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      內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)

      時間:2019-05-12 17:38:30下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)》,但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)》。

      第一篇:內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)

      內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié):

      1、病案首頁

      運行病歷首頁未填寫,出院病歷填寫完全。

      2、入院記錄

      能在24小時內(nèi)完成,主訴、現(xiàn)病史,體格檢查等記錄完整,住院醫(yī)師及上級醫(yī)師手簽名也能及時完成。

      3、三級醫(yī)師查房

      能夠按照要求及時完成并制定出診療計劃。

      4、疑難病例

      主任在查房時對疑難病例診斷不明確的能夠及時組織討論,提出問題,通過大家認(rèn)真討論后給出合理的診療計劃。

      5、危重病歷

      主任連續(xù)三天查房能夠做到,突出問題也能夠解決,但有時做的不夠好。

      6、各類告知

      各種告知委托書填寫完整,調(diào)整診療計劃能夠及時告知,大型特殊檢查及治療也能夠履行及時告知,有時做的不夠好。

      7、病歷內(nèi)在質(zhì)量

      大型檢查指征與分析在病程中會有體現(xiàn),有時體現(xiàn)的不夠好,會診制度執(zhí)行到位,醫(yī)囑、病程記錄與報告有不一致,出院前病程記錄完整,用藥合理方面執(zhí)行不夠到位。

      8、病歷書寫質(zhì)量

      無明顯涂改,無缺頁、排列有序,所有病歷全部打印無修改,無重復(fù)拷貝,病歷眉頁填寫完整,無模仿代替簽名,有質(zhì)控負(fù)責(zé)人簽字。

      第二篇:月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      年月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

      時間:

      參加人員:

      抽查病歷數(shù)量:本月檢查病歷份數(shù)

      份;其中運行病歷

      份,歸檔

      病歷

      份。

      抽查結(jié)果:甲級病歷

      份,乙級病歷

      份,丙級病歷

      份,甲級病歷

      %,入出院診斷符合率:

      %。平均分:

      分。

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由病案室按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取 年月份歸檔病歷各份,原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

      二、存在問題

      病歷質(zhì)量較去年有提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,具體情況如下:

      1、治療計劃不具體,如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

      2、病程記錄中,出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù),重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明等內(nèi)容有較多的缺漏,觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

      3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于煩瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

      4、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫,無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名;時間未具體到分鐘,個別醫(yī)生仍按24小時制書寫;書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象;醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫 規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      質(zhì)控科

      第三篇:住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

      住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

      為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷,提高病歷質(zhì)量,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查,甲級病歷40份,甲級率為93%;乙級病歷3份。

      一、主要問題

      1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

      2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利,未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況,未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

      3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

      4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄;有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄;有的雖有主治醫(yī)師查房記錄,但過于簡單,僅僅是同意治療方案;有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽,有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

      5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫,有的缺項太多,有的手術(shù)標(biāo)本去向不明,有的手術(shù)過程描寫不清,有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名,有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

      6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單,缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥,特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄,有的體格檢查不全面、不系統(tǒng),未按系統(tǒng)順序書寫。

      7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由(包括要向患者及近親屬告知)相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面,不具體,不連續(xù)。

      8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多;有的未記錄入、出院時間;有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況;有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全,個別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名;有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

      二、整改措施

      (一)各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性,要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重,作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

      (二)要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強化法律意識,要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性,保證病歷的時效性,注重病歷的證據(jù)性。

      (三)要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織,充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核,并采取一定的獎懲措施。

      (四)病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰,對好的病歷將給予表彰。

      東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

      2013.7.02

      2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

      為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷,提高病歷質(zhì)量,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份,進(jìn)行質(zhì)量檢查,甲級病歷66份,甲級率為92.9%;乙級病歷5份。

      一、主要問題

      1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利,未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況,未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。

      2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。

      3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

      4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

      5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單,缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥,特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄,有的體格檢查不全面、不系統(tǒng),未按系統(tǒng)順序書寫。

      6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由(包括要向患者及近親屬告知)相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面,不具體,不連續(xù)。

      二、整改措施

      (一)各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性,要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重,作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

      (二)要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強化法律意識,要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性,保證病歷的時效性,注重病歷的證據(jù)性。

      (三)要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織,充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核,并采取一定的獎懲措施。

      (四)病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰,對好的病歷將給予表彰。

      東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

      2013.7.02

      2012年2月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)外科:袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50; 婦產(chǎn)科:曾文娟100。

      總扣款:400元

      質(zhì)控科

      2012年3月01日

      2012年6月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科:王剛100元、沈安洋100元; 婦產(chǎn)科:曾文娟100元。

