2020年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況及全年基金運行風險預(yù)警

我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級各部門的指導(dǎo)下，較好的完成了籌資及半年基金管理工作。半年來通過推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)，加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和基金使用的監(jiān)管，采取協(xié)議管理較好的保證了參保群眾受益率。但各級醫(yī)療費用快速增長，基金支出明顯高于去年，基金處于高風險運行。為及時總結(jié)經(jīng)驗，保證今年城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸶茖W(xué)、高效的管理，現(xiàn)將我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況報告如下：

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資情況

（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。

截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。

2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經(jīng)政府招標確定交由人財保險公司經(jīng)辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嶋H可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人，住院補償23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫(yī)院住院11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級醫(yī)院住院增加了6078人次；市級醫(yī)院住院增加1147人次；省級及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫(yī)院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫(yī)院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬С鲑Y金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元；市級醫(yī)院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫(yī)院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫(yī)院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫(yī)院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫(yī)院增長幅度均較高，其中鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、縣級及市級醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5904.83元/人，市級醫(yī)院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5300.86元/人，市級醫(yī)院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫(yī)院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫(yī)院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫(yī)院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級醫(yī)療機構(gòu)上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、省級以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級醫(yī)院住院次均費用。

4、政策調(diào)整情況1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統(tǒng)籌制度，個人門診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С雠c2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫(yī)療機構(gòu)特別是醫(yī)生主動控費意識不強。醫(yī)療機構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫(yī)療費用上漲，沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門能高度重視醫(yī)?；鸪~運行的巨大風險；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺有效措施加大控制醫(yī)療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預(yù)測

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強政策宣傳，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費。

2、加強對住院基金支出的監(jiān)管力度，重點對掛床住院、門診患者轉(zhuǎn)住院的檢查力度，減輕違規(guī)住院對住院人次增長過大的壓力。重點打擊借證就醫(yī)、小病大治等違法行為。

3、繼續(xù)做好次均費用控制工作，尤其是縣鄉(xiāng)醫(yī)院次均費用，加大監(jiān)管與審核力度，確保2018年醫(yī)?；鸢踩\行。