第一篇：關于二級綜合醫(yī)院等級評審工作的申請
醫(yī)字〔2014〕號
***人民醫(yī)院
關于二級綜合醫(yī)院等級評審的申請
***衛(wèi)生局：
茲有***人民醫(yī)院，根據《***市二級綜合醫(yī)院評價標準與實施細則（試行）》進行了自查自評，基本符合二級甲等醫(yī)院要求，特申請評審。
附自查匯總、總結、初審意見各三份。
申請單位：***人民醫(yī)院
2014年8月8日
***衛(wèi)生行政部門：
2014年8月8日
第二篇：二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案
二級醫(yī)院等級評審工作實施方案
各科室：
為進一步加強醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾就醫(yī)需求，根據《衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。
一、指導思想
以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則》為標準，以提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、提升服務水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織領導
（一）、成立二級甲等醫(yī)院評審領導小組 組 長： 副組長： 成 員：
（二）評審領導小組下設評審辦公室，主 任： 副主任：
成 員：各職能科室負責人
（三）、領導小組下設五個迎評小組
1、管理組
（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：
成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：
成 員：各臨床科室護士長
2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：
（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：
成 員：各臨床科室護士長
3、藥事、醫(yī)技、門診組
組 長： 成 員：
4、財務組 組 長： 成 員：
5、綜合組 組 長： 成 員：
評審工作實行主要領導掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。評審領導小組及評審辦公室全面負責評審工作的組織協(xié)調工作。
各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。
三、實施步驟與要求
（一）第一階段：學習動員階段
1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。
3、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。
4、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。
（二）第二階段：自查整改階段
1.各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。努力做到能得到的分堅決不能丟。
2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破，分組進行一次全院達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。
3、根據模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進一步查漏補缺。
4、評審領導小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛(wèi)生行政部門遞交評審申請。
（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。
各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審領導小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。
（四）第四階段：沖刺迎評階段
1、根據自查評分情況，對扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。
2、對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。
3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審專家的考核評審。
等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室要圍繞等級醫(yī)院評審這個工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認識統(tǒng)一行動嚴格按照評審標準及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態(tài)度，扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。
第三篇：二級醫(yī)院等級評審工作匯報材料
XXX人民醫(yī)院
二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報材料
尊敬的各位領導、各位專家：
今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。
為貫徹落實衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。
從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫(yī)院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發(fā)展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。
2011年12月7日
第四篇：二級綜合醫(yī)院等級評審應急預案與其他預案
《云南省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中應急預案有如下條款：
1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
1．4．3．2編制各類應急預案。（★重點）
1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。
1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應急對策。
2．2．3．2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。
4．8．5．2 重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。4．9．3．1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。
4．14．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。
4．14．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★重點）
4．15．2．5 實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。
4．15．2．8 實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。
4．15．2．9實驗室建立化學危險品的管理制度。
4．17．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。
4．21．1．1介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應，符合醫(yī)療機構基本要求。
4．20．2．4 有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案。
4．21．3．1 掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
4．25．6．1 加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應急預案及處置措施。
4．22．5．2 有明確的事故應急預案?？蛇x
4．22．6．1 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組或由專人負責，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。4．23．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。5．3．5．2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。
5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。
5．5．1．3．手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。
5．5．2．3．規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據需要及時改進工作。
5．5．3．1．有新生兒病室工作制度、護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。
6．4．5．1貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。
6．5．4．2 加強信息系統(tǒng)運行維護。
6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★重點）6．8．3．3有突發(fā)食品安全事件應急預案。6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。6．8．7．1 消防安全管理。（★重點）
6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★重點）
6．9．6．3建立全院保障裝備應急調配機制。
預案有如下條款：
1．4．3．1 開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（★重點）
2．3．3．1 根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。
3．7．2．1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。
4．2．4．3 開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。
4．3．3．1 有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。
4．3．3．2 有新技術準入與風險管理。
4．3．4．1 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。
4．5．2．6 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。
4．12．3．2 制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。
4．13．4．1 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。
4．15．2．9 有藥品召回管理制度。
4．19．1．3 醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。
4．19．4．5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★重點）
4．19．5．3 醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。4．20．3．3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。
5．2．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。
5．3．8．1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。6．8．7．3 加強危險品管理。
第五篇：二級醫(yī)院等級評審核心條款[推薦]
二級綜合醫(yī)院等級評審核心條款
第一章、醫(yī)院功能任務
一.、1.1.2.1
主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（★）
【C】
1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與 處置能力。
2.急診部門獨立設臵，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。
3.預防、保健、康復獨立設臵。
4.根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的2%。
5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。
【B】符合“C”，并
1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。
2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。
3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。
【A】符合“B”，并
1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。
2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。
二、1.4.3.2
編制各類應急預案。（★）
【C】
1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件 的標準操作程序。
2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。
3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。
【B】符合“C”，并
編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。
【A】符合“B”，并
定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。
三、1.6.4.1
政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）
【C】
1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院 工作計劃，有實施具體的方案。
2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。
3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。
【B】符合“C”，并
用當年案例證實在以下二方面能有提升：
（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服 務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。
2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需
要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。
第二章
醫(yī)院服務
四.2.3.4.2
對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）
【C】
1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時 限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。
2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。
3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。
【B】符合“C”，并
1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。
2.有培訓與教育，措施落實到位。
3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。
【A】符合“B”，并
危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。
五2.6.1.1