      總扣款:600元

      質(zhì)控科

      2012年6月28日

      2012年9月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

      外科:沈安洋150元、王剛150元; 婦產(chǎn)科:曾文娟200元。

      總扣款:800元

      質(zhì)控科

      2012年9月29日

      2012年12月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

      外科:沈安洋150元、王剛150元;

      總扣款:800元 質(zhì)控科

      2012年12月01日

      2013年2月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元; 外科:沈安洋200元、王剛100元; 婦產(chǎn)科:曾文娟100元。

      總扣款:800元

      質(zhì)控科

      2013年3月1日

      2013年6月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元; 外科:梁安春250元、王剛150元;鄧杰100元;

      總扣款:800元 質(zhì)控科

      2013年7月2日

      2013年8月份病歷扣款情況

      財務(wù)室:

      抽查住院病歷不合格扣款:

      內(nèi)兒科:袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科:梁安春100元、王剛100元;

      總扣款:500元 質(zhì)控科

      2013年9月01日

      100元;

      第四篇:2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

      二0一0年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      二月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對一月份歸檔病歷52份及一月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行。

      二、抽查結(jié)果

      共抽查1月份住院病歷162份,涉及科室內(nèi)二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份,甲級病歷率97.6%;乙級病歷9份:陳友云1份;徐杰1份;郭熙國2份;劉可5份,湯志雄2份。丙級病歷2份:張杰 1份;周啟志1份。

      上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

      三、存在問題

      1、字跡不能辨認(rèn)的有劉可、饒錫剛,字跡較難辨認(rèn)的有陳欲茂;

      2、病案首頁:①年齡、甚至姓名填錯;②診斷與病程記錄中診斷不一致;③診斷不規(guī)范;④漏填項目等;

      3、住院志:①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡單,特別是多次化療的病例,無化療方案、化療次數(shù)、化療時間、住院號和療效的記錄;②步態(tài)填“見??魄闆r”;③病史小結(jié)中??魄闆r、門診資料寫“見上”或“同上”;

      4、特檢和化驗報告:①檢查報告和化驗單丟失;②入院48小時以上病人無血、尿常規(guī)檢查;③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告;

      5、醫(yī)囑:①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫(yī)囑;②一項醫(yī)囑包含二項內(nèi)容;③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線;④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等;

      6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤,中骨科此現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

      四、整改措施

      1、各科室要加強組織學(xué)習(xí),重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

      2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

      3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認(rèn)真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

      4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年二月七日

      二0一0年二月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年2月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

      共抽查2月份歸檔病歷110份,平均分93.70分;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份,平均分95.90分,外科系統(tǒng)歸檔病歷29份,平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng):第一名兒科抽查15份病歷,平均得分98.30分;第二名腫瘤科抽查5份病歷,平均分97.2分;第三名內(nèi)一科抽查10份病歷,平均得分96.30分;第四名內(nèi)二科抽查10份病歷,平均得分96.00分;第五名內(nèi)三科抽查10份病歷,平均得分94.30分;第六名內(nèi)四科抽查10份病歷,平均得分93.80分。

      外科系統(tǒng):第一名婦產(chǎn)科抽查15份病歷,平均得分94.00分;第二名外三科抽查10份病歷,平均得分93.30分;第三名中骨科抽查4份病歷,平均得分5分;第四名五官科抽查10份病歷,平均得分92.30分;第五名外二科抽查10份病歷,平均得分91.20分;第六名外一科抽查10份病歷,平均得分90.60分。

      三、存在問題

      1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面,邏輯混亂,思路不清

      2、體格檢查記錄如流水帳,有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。

      3、病程記錄不詳細(xì),病情分析內(nèi)容少,不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個別醫(yī)院三級查房、會診制度落實較差,記錄不規(guī)范,三級醫(yī)師發(fā)言次序顛倒,分析及指導(dǎo)性意見不明確。

      4、多數(shù)醫(yī)院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論,有的即使組織討論,也是敷衍了事,討論的不充分、不認(rèn)真,沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

      5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達(dá)不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

      6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡單,??魄闆r有異常,無相應(yīng)護(hù)理措施。

      7、臨時醫(yī)囑無簽名,體溫單有涂改、連線不清等。

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

      二0一0年三月八日

      二0一0年三月病歷質(zhì)量抽查情況匯報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn) 四月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對三月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      共抽查3月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級病歷150份,甲級病歷率93.7%;乙級病歷9份:陳友云1份;徐杰2份;郭熙國2份;劉可5份,湯志雄2份。丙級病歷1份:湯志雄1份,手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。

