家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案

為在全縣進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索“雙簽約、雙

守門”模式，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)為重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療模式，建立以保障群眾身體健康為核心、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、全科服務(wù)團隊為依托、基層醫(yī)療機構(gòu)為平臺、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全縣居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

截止到2020年10月31日，全縣農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務(wù)率要達到90％以上;縣城城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率要達到50％以上。

三、工作任務(wù)

明確簽約服務(wù)對象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全縣常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務(wù)人群可分為三類:

1.重點人群，主要指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)

婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、殘疾人、最低生活保降對象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團隊

簽約醫(yī)生團隊由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注

冊的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組

成，探索個體診所開展簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性病和

嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步

擴展到普通人群。

(三)合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)城

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服條中心要根據(jù)地區(qū)服務(wù)半徑

和服條人口、二級以上醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)所在單位與基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶關(guān)系，合理劃分簽約醫(yī)生團隊責(zé)任區(qū)域，實行網(wǎng)格化管理

病種群服務(wù)模式，負責(zé)提供約定的基基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

(四)統(tǒng)一簽約服務(wù)模式

在居民自覺自愿的基礎(chǔ)上，各基層醫(yī)療機構(gòu)可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中簽約等方式與居民簽約。

1、統(tǒng)一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標(biāo)志，應(yīng)

在每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，辦妥相關(guān)手續(xù)。

2、統(tǒng)一簽約方式。服務(wù)團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽

訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表

戶主的家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約簽約服務(wù)人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000：1，簽約有效期為1年。

3、統(tǒng)一服務(wù)約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實際情況向簽約基層醫(yī)療機構(gòu)提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項等。

(五)完善簽約服務(wù)內(nèi)容

包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個性化健康管理服務(wù)。

1、基本醫(yī)療服務(wù)

(1)加強對簽約服務(wù)對象常見病、多發(fā)病及慢性病的診治。實行門診預(yù)約服務(wù)制度，方便簽約居民就醫(yī)。

(2)及時處置簽約服務(wù)對象發(fā)生的健康救助事宜。

(3)幫助簽約服務(wù)對象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級醫(yī)院專家診療和專

科檢查。

(4)提供一對一的健康問題咨詢。

2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)

服務(wù)團隊要按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，免費為簽

約居民提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。按照責(zé)任分工由醫(yī)療

機構(gòu)公共衛(wèi)生人員承擔(dān)相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，簽約醫(yī)生有義

務(wù)提醒和督促本團隊入員及時為簽約家庭提供相關(guān)服務(wù)。根據(jù)居

民對健康服務(wù)的實際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實行分類管

理。如對于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率為目標(biāo)，實行規(guī)范化管理，對產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病促進健康為目標(biāo)進行健康管理及咨詢指導(dǎo);對健康人群，以促進健康為目標(biāo)，加強健康教育。

(1)健康管理服務(wù)。按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，家庭

醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電

子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關(guān)信息;利用居

民健康檔案，為服務(wù)對象提供就診記錄、體檢記錄和一對一咨詢預(yù)約服務(wù)。

(2)健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信

群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生

科學(xué)指導(dǎo)，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。

(3)健康監(jiān)測和健康評估服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理

健康指導(dǎo)服務(wù);對二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對象做好巡診及

后續(xù)使用管理工作;對重點慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作

對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和

職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，按照病種類

型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，定期

進行跟蹤評價。

(4）基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導(dǎo)簽約服務(wù)對象選擇

基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。簽約對象可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生

門診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過縣級醫(yī)院簽

約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)療機構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專家門診、大型

儀器設(shè)備檢查、住院等。對經(jīng)家庭醫(yī)生評估符合條件或由二級醫(yī)

療機構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務(wù)。

(5)個性化健康管理服務(wù)。包括家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療護理等服務(wù)。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約服務(wù)對象的需要和申請，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務(wù)，開展個性化健康管理服務(wù):提供上門居家醫(yī)療、護理、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等服務(wù);為年老體弱、行動不便和重

