第一篇:醫(yī)療安全事件年度分析總結(jié)
耳鼻喉科2013年醫(yī)療安全不良事件總結(jié)
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護者的利益,醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則(2011年版)》要求,制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》,鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件,并作為績效考核加分項目,大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?,F(xiàn)將2013年耳鼻喉科醫(yī)療安全不良事件進行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量
(-)總體情況
共報告不良事件13例,其中20131月2份,年4月份2例,5月份1例,7月份2例,10月份2例;11月份1例,12月份3例。不良事件的類型為藥物不良反應(yīng)8份,手術(shù)質(zhì)量的問題2份、問診查體不仔細的問題2份、,患者摔傷1份等這幾方面。
(二)分析及整改措施
1.整體不良事件上報數(shù)量不少,符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。但其中8份為藥物不良反應(yīng),其他事件上報率較低,說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立,還需加大宣傳、教育和培訓(xùn),提高醫(yī)療安全不良事件報告率。
2.手術(shù)質(zhì)量不嚴(yán)格。對手術(shù)患者術(shù)前的病情評估過于簡單,未充分預(yù)計患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理,做到認真評估,充分準(zhǔn)備。手術(shù)者有時不能保證每一臺手術(shù)的質(zhì)量。作為一名醫(yī)務(wù)工作者,懷揣“健康相系,性命相托” 的責(zé)任,應(yīng)認真對待每一位病人,術(shù)中仔細操作,避免手術(shù)并發(fā)癥,若發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,應(yīng)正確對待之。
4.對患者的問診、特別是查體不仔細,過分依賴輔助檢查,如B超等。本報告中有2例,1例為患者的??茩z查不徹底,過度依賴臨床經(jīng)驗,耳病查耳,沒有檢查鼻咽部及相鄰部位,導(dǎo)致疾病診斷的延誤;1例為未仔細查體,漏診疾病。因此,作為耳鼻喉科大夫,對每一位患者均應(yīng)作必要全面的專科查體,特別是??频膬?nèi)鏡檢查。
第二篇:醫(yī)療安全事件分析總結(jié)[模版]
工作總結(jié)/計劃
腫瘤內(nèi)三科2016醫(yī)療安全不良事件總結(jié)
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護者的利益,醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則(2011年版)》要求,制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》,鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件,并作為績效考核加分項目,大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?,F(xiàn)將2016科醫(yī)療腫瘤內(nèi)三科安全不良事件進行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量(-)總體情況
共報告不良事件7例,其中4月份1例,6月份1例,7月份3例;9月份1例,12月份1例。不良事件的類型為管道滑脫3例,輸液反應(yīng)2例,院內(nèi)壓瘡1例,跌倒1例這幾方面。管道滑脫發(fā)生率最高占42.9%,其次為輸液反應(yīng)占28.6%,最后院內(nèi)壓瘡及跌倒各占14.3%。
(二)醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施
1.整體不良事件上報數(shù)量較多,超過每百張床位應(yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢 固樹立,還需加大宣傳、教育和培訓(xùn),提高醫(yī)療安全不良事件報告率。2.護理人員責(zé)任心不強,未認真評估患者放療及化療不良反應(yīng)導(dǎo)致的體質(zhì)差,不能耐受營養(yǎng)藥物。
3?;A(chǔ)知識缺乏,及健康宣教不到位。
工作總結(jié)/計劃
4.護理人員缺乏責(zé)任心,對安全危險因素評估不到位未及時采取有效措施,巡視病房不及時等。
5.護士責(zé)任意識、風(fēng)險防范意識不強,不能及時準(zhǔn)確、動態(tài)評估患者墜床、跌倒、壓瘡等危險因素,未及時采取措施或采取措施不當(dāng)、不到位,造成不良事件的發(fā)生。對偏癱、長期臥床、體弱等自理能力下降患者的風(fēng)險評估不足,宣教不到位,病人及家屬安全防范意識薄弱,依從性差,導(dǎo)致有些患者自認為可以獨自行走,在行走、入廁、取物時跌倒。對壓瘡風(fēng)險預(yù)見性不夠,預(yù)防措施不到位,未做好宣教工作使得患者及家屬缺乏對壓瘡的認識,不愿翻身而出現(xiàn)壓瘡。
針對以上存在問題,通過建立跌倒/墜床、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,認真落實防護措施,床旁掛“防跌倒/墜床、壓瘡”標(biāo)識,對可能出現(xiàn)的問題以專業(yè)的態(tài)度提前告知患者及家屬,強調(diào)預(yù)防的環(huán)節(jié)及細節(jié),引起其重視,提高患者的依從性。注重培養(yǎng)護士安全風(fēng)險意識,注重觀察患者動態(tài)情況,可避免此類不良事件的發(fā)生。