      上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

      三、存在問題

      1、歸檔順序顯得很零亂。

      2、出院記錄:①入院時情況過于簡單或繁瑣,重點不突出;②出院醫(yī)囑中對患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

      3、住院志:仍有“??魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

      4、首次病程記錄:①有實習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致;③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫;④治療計劃不完善不具體。

      5、重要用藥、主要檢查,重要治療在病程記錄無記載。

      6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

      7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

      8、特檢及化驗單缺失情況較普遍,眉欄部分空項多。

      9、入院48小時無血和(或)尿常規(guī)檢查。

      10、醫(yī)囑單頁碼未填,重整醫(yī)囑不規(guī)范,未劃紅線。

      11、知情同意書只有鑒名,沒有簽署意見。

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年四月九日

      二0一0年四月病歷質(zhì)量抽查況通報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn):

      五月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查小組對四月份在架運行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,先后檢查病歷200份,現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和將要采用的整改措施通報如下:

      二、檢查中存在的問題:

      1、病程記錄有較多問題,重要醫(yī)囑更改無記錄,輔助檢查無記錄和分析,缺每周一次的科主任查房記錄,重要治療措施未記錄或記錄簡單。

      2、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

      3、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

      4、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

      5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的??茣\。

      6、病史陳述者簽名不及時。

      7、輔助檢查存在一些問題:住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果,缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(5項),報告單字跡潦草,年齡差錯多,修改不規(guī)范,報告結(jié)果誤差較大。

      8、重整醫(yī)囑不規(guī)范,針劑的劑量書寫不規(guī)范。

      9、會診記錄的意見未在病程中記錄。

      10、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多,僅有簽名,未簽署具體意見。未列舉不良后果(反應(yīng))等。

      11、極個別病例未能作到專科專治,甚至連必要的專科會診也沒有進(jìn)行。

      12、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

      13、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

      14、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范,主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

      三、整改措施:

      1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處,不要流于形式,各科室要組織集中學(xué)習(xí),并談學(xué)習(xí)體會,要有學(xué)習(xí)記錄。

      2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé),要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽。

      3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷,尤其是待查病例,如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷,如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施,不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

      4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷,特別是對運行病歷,應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成,這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵,歸檔時全面檢查,確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

      武穴市第一人民醫(yī)院

      二0一0年五月七日

      二0一0年五月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

      六月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對五月份歸檔病歷50份及五月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      共抽查五月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)二科、五官科、外一科、外三科。甲級病歷153份,甲級病歷率95.6%;乙級病歷7份:陳友云1份;黃純軍2份;梁建軍2份;劉可1份,蘭蕭1份。丙級病歷0份。

      上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

      三、存在問題

      1.主訴不規(guī)范,不精練。

      2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù),診療計劃不全面。

      3.病程記錄不規(guī)范:主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策,缺每周一次的科主任查房記錄,重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

      4.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

      5.非正常出院病歷(包括自動出院病人,未痊愈或好轉(zhuǎn)病人,未拆線病人)病程記錄中患者和(或)家屬未簽名。

      6.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項多。7.字跡潦草現(xiàn)象普遍。8.病歷首頁缺項多。

      9.醫(yī)囑書寫不規(guī)范:如劑型、劑量、用法不清,重整醫(yī)囑未劃紅線,未另頁書寫,換藥、拆線無醫(yī)囑等。

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一0年六月六日

      二0一0年六月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年6月份歸檔病歷各3份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

      共抽查六月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、兒科、外三科。甲級病歷153份,甲級病歷率95.6%;乙級病歷7份:1份;陳曉春2份;張繼紅 2份; 湛娟1份,唐華1份。丙級病歷0份。

      三、存在問題

      1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

      2、病歷首頁缺項多。

      3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名,診療經(jīng)過,出院記錄過于簡單。

      4、主訴不精練準(zhǔn)確,現(xiàn)病史不詳細(xì)。

      5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名,診療計劃不詳細(xì),不合理。

      6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單,有主觀臆造之現(xiàn)象。

      7、病程記錄時間間隔過長,個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

      8、輔助檢查存在一些問題:住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果,缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(5項),報告單字跡潦草,年齡差錯多,修改不規(guī)范,報告結(jié)果誤差較大。

      9、重整醫(yī)囑不規(guī)范,針劑的劑量書寫不規(guī)范

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一0年七月六日

      二0一0年七月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2010年7月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行,但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求,對符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

      二、抽查結(jié)果

      共抽查2010年7月份出院的住院病歷89份,外一科8份、外二科10份、外三科7份、中骨科8份、婦產(chǎn)科7份、五官科5份、內(nèi)一科9份、內(nèi)二科9份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科9份、兒科9份。

