第一篇：兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)(二)

兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)

（二）五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用原則

應(yīng)根據(jù)患兒病情制定個(gè)體化治療方案，在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物治療之前，應(yīng)盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的原因，盡可能采用各種非藥物手段，包括環(huán)境、心理、物理療法祛除或減輕一切可能的影響因素。在診療操作方面，應(yīng)盡量將各種操作及檢查集中在同一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行，盡可能避免打斷患兒睡眠周期。護(hù)士一對(duì)一的護(hù)理以及家長(zhǎng)隨時(shí)可以探視等措施均有利于緩解PICU患兒緊張焦慮的情緒。

六、PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法

PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物有三類：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥(表4)

1．嗎啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，適宜術(shù)后鎮(zhèn)痛和各種疼痛性操作。嗎啡可導(dǎo)致組胺大量釋放，抑制代償性交感反應(yīng)，進(jìn)而引起血管舒張，血壓下降，這種反應(yīng)可被納洛酮拮抗。納洛酮0．1 mg／kg可特異性拮抗嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制。

2．芬太尼(Fentanyl)：是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100～180倍，由于對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛者，特別是有肺動(dòng)脈高壓的術(shù)后又需頻繁吸痰的患兒。

3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于芬太尼，使用的安全范圍也大于嗎啡和芬太尼，適宜術(shù)后鎮(zhèn)痛。國(guó)內(nèi)外已有大量報(bào)道舒芬

太尼可安全用于成人術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient．controlled analgesia，PCA)，但在術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施中，PCA的可操作性差、實(shí)施困難，故多采用持續(xù)靜脈輸注的方法。

(二)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(表5)

氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時(shí)仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時(shí)可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0．02 mg／kg以減少氣道分泌物。

(三)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(表5)

NSAIDs以對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等為代表。NSAID適用于輕至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛為主的鎮(zhèn)痛治療。NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對(duì)于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，與阿片類藥物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期依賴。

(四)PICU常用鎮(zhèn)痛技術(shù)

1．阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)。非麻醉狀態(tài)患兒按首劑給予負(fù)荷量后再持續(xù)靜脈輸注，麻醉狀態(tài)可直接持續(xù)靜脈輸注。該方法的優(yōu)點(diǎn)是起效迅速，血漿內(nèi)阿片類藥物濃度平穩(wěn)。但也有學(xué)者指出，阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注可至機(jī)械通氣時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)，住院時(shí)間過(guò)久，以及無(wú)法評(píng)估患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能等缺陷。

2．PCA：是由醫(yī)護(hù)人員確定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度調(diào)節(jié)給

藥速度，可以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。由于兒童年齡、意識(shí)水平和理解能力等因素影響，PCA在PICU中的使用有限。

3．局部麻醉：用于小兒外科的清創(chuàng)，動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置人，腰穿，胸引導(dǎo)管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部滲貼膏、乳膏或局部注射等。

4．平衡鎮(zhèn)痛法：是根據(jù)手術(shù)的部位及大小，選擇作用部位及機(jī)制各不相同的藥物和不同的方法聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式，不僅可以使鎮(zhèn)痛效果更為確切完善，而且可以減少各種藥物的劑量，也減少其副作用。

5．多學(xué)科綜合治療：治療疼痛成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是減少不適，更重要的是要恢復(fù)正常生活和自信。因此各種治療團(tuán)隊(duì)的相互配合更為重要。總之，疼痛的處理是對(duì)所有兒童的精致細(xì)微的人性關(guān)懷，而不僅僅只是止痛。

七、PICU中常用鎮(zhèn)靜和肌松藥與使用方法(表6)

1．苯二氮革類：是PICU中最常用的鎮(zhèn)靜藥，我國(guó)目前以地西泮、咪達(dá)唑侖最為常用。

(1)地西泮：由于其半衰期長(zhǎng)，容易蓄積，易造成靜脈炎。特別是地西泮對(duì)呼吸抑制作用較強(qiáng)，現(xiàn)已逐漸被咪達(dá)唑侖替代。地西泮抑制呼吸的副作用與輸注速度有很大的關(guān)系，而與最大劑量關(guān)系較小，PICU輸注速度應(yīng)控制在1 mg／min以下。

