 367.9 367.1 365.4 365.5 364.2 365.1 遠端 369.3 367.1 366.7 367.5 367.4 365.2 365.5 364.5 365.4

361.4 361.5 367.6 375.0 363.0 358.7 366.3 373.2 361.4 361.1 367.0 373.6

中端 354.6 遠端 354.9 低負荷條件R1001床層溫度分布(℃)近端 353.8（反應(yīng)進料110t/h）的床

層溫度分布 R1002床層溫度分布(℃)近端 376.9 382.4 388.1 384.2 387.3 392.2 384.1 388.1 389.6

中端 379.4 380.5 386.4 384.6 387.3 389.5 385.1 386.3 389.4 遠端 377.4 381.8 388.1 385.0 387.7 391.5 384.4 387.3 389.7

390.1 389.9 397.2 404.6 390.8 389.0 397.7 404.4 390.5 389.2 396.8 403.4

高負荷條件R1001床層溫度分布(℃)近端 381.9（反應(yīng)進料110t/h）的床

中端 381.6 遠端 382.8 層溫度分布 R1002床層溫度分布(℃)近端 404.5 409.3 412.4 406.8 408.9 415.2 406.0 410.7 412.4

中端 404.7 409.8 412.4 403.9 408.5 410.9 406.5 408.9 412.0 遠端 404.5 409.3 413.6 407.6 407.2 415.8 405.2 409.5 411.7 催化劑裝填效果分析：（1）從3硫化結(jié)束時的床層溫度分布可以看出，R1001、R1002166

加氫裂化協(xié)作組第六屆年會報告論文選集

各床層徑向溫差在0.1～0.5℃，說明反應(yīng)器內(nèi)因熱電偶測量誤差造成的床層徑向溫差很小，反應(yīng)器內(nèi)的熱電偶是準(zhǔn)確的。（2）R1001、R1002一床層無論在高負荷或低負荷條件下，徑向溫差最大為1.1℃，最小為0.7℃，說明兩個反應(yīng)器一床層的催化劑裝填是均勻的，床層內(nèi)的溝流效應(yīng)很低。（3）R1001二床層在高負荷時，由于R1001二床層入口溫度與R1001一床層出口溫度相差不大，最大徑向溫差僅為0.9℃，說明R1001二床層的催化劑裝填是均勻的，床層內(nèi)的溝流效應(yīng)很低。而R1001二床層在低負荷時，由于R1001二床層入口溫度與R1001一床層出口溫度相差較大，最大徑向溫差為2.8℃，我們認(rèn)為此徑向溫差不是因床層內(nèi)的溝流效應(yīng)造成的，而是因由于R1001二床層入口溫度與R1001一床層出口溫度相差較大急冷氫用量大造成的，同時說明金陵分公司150萬噸加氫裂化ф4200的大直徑反應(yīng)器床層間的冷氫分布不是很均勻，有待改進。催化劑的硫化 3.1 硫化過程

催化劑硫化采用干法硫化，所用的硫化劑是二甲基二硫化物（DMDS）。

2005年3月21日13:00裝置達硫化條件：冷高壓分離器V1003壓力為15.25MPa，溫度

340℃，C1001出口環(huán)氫量320000Nm/h，R1001的入口溫度182℃，R1002的入口溫度177℃，循環(huán)氫純度90.12%。

2005年3月21日13:24開P1035開始硫化，開始注硫量為600kg/h，半小時后調(diào)整注硫量為1500kg/h。15:00吸附熱穿過全部反應(yīng)器床層，產(chǎn)生最高溫升約5～7℃后，以≯3℃/h速度升溫，19:00冷高分見水，R1002出口20:00測出硫化氫濃度70?g/g。

2005年3月22日3:00R1001入口溫度升至230℃，開始230℃恒溫至11:30恒溫結(jié)束，本階段循環(huán)氫中硫化氫濃度為4200～8400?g/g。R1001入口以≯4℃/h速度向290℃升溫。13:30班組人員巡檢發(fā)現(xiàn)冷高分V1003液面開關(guān)LSA1113A下設(shè)備法蘭焊縫開裂，并有大量氣體外泄，緊急放空處理。

2005年3月25日12:00裝置達硫化條件，開P1035開始硫化，由于上次硫化230℃恒溫階段已經(jīng)結(jié)束，故本次硫化取消了230℃恒溫步驟，為節(jié)約時間并考慮硫化吸附熱會造成床層超溫的影響，本次硫化R1001入口溫度改為195℃，將230℃前的升溫速度改為按≯6℃/h控制。開始注硫時循環(huán)氫硫化氫濃度為600?g/g，13:30R1002出口硫化氫濃度達到1000?g/g。17:30R1001入口升溫至246℃，由于巡檢發(fā)現(xiàn)A1001除A、F、H臺不漏外其余均漏，為保證裝置安全于17:30開始降溫撤壓。

2005年4月4日9:30裝置達硫化條件，開P1035開始硫化，本次硫化R1001入口初始溫度按照220℃控制，本次硫化取消了230℃恒溫步驟，230℃以后按照升溫曲線要求進行升溫。11:00R1001入口達到230℃，首先R1001入口以≯4℃/h速度向290℃升溫。4月5日3:30R1001入口溫度達到290℃。接著R1001入口以≯6℃/h速度向370℃升溫，于16:00入口溫度升到370℃。370℃恒溫從16:00到24:00結(jié)束。結(jié)束時R1001入口溫度為370℃，循環(huán)氫中H2S濃度為22000?g/g。