患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（★）
【C】
1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。
2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。
3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現。
2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
持續(xù)改進有成效。
六、.2.7.1.1
貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）
【C】
1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。
2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。
3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓 和考試，有獎罰措施。
4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。
5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。
【B】符合“C”，并
1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調處臵機制。
2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。
3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。
2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。
第三章
患者安全
七.3.1.2.1
在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）
【C】
1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。
2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。
3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。
【B】符合“C”，并
有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。
2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
八3.3.3.1
有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）
【C】
1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。
2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：
（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。
4.手術安全核查項目填寫完整。
【B】符合“C”，并
1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。
2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。
【A】符合“B”，并
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
九3.4.2.1
醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）
【C】
1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。
2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。
3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。
【B】符合“C”，并
1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
2.洗手正確率≥90%。
【A】符合“B”，并
不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。
十3.6.2.1
嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）
【C】
1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認 “危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。
3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。
【B】符合“C”，并
信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并
有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
十一.3.9.1.1
有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）
【C】
1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。
2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。
3.每百張開放床位年報告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。
3.每百張開放床位年報告≥15件。
4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
【A】符合“B”，并
1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。
2.每百張開放床位年報告≥20件。
3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。
十二.3.9.2.1
有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）
【C】
1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。
2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。
【B】符合“C”，并
激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。
【A】符合“B”，并
醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”建立網絡對接。
第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進
十三.4.3.5.1
對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）【C】
1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授 權的管理制度與審批程序。
2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。
【B】符合“C”，并
1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。
2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。
3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為。
【A】符合“B”，并
有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。
十四4.6.2.2
根據臨床診斷、病情評估、的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）【C】
1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。
2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現 的問題與對策等。
3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。
【B】符合“C”，并
職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。
【A】符合“B”，并
手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。
十五.4.6.8.3
有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）
【C】
1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。
2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。
3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。
4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。
【B】符合“C”，并
職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。
【A】符合“B”，并
4.有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效?；颊呷胱?、出科符合指 征，實行“危重程度評分”。（★）
十六4.8.2.1
有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）
【C】
1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。
2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。
3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。
4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。
5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。
6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。
【B】符合“C”，并
1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%。
2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。
3.科室內有定期質量評價。
【A】符合“B”，并
1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。
2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。
3.職能部門履行監(jiān)管職責。
十七4.8.4.1
有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感 染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方 案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）
【C】
1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。
2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。
3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。
4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相 關制度及措施。
5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。
【B】符合“C”，并
科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。
【A】符合“B”，并
1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。
2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。
十八.4.14.5.1
抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）
【C】
1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：
（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作 安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床 應用管理中的職責分工，層層落實責任制。
（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。
2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：
（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能 力評價。
（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。
【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。
2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。
【A】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān) 測的信息。
2.上報信息準確與可追蹤溯源。
十九4.14.5.7
嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）
【C】
1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。
2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。
3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。
【B】符合“C”,并
1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作 有記錄。
2.醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī) 師。
3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。
【A】符合“B”,并
隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。
二十4.16.4.1
病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）
【C】
1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。
2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。
3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。
4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。
5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。
6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。
7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。
8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。
9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。
10.常規(guī)診斷報告準確率≥95%。
【B】符合“C”，并
1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
2.常規(guī)診斷報告準確率≥97%。
3.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診
