第一篇：庫車縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審工作自評報告

二級綜合醫(yī)院評審 工作自評報告

新疆庫車縣人民醫(yī)院 2012、10、20

庫車縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審

工作自評報告

根據(jù)阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生局《關于上報地區(qū)二級醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃和等級醫(yī)院評審工作進展情況的通知》（阿地衛(wèi)傳發(fā)【2012】140號）文件精神，現(xiàn)就我院開展二級甲等醫(yī)院評審工作進展情況及自評情況匯報如下：

一、醫(yī)院概況：

庫車縣人民醫(yī)院建院于1946年，占地面積30800平方米，醫(yī)療用房建筑面積為42321平方米，綠化面積11630平方米,固定資產16405萬元，是一所集醫(yī)療、預防、保健為一體的綜合性“二級甲等醫(yī)院”。醫(yī)療服務半徑150公里，服務人群達130多萬人,是阿克蘇地區(qū)東部區(qū)域醫(yī)療中心。我院床位編制550張，人員編制649人，實際人員缺編231人。截止2012年10月我院實際正式在編在崗人員492人。從事衛(wèi)生技術人員419人（其中醫(yī)療225人；護理194人；其中從事臨床一線的護理人員161人，非臨床33人）；其它技術人員17人；后勤人員40人；管理人員16。

我院現(xiàn)設科室43個，其中臨床科室20個；其中特色?？朴辛鶄€：心血管內科、神經外科、骨科、肝膽外科、血液透析中心、重癥醫(yī)學科（ICU）；醫(yī)技科室有9個（分別為：CT、核磁、放射、B超、心電圖、腦超、胃鏡、檢驗、藥劑）;人員配置：CT4人、核磁4人、放射3人、B超5人、心電圖5人、腦超2人、胃鏡2人、檢驗15人、藥劑12人）目前正在籌備申請開展心腦血管介入技術。醫(yī)院年門診量為16萬余人次、年住院 2.5萬余人次、年手術近4千人次（不含門診手術病人）。

醫(yī)院先后引進1.5T核磁共振、雙排螺旋CT、C型臂X光機、數(shù)字化X光機（DR）、全自動生化分析儀、全自動細菌分析儀、血液透析機、MGB腹腔鏡系統(tǒng)、心腹兩用彩色超聲診斷儀等先進的醫(yī)療設備。

醫(yī)院先后榮獲自治區(qū)級“精神文明單位”和“衛(wèi)生紅旗單位”、衛(wèi)生廳、地區(qū)級文明醫(yī)院稱號，自治區(qū)“十佳醫(yī)院”，衛(wèi)生部國際緊急救援中心網絡醫(yī)院，全國衛(wèi)生應急救治先進單位等一系列稱號。醫(yī)院榮獲“2011年新疆醫(yī)護技能大賽全疆團體亞軍”。

為全面提高醫(yī)療技術水平，醫(yī)院先后與自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院建立了技術協(xié)作關系，擁有衛(wèi)生部縣級標準化建設的遠程網絡中心，是新疆醫(yī)科大學臨床實習教學基地，建立了“寧波——庫車醫(yī)療衛(wèi)生實習培訓基地”。

二、開展二級綜合醫(yī)院評審思路、方法及自評情況：

1、頂層設計、高位推動，強化組織領導，完善迎評工作機制 我院自2012年6月開展二級綜合醫(yī)院評審工作以來，醫(yī)院黨委、院委會高度重視，把這項工作列入2012年度及今后一段時期的一項重要工作來抓。工作伊始，我院就制定了切實可行的實施方案，分十個階段展開工作，分別是

1、前期準備階段，2、宣傳動員階段，3、學習掌握標準階段，4、對照自查階段，5、改進提高階段，6、督查促進階段，7、查漏補缺階段，8、全面自評階段，9、現(xiàn)場初評階段，10、正式迎評階段；及時成立由院長任迎評工作領導小組組長，院黨總支書記任常務迎評工作領導小組常務副組長，其他副院長任副組長的迎評工作領導小組，領導小組下設辦公室，辦公室設在行政樓7樓，由一名副院長任辦公室主任，院辦主任和醫(yī)務科主任任迎評辦辦公室負責人，同時以紅頭文件