R1001入口露點與R1002出口氣體的露點差≯3℃，且均低于-19℃。R1001入口氣體的H2S濃度22000?g/g與R1002出口氣體中的H2S濃度21000?g/g基本相同，且連續(xù)4小時H2S濃度＞1.0v%。冷高分無水繼續(xù)生成。

生產(chǎn)技術(shù)總結(jié)與擴能改造

167 3.2 硫化效果分析

催化劑預(yù)硫化時，在反應(yīng)器內(nèi)會發(fā)生下述兩個主要反應(yīng)：

(1)硫化劑(DMDS)首先和氫氣反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫和甲烷，此反應(yīng)為放熱反應(yīng)。該反應(yīng)一般發(fā)生在精制反應(yīng)器R1001的入口處，反應(yīng)速度較快。

(CH3)2S2+3H2 = 2H2S+2CH4

(2)氧化態(tài)的催化劑活性組分(氧化鎳、氧化鉬等)和硫化氫反應(yīng)變成硫化態(tài)的催化劑活性組分，該反應(yīng)是放熱反應(yīng)，發(fā)生在反應(yīng)器內(nèi)的各個催化劑床層上。預(yù)硫化時出現(xiàn)的溫升現(xiàn)象即是此反應(yīng)所致。

3NiO+2H2S+H2

= Ni3S2+3H2O MoO3+2H2S+H

2= MoS2+3H2O WO3+2H2S+H2

= WS2+3H2O 根據(jù)上述化學(xué)反應(yīng)方程式及FF-16催化劑（MoO3為25.5%、NiO為3.8%）、FF-26催化劑（MoO3為26.0%、NiO為4.3%）、保護劑（MoO3為7.0%、NiO為2.0%）、FC-14催化劑（WO3為23.5%、NiO為6.0%）中活性金屬組分含量可計算出單位催化劑硫化完全所需硫化劑的理論量和生成水理論量。催化劑硫化時，硫化劑C2H6S2的理論用量及生成水理論量的計算結(jié)果列于表4。實際用硫量見表5。

表4 硫化劑用量和生成水量(理論量)硫化劑 催化劑名稱 催化劑組成/% MoO3 NiO WO3

催化劑實際裝填量/kg 硫化1kg催化劑所需的硫化劑用量/kg 硫化1kg催化劑所生成水量/kg 硫化劑量/kg 生成水量/kg 理論總硫化劑量/kg 理論總生成水量/kg

表5 硫化硫平衡表

入方 出方

項目

加入DMDS總量 高分排水溶解硫

第一次硫化中斷放空量 第二次硫化中斷放空量

第三次硫化結(jié)束殘存于系統(tǒng) 排放氫排放量 泄漏量

催化劑反應(yīng)用量

折合DMDS量/kg

48400 350 2409 2946 2125

9030 1595 38072

FF-16 25.5 3.8

保護劑

7.0 2.06.0 23.5 148100 0.1205 0.0693 17846 10263

45200 8317 0.1878 0.0541 0.1080 0.0311 8488 450 4881 259

38899

22264 本次催化劑硫化共注DMDS 48400kg，催化劑實際反應(yīng)耗DMDS硫量為38072kg，是理168

加氫裂化協(xié)作組第六屆年會報告論文選集

論量38899kg的97.87%，這個值已達到了較高的水平，說明本次硫化效果良好。本次硫化的升溫曲線見圖1。

400實際硫化曲線25000350R1001入口溫度℃R1002出口氣體H2S(ppm)20000R1001入口溫度3002005年3月22日13:30第以次硫化中止2502005年3月25日17:30第2次硫化中止2005年4月4日9:30第3次硫化開始***002005年3月25日12:30第2次硫化開始5000150005硫化-3時-2間1 ,16h:00201905:0-30-221:2 300:002:305:007:20310005:-30-21205 :313020:3050-4-416: 1000:0012:3150:0170:3200:0220:301:003:306:008:3110:0130:3160:0180:3210:00時間20

圖1 硫化控制曲線 引入加氫柴油和逐步切換蠟油

催化劑硫化結(jié)束后，將反應(yīng)器入口溫度以20~25℃/h的速度降溫至150℃，待各反應(yīng)器各床層溫度穩(wěn)定后，引入加氫柴油進行潤濕。開工過程中所用加氫柴油和沙輕蠟油性質(zhì)見6。

表6 加氫柴油和蠟油主要性質(zhì)

原料油

密度/kg.cm-3 餾程/℃ FBP/5% 10%/30% 50%/70% 90%/95% EBP S/% N/?g.g-1 殘?zhí)?% 水分/% 金屬組成/?g.g-1 Fe/Na Ni+Cu+V

加氫柴油 819.2 245/259-/-296/--/341 346 0.0008 0.6 痕跡

沙輕蠟油 903.3-/324 341/384 411/435 469/-504 2.26 761 0.04 0.03 0.1/0.1 0.1 引入加氫柴油時主要工藝條件：R1001入口溫度為150℃，V1003壓力為15.0MPa，V100

3生產(chǎn)技術(shù)總結(jié)與擴能改造

169 溫度為49℃，循環(huán)氫量為320000Nm3/h。

4月6日10:28開始引入加氫柴油，進料量為68t/h，催化劑床層溫波為15~30℃。11:40溫波通過，熱高分建立液面后，以15℃/h提升R1001入口溫度至200℃，待催化劑床層溫度穩(wěn)定后，開始分步切換蠟油原料。為了確保裝置操作平穩(wěn)，切換蠟油時分為四個步驟進行，分別切換25%、50%、75%和100%。