      平均分?jǐn)?shù):96.35分。各科平均分?jǐn)?shù):兒科98分、內(nèi)一科97.8分、內(nèi)二科97.5分、五官科97.3分、內(nèi)四科96.9分、內(nèi)三科96.7分、婦產(chǎn)科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、中骨科93.9分。

      三、存在問題

      1、有些醫(yī)生字跡潦草,不能辨認(rèn)

      2、出院記錄:①入院時情況過于簡單或繁瑣,重點不突出;②出院醫(yī)囑中對患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

      3、住院志:仍有“??魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

      4、首次病程記錄:①有實習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致;③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫;④治療計劃不完善不具體。

      5、日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫,無補充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

      6、非正常出院病歷(包括自動出院病人,未痊愈或好轉(zhuǎn)病人,未拆線病人)病程記錄中患者和(或)家屬未簽名。

      二、整改措施:

      1、各科室要加強組織學(xué)習(xí),重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

      2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

      3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認(rèn)真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

      4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

      武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年八月九日

      二0一0年八月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      九月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室10份共計100份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      檢查人員:內(nèi)科 田瓊書、袁洪斌

      外科 鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      檢查組隨機抽取各受檢醫(yī)院10份病歷,共計100份。檢查結(jié)果:甲級病歷93份,占93%;乙級病歷6份,占6%;丙級病歷39份,占1%。平均分92分

      三、存在問題

      部分醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量認(rèn)識不夠,在所檢查的病歷中結(jié)合平時查房情況,部分病歷質(zhì)量不高,病歷書寫不規(guī)范,記錄不及時,診斷不準(zhǔn)確,主要有以下情況

      1、有些意識書寫病歷是字跡潦草,病歷辨認(rèn)較為困難

      2,病歷中錯別字多,醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng),病歷涂改時有發(fā)現(xiàn),簡化字使用不準(zhǔn)確,如:“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”,等現(xiàn)象

      3,個別醫(yī)生病程記錄不及時,有些回憶錄的現(xiàn)象

      4,個別醫(yī)生在接診病人時不按照視觸叩聽的程序,掌握病史不詳細(xì),病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院,病歷沒反應(yīng)第一次入院的情況

      5,部分病歷在診斷是仍存在缺陷,在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一0年九月六日

      二0一0年九月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      十月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對九月份歸檔病歷各科室8份共計80份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      經(jīng)過評審各科室80份住院病歷中,甲級病歷73份,甲級率為91.2%;乙級病歷5份,乙級率為6.25%;丙級病歷2份,丙級率為2.5%。

      三、存在問題

      1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利,未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況,未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

      2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中,缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

      3、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多,僅有簽名,未簽署具體意見。未列舉不良后果(反應(yīng))等。

      4、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

      5、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范,主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

      四、整改措施

      1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處,不要流于形式,各科室要組織集中學(xué)習(xí),并談學(xué)習(xí)體會,要有學(xué)習(xí)記錄。

      2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé),要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽。

      3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷,尤其是待查病例,如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷,如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施,不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

      4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷,特別是對運行病歷,應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成,這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵,歸檔時全面檢查,確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一0年十月六日

      二0一0年十月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      十一月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對十月份歸檔病歷52份及十月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查,檢查結(jié)果甲級病歷為154份,乙級病歷8份,無丙級病歷,病歷甲級95.1%,現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下:

      一、存在的問題 :

      1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

      2、主訴不精練準(zhǔn)確,現(xiàn)病史不詳細(xì)。

      3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名,診療計劃不詳細(xì)。

      4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

      5、病程記錄時間間隔過長,個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

      6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

      7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

      二、整改措施:

      1、各科室要加強組織學(xué)習(xí),重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

      2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

      3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認(rèn)真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

      4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一0年十一月八日

      二0一0年十一月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點抽查了病歷歸檔順序,各種記錄項目是否齊備,是否按時間要求記錄,在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過多要求

      一、抽查結(jié)果:

      共抽查2010年十一出院的住院病歷94份,外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。

      平均分?jǐn)?shù):96.35分。各科平均分?jǐn)?shù):兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

      二、扣分原因(依扣分多少順序排列)

      1、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄未按時間要求書寫;

      2、歸檔順序錯誤;

      3、住院志體檢漏填項目;

      4、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全;

      5、病案首頁漏填項目;

      6、住院志個人史空缺或漏填項目;

      7、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范;

      8、出院記錄內(nèi)容簡單;

      9、住院志現(xiàn)病史描述簡單;

      10、家族史漏填;

