第一篇：關(guān)于申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療的報(bào)告

關(guān)于申請(qǐng)加入銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的申請(qǐng)報(bào)告

銀川市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

根據(jù)銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，我院申請(qǐng)加入銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將我院基本情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

寧夏陽(yáng)光老年病康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院是經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)成立的一所集醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健為一體的以老年病康復(fù)為主導(dǎo)的二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院。現(xiàn)業(yè)務(wù)用房建筑面積5000平方米，現(xiàn)設(shè)有內(nèi)科，外科，婦科，癲癇病專(zhuān)科，中西醫(yī)結(jié)合科，糖尿病專(zhuān)科，心腦血管專(zhuān)科，疼痛專(zhuān)科、男性功能科，老年康復(fù)科，中醫(yī)科，檢驗(yàn)科，放射科，理療科，等科室，并有病床100張。現(xiàn)有職工64人，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，執(zhí)業(yè)護(hù)士12人，主管藥師2人。并購(gòu)置各類(lèi)大中型醫(yī)療設(shè)備13臺(tái)，完全可以滿(mǎn)足各科室臨床工作需要。

二、可用資源：

我院始終堅(jiān)持貫徹為民服務(wù)的方針政策，堅(jiān)持“厚德從醫(yī)，醫(yī)德共濟(jì)”的宗旨，發(fā)揮專(zhuān)家組優(yōu)勢(shì)，對(duì)外開(kāi)展內(nèi)、外科、婦科、男性科常見(jiàn)病、癲癇病、老年康復(fù)、臨終關(guān)懷等診療和護(hù)理服務(wù)，突出三結(jié)合即中西醫(yī)結(jié)合、高新技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合，治療與康復(fù)結(jié)合，全力打造為健康需求者，尤其是老年患者全程愛(ài)心服務(wù)的品牌優(yōu)勢(shì)，形成了一整套自己的防治體系和治療特色，開(kāi)業(yè)至今從未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事

故。

我院在技術(shù)力量、現(xiàn)有設(shè)備上能夠方便患者就醫(yī)，目前已開(kāi)通城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，地理位置交通方便、管理規(guī)范有序、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、群眾滿(mǎn)意、院內(nèi)干凈衛(wèi)生，始終為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

三、保障措施：

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，建立健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，我院將不斷改進(jìn)服務(wù)水平，以廣大患者為中心、以高效的治療水平為廣大患者治療、服務(wù)。

強(qiáng)化科室功能建設(shè)，發(fā)揮科室功能一體化作用，嚴(yán)格執(zhí)行銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，在就診住院時(shí)，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強(qiáng)和完善醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方面的培訓(xùn)，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)、醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。

加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，組建一支技術(shù)精、素質(zhì)高、服務(wù)好的人才團(tuán)隊(duì)。弘揚(yáng)醫(yī)德、遵紀(jì)守法，自覺(jué)接受上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

特此報(bào)告，請(qǐng)審批！

寧夏陽(yáng)光老年病康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院

2011年 11月21 日

第二篇：關(guān)于申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療的報(bào)告

關(guān)于加入xxxx城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)院的申請(qǐng)報(bào)告

xxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，我院申請(qǐng)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將我院基本情況報(bào)告如下：

一、基本情況

xxx縣計(jì)生醫(yī)院是由xxxx舉辦的非營(yíng)利性一級(jí)綜合醫(yī)院，現(xiàn)總占地面積9.617畝，業(yè)務(wù)用房建筑面積4880平方米，門(mén)診樓、病房樓各一棟。設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等科室，并有病床50張?，F(xiàn)有業(yè)務(wù)技術(shù)人員40人，其中副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師12人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師18人，執(zhí)業(yè)護(hù)士5人，主管藥師2人。并購(gòu)置各類(lèi)大中型醫(yī)療設(shè)備43臺(tái)，完全可以滿(mǎn)足各科室臨床工作需要。

二、可用資源

我院始終堅(jiān)持貫徹為民服務(wù)的方針政策，對(duì)外開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目有內(nèi)、外科常見(jiàn)病的治療以及常見(jiàn)手術(shù)治療項(xiàng)目、不孕不育癥、乳腺病等臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作，婦產(chǎn)科開(kāi)展各種常見(jiàn)婦科病的一般治療、手術(shù)治療及疑難雜癥的診治，宮頸癌的早期篩查工作，LEEP刀、激光、微波治療各種婦科疾病，形成了一整套自己的防治體系和治療特色，從未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故。

我院在技術(shù)力量、現(xiàn)有設(shè)備上能夠方便城鎮(zhèn)職工的就醫(yī)，我院地

理位置交通方便、管理規(guī)范有序、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、群眾滿(mǎn)意率高、院內(nèi)干凈衛(wèi)生，始終為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

三、保障措施

加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的管理協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，我院將不斷改進(jìn)服務(wù)水平，以廣大患者為中心、以高效的治療水平為廣大患者治療、服務(wù)。

強(qiáng)化科室功能建設(shè)，發(fā)揮科室功能一體化作用，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，在就診住院時(shí)，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)，我院人員要按規(guī)定執(zhí)行，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方面的培訓(xùn)，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)、醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，組建一支技術(shù)精、素質(zhì)高、服務(wù)好的人才團(tuán)隊(duì)。弘揚(yáng)醫(yī)德、遵紀(jì)守法，自覺(jué)接受上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

