企業(yè)員工健康情況申報(bào)卡

您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的健康狀況，非常感謝！

姓名性別年齡聯(lián)系電話

現(xiàn)居住地址：

區(qū)

（市）

縣

街道

（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

社區(qū)

（具體門牌號(hào)）

1.過(guò)去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸悶

□呼吸困難□惡心嘔吐□腹瀉□其他癥狀

□無(wú)上述癥狀

2.是否是湖北、浙江、廣州人員？

□是

省

□否

3.過(guò)去14天內(nèi)是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例？

□是

□否

4.過(guò)去14天內(nèi)是否有過(guò)湖北、溫州、廣州、深圳、重慶或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史?

□是

□否

若選擇“是”，返蓉時(shí)間：

月

日

5.過(guò)去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？

□是

□否

若選擇“是”，最后接觸時(shí)間：

月

日

我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。

簽名：

日期：