      11、住院志輔助檢查填寫項目不全;

      12、特殊及檢驗報告單遺失;

      13、病史陳述者簽名時間漏填;

      14、主訴不合要求;

      15、病史小結(jié)缺項目;

      16、??魄闆r不合要求;

      17、住院志一般項目漏填。

      三、整改措施

      1、、進(jìn)一步強調(diào)上級醫(yī)師或科主任查房記錄要按時間要求記錄,特別是住院時間較長的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷,科主任或主(副)任醫(yī)師查房記錄,每周一次,主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。此次抽查中,如果書寫病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的,只要病程記錄每周有二次以上的,沒有別的主治醫(yī)師查房記錄的,也沒有扣分處理。這點五官科做得較好,如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷,每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄,而廖素芳的病歷,也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中,術(shù)前記錄,包括麻醉師記錄,術(shù)后記錄,術(shù)后三天記錄等堅持得較好。

      2、首次科主任或主(副)任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強調(diào),應(yīng)具有病史、體征、診斷、診

      斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、預(yù)后等要素。

      3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序,貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上,便于整理病歷時按序歸檔,可大大避免不必要扣分。

      4、抽查中發(fā)現(xiàn),排在扣分前5位的因素中,非專業(yè)技術(shù)性,不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是婦產(chǎn)科和五官科,說明上述兩科室對病歷規(guī)范書寫是重視的。因此,如何千方百計地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書寫,是目前抓病歷質(zhì)量的重點。要爭取在2個月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項工作做好后,再將工作的重點轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來,特別是轉(zhuǎn)科病人要有會診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄,只有臨床醫(yī)生對病歷書寫真正重視起來了,態(tài)度端正了,一方面杜絕不必要的扣分,一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè),病歷質(zhì)量才會不斷提高。

      5、病程記錄中應(yīng)強調(diào):①會診記錄在病程記錄中要有記錄;②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄;③出院病程記錄要詳細(xì):記錄病人當(dāng)前情況,包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容;④重要病情變化和治療措施要有記錄;⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄;⑥重要的實驗室化驗檢查,特殊檢查及其結(jié)果需加分析;⑦醫(yī)患溝通記錄,即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

      武穴市第一人民醫(yī)院 二0一0年十二月九日

      二0一0年十二月歸檔病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2010年12月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行,但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求,對符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

      二、抽查結(jié)果

      共抽查12月份歸檔病歷49份,平均分93.70分;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷21份,平均分95.90分,外科系統(tǒng)歸檔病歷28份,平均分92.10分。

      三、存在問題

      病歷質(zhì)量較去年有提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:

      1、治療計劃不具體,如無擬行手術(shù)名稱,主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

      2、病程記錄中,出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù),重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏,觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

      3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于煩瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

      4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項;手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細(xì)致。

      5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫,無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名;時間未具體到分鐘,個別醫(yī)生仍按24小時制書寫;書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象;醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年一月九日

      第五篇:2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

      2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      二月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對一月份歸檔病歷52份及一月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員:內(nèi)科

      田瓊書、袁洪斌

      外科

      鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、抽查結(jié)果:

      共抽查1月份住院病歷162份,涉及科室內(nèi)二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份,甲級病歷率97.6%;乙級病歷9份:陳友云1份;徐杰1份;郭熙國2份;劉可5份,湯志雄2份。丙級病歷2份:張杰 1份;周啟志1份。

      上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

      三、存在問題

      1、字跡不能辨認(rèn)的有劉可、饒錫剛,字跡較難辨認(rèn)的有陳欲茂;

      2、病案首頁:①年齡、甚至姓名填錯;②診斷與病程記錄中診斷不一致;③診斷不規(guī)范;④漏填項目等;

      3、住院志:①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡單,特別是多次化療的病例,無化療方案、化療次數(shù)、化療時間、住院號和療效的記錄;②步態(tài)填“見??魄闆r”;③病史小結(jié)中??魄闆r、門診資料寫“見上”或“同上”;

      4、特檢和化驗報告:①檢查報告和化驗單丟失;②入院48小時以上病人無血、尿常規(guī)檢查;③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告;

      5、醫(yī)囑:①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫(yī)囑;②一項醫(yī)囑包含二項內(nèi)容;③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線;④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等;

      6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤,中骨科此現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

      四、整改措施:

      1、各科室要加強組織學(xué)習(xí),重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

      2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

      3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認(rèn)真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