16:00開始切換25%蠟油，并且以8~10℃/h提升R1001入口溫度，待催化劑床層溫度穩(wěn)定一段時間后，繼續(xù)提高蠟油切換比例。

4月7日2:00左右進料完全切換為蠟油，繼續(xù)提高R1001入口溫度，調(diào)整操作。4月8日，產(chǎn)品合格，150萬噸/年加氫裂化裝置一次投產(chǎn)成功。當(dāng)日裝置操作條件、主要產(chǎn)品性質(zhì)見表7～8。

表7 150萬噸/年加氫裂化裝置主要操作條件

時間 新鮮進料/t.h-1 循環(huán)油進料/t.h-1 反應(yīng)總進料量 反應(yīng)入口壓力/MPa 循環(huán)氫/Nm3.h-1

R1001 1床層溫度(入口/出口)/℃

2床層溫度(入口/出口)/℃ 精制空速/h-1

R1002 1床層溫度(入口/出口)/℃

2床層溫度(入口/出口)/℃ 3床層溫度(入口/出口)/℃ 裂化空速/h-1

總溫升

R1001/R1002/℃平均反應(yīng)溫度

R1001/R1002/℃ 氫耗/Nm3.t-1 轉(zhuǎn)化率/%

2005年4月8日

50 160 16.30 310000 365/382 382/395 1.45 395/403 401/407 398/405 1.08 30/21 385/402 275 71

表8 加氫裂化產(chǎn)品分布及其主要性質(zhì)

加氫裂化產(chǎn)品 密度/kg.m-3 餾程/℃ FBP/10% 50%/90% EBP 閃點/℃ 冰點/℃

銀片腐蝕/級 銅片腐蝕/級 凝點/℃ S/?g.g-1

輕石腦油

25/37 76/80 83

11.4

重石腦油 746.5 83/93 115/145 164

2.7

航煤 802.7 181/193 207/237 256 67 <-55 1 1

柴油 835.6 268/282 304/329 339 >90

<-20 1.4

未轉(zhuǎn)化油

2005年5月30日

175 71 246 16.30 342300 369.5/388.3 387.6/400.9

2.23 4004.2/409.3 403.7/411.0 403.6/408.6

1.66 32.04/18.31 390.9/406.5 324.33 63 170

加氫裂化協(xié)作組第六屆年會報告論文選集 開工正常后裝置的操作條件、產(chǎn)品收率及主要產(chǎn)品性質(zhì)

開工正常后裝置的操作條件、產(chǎn)品收率及主要產(chǎn)品性質(zhì)見表7和表9。

表9 加氫裂化產(chǎn)品分布及其主要性質(zhì)

產(chǎn)品 密度/kg.m-3 組成/v% H2 CH4 C2H6 C3H8 n-C4H8 i-C4H8 餾程/℃ FBP/10% 50%/90% EBP 閃點/℃ 冰點/℃ 銀片腐蝕/級 銅片腐蝕/級 凝點/℃ S/?g.g-1 收率/% 干氣

37.8 37.5 7.1 16.0 0.9 0.2

3.98

LPG

87.5 12.5

0.39

輕石腦油 <650

24/28 45/65 83

11.4 6.16

重石腦油 733.9

91/96 105/123 143

2.7 10.37

航煤 799.4

145/166 201/240 254 42 <-55 1 1 1.3 31.94

柴油 843.1

280/294 307/333 342 >90

-20 1.4 40.37

未轉(zhuǎn)化油

-7 1.91 7.18 6 總結(jié)

首先要說明的是由于受本裝置部分設(shè)備問題的困擾及新氫純度的影響（設(shè)計值98.42%實際氫純度僅為93%左右）尚未進行標(biāo)定，以上采集的能耗數(shù)據(jù)、收率數(shù)據(jù)可能會與標(biāo)定值存在偏差。

（1）此次選用的FC-14催化劑異構(gòu)化反應(yīng)能力很高，這從表8數(shù)據(jù)可以看出。? LPG產(chǎn)品中異丁烷的含量是正丁烷含量的7倍。

? 從柴油的分析指標(biāo)看FC-14生產(chǎn)的柴油密度在0.84左右，比金陵分公司100萬噸/年加氫裂化柴油的密度僅大0.02左右，兩者在餾程上相差也不大，而在凝固點上卻有很大的差異，F(xiàn)C-14柴油凝固點在<-20℃范圍，而金陵分公司100萬噸/年加氫裂化柴油的固點在0～-10℃范圍，說明FC-14柴油中異構(gòu)烷烴的含量是很高的。