特此報(bào)告，請(qǐng)審批

xxxx計(jì)生醫(yī)院

2010 年 3 月 3 日

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)條件

臨夏回族自治州人民政府辦公室 關(guān)于批轉(zhuǎn)臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施意見(jiàn)的通知

各縣（市）人民政府，州直各單位：

《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)批轉(zhuǎn)給你們，請(qǐng)各縣（市）在2015年財(cái)政預(yù)算中力爭(zhēng)按工資總額6%的標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，并于2015年1月份在認(rèn)真測(cè)算摸底的基礎(chǔ)上啟動(dòng)實(shí)施補(bǔ)助工作，確保全州城鎮(zhèn)職工特殊病、慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助工作順利推進(jìn)。

臨夏回族自治州人民政府辦公室

2015年1月7日

臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊及慢性疾病

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施意見(jiàn)

根據(jù)《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案實(shí)施細(xì)則的通知》（臨州府秘發(fā)〔2000〕103號(hào)）和《關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（甘勞社廳發(fā)〔2002〕8號(hào)）精神，為了提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，保障特殊及慢性疾病患者基本醫(yī)療需求，規(guī)范特殊及慢性疾病患者的門(mén)診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合臨夏州實(shí)際，特制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、適用范圍：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并患有本辦法所指定特殊及慢性疾病的人員（含退休（職）人員）。

二、補(bǔ)助原則：以收定支、分病種、按比例、限額補(bǔ)助。

三、補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

四、補(bǔ)助病種（10種）：

1、腎衰竭透析治療；

2、惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）；

3、器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療；

4、再生障礙性貧血;

5、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、心臟瓣膜置換后抗凝治療；

6、糖尿病伴并發(fā)癥;

7、原發(fā)性高血壓病伴并發(fā)癥；

8、慢性阻塞性肺疾??；

9、慢性肝炎（活動(dòng)期）；

10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

五、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

第一類(lèi)（1種）：腎衰竭透析治療的患者，單次按350元予以補(bǔ)助。

第二類(lèi)（2種）：惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）的患者；器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療的患者，當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金扣除《三個(gè)目錄》規(guī)定以外部分后補(bǔ)助85%，內(nèi)最高補(bǔ)助額不超過(guò)20000元。

第三類(lèi)（7種）：再生障礙性貧血、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后及心臟瓣膜置換后抗凝治療的患者、患有糖尿病伴并發(fā)癥、原發(fā)性高血壓病伴并發(fā)癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）、肝硬化，慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金扣除《三個(gè)目錄》規(guī)定以外部分后補(bǔ)助85%，內(nèi)最高補(bǔ)助額不超過(guò)5000元，使用派羅欣等特殊藥物需另批。

身患多種特殊及慢性疾病的參保人員，確定享受特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷(xiāo)范圍，但每人每年多種特殊及慢性疾病的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定的單病種最高限額。

六、確認(rèn)辦理：

特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由州（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況，按“收支平衡 ”原則適時(shí)調(diào)整確定，具體按以下規(guī)定辦理：

1、參保人員經(jīng)二級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上（異地安置人員需居住地三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）專(zhuān)科醫(yī)生臨床診斷明確患本辦法第五條 所列疾?。?種或1種以上）需門(mén)診治療的，由單位出具介紹信，將本人病歷、診斷證明以及上住院記錄等相關(guān)材料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專(zhuān)家按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病臨床指征標(biāo)準(zhǔn)審核，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)，符合規(guī)定條件的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本人《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保證》）上予以記載，并根據(jù)本人的意見(jiàn)確定二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊及慢性疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)患有特殊及慢性疾病的參保人員，在本人確定的特殊及慢性疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)癥處理的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍。雖患有補(bǔ)助范圍內(nèi)的特殊及慢性疾病，但進(jìn)行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、特殊及慢性疾病醫(yī)療清單、購(gòu)藥發(fā)票所記載的藥品，須與治療所申報(bào)的病癥相對(duì)癥，購(gòu)藥量與藥品所規(guī)定使用劑量相符，一次門(mén)診治療處方給藥量或購(gòu)藥量最長(zhǎng)不超過(guò)90天的劑量。

七、納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍的特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿(mǎn)后，持《醫(yī)保證》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的有效發(fā)票以及檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)的明細(xì)清單，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。

八、鑒定特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付，確定為享受特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，檢查費(fèi)用從特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)；未經(jīng)確認(rèn)或確認(rèn)審批前的費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)或從個(gè)人賬戶(hù)中支付。

九、已確定享受特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，享受特殊及慢性疾病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助的時(shí)限為一年，期滿(mǎn)后需繼續(xù)享受的，應(yīng)重新申報(bào)確定。特殊及慢性疾病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

十、發(fā)生門(mén)診費(fèi)用跨不予報(bào)銷(xiāo)，單位和個(gè)人內(nèi)未繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人不予享受該特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

十一、申請(qǐng)?zhí)厥饧奥约膊￠T(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

十二、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要恪守職責(zé)，合理診治、合理用藥。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見(jiàn)或者出具虛假門(mén)診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

本意見(jiàn)由臨夏州醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?015年1月1日起實(shí)施。

附件：

1、臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料

2、臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表 附件1：

臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊及慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料