形式從相關科室抽調4人到迎評辦工作，與原來科室工作脫離，專門負責迎評辦的日常工作；并成立了行政管理、醫(yī)療、護理、院感等4個迎評檢查工作小組，保證了各項工作有序進展。領導小組與成員，分管領導與科室，科室與員工層層簽訂責任書，形成主要領導全面抓、分管領導具體抓、部門領導各負其責的全員迎評工作格局，同時按照工作進度與迎評工作方案及時召開迎評工作動員會、推進會、專題會、培訓會，使全院上下統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動，為二級綜合醫(yī)院評審的順利開展提供了強有力的組織保障。

2、加大迎評工作各項工作落實力度，注重持續(xù)改進的執(zhí)行力 ——院領導班子專門召開專題會議，專門研究創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的工作。

——派出相關人員參加醫(yī)院等級評審標準學習班，以便吃透新標準的要求、精神，便于今后順利開展評審工作。

——立即制訂醫(yī)院等級評審實施方案，進行全面發(fā)動、全員動員、讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。

——院迎評辦按照評審標準七大部分進行任務分解，下發(fā)到各科室，在認真學習解讀的同時，要求各科室認真開展自查自評，熟悉標準找差距，擺問題，盤清家底。

——成立醫(yī)院等級評審督導組，深入科室進行檢查督導，掌握面上的動態(tài)。

——立即召開等級評審動員大會，廣泛發(fā)動全院干部職工，立即行動起來，以營造等級評審的氛圍。院長與科主任簽訂等級評審責任狀，任務完不成、不達標，將按照規(guī)定處理。

——編輯出版了庫車縣人民醫(yī)院《二級甲等醫(yī)院評審員工應知應會手冊》，建立完善以醫(yī)技核心制度為主要內容的醫(yī)院規(guī)章制度，創(chuàng)新院長行政大查房工作機制。

——成立醫(yī)院等級評審督導組，深入科室進行督導檢查，掌握面上動態(tài)及工作進程。

——加強院科兩級質控，地毯式全面檢查包括運行病歷在內的所有病歷，如有丙級病歷，將按績效考核重罰。

——加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本等臺帳的督導檢查，并在內涵方面給予必要的指導。

——在自查自評的基礎上打分、扣分，邊查邊整改，把質量持續(xù)改進作為衡量科室工作的一個重要標準，進入迎評階段仍不達標者，按醫(yī)院績效考核扣分。

——在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)考試也在緊張的進行，這對包括院領導在內的全院干部職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務行為都是一個很大的觸動?！t(yī)院委托醫(yī)務科和醫(yī)院迎評辦公室制訂專門的《醫(yī)院等級評審獎懲辦法》，以激勵和鼓舞士氣，鞭策后進。

——我們下發(fā)了科室等級評審資料的目錄，要求各科室在收集、整理科室資料完整的同時，對本科室的狀況進行認真的清理和疏理，存在問題和不足，認真整改，并以此為起點，更好地謀劃科室今后發(fā)展的藍圖。——嚴查細排不留死角，突出持續(xù)改進時效。結合迎評工作進度表下到各職能科室檢查指導工作，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，目前各職能科室都對照評審細則完成自查自糾，上交了自查報告，對照《二級綜合醫(yī)院評審標

準及實施細則C級標準》自查并做好筆記，通過自查，各職能科室目前完成實施細則C級標準率達到78.3%。

——在此基礎上，醫(yī)院再次組織全體員工進行二次培訓，利用院長行政大查房工作機制，按照二甲醫(yī)院考評標準對各科室各項迎評及日常工作進行全面檢查，對檢查出來的共性問題反饋意見在院OA網上發(fā)布，其他科室對照自查，有則改之無則加勉，對相對科室要求在1 周內向醫(yī)院迎評辦 上報整改措施，醫(yī)院迎評辦再根據(jù)迎評工作方案再次到科室 檢查合適工作的整改情況，并以信息及簡報形式通過院 OA 網發(fā)布。達到持續(xù)改進的目的要求。

