第一篇：護理病歷質量檢測結果總結

護理病歷質量檢查結果總結

一、體溫單的體溫、脈搏、呼吸符號大小不等不清楚，體重一欄和藥品過敏一欄空白。

二、首次護理記錄單護士長未簽名，體重一欄空白未填寫。

三、醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽名有刮涂，護理人員不見醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

四、健康教育護士長未評價。

五、護理記錄單記錄不及時不完整。

六、病房巡視未簽名。

七、搶救藥品檢查記錄以及藥品器械配置不齊。

第二篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現(xiàn)具體內容）。

產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養(yǎng)指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。

分娩后：產婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產：于**時間送入手術室，產婦于**時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出專科護理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫(yī)囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數(shù)為**滴/分。

輸血結束：患者現(xiàn)紅細胞輸注結束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據(jù)病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場，同時匯報醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態(tài)評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現(xiàn)穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第三篇：病歷質量評估總結

2011年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

8、嚴格醫(yī)囑查對制。

2011年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于8月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現(xiàn)總結如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

6、護理記錄要及時完成。

2011年第三季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：

三、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

2011年第四季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于12月28日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷。現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2011病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于2012年1月4日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于4月5日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

6、護理記錄要及時完成。

2012年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于7月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.8%，無丙級病歷。現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經婚姻生育史、家族史等。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、詢問病史應認真仔細，避免遺漏重要病史。

4、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。

5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第三季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于2012年10月12日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、手術同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名

4、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第四季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、手術同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名

4、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛

2012全年病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷。現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。

6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名

4、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。

5、各種知情同意書應及時書寫完整，尤其是簽名。

6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

2013年第一季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于4月3日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

8、嚴格醫(yī)囑查對制。

2013年第二季度病歷書寫質量評估報告

醫(yī)務科、病案室于7月7日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現(xiàn)總結如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征

3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。

一般問題(1)書寫過程中出現(xiàn)錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。(2)漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認。(3)病歷記載上缺乏嚴謹?shù)臅r間觀念，不嚴格按照病歷書寫時間要求完成。(4)上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。

1.2 病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項目較多。如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風濕性心臟病并二尖瓣關閉不全”寫成“風心病”。(3)詢問病史不仔細，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復印病歷時發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險單上不相符合，而產生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產生了內在的矛盾。(4)診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級原發(fā)性高血壓極高危險組。次要診斷：腦干出血。

1.3 入院記錄(1)一般項目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時間和體溫單不統(tǒng)一。(2)主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經婚姻生育史、家族史等。(4)體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5)?？茩z查記錄過于簡單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。

1.4 首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2)搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。(3)內容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。(4)治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。(5)實習醫(yī)生書寫的上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等無人審閱，無人簽名，或越權代替他人簽名。(6)對于患者拒絕做的檢查及治療，在病程記錄中無體現(xiàn)。(7)術后三天無上級和術者查房記錄。(8)無出院當天或前一天記錄。

1.5 病歷不完整 特檢報告單、化驗單、病檢單等不及時歸入病歷中甚至丟失，使病歷失去了完整性、準確性。

1.6 手術同意書填寫不完整 如家屬姓名、關系、時間未具體到分、工作單位等;在手術意見一欄中，有的只簽名而手術意見未填寫。

第四篇：護理病歷書寫規(guī)范與質量

護理病歷書寫規(guī)范與質量

天長市護理學會 施琴

【摘要】

通過對本市5種護理文件書寫中出現(xiàn)的常見問題進行了分析，主要原因有：對護理記錄書寫的重要性認識不夠，相關的護理基礎知識掌握不牢，工作缺乏責任心，熱情不高，落實制度不到位，法律知識淡薄，缺乏自我保護意識等，對此筆者提出具體整改措施為：加強基礎理論知識的培訓，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神，增強相關法律知識的學習，加強臨床監(jiān)督與檢查，從而確保護理文件書寫的及時、準確、完整。