一、腎衰竭透析治療

1．申報(bào)資料

（1）患者本人近期住院（指6個(gè)月內(nèi)）病歷的復(fù)印件及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括癥狀、體征等；

（3）腎功能檢查資料，其中必須具有血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率的資料；

（4）影像學(xué)資料；

（5）正在進(jìn)行腎透析治療的患者需交腎透析治療的有關(guān)資料；

（6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院腎病科為患者制定的透析治療計(jì)劃，并有專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．腎衰竭門(mén)診透析治療的指征

經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為腎功能衰竭，達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)，需要在門(mén)診進(jìn)行長(zhǎng)期透析治療的患者。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果至少符合下列一項(xiàng)：

血肌酐≥707μmol/L；內(nèi)生肌酐清除率≤10ml/min，糖

尿病患者的內(nèi)生肌酐清除率可以為≤15ml/minL。

（2）臨床資料確認(rèn)有：尿毒毒素中毒的心血管、呼吸、神經(jīng)、血液、消化等系統(tǒng)的癥狀和體征。

3．腎衰竭門(mén)診透析的診療范圍

（1）透析治療包括：腹膜透析、血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換、血液灌流、結(jié)腸透析及與之相關(guān)的診療項(xiàng)目；

（2）透析期間必需的支持治療和相關(guān)治療；使用血液制品和/蛋白類(lèi)制品必須遵照附錄1規(guī)定；

（3）透析期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；

（4）透析前、透析期間的相關(guān)檢查。

二、惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）

1．申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷和/或近期住院病歷復(fù)印件）及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征及以往的放、化療等資料；

（3）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的放療或化療治療計(jì)劃，并有專(zhuān)科主治醫(yī)師簽字。

2．惡性腫瘤（含白血病需繼續(xù)化療者）門(mén)診放、化療的指征

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為惡性腫瘤或白血病，需要在門(mén)診需在門(mén)診進(jìn)行放射治療和/或化學(xué)治療的患者。

3．惡性腫瘤（含白血病需繼續(xù)化療者）門(mén)診放、化療的診療范圍

（1）惡性腫瘤的放射治療；

（2）惡性腫瘤及白血病的化學(xué)治療；

（3）必需的支持治療、誘導(dǎo)化療和相關(guān)治療，包括成分輸血、止血及控制感染等；

（4）放療后的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)的治療；

（5）放療前、放療期間及放療后的相關(guān)檢查。

三、器官移植依賴(lài)抗排異藥物治療

1．申報(bào)資料

（1）患者本人近期住院病歷的復(fù)印件及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明和器官移植手術(shù)證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括癥狀、體征等；

（3）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料；

（4）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的抗排異治療計(jì)劃；并有專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．器官移植抗排異治療的指征

經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為器官移植術(shù)后，需要在門(mén)診進(jìn)行抗排異治療的患者。

3．器官移植抗排異門(mén)診治療的診療范圍

（1）器官移植抗排異的藥物治療；

（2）器官移植抗排異治療期間必需的支持治療和相關(guān)治療；

（3）器官移植抗排異治療期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；

（4）器官移植抗排異治療前及治療期間的相關(guān)檢查。

四、再生障礙性貧血

1．申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷和/或近期住院病歷復(fù)印件）及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等周?chē)髾z查資料；

（4）骨髓檢查資料；

（5）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院血液科為患者制定的治療計(jì)劃；并有專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．再生障礙性貧血門(mén)診治療的指征

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為再生障礙性貧血，需要在門(mén)診進(jìn)行長(zhǎng)期治療的患者。

3．再生障礙性貧血門(mén)診治療的診療范圍

（1）再生障礙貧血的藥物治療（包括雄激素、免疫抑制劑、適血細(xì)胞因子等）；

（2）對(duì)癥治療（包括止血及控制感染等）；使用血液制品和/蛋白類(lèi)制品必須遵照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用血液蛋白類(lèi)制品管理的通知》（甘社保[2004]7號(hào)）文件的規(guī)定；

（3）治療期間毒、副反應(yīng)的治療；

（4）治療期前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療

1．申報(bào)資料

（1）患者本人心臟介入治療手術(shù)、心臟瓣膜置換手術(shù)的近期住院病歷復(fù)印件及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專(zhuān)家出具的疾病診斷證明；

心臟介入治療主要指：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊消除術(shù)。

（2）相關(guān)心臟病的病史、癥狀及體癥；

（3）相關(guān)心電圖及臨床檢查資料；

（4）心臟介入治療前后、心臟瓣膜置換術(shù)前后有關(guān)影像學(xué)資料；

（5）心臟介入治療術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)記錄；

（6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科為患者制定的治療計(jì)劃；并有專(zhuān)科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝門(mén)診治療的指征

經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術(shù)后，需要在門(mén)診進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療的患者。

3．急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝門(mén)診治療的診療范圍

（1）抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管等藥物的治療；

（2）心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)病及發(fā)癥的治療；

（3）原發(fā)心臟病及危險(xiǎn)因素的相關(guān)治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、糖尿病伴并發(fā)癥

1．申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷和/或住院病歷的復(fù)印件）及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）尿糖測(cè)定、血糖測(cè)定、糖耐量試驗(yàn)及有關(guān)血液生化資料（如血三脂等）；