（3）、通過前期的各項工作的不斷深化和展開，醫(yī)院 凸顯以患者為中心的理念

目前醫(yī)院精神面貌和工作環(huán)境均有明顯改善，工作人 員熟悉崗位職責和技術操作規(guī)范，衛(wèi)生部十三個核心制度的 知曉及執(zhí)行率達到100%，我院開展的6 個單病種質量及臨床 路徑管理制度得到很好執(zhí)行，同時規(guī)范了庫車縣人民醫(yī)院三 級醫(yī)師查房制度，要求臨床一線科室醫(yī)護人員嚴肅查訪紀 律，要求科主任做到“背、查、問、講、解”六字要求、主 治醫(yī)生做到“驗、查、問、講、定”五項要求，住院醫(yī)師做 到“查、察、問、聽、記”五項要求、死亡病例與疑難病例 討論、運行病例及病歷書寫制度得到進一步加強和規(guī)范，平安醫(yī)院建設、優(yōu)質護理服務、臨床檢驗危機值等規(guī)程均有不 同程度改進。通過問卷調查，患者對院容院貌、醫(yī)療服務質 量滿意度達到95%。

4、自評情況

目前，我院組織二級綜合醫(yī)院評審內審小組按照 PDCA 方法，對照《二級綜合醫(yī)院評審評審【2012】實施細則》條 款要求，實事求是地進行逐條對照檢查和評價，現(xiàn)將自評結 果詳述如下：

《二級綜合醫(yī)院評審評審【2012】實施細則》的前六章共 63 節(jié)321 條583 款，其中核心條款33 條。衛(wèi)生部要求A 級 標準達到或大于 20%，我們現(xiàn)在達到 A 級標準的條款為 11.58%；衛(wèi)生部 B 級標準要求達到或大于 60%，現(xiàn)在我們 B 級標準達到 33.2%，衛(wèi)生部 C 級標準要求達到或大于 90%，現(xiàn)在我們C 級標準達到82%；核心條款衛(wèi)生部要求達到C 級 標準100%，現(xiàn)在我們現(xiàn)在達到89%，B 級標準要求達到70%，我們現(xiàn)在只達到24.4%，A 級標準要求達到20%，現(xiàn)在我們只 達到12.12%。

例如：按每床配備 0.88 名衛(wèi)生技術人員計算，應配備 484 名衛(wèi)生技術人員。我院現(xiàn)有衛(wèi)生技術人員 419 人。每床 配備0.4 名護士，應配備220 人，現(xiàn)有護士194 人。實際從 事臨床工作的護理人員占衛(wèi)生技術人員

總數(shù)的38%。（這條不 達標）；我院重癥臨護室8 張床位護士配備12 人，手術室護 士14 人，手術臺10 張。（不達標）

三、下一步工作計劃： 是按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》及我院工作進 度表收集各類迎評資料，繼續(xù)努力、查漏補缺，不斷完善迎 評工作資料； 是各部門及所有職工熟練掌握《二級綜合醫(yī)院評審標 準》，自覺加強訓練，提高技能，通過學習參觀開拓視野； 是集中所有的人力資源進行創(chuàng)建迎檢，把二級綜合醫(yī)院 評審應知應會知識落到實處； 是要繼續(xù)進行院長行政大查房工作，保持醫(yī)療質量安全 工作持續(xù)改進； 是要加強督導檢查，每周最少召開一次督導會，通過督 導查找不足，總結經驗； 是要通過檢查督導迎評工作，不斷完善我院的各項工作 規(guī)章制度、操作規(guī)范與服務流程。是把二級綜合醫(yī)院評審工作信息及時上報。