點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務(wù)，并按規(guī)定收

取費用。

(6)便民服務(wù)。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務(wù)。如遇有疑

難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實際情況，提

供轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院等其他適宜機構(gòu)的路徑或建議。

(六)完善簽約對象的優(yōu)惠待遇

居民在簽約后可享有簽約就診各項優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵居民

優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評估、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理的優(yōu)勢，引導(dǎo)簽約對象

主動利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)。

門診實行預(yù)約服務(wù)建立簽約對象預(yù)約就診的機制，簽

約對象在定點醫(yī)療機構(gòu)享受優(yōu)先就診的便捷。

四、職責(zé)分工

（1）醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé):醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專門科室、專門人員負責(zé)簽約群眾轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、信息記錄和指導(dǎo)，并做好?？漆t(yī)生指導(dǎo)隊的組建和完普。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院?？漆t(yī)生主要為所在團隊承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者建立“綠色通道”。

(2)衛(wèi)生院職責(zé):衛(wèi)生院與上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動機制要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團隊日常服務(wù)工作的督促、檢查和指導(dǎo)。簽約團隊長醫(yī)生負責(zé)團隊管理，全面掌握團隊簽約居民健康情況，組織實施分類管理。定期對團隊服務(wù)情況進行質(zhì)量控制和評價分析，督促團隊成員嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生，并做好團隊外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，促進落實。

（3）村醫(yī)職責(zé):村醫(yī)作為團隊簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，對行動不便的簽約家庭成員在書面告知醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)雙方同意后嚴格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門診療

服務(wù);免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并針對家庭不同人群提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定服務(wù)項目;對因病致(返)貧簽約家庭每年至少提供1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果為重點人群制定個性化的健康指導(dǎo)方案。每季度為因病致(返)貧簽約家庭提供一次健康、預(yù)防、保健、合理用藥等咨詢和指導(dǎo)，并對其家庭成員健康狀況開展調(diào)査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;對需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的簽約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診論、優(yōu)先住院等便捷服務(wù);為轉(zhuǎn)診回村進入康復(fù)期的患者做好康復(fù)期健康管理和用藥保障。

(4)團隊職責(zé):

1、醫(yī)生簽約團隊要充分發(fā)揮好健康服務(wù)“守門人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對性地為簽約的貧困群眾提供適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問題。團隊成員要按照職責(zé)分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務(wù)。

2、家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)要在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全前提下進行，嚴格履行申請一評估一告知一協(xié)議的程序，降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口中的因病致(返)貧簽

約家庭每年至少提供1次的家庭健康狀況評估，可參照國家基

本公共衛(wèi)生服務(wù)項目65歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進行綜合評估，有條件的也可參照提供實驗室檢查項目。

五、工作措施

(1)強化組織管理，完善機構(gòu)組織。成立了《岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組》、《岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)小組》、《岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核小組》

(2)強化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各相關(guān)制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要建章立制，并按規(guī)章制度的要求開展工作。

(3)提高家庭醫(yī)生簽團隊的服多能力，加強家庭醫(yī)生簽約團隊的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)交流，每年外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于2次，交流學(xué)習(xí)不少于1次，同時遴選組織能力較強，具有一定臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生或骨干醫(yī)生擔(dān)任家庭醫(yī)生簽約團隊的團隊隊長。

(4)強化簽約服務(wù)技木支撐，一是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用，在區(qū)域信息平臺止開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務(wù)提醒及系統(tǒng)輔助績效管理等。

(5)廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。充分調(diào)動社會各方面的能力，廣泛深入地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康教育。各個團隊要利用各種信息傳播媒介，流動播放車，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵和引導(dǎo)居民簽約。營造全社會參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。

(六)強化考核評估。衛(wèi)生院負責(zé)建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)考核評價指標(biāo)體系，定期組織對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊績效收入分配掛鉤。

七、資金保障

擬每年按人均5元的標(biāo)準進行籌資用于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作經(jīng)費，具體為用于責(zé)任全科團隊為簽約家庭提供健康管理服務(wù)的績效補助、相應(yīng)宣傳活動、必要的設(shè)備、設(shè)施等等，從經(jīng)濟上保障家庭醫(yī)生簽約工作的順利開展。

**縣醫(yī)療集團

2020年3月10日