（4）尿液檢查（主要包括尿蛋白定性、定量檢查和白蛋白檢查等）及腎功能檢查資料（主要指血肌酐、血尿素氮等）；

（5）心電圖資料；

（6）其他資料，糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)具有眼底檢查的文字和圖像資料。糖尿病神經(jīng)病變應(yīng)具有相關(guān)臨床資料和神經(jīng)系統(tǒng)的電生理檢查資料；申請(qǐng)者的近期住院病歷中有關(guān)資料完整，可免收⑵～⑺項(xiàng)資料。

（7）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科為患者制定的治療計(jì)劃；并有內(nèi)分泌科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．糖尿病伴并發(fā)癥門(mén)診治療的指征

經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)達(dá)到國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有下列并發(fā)癥，需要在門(mén)診進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療的患者。

糖尿病的并發(fā)癥：①大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化及肢體外周動(dòng)脈硬化（含肢體壞死）；②微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變；③糖尿病性神經(jīng)病變；④糖尿病足；⑤糖尿病引起的黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變。

3．糖尿病伴并發(fā)癥門(mén)診治療的診療范圍

（1）糖尿病的口服降糖藥和胰島素治療；

（2）糖尿病伴并發(fā)癥的治療；

（3）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥治療期前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、原發(fā)性高血壓伴并發(fā)癥

1、申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷和/或住院病歷的復(fù)印件）及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院血管科為患者制定的治療計(jì)劃，并有專(zhuān)科主治醫(yī)師簽字。

2、原發(fā)性高血壓門(mén)診治療的指征

（1）高度危險(xiǎn)組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3中或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素這屬高危組；

（2）極度危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓1-3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。

3、原發(fā)性高血壓門(mén)診治療的診療范圍

（1）抗高血壓藥物的治療；

（2）抗高血壓藥物副作用的治療；

（3）靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；

（4）高血壓治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、慢性肝炎（活動(dòng)期）

1、申報(bào)資料

（1）患者本人病歷及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（2）肝功能檢查資料；

（3）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的治療計(jì)劃，并有專(zhuān)科主治醫(yī)師簽字。

2、慢性肝炎（活動(dòng)期）門(mén)診醫(yī)療的指征

慢性乙型病毒性肝炎患者，實(shí)驗(yàn)室檢查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DNA聚合酶陽(yáng)性，并提示處于活動(dòng)期；

慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCV-RNA陽(yáng)性，并提示處于活動(dòng)期。

3、慢性肝炎（活動(dòng)期）門(mén)診治療的臨床診療范圍

（1）抗病毒藥物和保肝藥物的治療；

（2）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、慢性阻塞性肺疾病：

1．申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件）及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）肺功能檢查、支氣管檢查、胸部透視資料；

（4）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科的副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上的專(zhuān)家為患者制定的門(mén)診治療計(jì)劃。

2．慢性阻塞性肺疾病門(mén)診治療的指征

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的患者。

3．慢性阻塞性肺疾病門(mén)診治療的診療范圍

（1）緩解和控制慢性阻塞性肺疾病的藥物治療；

（2）抗感染藥物；

（3）治療期間相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。

十、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）

1.申報(bào)資料

（1）患者本人病歷（包括門(mén)診病歷或近期住院病歷復(fù)印件）及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生的診斷證明；

（2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料；

（4）關(guān)節(jié)腔滑液和類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢等檢查資料；

（5）專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生為患者制定的治療計(jì)劃，并有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生簽字。

2、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎門(mén)診治療的指征

經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）患者，并符合以下7條診斷標(biāo)準(zhǔn)中4條或4條以上的：

（1）晨僵至少1小時(shí)，持續(xù)≥6周；

（2）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹≥6周；

（3）腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹≥6周；

（4）對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹≥6周；

（5）皮下有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

（6）手部類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Х線放射學(xué)的改變（至少有骨質(zhì)稀疏及關(guān)節(jié)間隙變窄）；

（7）類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度>1:32）。

RF陽(yáng)性（>++或檢測(cè)值超過(guò)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值高限),ESR、CRP或hsCRP檢測(cè)值超過(guò)）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值高限。炎癥因子（銅藍(lán)蛋白CER、α1-酸性糖蛋白AAG、觸珠蛋白HPT）、免疫球蛋白總量或分類(lèi)、補(bǔ)體檢測(cè)值超過(guò)或低于正常值上限或下限（顯示免疫與炎癥啟動(dòng)狀態(tài)）。

關(guān)節(jié)功能分級(jí)：關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I 級(jí)，能完成日常工作而無(wú)障礙;II級(jí)，能從事正?；顒?dòng)，但有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適;III級(jí)，僅能勝任部分日?；顒?dòng)或生活部分自理;IV級(jí)大部分或完全失去活動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。

3、治療范圍

（1）非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物免疫制劑的藥物治療；

（2）治療期間毒、副反應(yīng)的治療、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的治療；

（3）治療期前、治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資料

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

領(lǐng)導(dǎo)小組的決定

為規(guī)范和完善“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”管理工作，加強(qiáng)制度化監(jiān)督管理，維護(hù)醫(yī)保工作的正常秩序，確保該項(xiàng)工作的順利、健康運(yùn)行，提高保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)我院醫(yī)保工作的信任感，為被保險(xiǎn)人提供良好的服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及我省、市相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)調(diào)整我院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體安排如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：劉桂卿（院 長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：高鳳云（副院長(zhǎng)）