庫車縣人民醫(yī)院 二○一二年十月二十日

第二篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院自評報告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院自評報告

一、醫(yī)院功能服務

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求。能承擔常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務。臨床科室診療科目設置，人員梯隊與醫(yī)療技術基本能達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準，醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內部管理機制，醫(yī)院始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運行狀況，醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應急預案領導小組，制定了各類應急預案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應應急物資和設備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構人才的指令任務，但有對本院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設置合理較齊全，有完善的門診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設有導醫(yī)臺專人負責咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導醫(yī)與幫助服務。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設計合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設立急診科，配備有內外科專業(yè)技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉診、轉院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉科服務管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫(yī)療服務收費標準各類參保人員的權益得到保障。建立有維護患者合法權益的相關制度，嚴格要求醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權，隱私權及義務，認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫(yī)療服務質量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標

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1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛(wèi)生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執(zhí)行術前討論和審批制度。

4、在全院范圍內執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛(wèi)生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。

5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉抄或執(zhí)行時都進行了嚴格核對并簽名。

6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢

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驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程?！拔＜敝怠表椖繉嵭袊栏褓|控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高危患者及操作有防護措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規(guī)范，實施有效的預防壓瘡護理。

9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質量管理責任體系，業(yè)務院長為醫(yī)療質量管理責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，完善了醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質量管理等相關問題。醫(yī)務科、護理部、院感科等職能科室負責組

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織檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作?？浦魅?、科護士長全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關持續(xù)改進任務。

2、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。醫(yī)院建立有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進行一次全體醫(yī)務人員“三基”、“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質量管理原理，加強質量監(jiān)督管理和做好質量改進效果評價；醫(yī)院定期進行醫(yī)療質量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術服務項目嚴格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務，醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術目錄，根據(jù)本院的實際情況對醫(yī)療技術狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行分級管理和準入制。醫(yī)院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)院住院病人均為有資質的醫(yī)生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

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物臨床應用指南，用于指導和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負責評價、核準簽字后執(zhí)行；有院內會診管理制度與流程，職責明確，會診醫(yī)師資質與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓教育。醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理的相關規(guī)定，病歷質量評價結果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規(guī)定的控制目標。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術治療管理與持續(xù)改進

醫(yī)院實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患

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者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制訂有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中?？剖屹|控小組由科主任、護士長及有資質人員組成，負責質量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質和授權的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執(zhí)行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結果和處理有記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進

醫(yī)院認真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關法律、法規(guī)，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等；設有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉送傳染病患者。根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，根據(jù)醫(yī)務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規(guī)定，有相應的措施，醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用標準，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網絡直報，有全員傳染

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病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

設立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質量管理的相關制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應診療服務，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務工作。

11、康復治療管理與持續(xù)改進（未設康復醫(yī)學科）

醫(yī)院設有針灸理療科，具備有相應資質的中醫(yī)師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運動系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》要求，設立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應工作制度，并定期召開專題會議，研究相關管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，有總結。藥劑科配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確，藥學專業(yè)技術人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細則，并有執(zhí)行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關規(guī)定，遵循相關技術規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定，并有相應的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規(guī)范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質人員組成質量與安全管理小組，具體負責質量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質量和安全進行總

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結分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規(guī)定時間內提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結果準確合法；科室成立有質量與安全小組，有質量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進（缺科）

17、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學影像服務項目以及醫(yī)療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防

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護性能符合有關標準；醫(yī)學影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質量有檢查，總結分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質量與安全管理具體工作，有質量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質控的相關制度、崗位職責、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進

認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫(yī)務科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規(guī)定，醫(yī)務科對各臨床科室合理用血進行監(jiān)督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執(zhí)行；有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國

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家標準，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內質量控制，參加本地區(qū)的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室質量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內容，考核有記錄，培訓面達100%；監(jiān)測設施設備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，第 13 頁