? 加氫尾油中異構(gòu)烷烴含量的大幅增加直接導(dǎo)致其凝固點的下降，F(xiàn)C-14尾油中的凝固點基本在-4～-10℃范圍波動。

（2）此次選用的FC-14催化劑對中間餾分油航煤、柴油的選擇性很好，比較適合金陵分公司這樣燃料型煉油廠的要求，其對中間餾分油的選擇性可以達到78.25％。

（3）由于150萬噸/年加氫裂化原料氫純度僅為93％左右，比設(shè)計的純度低了近6個百分點，導(dǎo)致裝置目前生產(chǎn)存在兩大問題。

生產(chǎn)技術(shù)總結(jié)與擴能改造

171 ? 由于新氫純度低直接導(dǎo)致脫硫后循環(huán)氫純度處于較低的水平（在78%左右），為保

3證反應(yīng)器入口氫純度，尾氫外排量較大，約為4000Nm/h，導(dǎo)致裝置氫耗水平比較大，約在330Nm3/t。

? 由于反應(yīng)氫分壓較低導(dǎo)致本裝置初期裂化反應(yīng)溫度較高，對FC-14的壽命提出了嚴(yán)峻的考驗。

（4）從此次150萬噸/年加氫的用能水平看（見表10），其單位原料油的能耗僅為41.44kg標(biāo)油/t。說明本裝置無論在熱量回收上的流程設(shè)計上，還是降低能耗的操作調(diào)整方面均達到了較高的水平。

表10 加氫裂化耗能情況

項目 新鮮水/t.t-1 循環(huán)水/t.t-1 電/kWh.t-1 蒸汽/kg.t-1 燃料氣/kg.t-1 燃料油/kg.t-1 能耗/kg標(biāo)油.t-1

14.75

68.55

38.76

15.95

2.02

41.27 單位加工量耗能 0.024

第四篇：失電事件一值總結(jié)

失電事件處理總結(jié)

運行一值

10月31日凌晨2:34:19，1號機主變A相重瓦斯保護動作，失去500千伏外電源，同時由于220千伏線路正在檢修，導(dǎo)致1號機組失去正常運行交流電源，停機停堆，六臺柴油發(fā)電機組分級啟動，主控起用H2.1（機組正常交流電源失去）和T1.9（電站輔助設(shè)備失去正常運行交流電源機操行動）規(guī)程，將機組轉(zhuǎn)到安全狀態(tài)。現(xiàn)將事件過程和發(fā)現(xiàn)的問題做個簡要總結(jié)：

核島部分

一、中子功率。

由于失去外電源，四列正常運行母線失電，四臺主泵全部停運，產(chǎn)生跳堆信號，控制棒全部斷電下落正常，NFME顯示的核功率也正常下降，在三個源量程測量通道全部到底以后，一通道顯示沒有切換到源量程范圍內(nèi)，第一工作量程內(nèi)有明顯的功率顯示（后儀控解釋為第一工作量程一通道本底高所致）。

二、自然循環(huán)。

四臺主泵全停，按照事故規(guī)程連接KTB20管線，在MCDS中確認(rèn)自然循環(huán)已經(jīng)建立并且穩(wěn)定：燃料組件出口飽和裕量50度左右，冷熱腿溫差15度左右，冷腿溫度接近二回路飽和溫度且基本穩(wěn)定。

三、主泵。

在穩(wěn)定機組狀態(tài)的第一時間結(jié)束以后，安排對主泵徑向止推軸承回路取樣，主泵停運、頭箱停止供水后，徑向止推軸承回路頭箱液位下降很快，但是回路中還殘存了一部分水，也正是對這些水的取樣分析結(jié)果佐證了主泵的惰轉(zhuǎn)結(jié)果（2號主泵取樣透光率87.8％，惰轉(zhuǎn)時間87秒，3號主泵取樣透光率0.5％，惰轉(zhuǎn)時間23秒）。獨立回路由于取樣閥門失電，無法進行取樣。獨立回路里建立了比較有效的自然循環(huán)，雖然1JEW10~40AA10,102,103閥門處于打開狀態(tài)，一直有水從獨立回路瀉出，但是獨立回路出口溫度還是穩(wěn)定在120度左右，不需要KBA小泵的噴淋功能，這一點在機組上已經(jīng)多次得到證明：只要不進行獨立回路取樣，獨立回路的溫度就可以穩(wěn)定在噴淋啟動溫度以下。獨立回路噴淋閥門1JEW10~40AA112供電來自于正常母線BF段，這時處于失電狀態(tài)，無法進行噴淋，而在以前的動態(tài)試驗中，采取的措施是將上述閥門預(yù)先打開，而將KBA90AA801,802關(guān)閉，作為啟動噴淋的控制閥門?，F(xiàn)在要考慮的是如果需要噴淋怎么辦？。

四、分級啟動。

四列母線失電以后，柴油機分級啟動。在第一時間內(nèi)確認(rèn)四列母線電壓完全恢復(fù)，確認(rèn)柴油機本身的保障系統(tǒng)PJK,PEK共八臺泵運行正常，然后確認(rèn)KAA,PEB四個系列各有至少一臺泵運行，接下來檢查啟動的重要安全系統(tǒng)泵JND,JNG,JMN,LAS都運行正常。在分級帶載中發(fā)現(xiàn)的缺陷是1BEA00GS001（Q3）沒有分閘，有“switchgear fault”報警，由于BEA母線已經(jīng)成功帶電，因此這個缺陷留待機組狀態(tài)穩(wěn)定以后再處理。但是這個現(xiàn)象值得思考：為什么1BEA00GS001（Q3）沒有斷開，BEA母線就可以由柴油機供電，如果下游的1BBA00GS001（Q4）也沒有斷開，是不是會返供電到BBA母線，事后查閱LEFU3，發(fā)現(xiàn)失電信號會發(fā)命令去跳Q3，Q4，但是柴油機啟動后合1XKA10GS001（Q5）時，并不會判斷Q3，Q4的狀態(tài)。