(2)咪達(dá)唑侖：由于咪達(dá)唑侖半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，無(wú)靜脈炎，對(duì)呼吸循環(huán)抑制小，而藥效比地西泮強(qiáng)4倍，因而更適用于兒科患者。此外咪達(dá)唑侖可誘導(dǎo)患兒順行性遺忘，不影響患兒既往記憶，在鎮(zhèn)靜

效果很輕微時(shí)就能起到順行性遺忘的作用，可顯著減少PICU患兒的不愉快回憶。

2．巴比妥類藥物：苯巴比妥、戊巴比妥作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥現(xiàn)已少用。

3．水合氯醛：該藥胃腸刺激輕，鎮(zhèn)靜效果良好，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學(xué)檢查之前。

4．以-腎上腺素受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定在國(guó)外PICU作為一線鎮(zhèn)靜用藥，但國(guó)內(nèi)兒科缺少用藥經(jīng)驗(yàn)。右旋美托咪定因同時(shí)具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用在成人使用越來(lái)越廣泛，國(guó)外PICU亦有使用報(bào)道，但藥品說(shuō)明書(shū)尚無(wú)兒科相關(guān)適應(yīng)證及使用劑量。

5．麻醉藥：丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，因在兒童可能引發(fā)丙泊酚輸注綜合征，故不推薦作為兒童持續(xù)鎮(zhèn)靜藥使用。

6．抗譫妄藥物：氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物，須在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。

7．肌松劑：接受機(jī)械通氣的危重患兒有時(shí)需要使用肌肉松弛劑(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以減少人機(jī)對(duì)抗。但NMBAS也容易導(dǎo)致肺不張，咳嗽反射消失、干擾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估，此外帶機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、延長(zhǎng)的肌肉麻痹狀態(tài)及引起神經(jīng)肌肉病等都是使用NMBAS潛在的問(wèn)題，因此不建議NMBAS常規(guī)用于機(jī)械通氣的患兒。維庫(kù)溴銨是常用的肌松劑。

八、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的撤離

多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用時(shí)間不宜超過(guò)1周，若因病情無(wú)法好轉(zhuǎn)或長(zhǎng)時(shí)間需用機(jī)械通氣，建議可嘗試變換不同種類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以避免單一藥物的蓄積與依賴。對(duì)使用時(shí)間超過(guò)1周的患兒應(yīng)逐步停藥，以避免戒斷癥狀，可每日按15％一25％的用藥劑量遞減，同時(shí)觀察患兒有無(wú)煩躁、出汗、病情加重等臨床表現(xiàn)，若有，再恢復(fù)到上一劑量，以更小的減藥幅度撤離；若無(wú)，則逐步減量直至完全撤盡。

九、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)防策略在進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守個(gè)體化治療方案，避免

過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少并發(fā)癥最有效的方法。

1．呼吸抑制：阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生呈劑量效應(yīng)關(guān)系，在呼吸抑制發(fā)生時(shí)，只要立即停止使用嗎啡和其他鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)給氧、呼吸支持和納洛酮(0．1 mg／kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革類藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用，其程度與輸注速度和劑量相關(guān)。與芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的發(fā)生，咪唑安定的拈抗劑為氟馬西尼。

2．低血壓：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患兒應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥與苯二氮革類藥物時(shí)均易引發(fā)低血壓。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制作用較嗎啡輕，故血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的患兒宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。

3．戒斷綜合征：無(wú)論鎮(zhèn)痛還是鎮(zhèn)靜藥物，在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后若突然停藥或快速減量，均可引起戒斷綜合征。因戒斷綜合征無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，臨床常難以識(shí)別，最易與神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆。PICU目前尚無(wú)

有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)戒斷綜合征進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第二篇：兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)(一)

兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)(一)為了進(jìn)一步提高和規(guī)范我國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房(pediatric intensive care unit，PICU)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療水平，促進(jìn)舒適性醫(yī)療策略在我國(guó)PICU的開(kāi)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)共同組織了PICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)撰寫(xiě)T作。共識(shí)撰寫(xiě)工作于2012年11月在重慶召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議并組成撰寫(xiě)小組。撰寫(xiě)小組經(jīng)過(guò)半年的文獻(xiàn)檢索、篩選、閱讀、撰寫(xiě)等緊張工作，在2013年4月提交初稿征求三個(gè)學(xué)組主要成員意見(jiàn)，并先后在2013年4月(陽(yáng)朔)、2013年6月(鄂爾多斯)、2013年9月(長(zhǎng)沙)三次組織學(xué)組部分專家進(jìn)行集中討論，反復(fù)修改后形成專家共識(shí)。本共識(shí)的文獻(xiàn)檢索范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)(清華同方、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù))，檢索日期截止到2013年6月，此外成人有關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南也作為本共識(shí)的參考。

一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療

PICU患兒處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，常見(jiàn)原因包括：(1)創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和長(zhǎng)明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)各種插管和長(zhǎng)期臥床；(4)對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心和對(duì)死亡的恐懼。因而PICU患兒較普通病房患兒更加疼痛、焦慮、恐懼，疼痛的近期副作用包括對(duì)兒童呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響；遠(yuǎn)期副作用包括對(duì)心理、生長(zhǎng)、發(fā)育、行為等身心方面的影響；同時(shí)，兒童疼痛也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥物手段消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)。

二、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義

PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的主要目的和意義是：(1)使身體不適和疼痛最小化。盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。(2)控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患兒對(duì)治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運(yùn)動(dòng)使各種操作安全完

成。(4)降低患兒的代謝速率，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，起到器官保護(hù)作用。(5)減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此對(duì)PICU患兒實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責(zé)任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進(jìn)行思考和認(rèn)識(shí)。

三、PICU患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征

1．疼痛：疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。兒童和成人一樣能體驗(yàn)許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導(dǎo)致較成人更多的不良后果，如能量消耗過(guò)多、激素分泌異常、睡眠覺(jué)醒周期紊亂，甚至對(duì)患兒今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為均有不良影響。因此，難以緩解的疼痛對(duì)于兒童生理和心理都是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。在給予鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，應(yīng)盡量避免帶給患兒不適的環(huán)境和各種物理因素。

2．焦慮：焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環(huán)境、音樂(lè)、卡通動(dòng)畫(huà)視頻等，在PICU內(nèi)仍有許多患兒焦慮，需要結(jié)合鎮(zhèn)靜藥物治療。對(duì)恐懼和診療時(shí)不合作的焦慮患兒應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性誘因的基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮，并為診療創(chuàng)造良好的條件。

3．躁動(dòng)：躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)，躁動(dòng)是患兒無(wú)意自我拔管的最危險(xiǎn)因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動(dòng)不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。

4．譫妄：譫妄是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，兒童對(duì)中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏感，更易引起譫妄。兒童譫妄可表現(xiàn)為意識(shí)障礙和認(rèn)知功能的改變，由于語(yǔ)言表達(dá)能力的限制，臨床上對(duì)兒童譫妄的識(shí)別較成人困難，此外長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄。

5．睡眠障礙：兒童由于語(yǔ)言表達(dá)的限制，睡眠障礙很難被觀察到。但睡眠被干擾在PICU卻極為常見(jiàn)，如長(zhǎng)期燈光刺激，各種噪音，醫(yī)源性刺激等，因此為改善患兒睡眠困難，也有必要使用鎮(zhèn)靜藥物。

四、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估

對(duì)PICU患兒疼痛及意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的首要工作。與成人相比，兒童對(duì)輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯，且多不能以恰當(dāng)語(yǔ)言表達(dá)疼痛的強(qiáng)度和部位，故兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)估難度更大。至今尚無(wú)適用于所有年齡段患兒的評(píng)分系統(tǒng)。

(一)疼痛評(píng)估

疼痛是一種主觀體驗(yàn)，在沒(méi)有明確的客觀理由懷疑這種體驗(yàn)的真實(shí)性時(shí)，患兒訴說(shuō)的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指標(biāo)，并且必須考慮將其作為進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)。疼痛的評(píng)估方法包括自我描述、生理學(xué)評(píng)估和行為學(xué)評(píng)估。后兩者適用于無(wú)法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童。應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和生理狀態(tài)選擇最合適的評(píng)估量表-1。