【關鍵詞】 護理文件書寫；問題；原因；對策

護理記錄是護理人員在對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分［1］。護理記錄不僅是醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)思維、行為選擇的依據(jù)和基礎，也是醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛認定是非、判明責任，以至醫(yī)療技術鑒定或司法鑒定賴以成立的依據(jù)［2］。醫(yī)學是一門實事求是的學科，專業(yè)就決定了必須一絲不茍，工作中來不得半點虛假，尤其在法律意識日益提高的今天，時刻都需要護理人員抱著嚴謹求實的作風，及時、準確、完整地書寫各種護理文件。但在實際工作操作當中，護理記錄的完善，仍然有待加強的地方，現(xiàn)將我科室2006年7～12月護理記錄中存在的問題、原因及整改措施報告如下。常見問題

1.1 病室交班報告書寫 病室安排報告書寫中的問題有：（1）三班交接內容沒有連續(xù)性，不夠全面。如白班反映體溫升高，已做了相應處理，晚班對其是否發(fā)熱未做進一步的描述。（2）未使用專業(yè)術語。（3）內容不夠真實，重點不夠突出，個別描述與醫(yī)生記錄不符。（4）病員流動情況不夠準確。因我科工作性質的特殊性，患者分為住院、留觀、暫住、陪護、出院未走等多種情況，有時中途人員變化，交班報告中反映不清。

1.2 電腦醫(yī)囑的處理 電腦醫(yī)囑處理中的問題：（1）處理醫(yī)囑不夠規(guī)范，有轉抄完醫(yī)囑沒打印醫(yī)囑或沒有保存醫(yī)囑等現(xiàn)象。（2）處理醫(yī)囑不夠及時，立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑處理時間與開醫(yī)囑時間相差太長，且所簽時間為了符合處理醫(yī)囑的原則與實際執(zhí)行時間不一致。（3）查對醫(yī)囑不及時，簽名不到位。

1.3 體溫單 記錄體溫單存在的問題：（1）生命體征未按要求時間測量，標注結果不真實。（2）整理病歷時，對于漏項補記，與醫(yī)生病歷反映內容不相符。（3）對于體溫單的要求不熟悉，依賴于辦公護士來完善。

1.4 護理記錄單的書寫 護理記錄單中存在的問題：（1）記錄格式不準確，因此類記錄單較少書寫，容易忘，臨床有重抄、補記的現(xiàn)象。（2）記錄內容不詳細，反映不出病情變化、治療效果等。（3）統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面，如出量中一些排泄物統(tǒng)計不準確。

1.5 整體護理病歷書寫 整體護理病歷書寫問題：（1）記錄流于形式，拘于格式化，純粹為了書寫病歷。（2）對疾病相關知識掌握不全面，影響到健康宣教、護理措施等的落實。（3）評估內容有漏項。2 原因分析

2.1 對護理記錄書寫的重要性認識不夠 個別護士認為醫(yī)生寫了病歷是最主要的記載，護士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，沒有根本意識到護理記錄的重要性。護理人員與患者接觸應該是最為密切的，它的任何一項護理記錄都與治療效果息息相關，它不僅是醫(yī)護之間的一種溝通方式，同時是患者原始資料的一種積累，也是教學、科研中最好的素材，實事求是并準確地書寫護理記錄，應當是護士的一項基本技能，書寫合格的護理記錄更是護士基本素質所在。

2.2 對護理記錄相關的基本知識掌握不牢 護理記錄書寫不單純是一項文字的操作，更是護士綜合能力的體現(xiàn)，不僅對基本格式要了如指掌，更重要的是要把它應用到工作實踐當中，真正指導護理工作的主動開展。如體溫升高，不是記錄完了、報告了醫(yī)生并按醫(yī)囑做了相應的處理就了事，而更多的是多想幾個為什么，如何制訂相應的護理措施解決問題，要不然護士真成了“醫(yī)生的腿”。護理經驗的積累需要不斷的豐富自身的知識，并在工作中加以實踐，只有腳踏實地地干工作才能做到一份耕耘一份收獲，才能更好地為傷病員服好務，更好地履行好職責。