五、蒸氣發(fā)生器給水。

由于1LAB50AA105無法順利關(guān)閉，導(dǎo)致輔泵無法給蒸汽發(fā)生器供水，當(dāng)液位低到1.5米時，再循環(huán)運行的LAS漸次向蒸汽發(fā)生器供水，在液位回升到正常值以后，LAS再次轉(zhuǎn)為再循環(huán)運行。蒸汽發(fā)生器內(nèi)補冷水的后果需要本次小修檢查后才能知道。

六、KBA系統(tǒng)。

2:37:25，操縱員手動啟動1KBA20AP001，進行一回路換水注濃硼工作。一般情況下跳堆會發(fā)一個120秒的脈沖去啟動KBA系統(tǒng)的預(yù)選大泵，但是本次事件由失去外電源引起，KBA大泵在機組柴油機啟動后160秒（跳堆后約175秒）才帶電，所以沒有自動啟動，同時穩(wěn)壓器液位偏差最低到-0.59米，也沒有觸發(fā)啟動KBA大泵，只啟動了第二臺小泵。由于沒有主泵運行，1KBA10AA105無法打開，沒有攪混作用，使上充管線與一回路溫差超過30度，在穩(wěn)定注硼階段溫差約40～50度。由于沒有主泵運行，KBE10的所有流量全部經(jīng)過KBA16排出，無法滿足過床流量比下泄流量大1kg/s的要求。KBA系統(tǒng)上充下泄閥門的邏輯完全按照優(yōu)化后的全廠失電邏輯動作正常。失電后除氣器加熱蒸汽閥門1KBC82AA202斷電在一個小開度上，由于很快開始大流量上充下泄，所以沒有導(dǎo)致KBC82管線和除氣器超壓。

七、注硼和攪混。

由于主泵全部停運，穩(wěn)壓器電加熱器無法供電，穩(wěn)壓器內(nèi)無法維持正常壓力，導(dǎo)致一回路壓力因散熱而緩慢下降，這時必須跟蹤二回路壓力的變化，以保持一二回路的飽和溫差不太大也不太小。由于沒有攪混作用，雖然在注硼酸，但是硼酸都是靠KBA系統(tǒng)攪混在堆芯和四個環(huán)路內(nèi)，而穩(wěn)壓器內(nèi)還維持停堆前二點幾克的低濃度。91UYA內(nèi)化學(xué)顯示終端失電，控制區(qū)內(nèi)分析儀表斷電，部分取樣閥門斷電，無法進行正常取樣，只能從手動旁路取樣，然后送去二號機控制區(qū)內(nèi)化驗，致使化學(xué)分析結(jié)果嚴(yán)重滯后于注硼的進程。最后根據(jù)以前多次注硼的經(jīng)驗，估算了大概的注硼量，共向一回路注入40g/kg的濃硼酸134噸，在穩(wěn)壓器攪混之前一回路取樣硼酸濃度約19g/kg。

在恢復(fù)220KV供電以后，10月31日19:51，啟動四號主泵，投運穩(wěn)壓器電加熱器開始攪混穩(wěn)壓器與一回路。一臺主泵可以保證完全的攪混，只是時間比較長，31日20:50取樣，KUL01為19.08g/kg，KUA06為9.06g/kg，11月1日凌晨4點，完全攪勻，KUL01為17.57g/kg，KUA06為17.21g/kg。

穩(wěn)壓器電加熱器失電帶來的問題還要好好分析，假如220KV不能及時恢復(fù)怎么辦？如不冷卻，時間長了ΔTs是無法保持，會越來越低，那么穩(wěn)壓器內(nèi)不建立足夠硼濃度能冷卻嗎？冷卻時穩(wěn)壓器溫差怎么控制？ 八、一回路冷卻。

一臺主泵冷卻是不得已的事情，在機組上是第一次進行，如何控制穩(wěn)壓器溫差是個需要檢驗的問題。在穩(wěn)壓器與一回路攪混期間，穩(wěn)壓器上（中）下金屬溫差最大約為50度，在整個冷卻過程中，穩(wěn)壓器上（中）下金屬溫差最大為46度。穩(wěn)壓器上（中）下金屬溫差一直比較小，穩(wěn)壓器液位控制較高和一回路冷卻較慢是主要原因。從1號凌晨4點開始冷卻，一回路溫度約273度，到3號13點，一回路溫度低于70度，共歷時57小時，溫度下降204度，平均冷卻速度約3.6度每小時。

九、其它問題。

失電前，1JNK40AP001正在進行加熱，失電后泵保護停運，正常邏輯需要保護關(guān)閉加熱蒸汽閥門1KBC81AA103，但是閥門失電，造成管線加熱，溫度計失去顯示，在手搖關(guān)閉1KBC81AA103后，溫度計逐漸恢復(fù)正常顯示。在機組狀態(tài)穩(wěn)定以后，根據(jù)事故規(guī)程的要求，依次切除了部分安全系統(tǒng)的泵，如LAS,JMN等?？紤]到柴油機負荷太低時，一來自身運行不穩(wěn)定，二來母線頻率可能會短時升高，因此保留了JNG泵和部分JND泵運行，這樣做的后果是1JNK10,40BB001在幾臺大泵連續(xù)的再循環(huán)加熱下，硼酸溫度超過75度，最后不得不重新啟動1JMN20,30AP001對水箱進行冷卻。