      4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

      2010/2/15

      2010年二月病歷質(zhì)量考核評估情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

      1、共抽查2月份歸檔病歷110份,平均分93.70分;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份,平均分95.90分,外科系統(tǒng)歸檔病歷29份,平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng):第一名兒科抽查15份病歷,平均得分98.30分;第二名腫瘤科抽查5份病歷,平均分97.2分;第三名內(nèi)一科抽查10份病歷,平均得分96.30分;第四名內(nèi)二科抽查10份病歷,平均得分96.00分;第五名內(nèi)三科抽查10份病歷,平均得分94.30分;第六名內(nèi)四科抽查10份病歷,平均得分93.80分,外科系統(tǒng):第一名婦產(chǎn)科抽查15份病歷,平均得分94.00分;第二名外三科抽查10份病歷,平均得分93.30分;第三名中骨科抽查4份病歷,平均得分5分;第四名五官科抽查10份病歷,平均得分92.30分;第五名外二科抽查10份病歷,平均得分91.20分;第六名外一科抽查10份病歷,平均得分90.60分

      三、存在問題

      1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面,邏輯混亂,思路不清

      2、體格檢查記錄如流水帳,有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。

      3、病程記錄不詳細(xì),病情分析內(nèi)容少,不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個別醫(yī)院三級查房、會診制度落實較差,記錄不規(guī)范,三級醫(yī)師發(fā)言次序顛倒,分析及指導(dǎo)性意見不明確。

      4、多數(shù)醫(yī)院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論,有的即使組織討論,也是敷衍了事,討論的不充分、不認(rèn)真,沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

      5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達(dá)不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

      6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡單,??魄闆r有異常,無相應(yīng)護(hù)理措施。

      7、臨時醫(yī)囑無簽名,體溫單有涂改、連線不清等。

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

      2010/3/15

      2010年三月病歷質(zhì)量審核情況匯報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

      四月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對三月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員:內(nèi)科

      田瓊書、袁洪斌

      外科

      鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      共抽查2月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級病歷150份,甲級病歷率93.7%;乙級病歷9份:陳友云1份;徐杰2份;郭熙國2份;劉可5份,湯志雄2份。丙級病歷1份:湯志雄1份,手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

      三、存在問題

      1、歸檔順序顯得很零亂。

      2、出院記錄:①入院時情況過于簡單或繁瑣,重點不突出;②出院醫(yī)囑中對患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

      3、住院志:仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

      4、首次病程記錄:①有實習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致;③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫;④治療計劃不完善不具體。

      5、重要用藥、主要檢查,重要治療在病程記錄無記載。

      6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

      7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

      8、特檢及化驗單缺失情況較普遍,眉欄部分空項多。

      9、入院48小時無血和(或)尿常規(guī)檢查。

      10、醫(yī)囑單頁碼未填,重整醫(yī)囑不規(guī)范,未劃紅線。

      11、知情同意書只有鑒名,沒有簽署意見。

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

      2010/4/17

      2010年四月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

      五月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查小組對四月份在架運行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,先后檢查病歷200份,現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和將要采用的整改措施通報如下:

      一、檢查中存在的問題:

      1、病程記錄有較多問題,重要醫(yī)囑更改無記錄,輔助檢查無記錄和分析,缺每周一次的科主任查房記錄,重要治療措施未記錄或記錄簡單。

      2、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

      3、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

      4、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

      5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的專科會診。

      6、病史陳述者簽名不及時。

      7、輔助檢查存在一些問題:住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果,缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(5項),報告單字跡潦草,年齡差錯多,修改不規(guī)范,報告結(jié)果誤差較大。

      8、重整醫(yī)囑不規(guī)范,針劑的劑量書寫不規(guī)范。

      9、會診記錄的意見未在病程中記錄。

      10、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多,僅有簽名,未簽署具體意見。未列舉不良后果(反應(yīng))等。

      11、極個別病例未能作到專科專治,甚至連必要的??茣\也沒

      有進(jìn)行。

      12、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

      13、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

      14、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范,主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

      二、整改措施

      1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處,不要流于形式,各科室要組織集中學(xué)習(xí),并談學(xué)習(xí)體會,要有學(xué)習(xí)記錄。

      2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé),要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽。

      3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷,尤其是待查病例,如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷,如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施,不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

      4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷,特別是對運行病歷,應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成,這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵,歸檔時全面檢查,確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年八月六日

      2010年5月病歷質(zhì)量審查通報

      一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

      六月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對五月份歸檔病歷50份及五月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員:內(nèi)科

      田瓊書、袁洪斌

      外科

      鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      共抽查五月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)二科、五官科、外一科、外三科。甲級病歷153份,甲級病歷率95.6%;乙級病歷7份:陳友云1份;黃純軍2份;梁建軍2份;劉可1份,蘭蕭1份。丙級病歷0份。