2.3 工作缺乏責任心，熱情度不高，落實制度不到位 護理工作是一項崇高的職業(yè)，與人的健康相關，但護理工作同時又有自己很多的無奈之處，醫(yī)護地位的不平等、工作強度大、事無巨細等原因往往給“白衣天使”的稱號蒙上了一層灰暗的面紗，久而久之使工作的熱情度極大地下降，對本職業(yè)產生了厭倦心理，工作成了應付而已。而對于一些基本規(guī)章制度的執(zhí)行也缺乏“慎獨”精神，如患者三級護理，病情平穩(wěn)把每日一次的生命體征測量也簡化了，或患者不在位，錯過測量時間，隨意登記一個數(shù)據(jù)，這種不真實的記錄在臨床僅憑經驗書寫的現(xiàn)象還是存在的，這樣極大地影響到醫(yī)生對病情的評價。

2.4 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識 護理文件屬合法文件，為法律認可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負有不可推卸的責任。當今社會上也有一種風氣，只要是患者治療不如意，不管是醫(yī)療上可避免還是不可避免，均首先考慮的便是醫(yī)護工作上出了紕漏，付諸于法律，為此及時、準確、完善的書寫護理記錄，不僅是對患者負責，也是對自身的保護。

對策

3.1 加強基礎理論知識的培訓 組織科室護理人員以《病歷書寫規(guī)范》為標準，結合科室的具體實際，規(guī)范本科室各項護理記錄的書寫，對于原來書寫不規(guī)范之處，重新進行了統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。同時注重護理三基訓練及護理邊緣學科的灌輸，豐富個人的內涵，使護理記錄不只成為一紙空文，而真正發(fā)揮其作用，成為治療的前提，要切實做到自己所寫的，寫自己所做的內容。

3.2 培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神 思想政治工作需常抓不懈，對穩(wěn)定我們的護理隊伍，促進我們的工作積極性是大有益處的，尤其在當今大談經濟效益的時代，多些奉獻精神顯得尤為重要。在工作、生活當中，多宣揚些正面的事例，擺正位置，做到干一行、愛一行，鉆一行。對于生活中的一些不平等的待遇，多辯證地看待，不鉆死胡同，對于工作中遇到的一些小挫折，多些積極的態(tài)度。利用崗位練兵，“五·一二”護士節(jié)，“三學”活動等形式樹立自己科室的典型，做得好的同志受到表揚，真正做到鼓勵先進，促進后進，以達到共同的進步。

3.3 增強相關法律知識的學習培養(yǎng)護理人員的法律意識，在維護傷病員權益的前提下，同時懂得自我的保護。組織護士學習有關的法律、法規(guī)，做到學法、知法、懂法、守法。在工作、學習中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準繩來指導自己的行為，并且組織護士對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。3.4 加強督促、檢查 科室成立以護士長為首的護理病歷書寫指導小組，每月對護理記錄書寫進行一次講評，每周對所有病例進行總查1次，對于科室內的重點患者病例做到經常性的檢查，及時把問題解決在萌芽狀態(tài)。對于出現(xiàn)的問題，不遮不掩，給予嚴肅批評，處理時注意方式方法，目的是要解決問題，不是批評完了就了事，要注意其長效機制，以徹底杜絕問題的再次發(fā)生。護理文件的書寫是護理工作中一項基本且非常重要的技能，每一位護理人員都要以高度的責任心，扎實的理論功底來履行好自己的職責，不斷提高病歷的書寫質量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保護理安全。

第五篇：第四季度病歷質量評估總結

第四季度病歷質量評估總結

醫(yī)教科、質控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了全面的質量控制檢查，現(xiàn)總結如下：

一、存在的主要問題

1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。

2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、會診記錄未單獨書寫。

4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。

5、缺病情告知談話記錄。

6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會診。

7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。

8、上級醫(yī)師查房記錄，指導意見欠明確。

9、部份長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。

10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導意義。

二、整改意見

1、加強會診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結果，須及時作出處理。

2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應及時下補充診斷。

3、加強上級醫(yī)師查房的內涵質量。

4、科室內應加強病歷質量管理，質控員、質控組應認真負起責來。

5、加強中醫(yī)辨證分析，注重細節(jié)，保持病歷的嚴謹性、科學性。

6、加強電子病歷的管理，除及時打印外，注意語言通順及標點符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。

7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫(yī)療隱患。