常規(guī)島部分：

一、.輔助給水泵啟動后無法建立正常出口壓力，導(dǎo)致蒸汽發(fā)生器液位下降，應(yīng)急給水系統(tǒng)向蒸汽發(fā)生器供水。

檢查汽門關(guān)閉、汽機轉(zhuǎn)速下降、潤滑油、頂軸油、盤車系統(tǒng)啟動正常并通知現(xiàn)場操縱員就地巡檢汽機及機組柴油發(fā)電機后，操縱員根據(jù)蒸汽發(fā)生器液位持續(xù)下降，檢查1LAB10-40CP001均未建立正常壓力（僅為7.0MPa），檢查1LAH10/20AA102關(guān)閉，1LAH10/20AA105開啟，輔助給水泵出口流量約150Kg/s，確認(rèn)1LAB10-20AA211/212均關(guān)閉（開度均小于1％），據(jù)此即判斷形成1LAJ10AP001/LAJ20AP001－1LAH30AA101－1LAB16/17AA104－1LAB16/17AA101－LAB00集管－LAB50AA101/105－1LAB50AA103－1LAB50AA104－1LAA10BB001循環(huán)回路，輔助給水泵無法給蒸汽發(fā)生器補水。

操縱員隨即關(guān)閉1LAB50AA101，再試圖關(guān)閉其它閥門時發(fā)現(xiàn)：1LAB16/17AA104/101、1LAB50AA103/105均為正常供電無法關(guān)閉，1LAB50AA104雖為可靠供電但是沒有允許關(guān)閉信號（1LAB50AA101、1LCS50AA101/102均關(guān)閉，才允許關(guān)閉1LAB50AA104，而1LCS50AA101/102為正常供電，無法關(guān)閉）。

因考慮1LAB50AA105所在管徑較小，操縱員通知現(xiàn)場操作員盡快就地手動關(guān)閉1LAB50AA105，隨后現(xiàn)場操作員反饋1LAB50AA105手自動切換手柄缺失，無法操作（已提出缺陷申請）。操縱員遂通知現(xiàn)場操作員改為手動關(guān)閉1LAB50AA103，因1LAB50AA103所在管道直徑為DN250，閥門行程很長，兩名現(xiàn)場操作員輪流不停歇操作仍需很長時間（從開始關(guān)閥到關(guān)限位出現(xiàn)約25min），最后導(dǎo)致四臺蒸汽發(fā)生器液位小于1.5m，應(yīng)急給水系統(tǒng)供水。1LAB50AA103關(guān)閉后，切除應(yīng)急給水泵，手動控制1LAB10-40AA212給蒸汽發(fā)生器供水，保持蒸汽發(fā)生器液位穩(wěn)定。

糾正建議：（1）將1LAB50AA105改為可靠供電（2）正常運行時將1LAB50AA105關(guān)閉。

二、.汽機軸承振動大導(dǎo)致破壞真空

汽機打閘后，轉(zhuǎn)速降至2666rpm時出現(xiàn)1MAD00EZ001信號，導(dǎo)致1MAJ10AA101/102打開，凝汽器真空破壞，汽機惰轉(zhuǎn)時間縮短。（經(jīng)查為10#、11#軸瓦軸向振動超過11.2mm）

糾正建議：分析振動超標(biāo)對汽機的影響，檢查汽機軸承。

三、.汽機旁排閥門漏氣

汽機打閘后，由于汽機旁排閥門漏氣，蒸汽進入凝汽器，導(dǎo)致1MAJ10AA101/102閥門大量冒汽，可能破壞11UMA08m設(shè)備絕緣；同時導(dǎo)致低壓缸排汽溫度上升，1MAC00FT901最高達到104.08℃，關(guān)閉1LBA10-40AA102后停止上升。

糾正建議：檢查11UMA08m設(shè)備絕緣

四、柴油機分級啟動時啟動多臺備用泵

操縱員檢查分級啟動后系統(tǒng)運行狀態(tài)時發(fā)現(xiàn)1MVB11/12/13AP001、1MKW11/12/13AP001、1PCC40AP001/002均處于運行狀態(tài)，除1MVB13AP001根據(jù)1BDA/BDC母線電壓低應(yīng)自動啟動外，根據(jù)DA21邏輯，其余泵均為“release”命令，不應(yīng)分級啟動備用泵。經(jīng)與現(xiàn)場操作員確認(rèn)相關(guān)泵就地運行狀態(tài)后，切除1MVB11/13AP001，1MKW12/13AP001。

經(jīng)查柴油機分級啟動前，由于1BDA/BDC母線電壓下降，導(dǎo)致上述系統(tǒng)中處于運行狀態(tài)的泵出力降低，根據(jù)相應(yīng)系統(tǒng)壓力下降（1MVJ30CP901<70KPa、1MKW20CP901<0.9(0.8)MPa、1PCC40FP901/902<220KPa）自動啟動備用泵（合開關(guān)，實際沒電無法啟動），故柴油機分級啟動時根據(jù)之前的開關(guān)狀態(tài)將備用泵一并啟動，帶載多余負荷。