并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》等法規(guī)，結合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關產品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒滅菌技術操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關記錄和改進措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛(wèi)生部門的相關要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

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設立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病案質量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達95%以上，在7個工作日內回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應急預案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓、有計劃，并作為“三基”培訓內容之一，每月對病歷書寫質量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內容完整準確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務，履行借閱、復印、復制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

五、護理管理與質量持續(xù)改進

1、確立護理管理組織體系。醫(yī)院成立有護理質量管理委員會，第 15 頁

分管業(yè)務副院長任主任，護理部主任為副主任，護理組織管理體系健全，制定有護理工作中長期規(guī)劃、計劃，定期研究護理管理工作，實施目標管理，對各層次護理管理者有崗位職責和管理目標考核；醫(yī)院實行院科兩級護理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護士條例》的相關規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護理管理職責；建立了護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案和具體措施；護士知曉本部門、本崗位職責要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認真履行職責，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實行護理目標管理責任制，有全院護理管理目標及各項護理標準并實施，科護士長負責落實本科護理管理目標的落實，護理部對科室管理目標，護理質量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護理常規(guī)和操作規(guī)程，對護理核心制度和崗位職責有培訓考核。各護理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)，護士能較熟練掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)。制定有護理管理制度培訓計劃，有培訓記錄。

2、護理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護士資質、崗位技能及要求以及薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護理單元護士人力配置與功能任務一致，滿足臨床工作要求，護理部制定有護士人力調配方案和措施，有緊急情況下調配護理人員的預案；根據(jù)收住患者的特點、護理等級比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實行彈性人力資源調配。有護士在職培訓教育計劃和考評制度，并能經常性開展護理相關知識及技能的培訓。

3、臨床護理質量管理與改進。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定有符合本院實際的分級護理制度，實施護理措施，有護理質量評價標準，認真落實分級護理中對存在的問題與缺陷的改進措施；依據(jù)《護士條例》等法規(guī)，制定有相關制度及實施方案，護理部對相關制度及實施方案的執(zhí)行情況進行經常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質服務試點工作，組織機構健全，有可操作性工作方案，工作目標明確，保障措施到位，有推進優(yōu)質服務的保障制度和措施及考評激勵機制。病區(qū)實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者數(shù)量小于8個，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理，對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，護士知曉率達100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定有實施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復指導，健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務；醫(yī)院制定有危重患者護理常規(guī)和技術規(guī)范，工作流程和應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施，大多數(shù)護士具備有對危重患者的常規(guī)護理、生命支技設備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務和護理措施，嚴格執(zhí)行查對制度，及時觀察、了解患者反應，應對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導服務和出院指

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導；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，制定有書寫標準及質量考核標準；定期進行護理查房、護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診，解決患者實際問題。

4、護理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會下設有護理質量管理組織，業(yè)務副院長、護理部主任和科護士長為護理安全責任人，職責明確，定期召開護理質量與安全工作會議，提出改進具體措施；制定有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進措施，有護理風險防范措施和緊急意外情況應急預案，并進行培訓和演練，不斷提高了應急護理執(zhí)行能力。

5、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測。手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)健全完善。能認真執(zhí)行《手術安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術患者術前術中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%；消毒供應室相對獨立，布局合理、設施設備較完善，符合相關規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責、工作流程、監(jiān)測制度及應急預案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，對科室工作人員有培訓計劃，適時進行相關知識培訓，我院未開展產科，無新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

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1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動，具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，無使用非衛(wèi)生技術人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。