斷質量。
【A】符合“B”，并
1.常規(guī)診斷報告準確率≥99%。
2.根據監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。
二十一4.18.5.1
有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）
【C】
1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。
（1）有計算機管理設施用于血液管理。
（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。
2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。
（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。
（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。
（3）血液保存溫度和保存期符合要求。
（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。
（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。
3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。
4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。
5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。
【A】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
二十二4.18.5.2
對血庫領出血液進行檢查核對。（★）
【C】
1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。
（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認受血者是否正確。
（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無誤。
（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F象。
2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。
【B】符合“C”，并
輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。
【A】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
二十三4.18.5.5
有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）
【C】
1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。
（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。
（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。
（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。
（4）一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立 即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。
（5）輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應。立即查證：
1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。
2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。
3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標 本應和受血者輸血前的標本進行比較。
4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。
（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。
（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。
（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統(tǒng)問題時，輸血科 主任應積極參與解決。
（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時 重新進行測試。
（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。
2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。
3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。
4.相關人員知曉本崗位的履職要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。
【A】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
二十四.4.19.3.2
有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）
【C】
1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。
2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控 制措施。
3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。
4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。
5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。
【B】符合“C”，并
1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。
2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議。
【A】符合“B”，并
1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提
供支持作用，并體現管理的成效。
二十五.4.23.5.1
采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）
【C】
1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。
2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。
3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。
【B】符合“C”，并
1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。
2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提 高編碼質量。
【A】符合“B”，并
1.編碼員編碼準確性不斷提高。
2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。
3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。
二十六.5.3.3.1
優(yōu)質護理服務落實到位。（★）
【C】
1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分 工明確，有具體的工作職責或措施。
2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相 關政策、保障措施。
3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。
4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率 100%。
【B】符合“C”，并
1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。
2.落實責任制整體護理工作職責。
3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。
4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。
5.考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結 合。
6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。
【A】符合“B”，并
1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有 持續(xù)改進過程。
2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。
第六章
醫(yī)院管理
二十七6.1.3.1
由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。（★）
【C】
1.有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。
2.各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。
3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。
4.無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
【B】符合“C”，并
1.職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。
2.衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。
3.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。
【A】符合“B”，并
用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。
二十八6.2.1.2
公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）
【C】
1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。
2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。
3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。
【B】符合“C”，并
1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。
2.相關重大事項應事前充分論證。
【A】符合“B”，并
“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。
二十九.6.4.2.1
衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）
【C】
1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資 料復印件）。
2.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能 力。
3.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。
【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進行審核評估。
2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。
3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。
【A】符合“B”，并
1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況。
2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續(xù)聘用的依據。
三十.6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）
【C】
1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持
證上崗。
2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作 規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。
3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。
4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。
5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。
【B】符合“C”，并
有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。
【A】符合“B”，并
1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。
2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。
3.節(jié)能降耗工作有成效。
三十一6.8.4.3
醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）
【C】
1.醫(yī)療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。
2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。
3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。
【B】符合“C”，并
職能部門依據相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。
【A】符合“B”，并
1.有根據監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。
2.無環(huán)保安全事故。
三十二.6.8.7.1 消防安全管理。（★）
【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。
2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。
3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職 工的消防安全教育。
4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。
5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。
6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。
【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。
2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。
3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。
【A】符合“B”，并
醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。
三十三6.9.6.2
用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）
【C】
1.有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。
2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。
【B】符合“C”，并
職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。
【A】符合“B”，并
急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。
點擊咨詢 