糾正建議：分析帶載多余負荷對柴油機的影響。

五、.失電后潤滑油溫升高

由于失去正常供電，沒有1PGB系統(tǒng)冷卻，潤滑油供油溫度無法控制，1MVJ30CT901最高升至73.69℃（規(guī)程規(guī)定40-45℃），軸承回油溫度1MYD00FT901最高升至75.64℃（規(guī)程規(guī)定小于75℃），支撐軸瓦溫度1MYD00FT911最高升至89.05℃（規(guī)程規(guī)定小于100℃），止推軸瓦溫度最高升至74.18℃（規(guī)程規(guī)定小于105℃），雖然潤滑油供油溫度超限較多，但是由于汽機打閘后軸承熱量少，回油溫度只是略微超限，而軸瓦溫度則均在要求范圍內(nèi)，對于汽機軸承影響不大。

六、.事故處理規(guī)程《電站輔助設(shè)備失去正常運行交流電源機操行動1.T－1.9》的執(zhí)行問題

該規(guī)程要求多個系統(tǒng)電動閥門需要關(guān)閉，但是閥門為正常供電，且有些閥門所在管道管徑較大，全部靠現(xiàn)場操作員人力操作不可能及時關(guān)閉，如：LBB00AA101、LBQ13AA101、LAB50AA105/103/104、LCS50AA101/102、LBQ11/12AA101/102、LBS14/15AA101等，是否可以考慮將其均改為可靠供電，或者修改事故規(guī)程。

事故處理規(guī)程1.T－1.9 第25、26步要求對汽機管道疏水，但是此時凝汽器內(nèi)沒有真空，與汽輪機規(guī)程要求沖突，是否執(zhí)行還需澄清。

.事故處理規(guī)程1.T－1.9 第15步要求打開MKG70AA101/102/001降低發(fā)電機內(nèi)氫氣壓力，而發(fā)電機規(guī)程中3.11.30規(guī)定：只有在所有密封油泵停運且高位緩沖油箱油位降低，軸封排油腔氫氣含量超過2％，通過漏點泄漏的氫氣燃燒時，才能進行發(fā)電機事故排氫。故此步是否執(zhí)行需澄清。

.根據(jù)事故處理規(guī)程1.T－1.9 第27步要求斷開發(fā)電機出口隔離刀閘1BAC10GS006，但是由于失電導(dǎo)致1BAC10GS600無法由主控或就地電動斷開，只能由維修人員就地通過專用工具斷開，此步應(yīng)為恢復(fù)500KV供電前的必要操作，在失去交流電的事故中運行人員無法完成操作。

七、由于失去PGB冷卻水，部分取樣系統(tǒng)例如QUA08/07手動閥需要關(guān)閉否則漏氣。

八、由于11UMA95m、11UQA99m地坑泵均為正常供電，導(dǎo)致11UMA95m和11UQA99m地坑漫水，可能破壞多臺設(shè)備電機絕緣。

核輔助系統(tǒng)（輔操管轄系統(tǒng)）

全廠斷電后，應(yīng)急和機組柴油機啟動，輔操這邊首先打開SAD18~48AA101,以保證應(yīng)急柴油機進氣，然后閉鎖機組柴油機11UBN08132/122房間探頭和消防噴淋閥，以防止消防誤動作，并且找人現(xiàn)場查看柴油機狀態(tài)。然后是在OM畫面上查看由柴油機帶的風(fēng)機運行情況,包括:KLE10/20,KLD10,SAD10~40，SAD14~44,SAS10~40,SAS21~41,SAC10~40,SAC12~42,SAC50空調(diào)機組及負壓風(fēng)機。由于失電，很多不是掛在柴油機母線上的設(shè)備就無法啟動，這包括所有地坑泵，相關(guān)閥門，這就要注意監(jiān)視相關(guān)地坑液位，不能讓其溢流。KTL34BB001由于安全系統(tǒng)泵起來后，相關(guān)系統(tǒng)壓力有所增加，部分閥門內(nèi)漏導(dǎo)致地坑液位高（平時內(nèi)漏量小難以發(fā)現(xiàn)具體漏點），本可以讓排水人員用臨時泵降低液位，但是相關(guān)房間維修電源失去。于是找中輻院人員用桶提水至11UKA08241房間（KBB泵房），排到房間地漏（地漏閥門需要手動打開）最后至KTC10BB001。

由于失電KPL1跳掉，需要恢復(fù)KPL1的運行?；謴?fù)KPL1的時候需要注意：由于KBA10BB001,KTA10BB001,JEG10BB001在失電時自動與KPL1隔離，這樣會在箱子里聚集較多的氫氣，在接入這些用戶的時候一定要手動操作，不能使用EC投運，一旦使用功能組投運會造成KTA水封破導(dǎo)致放射性外溢，還有就是直接導(dǎo)致KPL1回路氫濃度過高跳掉。手動投運注意監(jiān)視壓縮機前后氫濃度，在將KBA10BB001接入KPL1時需注意控制KPL10AA201開度在15％以下，維持其手動狀態(tài)，在KPL12CQ001讀數(shù)較高時僅走旁路（KPL12AA103開，KPL12AA102關(guān)），維持2Nm3/h流量在回路燃燒。KTA接入KPL1時也要注意不要將KPL15AA201投自動，手動調(diào)節(jié)啟開度，維持水箱壓力為負壓，水箱抽氣流量維持在10~25Nm3/h，不然它會自動維持KTA水箱壓力為0，這樣一來就會導(dǎo)致KTA水封破。

在失電一段時間之后，由于保護KBC-2供給UKA廠房除鹽水失去，投運KPL1時出現(xiàn)KPL10BB003液位低，但是無法補水，KTA10BB001在排水一次后由于沒有補水導(dǎo)致水封破，KLE20CROO5/006>100bq0m3自動投運KLE30。