1．自我描述：

(1)數(shù)字疼痛分級(jí)法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11個(gè)數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。適用于學(xué)齡期兒童。數(shù)字0代表不痛，5為痛但可忍受，10為疼痛難忍。

(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：該方法與數(shù)字疼痛分級(jí)法類似。在紙上劃一條直線，通常用10 cm或100 mm標(biāo)記，線的一端為劇痛，另一端為不痛，讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置，該數(shù)字即為疼痛的強(qiáng)度。適用于學(xué)齡期兒童。數(shù)字0為不痛，10為疼痛難忍。

2．行為和生理學(xué)評(píng)估：根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)和生命體征進(jìn)行客觀評(píng)估，主要包括CRIES評(píng)分法、FLACC評(píng)分法、臉譜疼痛評(píng)分法(Faces pain scale，F(xiàn)PS)、東安大略兒童醫(yī)院評(píng)分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客觀疼痛評(píng)分法(objectivepain scale，OPS)等。

(1)CRIES評(píng)分法(表1)：適用于新生兒和嬰兒手術(shù)后疼痛評(píng)估。1～3分為輕度疼痛，4—6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。>3分應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

(2)FLACC評(píng)分法(表2)：適用于2個(gè)月～7歲兒童術(shù)后疼痛評(píng)估，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值=0為無(wú)痛，分值=10為最痛。

(3)FPS評(píng)分法(圖1)：在標(biāo)尺刻度旁標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據(jù)患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進(jìn)行評(píng)估，該方法適用于嬰幼兒。

(4)其他：如CHEOPS評(píng)分適用于1～7歲兒童，共有6項(xiàng)指標(biāo)，分值=4為無(wú)痛，分值=13為最痛。OPS評(píng)分適用于8個(gè)月-13歲兒童，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。

(二)鎮(zhèn)靜評(píng)估

兒科臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有多種，常用的主觀評(píng)估有Ramsay評(píng)分(Ramsay sedation scores)、舒適度一行為量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)評(píng)分、Brussel鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)靜．躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale，SAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS評(píng)分)，客觀評(píng)估有腦電雙頻指數(shù)(bispeetral index，BIS)。

1．Ramsay評(píng)分法(表3)：Ramsay評(píng)分是PICU鎮(zhèn)靜評(píng)估最常用的方法。大多危重兒Ramsay評(píng)分2～4分是理想的臨床鎮(zhèn)靜終點(diǎn)。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分可達(dá)3—5分。

2．Comfort B評(píng)分法：該評(píng)分系統(tǒng)由6個(gè)變量組成，每個(gè)變量l一5分，共30分，對(duì)各年齡段患兒均適用。但此評(píng)分相對(duì)復(fù)雜且更為費(fèi)時(shí)。

3．BIS：BIS是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)方法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0～100分來(lái)表示不同的腦電活動(dòng)度，100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。

4．其他：Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分與Ramsay評(píng)分相似，但比Ramsay評(píng)分更簡(jiǎn)練。SAS評(píng)分共7級(jí)，1級(jí)=不可喚醒，7級(jí)=危險(xiǎn)躁動(dòng)，SAS相對(duì)Ramsay較為繁瑣。RASS評(píng)分亦被推薦用于鎮(zhèn)靜評(píng)估，從(-5)～(+4)共10級(jí)，其中0級(jí)為正常警覺(jué)且安靜狀態(tài)，+4為極度躁狂，一5則為不可喚醒且對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。

第三篇：對(duì)于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會(huì)

對(duì)于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會(huì)

金塔縣人民醫(yī)院ICU 常豐收

【摘要】ICU重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，減少患者的疼痛、焦慮和煩躁，可以保證治療措施的實(shí)施、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。

關(guān)鍵詞:ICU；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

二、ICU重癥患者產(chǎn)生疼痛、焦慮和躁動(dòng)的原因 有文獻(xiàn)報(bào)道：超過(guò)50％的ICU清醒病人有焦慮癥狀，綜合ICU中超過(guò)70％病人發(fā)生躁動(dòng)。