成 員：王亞鳴（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）

史華（財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)）劉 倩（護(hù)理部主任）由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)高鳳云分管醫(yī)保工作。

職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理全面工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理職責(zé)，擬定和不斷完善管理辦法及加強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制。建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的管理體系，醫(yī)教、財(cái)務(wù)兩科落實(shí)專(zhuān)職的工作制度。

二、設(shè)立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室

主 任：高鳳云（副院長(zhǎng)）

成 員：王亞鳴（醫(yī)教科科長(zhǎng) 醫(yī)保辦公室兼職人員）史 華（財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)）

劉 倩（護(hù)理部主任）

龍安平（信息科科長(zhǎng)）

唐成億（收費(fèi)室負(fù)責(zé)人）

主要職責(zé)：承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、信息反饋，相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，病案資料的收集、整理，就診人員的住院，出院結(jié)算的審核等。

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年1月10日

醫(yī)保辦公室工作制度

一、在院長(zhǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)文件精神。做好與各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)；貫徹執(zhí)行國(guó)家及各地市有關(guān)規(guī)定。指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保工作，監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)事宜。

二、組織本院職工學(xué)習(xí)掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及履行協(xié)議的具體措施。

三、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支情況，并按各級(jí)醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)送，負(fù)責(zé)完成醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后所需各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)及結(jié)算清單工作。

四、接受各級(jí)勞動(dòng)行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，并積極配合檢查人員，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料；協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門(mén)的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參?；颊咧g的糾紛。

五、積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，使廣大參保人員和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

六、每年年末，負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)、年檢、年審及總結(jié)工作，并及時(shí)上交考核相關(guān)報(bào)表及自查報(bào)告。

七、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即糾正處理，對(duì)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行半年小結(jié)，年終總評(píng)，以利改進(jìn)工作。

醫(yī)保工作總結(jié)分析制度

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，特制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，應(yīng)對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行總結(jié)，分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，相應(yīng)的處理辦法，并指出下一季度醫(yī)保工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

二、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末應(yīng)對(duì)醫(yī)保工作存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn)，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季度醫(yī)保工作情況，部署下一季度醫(yī)保工作的重點(diǎn)，并轉(zhuǎn)達(dá)縣社保局的會(huì)議、文件精神。

三、醫(yī)保辦公室應(yīng)做好記錄、監(jiān)督和考核工作。

醫(yī)保工作信息反饋制度

為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握醫(yī)保工作情況，積極采取有效措施，確保醫(yī)保工作的正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾個(gè)方面：

1、普定縣社保局的信息，如會(huì)議、文件等；

2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；

3、醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；

4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：（1）醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；（2）各種醫(yī)保相關(guān)文件、政策、通知等。

5、醫(yī)保中心的相關(guān)聯(lián)系和溝通。

二、醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記，對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。

四、耐心聽(tīng)取醫(yī)保參保者的意見(jiàn)和滿(mǎn)意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)的登記處理。

五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、醫(yī)保參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。

六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。

醫(yī)保服務(wù)管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策及相關(guān)配套文件，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，保證參保人員享受優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療服務(wù)。

二、各科室要認(rèn)真執(zhí)行和宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度；嚴(yán)格按照我院與各級(jí)社保部門(mén)簽定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)的內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)制定的住院患者定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于平均費(fèi)用超定額部分按比例從科室當(dāng)月收入中扣除。

三、參保人員就醫(yī)時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核其身份證與社會(huì)保障卡是否相符，發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符時(shí)，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，不得冒名頂替住院，掛名住院；有騙保嫌疑的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告普定縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局。

四、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不分解住院次數(shù)、不無(wú)故拖延住院時(shí)間；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)。違反規(guī)定，當(dāng)時(shí)人承擔(dān)其全部費(fèi)用，處以1-2倍的罰款，并取消該科室收治醫(yī)保患者的資格，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

五、出診醫(yī)生必須按照《病歷管理辦法》為每一個(gè)就醫(yī)的參?；颊呓⒉v，在病歷上如實(shí)記錄參?；颊呙看尉驮\的診療項(xiàng)目、診療過(guò)程、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等。并且向參保人員提供門(mén)診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參保人員的知情同意權(quán)。

六、病歷室應(yīng)做好每位參?；颊叩牟v保存與統(tǒng)計(jì)工作，參?；颊叩牟v首頁(yè)上應(yīng)加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專(zhuān)用章，以便與普通病人區(qū)分管理；并對(duì)各級(jí)醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)的檢查提供借閱醫(yī)療保險(xiǎn)病歷的支持。

七、醫(yī)務(wù)科應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)參保人員就醫(yī)過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢驗(yàn)、合理治療的檢查工作。

八、醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者在住院期間的特種治療、特種檢查和貴重藥品進(jìn)行審批，做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。

九、醫(yī)院接收異地就醫(yī)參保人員，并為其提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。

診療項(xiàng)目和藥品管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，以及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)（即“三目錄”）及有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進(jìn)行治療項(xiàng)目外服務(wù)。