      上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

      三、存在問題

      1.主訴不規(guī)范,不精練。

      2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù),診療計劃不全面。3.病程記錄不規(guī)范:主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策,缺每周一次的科主任查房記錄,重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

      4.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

      5.非正常出院病歷(包括自動出院病人,未痊愈或好轉(zhuǎn)病人,未

      拆線病人)病程記錄中患者和(或)家屬未簽名。

      6.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項多。7.字跡潦草現(xiàn)象普遍。8.病歷首頁缺項多。

      9.醫(yī)囑書寫不規(guī)范:如劑型、劑量、用法不清,重整醫(yī)囑未劃紅線,未另頁書寫,換藥、拆線無醫(yī)囑等。

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年六月六日

      2010年6月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年6月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

      共抽查六月份住院病歷160份,涉及科室內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、兒科、外三科。甲級病歷153份,甲級病歷率95.6%;乙級病歷7份:1份;陳曉春2份;張繼紅 2份; 湛娟1份,唐華1份。丙級病歷0份。

      三、存在問題

      1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

      2、病歷首頁缺項多。

      3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名,診療經(jīng)過,出院記錄過于簡單。

      4、主訴不精練準(zhǔn)確,現(xiàn)病史不詳細(xì)。

      5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名,診療計劃不詳細(xì),不合理。

      6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單,有主觀臆造之現(xiàn)象。

      7、病程記錄時間間隔過長,個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

      8、輔助檢查存在一些問題:住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果,缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(5項),報告單字跡潦草,年齡差錯多,修改不規(guī)范,報告結(jié)果誤差較大。

      9、重整醫(yī)囑不規(guī)范,針劑的劑量書寫不規(guī)范

      四、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年七月六日

      2010年八月病歷質(zhì)量審核情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      九月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室10份共計100份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員:內(nèi)科

      田瓊書、袁洪斌

      外科

      鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      檢查組隨機抽取各受檢醫(yī)院10份病歷,共計100份。檢查結(jié)果:甲級病歷93份,占93%;乙級病歷6份,占6%;丙級病歷39份,占1%。平均分92分

      三、存在問題

      部分醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量認(rèn)識不夠,在所檢查的病歷中結(jié)合平時查房情況,部分病歷質(zhì)量不高,病歷書寫不規(guī)范,記錄不及時,診斷不準(zhǔn)確,主要有以下情況

      1、有些意識書寫病歷是字跡潦草,病歷辨認(rèn)較為困難

      2,病歷中錯別字多,醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng),病歷涂改時有發(fā)現(xiàn),簡化字使用不準(zhǔn)確,如:“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”,等現(xiàn)象 3,個別醫(yī)生病程記錄不及時,有些回憶錄的現(xiàn)象

      4,個別醫(yī)生在接診病人時不按照視觸叩聽的程序,掌握病史不詳細(xì),病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院,病歷沒反

      應(yīng)第一次入院的情況

      5,部分病歷在診斷是仍存在缺陷,在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年九月六日

      2010年九月病歷質(zhì)量抽查情況通報

      一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      九月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室8份共計80份進(jìn)行質(zhì)量檢查

      檢查人員:內(nèi)科

      田瓊書、袁洪斌

      外科

      鄭建健、柯賢章

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(09版)》執(zhí)行

      二、檢查結(jié)果

      經(jīng)過評審各科室80份住院病歷中,甲級病歷73份,甲級率為91.2%;乙級病歷5份,乙級率為6.25%;丙級病歷2份,丙級率為2.5%。

      三、存在問題

      1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利,未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況,未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

      2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽

      字的同意書中,缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

      3、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多,僅有簽名,未簽署具體意見。未列舉不良后果(反應(yīng))等。

      4、極個別病例未能作到??茖V?,甚至連必要的專科會診也沒有進(jìn)行。

      5、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

      6、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

      7、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范,主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

      四、整改措施

      1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處,不要流于形式,各科室要組織集中學(xué)習(xí),并談學(xué)習(xí)體會,要有學(xué)習(xí)記錄。

      2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé),要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽。

      3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷,尤其是待查病例,如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷,如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施,不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

      4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷,特別是對運行病歷,應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成,這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵,歸檔時全面檢查,確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

      武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

      二0一一年十月六日

      2010年十月病歷質(zhì)量抽查評審結(jié)果通報

      四月份,醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對三月份歸檔病歷52份及三月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查,檢查結(jié)果甲級病歷為154份,乙級病歷8份,無丙級病歷,病歷甲級95.1%,現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下:

      一、存在的問題 :