2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。醫(yī)院實行董事會領導下的院長負責制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機構設置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責，制定有全院性工作制度和流程，能認真履行職責，職能部門和各科室的責任明確，院內每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調落實相應的管理職責和工作任務，醫(yī)院定期組織各級管理人員進行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓，建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標，經營方針與醫(yī)院的功能任務相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設標準和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學，安全運行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術配置比例基本達到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)79.2%以上，護士占衛(wèi)技人員總人數(shù)47.7%；病房護士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術人員職能部門存有個人資質文件和個人技術檔案。實行了衛(wèi)技人員崗前培訓制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓制度，未參加規(guī)范化培訓，有衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內外各類繼續(xù)醫(yī)學教育。重點?？频膶W科建設和學科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質決定，難以實現(xiàn)。認真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護與傷害的措施，應急預案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設置有信息管理機構和人員，制定有信息化建設中長期規(guī)劃和計劃以及保障信息系統(tǒng)建設，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關臨床科室實用雜志，臨床醫(yī)學指南及部分醫(yī)學書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財務與價格管理

制訂有相關財務管理制度，設置有財務機構，財務管理人員配置合理，崗位職責明確。有成本管理相關制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，實行醫(yī)藥價格公示，收費透明，能根據(jù)國家有關規(guī)定調整價格。因本院系民營醫(yī)療機構，財務管理有其特殊性，預算、開支、監(jiān)管、審計等均由董事會直接管理。

第 20 頁

7、醫(yī)德醫(yī)風管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風管理組織，有部門負責管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風要求，嚴格執(zhí)行首診負責制，危重病人搶救制度，轉診轉院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)章制度，獎懲措施，并能認真落實。有制度和相關措施對醫(yī)務人員不得通過職務便利謀取不正當利益進行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應文化建設。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應等有專人負責，并有記錄。醫(yī)院落實有專人負責食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運送、暫存、轉移、登記和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責明確，安全保衛(wèi)設備設施較完善；重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，符合相關標準，并有嚴格管理制度；制定有消防管理制度和應急預案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負責，有維護、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，第 21 頁

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務。

9、醫(yī)學裝備管理

醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標準的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務，配置有功能適用，技術適宜的常規(guī)醫(yī)療設備，大型醫(yī)療裝備，有相關的管理制度，加強了醫(yī)學裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機房，防護裝修和設施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產、安裝合格證明及許可證明，操作人員經過培訓，有上崗資格。有計量設備監(jiān)測管理的相關制度和定期檢測和維修等相關記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關要求，質量與安全管理小組適時監(jiān)督檢查醫(yī)療設備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護、維修和整改。

10、院務公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點是將醫(yī)院資質信息、醫(yī)療質量、醫(yī)療服務價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細的費用清單。

11、醫(yī)院社會評價

第 22 頁

醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調查、收集意見箱等形式，收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務滿意度在90%以上，同時醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災、捐資助學、愛心貧困母親、健康咨詢、義務服務等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價工作。

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第三篇：西寧中心醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”自查、自評自糾工作正式啟動

西寧中心醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”

自查、自評自糾工作正式啟動

（賀毅、侯月）根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《關于2012醫(yī)院評審工作安排的通知》（以下簡稱《通知》）要求，公司醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”自查、自評自糾工作于8月8日下午正式啟動。醫(yī)院領導、中層干部等17人參加了評審培訓。醫(yī)務科主任、護理部總護士長分別講解了衛(wèi)生部制定的《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則》（以下簡稱《實施細則》）的內容章節(jié)，并將《實施細則》目標任務逐項分解落實到各部門、各科室。

《實施細則》共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審和用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測評審后的追蹤評價。

席少春副院長結合《通知》和《實施細則》要求，對評審自查、自評自糾工作做了具體要求，并希望各部門、各科室立即行動起來，按照《實施細則》的各項目標任務，對照檢查，落實到位、責任到位，積極完成評審工作的前期任務。

醫(yī)院評審工作是國家衛(wèi)生部要求實施的醫(yī)院分級管理

標準，是醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)，衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)院評審工作每四年進行一次。根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，公司西寧中心醫(yī)院1997年達標后被評審為二級甲等醫(yī)院范疇，根據(jù)衛(wèi)生部有關規(guī)定，參加二級綜合醫(yī)院評審。

二〇一二年八月九日

第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務質量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領導

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領導小組下設辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領導小組下設五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網絡、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律?！皠?chuàng)建”工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、質控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作