二、醫(yī)保用藥報(bào)銷(xiāo)范圍以市醫(yī)保中心認(rèn)定的藥品目錄為準(zhǔn)，但同時(shí)具備下列條件：

1、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級(jí)別開(kāi)具的藥品及單獨(dú)管理藥品要按相應(yīng)規(guī)定使用。

2、無(wú)上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說(shuō)明書(shū)使用。

3、上級(jí)醫(yī)保中心對(duì)個(gè)別規(guī)定有變更時(shí)，醫(yī)保辦將另行通知。

三、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無(wú)此品種時(shí)，必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，如藥劑科不能解決，患者方可外購(gòu)，外購(gòu)藥品需由主治醫(yī)生錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算，并在醫(yī)囑及病程記錄中要有詳細(xì)記錄，附簽字蓋章的外購(gòu)藥品審批表。

四、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需要，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類(lèi)藥品。藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達(dá)到90%以上，使用率要達(dá)到85%以上，住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用比例不超過(guò)55%，其中甲類(lèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例不低于40%，自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用15%以下。

五、醫(yī)院工作人員開(kāi)具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，鼓勵(lì)按照先甲類(lèi)后乙類(lèi)、先口服制劑后注射制劑、先常釋制劑后緩（控）釋制劑等原則選擇藥品；鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首選相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類(lèi)下的同藥品不宜疊加使用。

六、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽(yáng)性率達(dá)到70%以上，檢查費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得超過(guò)15%。

七、醫(yī)院為參保人員使用全自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品時(shí)，必須由病人或其家屬簽訂《安順市城鎮(zhèn)職工（居民）參保人員自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》，此項(xiàng)費(fèi)用總額不得超過(guò)住院總費(fèi)用的30％，超過(guò)部分按月從科室收入中扣除。

八、嚴(yán)禁住院期間為參保患者囤藥和出院時(shí)開(kāi)超標(biāo)準(zhǔn)、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開(kāi)住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對(duì)住院患者費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時(shí)限用藥，其費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師和所在科室全部承擔(dān)。

九、醫(yī)院購(gòu)入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購(gòu)進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬，并留存銷(xiāo)售憑證。藥品購(gòu)進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱(chēng)、生產(chǎn)廠家（中藥材表明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期。

十、醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫(kù)以及疾病診斷庫(kù)的維護(hù)工作，根據(jù)普定縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局系統(tǒng)內(nèi)提示的信息及時(shí)下載更新目錄。

特殊病門(mén)診就醫(yī)管理制度

一、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。

二、醫(yī)保特殊疾病規(guī)定的病種共14種：

1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2、腎功能衰竭病人的透析治療；

3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植后的抗排異治療；

4、糖尿病A型；

5、系統(tǒng)性紅班狼瘡；

6、高血壓病(A級(jí)高血壓中高危和很高危、A級(jí)高血壓)；

7、冠心?。?/p>

8、風(fēng)濕性心瓣膜病；

9、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥)；

10、支氣管哮喘(或慢性支氣管炎)伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；

11、肝硬化(失代償期)；

12、再生障礙性貧血；

13、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙；

14、結(jié)核病(活動(dòng)期)。

三、特殊病門(mén)診必須到與疾病相關(guān)專(zhuān)科就診。

四、特殊病在門(mén)診只能實(shí)施與疾病相關(guān)的檢查、治療。

五、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在規(guī)定天數(shù)以?xún)?nèi)的藥物劑量。

六、參保者患有特殊門(mén)診所列的疾病時(shí)，必須持主珍醫(yī)生出具的疾病證明書(shū)，以及相關(guān)的檢查報(bào)告單到醫(yī)保科辦理申請(qǐng)手續(xù)。

七、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人員的責(zé)任。

醫(yī)療保險(xiǎn)病歷審核制度

一、醫(yī)院為參保病人建立的門(mén)診與住院病歷記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。

二、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理制度審核無(wú)誤后方可下達(dá)出院。

三、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。

四、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。

五、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》進(jìn)行管理。

醫(yī)保處方管理制度

一、醫(yī)保處方權(quán)限規(guī)定

1、在本院工作具有處方權(quán)的醫(yī)師均有醫(yī)保處方權(quán)。

2、新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師處方權(quán)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審核簽字后生效。

二、醫(yī)保處方劑量規(guī)定

1、普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)4周，中草藥方劑一次不能超過(guò)7付。

2、企事業(yè)單位離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過(guò)2周。

3、一次就診相同治療效果的藥品不能超過(guò)3種，輔助用藥不能超過(guò)2種，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。

4、不得開(kāi)具與本次住院所患疾病無(wú)關(guān)的藥品，不得外帶注射用藥。

三、醫(yī)保藥品選擇

1、醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)藥品。

2、門(mén)診慢性病與門(mén)診特定項(xiàng)目處方應(yīng)按病種適應(yīng)癥開(kāi)藥。

3、醫(yī)師因病人病情需要，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品，應(yīng)征得門(mén)診病人同意后方可開(kāi)具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)列出藥品名稱(chēng)、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書(shū)上簽字。

四、醫(yī)院執(zhí)行門(mén)診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，醫(yī)院不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡工整，并加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章。

五、醫(yī)保處方獲取及使用

掛號(hào)窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專(zhuān)用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專(zhuān)用處方就診開(kāi)藥，醫(yī)保收費(fèi)窗口不受理非醫(yī)保處方。