(一)引起疼痛的原因：

1、手術(shù)后疼痛；

2、創(chuàng)傷后疼痛：意外創(chuàng)傷、醫(yī)源性創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷等；

3、疾病本身引起的疼痛；

4、隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等。

(二)引起焦慮的原因：

1、各種疼痛引起焦慮；

2、自身嚴(yán)重疾病的影響，因?yàn)?/p>

病情嚴(yán)重而難以自理和感到懼怕；

3、環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，鄰床患者的搶救或去世等；

4、對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念等。

(三)引起躁動(dòng)的原因：

1、疼痛：是ICU中的術(shù)后患者產(chǎn)生躁動(dòng)的主要原因；

2、焦慮；

3、低氧血癥：低氧被誤認(rèn)為躁動(dòng)，在ICU并不少見(jiàn)，PO：低于60mmHg易于發(fā)生躁動(dòng)；

4、低血壓也會(huì)導(dǎo)致躁動(dòng)，與低灌注引起的腦損傷有關(guān)；

5、低血糖會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重躁動(dòng)；

6、腦損傷；

7、藥物；

8、機(jī)械通氣非同步；

9、氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，短期和長(zhǎng)期插管的病人都會(huì)產(chǎn)生躁動(dòng)，氣管插管患者由于無(wú)法交流而更為焦慮；

10、不安靜的環(huán)境和持續(xù)強(qiáng)光刺激等；

11、血液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實(shí)是重癥患者產(chǎn)生躁動(dòng)的重要原因。

三、疼痛和焦慮對(duì)機(jī)體的不利影響

(一)疼痛對(duì)機(jī)體的不良影響：

1、對(duì)精神和心理影響：出現(xiàn)或加重焦慮情緒，擾亂患者身心安靜，妨礙患者休息和睡眠等；

2、對(duì)心血管系統(tǒng)影響：可出現(xiàn)心率增快、心律失常、血壓增高，增加心肌氧耗量，導(dǎo)致心肌缺血、梗塞、絞痛及心腦血管意外的機(jī)會(huì)增多等；嚴(yán)重疼痛還可導(dǎo)致虛脫、休克、甚至心跳呼吸停止等；

3、對(duì)呼吸系統(tǒng)影響：尤其是胸腹部手術(shù)或創(chuàng)傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和肺部感染、肺不張等；

4、對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響：兒茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收縮；促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導(dǎo)致蛋白、脂肪分解增加出現(xiàn)氮負(fù)平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，導(dǎo)致水鈉潴留；疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮和睡眠不好，還可抑制催乳素、催產(chǎn)素的分泌，不利于產(chǎn)婦盡早泌乳，影響嬰兒母乳喂養(yǎng)等；

5、對(duì)消化系統(tǒng)影響：是消化功能障礙，消化腺分泌和消化道運(yùn)動(dòng)減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻等；

6、對(duì)泌尿系統(tǒng)影響：可因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致

尿少；也可因疼痛出現(xiàn)尿潴留等；

7、對(duì)凝血系統(tǒng)影響：血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，呈現(xiàn)高溶狀態(tài)等；

8、對(duì)免疫系統(tǒng)影響：淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制，使免疫功能減弱等；

9、對(duì)其他影響：由于疼痛限制活動(dòng)，使某些肌肉處于僵直狀態(tài)；長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成等。(二)焦慮對(duì)機(jī)體的不良影響：