網(wǎng)控部分 主變A相重瓦斯保護動作，跳500KV第一串5011 5012斷路器以及發(fā)電機出口開關(guān)610，操作員工作站顯示：

500KV 0ABQ12斷路器OCO閉鎖報警； 1AQA37啟動錄波； 0ARA56啟動； 0ABQ11OCO閉鎖；

ⅠII段直流故障；

110V直流系統(tǒng)一二號交流電源故障； 一二號充電機交流故障； 網(wǎng)控樓UPS電源故障； #1發(fā)變組保護動作總信號動作； 一號反應(yīng)堆非正常停堆； 1，2號直流屏模塊異常等報警。

91UYA正常段母線9BHB,9BHD失電失去正常照明電源，主變氣體在線監(jiān)測裝置失去供電，UPS蓄電池放電，1#2#操作員工作站工作正常。

網(wǎng)控樓0BLM失電（上游母線1BGE失電，1BGF有電），0BMP正常。1#2#充電機同時故障失去交流輸入電源，蓄電池放電運行，UPS失去主路電源，蓄電池放電。

主要處理過程：

事故發(fā)生后像值長報告由于主變保護動作跳5011 5012斷路器以及發(fā)電機出口開關(guān)610，發(fā)現(xiàn)直流系統(tǒng)故障后報告值長，然后按操作單手動將直流系統(tǒng)從#1號充電機帶I母，#2充電機帶II母切換為#3充電機帶直流I,II母。由于UPS旁路電源0BMP正常將UPS切換至自動旁路，當(dāng)0BLM恢復(fù)供電后將直流系統(tǒng)重新切換為#1號充電機帶I母，#2充電機帶II母。UPS自動切換主路運行。

第五篇：醫(yī)療安全事件分析總結(jié)[模版]

工作總結(jié)/計劃

腫瘤內(nèi)三科2016醫(yī)療安全不良事件總結(jié)

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?，F(xiàn)將2016科醫(yī)療腫瘤內(nèi)三科安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量(-)總體情況

共報告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例；9月份1例，12月份1例。不良事件的類型為管道滑脫3例，輸液反應(yīng)2例，院內(nèi)壓瘡1例，跌倒1例這幾方面。管道滑脫發(fā)生率最高占42.9%，其次為輸液反應(yīng)占28.6%，最后院內(nèi)壓瘡及跌倒各占14.3%。

（二）醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施

1.整體不良事件上報數(shù)量較多，超過每百張床位應(yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢 固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報告率。2.護理人員責(zé)任心不強，未認(rèn)真評估患者放療及化療不良反應(yīng)導(dǎo)致的體質(zhì)差，不能耐受營養(yǎng)藥物。

3?；A(chǔ)知識缺乏，及健康宣教不到位。

工作總結(jié)/計劃

4.護理人員缺乏責(zé)任心，對安全危險因素評估不到位未及時采取有效措施，巡視病房不及時等。

5.護士責(zé)任意識、風(fēng)險防范意識不強，不能及時準(zhǔn)確、動態(tài)評估患者墜床、跌倒、壓瘡等危險因素，未及時采取措施或采取措施不當(dāng)、不到位，造成不良事件的發(fā)生。對偏癱、長期臥床、體弱等自理能力下降患者的風(fēng)險評估不足，宣教不到位，病人及家屬安全防范意識薄弱，依從性差，導(dǎo)致有些患者自認(rèn)為可以獨自行走，在行走、入廁、取物時跌倒。對壓瘡風(fēng)險預(yù)見性不夠，預(yù)防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家屬缺乏對壓瘡的認(rèn)識，不愿翻身而出現(xiàn)壓瘡。

針對以上存在問題，通過建立跌倒/墜床、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，認(rèn)真落實防護措施，床旁掛“防跌倒/墜床、壓瘡”標(biāo)識，對可能出現(xiàn)的問題以專業(yè)的態(tài)度提前告知患者及家屬，強調(diào)預(yù)防的環(huán)節(jié)及細節(jié)，引起其重視，提高患者的依從性。注重培養(yǎng)護士安全風(fēng)險意識，注重觀察患者動態(tài)情況，可避免此類不良事件的發(fā)生。

由于護士責(zé)任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作經(jīng)驗等參差不齊，在觀察病情中難免會出現(xiàn)一些偏差，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。巡視不夠、固定不牢導(dǎo)致管道滑脫，針對以上存在問題，要求管理者要全面掌握護士的學(xué)識、資歷、專業(yè)能力，及時發(fā)現(xiàn)和引導(dǎo)護理人員注意病情觀察中的漏洞，組織討論分析，培養(yǎng)護士臨床觀察、思考、處理問題的能力。

個別年輕護理基礎(chǔ)差，工作經(jīng)驗不足，缺乏處理問題的能力，低年資護士業(yè)務(wù)技能掌握不熟練，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤，針對以上

工作總結(jié)/計劃

問題，科室應(yīng)加強對年輕護士基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn)考核，提高?？谱o理知識和操作技術(shù)水平。為降低醫(yī)療糾紛，護士要學(xué)會針對不同對象、在不同環(huán)境與患者進行有效溝通，工作中加強巡視，及時回應(yīng)患者及家屬的心聲，及時查看、處理和解釋患者的不適，注意說話的方式方法，正確有效的表達自己的意思，以免引起患者的誤會。