      1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

      2、主訴不精練準(zhǔn)確,現(xiàn)病史不詳細(xì)。

      3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名,診療計劃不詳細(xì)。

      4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

      5、病程記錄時間間隔過長,個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

      6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

      7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

      二、整改措施

      1、各科室要加強組織學(xué)習(xí),重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

      2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

      3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認(rèn)真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

      4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

      武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

      2010/11/28

      2010年11月病歷質(zhì)量抽查審核通報

      這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點抽查了病歷歸檔順序,各種記錄項目是否齊備,是否按時間要求記錄,在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過多要求。(除住院志中主訴、現(xiàn)病史、??魄闆r、病史小結(jié),首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房必須按要求書寫外,其它記錄,只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低,都未作扣分處理)。

      二、抽查結(jié)果:

      共抽查2010年一季度出院的住院病歷94份,外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。平均分?jǐn)?shù):96.35分。各科平均分?jǐn)?shù):兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

      三、扣分原因(依扣分多少順序排列)

      1、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄未按時間要求書寫;

      2、歸檔順序錯誤;

      3、住院志體檢漏填項目;

      4、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全;

      5、病案首頁漏填項目;

      6、住院志個人史空缺或漏填項目;

      7、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范;

      8、出院記錄內(nèi)容簡單;

      9、住院志現(xiàn)病史描述簡單;

      10、家族史漏填;

      11、住院志輔助檢查填寫項目不全;

      12、特殊及檢驗報告單遺失;

      13、病史陳述者簽名時間漏填;

      14、主訴不合要求;

      15、病史小結(jié)缺項目;

      16、??魄闆r不合要求;

      17、住院志一般項目漏填。

      五、整改措施

      1、、進(jìn)一步強調(diào)上級醫(yī)師或科主任查房記錄要按時間要求記錄,特別是住院時間較長的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷,科主任或主(副)任醫(yī)師查房記錄,每周一次,主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。此次抽查中,如果書寫病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的,只要病程記錄每周有二次以上的,沒有別的主治醫(yī)師查房記錄的,也沒有扣分處理。這點五官科做得較好,如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷,每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄,而廖素芳的病歷,也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中,術(shù)前記錄,包括麻醉師記錄,術(shù)后記錄,術(shù)后三天記錄等堅持得較好。

      2、首次科主任或主(副)任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強調(diào),應(yīng)具有

      病史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、預(yù)后等要素。

      3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序,貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上,便于整理病歷時按序歸檔,可大大避免不必要扣分。

      4、抽查中發(fā)現(xiàn),排在扣分前5位的因素中,非專業(yè)技術(shù)性,不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是婦產(chǎn)科和五官科,說明上述兩科室對病歷規(guī)范書寫是重視的。因此,如何千方百計地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書寫,是目前抓病歷質(zhì)量的重點。要爭取在2個月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項工作做好后,再將工作的重點轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來,特別是轉(zhuǎn)科病人要有會診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄,只有臨床醫(yī)生對病歷書寫真正重視起來了,態(tài)度端正了,一方面杜絕不必要的扣分,一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè),病歷質(zhì)量才會不斷提高。

      5、病程記錄中應(yīng)強調(diào):①會診記錄在病程記錄中要有記錄;②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄;③出院病程記錄要詳細(xì):記錄病人當(dāng)前情況,包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容;④重要病情變化和治療措施要有記錄;⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄;⑥重要的實驗室化驗檢查,特殊檢查及其結(jié)果需加分析;⑦醫(yī)患溝通記錄,即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

      武穴市第一人民醫(yī)院

      2010年12月18日

      2010年12月歸檔病歷質(zhì)量抽查評審結(jié)果通報

      一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

      本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2009年1月份歸檔病歷各1份,原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

      具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行,但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求,對符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

      二、抽查結(jié)果

      1、共抽查12月份歸檔病歷49份,平均分93.70分;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷21份,平均分95.90分,外科系統(tǒng)歸檔病歷28份,平均分92.10分。

      2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員

      內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員:劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟;外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員:吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

      3、病歷質(zhì)量較差的:外一科劉可;外二科梁建軍;外三科何仲卿

      三、存在問題

      病歷質(zhì)量較去年有提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:

      1、治療計劃不具體,如無擬行手術(shù)名稱,主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

      2、病程記錄中,出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù),重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏,觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

      3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于煩瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

      4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項;手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細(xì)致。

      5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫,無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名;時間未具體到分鐘,個別醫(yī)生仍按24小時制書寫;書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象;醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

      三、整改措施

      1、切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。

      2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

      3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

      4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

      5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

      武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一一年一月十九日

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