1、導(dǎo)致不安、躁動(dòng)、加重患者身心痛苦、影響睡眠等；

2、導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓增高、心肌缺血和氧耗量增加等；

3、導(dǎo)致呼吸不規(guī)則，影響機(jī)械輔助通氣治療等導(dǎo)致不配合治療，甚至不愿接受治療或拒絕治療；

5、導(dǎo)致患者對(duì)疾病的治療失去信心，影響康復(fù)；

6、導(dǎo)致行為和認(rèn)知異常；

7、對(duì)于兒童患者可導(dǎo)致畸形心理發(fā)育，而造成意想不到的社會(huì)后果。

四、IGU重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的作用

1、減輕或緩解疼痛：疼痛嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復(fù)延遲等不良后果，是除手術(shù)因素和病情等因素以外引起并發(fā)癥的主要因素。疼痛?；旌现箲]或情緒上的困苦，是加重創(chuàng)傷后疼痛的心理因素。各種創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后疼痛均可導(dǎo)致“全身應(yīng)激反應(yīng)”，適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有利，過(guò)度的應(yīng)激則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害，削弱生理儲(chǔ)備。鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子變化，維持炎性和抗炎性細(xì)胞因子平衡，減輕免疫抑制。許多研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛能減輕患者血液中促炎因子的濃度，早期抑制了炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)，改善應(yīng)激，也改善了患者的預(yù)后。進(jìn)入ICU的病人常常病情嚴(yán)重，創(chuàng)傷重，疼痛合并焦慮不安，還需接受一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥等。因此，解決ICU病人術(shù)后的疼痛和焦慮是個(gè)不容忽視的重要方面。

2、消除心理恐懼：進(jìn)入ICU的重癥患者因?yàn)椴∏閲?yán)重而難以自理和感到懼怕，身處陌生環(huán)境，被約束于床上，不能交流，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，睡眠被剝奪，各

種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)的刺激，鄰床患者的搶救或去世的影響，以及對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念等因素，常引起精神高度緊張，心理極度恐懼，難以配合治療。尤其是重癥小兒患者，反應(yīng)更強(qiáng)烈。因此，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)治療室基本規(guī)范技術(shù)之一。

3、降低耗氧量，減輕缺血再灌注損傷：ICU重癥患者全身應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，加之多種因素引起疼痛、焦慮和煩躁，均可使氧耗量增加，尤其是神經(jīng)外科手術(shù)后和頭部損傷的病人，在保持充分腦灌注壓的同時(shí)，并維持腦灌注壓在70mmHg以上，控制病人的顱內(nèi)壓，降低病人已經(jīng)升高了的顱內(nèi)壓，或至少不再升高病人的顱內(nèi)壓。為避免早期包括腦功能在內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜是必不可少的，同時(shí)也要求能夠快速逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜，以便于對(duì)病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。許多研究發(fā)現(xiàn)，多種鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑除能降低耗氧外，還能減輕缺血再灌注損傷，從而起到器官保護(hù)作用。

4、保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生：ICU中氣管插管、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣的導(dǎo)管刺激，及一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥，各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作、原發(fā)疾病以及ICU的環(huán)境因素等均可引起機(jī)械通氣患者不適、焦慮、恐懼、以及疼痛，這些不適會(huì)伴隨有不安、激動(dòng)和無(wú)法睡眠，甚至躁動(dòng)，造成各種管道的脫落、斷裂，對(duì)重癥患者產(chǎn)生進(jìn)一步的損害，危及病人的生命，因此，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法，使患者在安靜的環(huán)境下接受有效的治療，是必需的和重要的。保持使用機(jī)械通氣的危重患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是ICU治療中的重要目標(biāo)之一。

總之，重癥患者由于疾病本身、手術(shù)、機(jī)械通氣、周?chē)h(huán)境刺激而常伴有疼痛、譫妄、焦慮、煩躁、躁動(dòng)，感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，引起精神障礙，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末

期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約50％以上對(duì)自己在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。因此，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不要感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦經(jīng)歷，并且盡可能不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療，盡可能縮短重癥患者在ICU的救治時(shí)間，從而達(dá)到提高治愈率及搶救成功率、降低死亡率的最終目的。故認(rèn)為，對(duì)ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是非常必要和重要的。應(yīng)將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療措施之一。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為重癥醫(yī)學(xué)工作者必須掌握的重癥監(jiān)測(cè)治療基本規(guī)范技術(shù)之一。

第四篇：麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 中圖分類號(hào): R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見(jiàn),但是在諸如“開(kāi)放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分 會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻(xiàn),制定本專家共識(shí)。本 專家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷 的依據(jù)。

本共識(shí)推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法,見(jiàn)表1。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別滿足條件