由于護士責(zé)任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作經(jīng)驗等參差不齊,在觀察病情中難免會出現(xiàn)一些偏差,導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。巡視不夠、固定不牢導(dǎo)致管道滑脫,針對以上存在問題,要求管理者要全面掌握護士的學(xué)識、資歷、專業(yè)能力,及時發(fā)現(xiàn)和引導(dǎo)護理人員注意病情觀察中的漏洞,組織討論分析,培養(yǎng)護士臨床觀察、思考、處理問題的能力。
個別年輕護理基礎(chǔ)差,工作經(jīng)驗不足,缺乏處理問題的能力,低年資護士業(yè)務(wù)技能掌握不熟練,出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤,針對以上
工作總結(jié)/計劃
問題,科室應(yīng)加強對年輕護士基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn)考核,提高專科護理知識和操作技術(shù)水平。為降低醫(yī)療糾紛,護士要學(xué)會針對不同對象、在不同環(huán)境與患者進行有效溝通,工作中加強巡視,及時回應(yīng)患者及家屬的心聲,及時查看、處理和解釋患者的不適,注意說話的方式方法,正確有效的表達自己的意思,以免引起患者的誤會。
第三篇:醫(yī)療安全事件分析總結(jié)
工作總結(jié)/計劃
骨三科2015.1--2015.12醫(yī)療安全不良事件總結(jié)
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護者的利益,醫(yī)院按照衛(wèi)生部要求,制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》,鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件,并作為績效考核加分項目,大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?,F(xiàn)將2015.1—2015.12我科醫(yī)療安全不良事件進行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量(-)總體情況
共報告不良事件6例,(試管采集錯誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、墜樓、皮膚劃傷、核對醫(yī)囑不及時)
(二)醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施
1.整體不良事件上報數(shù)量符合每百張床位應(yīng)至少≥20例。本存在瞞報、漏報不良事件情況,加強學(xué)習(xí),提高醫(yī)療安全不良事件報告率。
2.圍手術(shù)期的管理不嚴(yán)格。對手術(shù)患者術(shù)前的病情評估過于簡單,未充分預(yù)計患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理,做到認真評估,充分準(zhǔn)備。
3.手術(shù)者有時不能保證每一臺手術(shù)的質(zhì)量。作為一名醫(yī)務(wù)工作者,懷揣“健康相系,性命相托” 的責(zé)任,應(yīng)認真對待每一位病人,術(shù)中仔細操作,避免手術(shù)并發(fā)癥,若發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,應(yīng)正確對待之。
4.醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題未做好溝通。醫(yī)患關(guān)系的和諧影響醫(yī)療質(zhì)
工作總結(jié)/計劃
量,良好的醫(yī)患溝通提升我們的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。在診療行為中出現(xiàn)任何問題,都有做及時有效的溝通,避免不良事件乃至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四篇:醫(yī)療安全事件分析總結(jié)
工作總結(jié)/計劃
婦科2012.1--2013.7醫(yī)療安全不良事件總結(jié)
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護者的利益,醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細則(2011年版)》要求,制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》,鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件,并作為績效考核加分項目,大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性.?,F(xiàn)將2012.1—2013.7年婦科醫(yī)療安全不良事件進行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量
(-)總體情況
共報告不良事件8例,其中2012年4月份1例,7月份1例,9月份1例,12月份1例;2013年3月份1例,7月份3例。不良事件的類型為手術(shù)質(zhì)量的問題、問診查體不仔細的問題、醫(yī)患溝通的問題、圍手術(shù)期管理的問題、臨床與醫(yī)技科室溝通的問題等這幾方面。
(二)醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施
1.整體不良事件上報數(shù)量較少,不符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢 固樹立,還需加大宣傳、教育和培訓(xùn),提高醫(yī)療安全不良事件報告率。