醫(yī)?；颊呃U費(fèi)及結(jié)算管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的相關(guān)規(guī)定。各項(xiàng)收費(fèi)合理，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)。

二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)規(guī)定的診療規(guī)范和價(jià)格主管部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得過(guò)度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

三、參保人員辦理住院時(shí)，醫(yī)院可以根據(jù)病情適當(dāng)收取預(yù)付金，在辦理出院時(shí)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)顯示的結(jié)算金額，對(duì)預(yù)付金作多退少補(bǔ)處理。

四、離休醫(yī)療人員就診時(shí)，其就診的醫(yī)療費(fèi)用，由離休醫(yī)療人員用身份證刷卡結(jié)算。身份證上余額不夠支付的，再用現(xiàn)金支付。

五、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者，并通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》立即送到住院科室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。

六、科室應(yīng)有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。

七、參保人員住院治療不超過(guò)90天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過(guò)90天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院；超過(guò)6個(gè)月時(shí)，由主管醫(yī)師填寫(xiě)“醫(yī)療保險(xiǎn)住院超6個(gè)月登記審批表”，到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室蓋章，再交患者報(bào)縣社保局審批，并再重新辦理上述繳費(fèi)手續(xù)。

八、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進(jìn)行出院結(jié)算。滿(mǎn)一個(gè)住院結(jié)算周期后，患者必須辦理住院新結(jié)算周期并重新確認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。

九、參保人員在治療途中要求轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)院日期應(yīng)為出院日期，醫(yī)院應(yīng)在轉(zhuǎn)院當(dāng)日及時(shí)辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。

十、出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。

十一、參保人員出院結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)由參保人員承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用票據(jù)。其余費(fèi)用由普定縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局支付。

十二、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院工作人員必須全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，不得在系統(tǒng)外單獨(dú)收費(fèi)。

十三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門(mén)制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和資金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

十四、醫(yī)院應(yīng)在顯要位置實(shí)時(shí)公布醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)名稱(chēng)和價(jià)格情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下：

一、使用自費(fèi)藥品或進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的項(xiàng)目。

二、使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

三、進(jìn)行彩超及單價(jià)超過(guò)200元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

四、使用單價(jià)超過(guò)或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

醫(yī)保患者轉(zhuǎn)診管理制度

一、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。

二、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。

三、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)?；颊咴和鈺?huì)診及院外檢查管理規(guī)定

因病情需要進(jìn)行院外專(zhuān)家會(huì)診或需要進(jìn)行外出檢查治療（必須是我院未開(kāi)展的項(xiàng)目）時(shí)，需辦理下述手續(xù)：

一、首先由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《住院患者外出（外請(qǐng)）化驗(yàn)、檢查、治療審批單》（在院醫(yī)保辦領(lǐng)?。┰敿?xì)填寫(xiě)患者一般情況、病情簡(jiǎn)介及申請(qǐng)項(xiàng)目及申請(qǐng)?jiān)颍浦魅魏炞趾髨?bào)送醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實(shí)施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實(shí)施后審批。

二、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己《手冊(cè)》上選定的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費(fèi)用可能由于種種原因不能報(bào)銷(xiāo)；由患者自己承擔(dān)外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費(fèi)時(shí)索要發(fā)生費(fèi)用的明細(xì)單及價(jià)格，否則費(fèi)用將不能報(bào)銷(xiāo)。

四、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會(huì)診費(fèi)先由患者自己墊付。

五、外檢后，請(qǐng)患者將所進(jìn)行的外檢化驗(yàn)單或報(bào)告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。

六、入帳時(shí)涉及的部門(mén)較多，完成此項(xiàng)工作一般需要3天時(shí)間，請(qǐng)相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真履行該項(xiàng)條款，杜絕在出院前一天及出院當(dāng)天實(shí)施入帳手續(xù)。醫(yī)?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規(guī)定

一、患者入院辦理住院病歷時(shí)，住院處及病案室要對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行把關(guān)。醫(yī)保辦確認(rèn)醫(yī)保身份時(shí)再次對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行核實(shí)。

二、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對(duì)病人的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)保身份的依據(jù)，也同時(shí)為司法部門(mén)工作提供真實(shí)、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家屬要求更改姓名時(shí)，需履行以下程序： 必須持單位介紹信、個(gè)人身份證、戶(hù)口本及患者本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到醫(yī)保辦進(jìn)行核實(shí)、審批、備案。

2、病歷上原用的姓名不予以更改，并進(jìn)行結(jié)算；自審批后的病歷啟用新姓名。

信息管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵守我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。

二、信息管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及時(shí)、有效對(duì)接，配備相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

三、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期更新殺毒軟件，將安裝有醫(yī)保軟件的計(jì)算機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)連接，不得安裝其他無(wú)關(guān)軟件。

四、信息部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)維護(hù)，保證就醫(yī)的參保人員不會(huì)受到影響。

五、在向普定縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，并按相關(guān)要求規(guī)范填寫(xiě)，與實(shí)際情況相符，不得人為篡改作假，保證醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可溯源性。

醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定如下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：

一、未核實(shí)驗(yàn)證參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的，處以相關(guān)人員1-2倍罰款，并承擔(dān)社保局不予支付的費(fèi)用。