A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí)滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽(yáng)性 或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽(yáng) 性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高 Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究

Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn) Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

推薦意見(jiàn)1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級(jí))。2 人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由 細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見(jiàn)表2),并隨年齡增加有一定變 化(見(jiàn)表3),其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na +為主, Na +是 形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小 板組成,其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個(gè)月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在 其間進(jìn)行交換,過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過(guò),但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過(guò),從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過(guò)Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時(shí) 間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性,普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì) ·422· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時(shí),血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時(shí), 血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過(guò)019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見(jiàn)2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級(jí))。3 監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法,因此需 對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以做出正確的判斷。3.1 無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒 別。

3.1.2 無(wú)創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動(dòng)脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,可有效評(píng)估心臟充盈的程 度。

推薦意見(jiàn)3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級(jí))。3.2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無(wú)論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù) 荷試驗(yàn)。

3.2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè) 指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左 心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖,右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系 統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見(jiàn)4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP,重視其動(dòng) 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù), 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化(C級(jí))。3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

3.3.1 動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血 氣監(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HCO3的含量。

推薦意見(jiàn)8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級(jí))。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫 脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。推薦意見(jiàn)9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進(jìn)行補(bǔ)充(E級(jí))。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會(huì)引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的 原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見(jiàn)10:須及時(shí)評(píng)估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 和有效循環(huán)血容量減少(C級(jí))。

4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估 計(jì)。4.2.5.1 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研 究證實(shí),手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時(shí)可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充 濃縮紅細(xì)胞。

麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充 量:濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見(jiàn)11: Hb 70g/L(Hct 0121)時(shí)必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級(jí))。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療,必要時(shí) 補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達(dá)到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時(shí), 應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補(bǔ)充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時(shí),應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個(gè)單位FFP可分離出1 個(gè)單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

推薦意見(jiàn)12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級(jí))。

推薦意見(jiàn)13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板(C級(jí))?！?24· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補(bǔ)充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見(jiàn)14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進(jìn)行補(bǔ)充(D級(jí))。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過(guò)時(shí)不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過(guò)時(shí)可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細(xì)胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí),僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和 嚴(yán)重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動(dòng),減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(guò)(715%)4mL /kg,過(guò)量使用會(huì)因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足和麻醉期 間需擴(kuò)充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴(kuò)容效能,血漿半衰期2～3h。國(guó)內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴(kuò)容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細(xì)血管的血流速度,達(dá)到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。(3)羥乙 基淀粉:是通過(guò)對(duì)支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級(jí)、C2 /C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬(wàn)汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過(guò)增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活, 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見(jiàn)15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級(jí))。

5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過(guò)量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點(diǎn), 綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對(duì)術(shù)中液 體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

推薦意見(jiàn)16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組 織灌注(E級(jí))。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達(dá)1000～1500mL /min?？焖佥斪⒌?液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí),應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充Ca2 + ,維持正 常的凝血機(jī)制。推薦意見(jiàn)17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級(jí))。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時(shí),組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0130時(shí) 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見(jiàn)18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級(jí))。__

第五篇：重癥監(jiān)護(hù)治療室入住須知

安徽省濉溪縣人民醫(yī)院

重癥監(jiān)護(hù)治療室入住須知

姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：

患者因病情需要，現(xiàn)決定入住ICU監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)治療。我科擁有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和良好的醫(yī)療條件，可對(duì)病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)治療。

患者在入住ICU期間，為減少交叉感染，謝絕陪護(hù)。每天下午允許家屬一人探視。另可留電話或者或者在原病區(qū)床位留守，以便有情況及時(shí)聯(lián)系?；颊卟∏榉€(wěn)定后即可轉(zhuǎn)回原病房。因?qū)颊咝枰M(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)治療，住ICU期間經(jīng)濟(jì)上花費(fèi)較大，具體費(fèi)用視使用監(jiān)測(cè)和治療手段而定?，F(xiàn)將以上情況告知家屬。

患者或者家屬如果同意入住ICU，請(qǐng)簽字，立據(jù)為證。

患者或者家屬意見(jiàn)：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽字：

年月日