2.圍手術(shù)期的管理不嚴(yán)格。對手術(shù)患者術(shù)前的病情評估過于簡單,未充分預(yù)計患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理,做到認真評估,充分準(zhǔn)備。
工作總結(jié)/計劃
3.手術(shù)者有時不能保證每一臺手術(shù)的質(zhì)量。作為一名醫(yī)務(wù)工作者,懷揣“健康相系,性命相托” 的責(zé)任,應(yīng)認真對待每一位病人,術(shù)中仔細操作,避免手術(shù)并發(fā)癥,若發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,應(yīng)正確對待之。
4.對患者的問診、特別是查體不仔細,過分依賴輔助檢查,如B超等。本報告中有2例,1例為患者的每次復(fù)診沒有做??茩z查,導(dǎo)致病情的延誤;1例為未仔細查體,漏診疾病。因此,作為婦科大夫,對每一位患者均應(yīng)作必要查體,特別是??频膵D科檢查。
5.醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題未做好溝通。醫(yī)患關(guān)系的和諧影響醫(yī)療質(zhì)量,良好的醫(yī)患溝通提升我們的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。在診療行為中出現(xiàn)任何問題,都有做及時有效的溝通,避免不良事件乃至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
6.本報告中有病理科報告失誤的情況。因此,對輔助檢查報告與臨床癥狀、體征不符、可疑的情況時,及時和病理科溝通、落實,確保所發(fā)檢查報告的準(zhǔn)確性。
第五篇:2015年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析
成都金沙醫(yī)院
2015年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析
醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。醫(yī)院繼續(xù)推行鼓勵不良事件呈報,無責(zé)呈報機制,通過對醫(yī)療安全(不良)事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵醫(yī)師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。
一、2015年安全(不良)時間上報例數(shù)共計14例,其中危重病人搶救室2例,外科3例,手術(shù)室2例,婦產(chǎn)科2例,內(nèi)科5例。具體情況如下:
1.危重病人搶救室:
兩例不良事件,一例患者家屬對醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不滿;一例是病人在檢查過程中,因電梯檢修停電,被困于電梯之內(nèi)。
2.外科:
三例不良事件,一例是影像報告發(fā)放錯誤;一例是患者對治療效果不滿意要求轉(zhuǎn)院;一例是投訴醫(yī)生治療不及時。
3.手術(shù)室:
兩例不良事件,一例手術(shù)中中心供氧壓力低;一例手術(shù)中中心供氧壓中斷。
4.婦產(chǎn)科:
兩例不良事件,一例是從嬰兒口中取出異物;一例是患者對治療費用存在異議。5.內(nèi)科:
五例不良事件,一例房屋頂棚磚石墜落;一例藥物劑量更改后護士未及時執(zhí)行;一例下雨地面滑導(dǎo)致病人摔倒,髕骨受傷;一例對病人診斷不細致,導(dǎo)致診斷不全;一例病人摔倒導(dǎo)致頭皮受傷。
二、發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件原因分析:
1.服務(wù)態(tài)度不好。部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差,檢查期間隨意接打電話,沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想,未能做到病人隨叫隨到,未能急病人所急、想病人所想。
2.醫(yī)護人員責(zé)任心不強。對病人檢查診斷不夠細致,病人投訴醫(yī)生治療不及時,影像報告發(fā)放錯誤均體現(xiàn)醫(yī)護人員責(zé)任心不強,工作不認真負責(zé),導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。
3.醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。護士未及時執(zhí)行醫(yī)囑,患者對資料效果不滿意。
4.后勤保障部門工作落實不到位。中心供氧問題有待解決,電梯維修未提前通知,地面濕滑未及時進行處理,房屋磚石墜落未定期檢修。
三、針對上述問題,采取以下整改措施:。
1.對全院員工進行培訓(xùn),樹立服務(wù)意識,同時相關(guān)職能科室要定期進行督查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋,并按照《xx醫(yī)院獎懲辦法》予以相應(yīng)的處罰。
2.加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平,使各科室的整體水平有所提高,全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。
3.加強醫(yī)患溝通,讓患者對疾病的診斷、治療、預(yù)后能夠有充分的了解,避免因治療效果不佳導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德,誠實守信?!叭娜鉃椴∪朔?wù)”,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
4.加強后勤保障部的管理工作,定期對醫(yī)院的電路,房屋等進行檢修;加強對保潔人員的管理,經(jīng)常巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時處理;電梯維修時提前通知各科室,做好相關(guān)工作的安排;中心供氧多次出現(xiàn)問題,要進行總結(jié)分析,請專業(yè)人員進行維護。