二、醫(yī)院工作人員為參保病人使用全自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品，未簽訂自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)的，每例罰款50元，并承擔(dān)病人及社保局不予支付的費(fèi)用。

三、特殊檢查（CT、彩超、心電監(jiān)護(hù)等）、輸血等特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，無(wú)檢查報(bào)告單每例罰款50元，同時(shí)承擔(dān)所檢查費(fèi)用。

四、藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)55%，藥品自付部分不能超過(guò)藥品總費(fèi)用30%。超標(biāo)者，每例罰款100元，并從科室月收入中扣除超標(biāo)費(fèi)用。

五、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象。違規(guī)者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

七、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保3-4個(gè)品種，急性病不超過(guò)15天量，慢性病不超過(guò)30天量；市醫(yī)保3-4個(gè)品種，急性病不超過(guò)7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外傷害未經(jīng)院醫(yī)保辦和縣社保局審批納入醫(yī)保的病人，每例罰款50元。

九、所有內(nèi)置材料，科室未填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或縣社保局審批，每例罰款200元。如縣社保局拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。

十、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。

十一、將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保記帳，每例罰款200元，并從科室收入中扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度

一、政策宣傳制度

1、醫(yī)院應(yīng)在顯要位置懸掛“安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線等。

二、培訓(xùn)制度

1、對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

2、定期對(duì)醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

關(guān)于使用《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》管理規(guī)定

一、參保人員到醫(yī)院就診時(shí)必須出示《手冊(cè)》，接診人員要認(rèn)真查驗(yàn)《手冊(cè)》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)表單獲按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行診療。

二、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊(cè)》和《醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認(rèn)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保管理。

三、住院期間《手冊(cè)》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊(cè)》。確因特殊原因需要外借時(shí)，患者必須繳足所欠住院費(fèi)用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責(zé)任人同意后方可借出。借出后要及時(shí)歸還，否則后果由患者自負(fù)。

四、醫(yī)保辦要完整準(zhǔn)確錄人患者本（或周期）住院（包括特殊病門(mén)診）的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，并將《手冊(cè)》上標(biāo)明的“個(gè)人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個(gè)人自付”欄。

五、出院辦理結(jié)算時(shí)，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認(rèn)真抄寫(xiě)在《手冊(cè)》上，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。對(duì)于跨住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在《手冊(cè)》上。

六、因違反《手冊(cè)》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費(fèi)用錯(cuò)誤的，將追糾相關(guān)科室責(zé)任。

第五篇：南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

南寧市人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算 辦法》等八個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，各管委會(huì)，市級(jí)各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診 療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費(fèi)用支付暫行辦法》和《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育費(fèi)用支付暫行辦法》等8個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套文件印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

第一條 根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）精神，為進(jìn)一步健全和完 善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制 —1—

定本辦法。

第二條 本辦法適用于南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)范圍內(nèi)除按照《南寧市實(shí)施國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦 法》享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員外，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、退休人員。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助按照“以收定支，互助共濟(jì)，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫(yī)療互助金的義務(wù)后，用人單位的職工、退休人員成為醫(yī)療互助受益人。

第四條 醫(yī)療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫(yī)療互助的第一年，用人單位按本單位 應(yīng)參保職工及退休人員人數(shù)，分別以上全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資和我市上企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老 金的1％繳納；參保職工和退休人員分別按職工本人上工資收入及退休人員按本人上平均退休費(fèi)或平均養(yǎng) 老金的0.5％繳納。第二年起，用人單位繳費(fèi)比例按0.5％繳納，職工個(gè)人、退休人員按0.25％繳納。參保單位中斷 繳費(fèi)的，恢復(fù)繳費(fèi)時(shí)，按照參加醫(yī)療互助第一年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第五條 醫(yī)療互助金實(shí)行繳費(fèi)。醫(yī)保首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助金。職工和退休人員應(yīng)繳納的部分，由所在單位從其本人收入中一次性按應(yīng)繳數(shù)額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助 金。醫(yī)保內(nèi)，單位參保個(gè)人已繳納醫(yī)療互助金的，不再繳納。

第六條 用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉、拍賣(mài)、撤銷(xiāo)或注銷(xiāo)、合并、分立、轉(zhuǎn)讓和改制時(shí)的退休人員，必須按上南 寧市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫(yī)療互助金。

第七條 參加醫(yī)療互助的人員住院時(shí)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付額以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個(gè)人自付部分，從醫(yī)療互助金中分段按比例支付。

起付額以上至5000元的自付部分，支付40%；

5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限額的自付部分，支付70%。

參加醫(yī)療互助的人員在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，上全區(qū)城鎮(zhèn)單 位在崗職工平均工資15倍以下（含15倍）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，從醫(yī)療互助金中支付90%。

第八條 醫(yī)療互助金支付范圍的審核參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 醫(yī)療互助金由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，節(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)滾存使用，不得挪作他用。

第十條 參加醫(yī)療互助的人員，按規(guī)定在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其應(yīng)享受的醫(yī)療互助金，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十一條 根據(jù)醫(yī)療互助金的綜合使用情況，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，可對(duì)醫(yī)療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第十二條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。2010年1月12日市人民政府印發(fā)的《南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療互助暫行辦法有關(guān)待遇支付內(nèi)容的通知》（南府發(fā)〔2010〕2號(hào)）同時(shí)廢止。