第一篇：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南

重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

為促進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，特制訂《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》。

【基本要求】

（一）我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。

（二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員。

（三）ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

【ICU的規(guī)?！?/p>

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65~75%為宜，超過(guò)80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。

【ICU的人員配備】

（一）ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1：1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（二）ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3 ： 1以上。

（三）ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。

【ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求】

（一）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。

（二）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。

（四）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。

（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。

（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

（七）ICU護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科考核合格后，才能獨(dú)立上崗。

【ICU的醫(yī)療管理】

（一）ICU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類(lèi)人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICU相關(guān)工作特征的制度，以保證ICU的工作質(zhì)量：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。

（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理。患者的相關(guān)專(zhuān)科情況，ICU醫(yī)生應(yīng)該與專(zhuān)科醫(yī)生共同協(xié)商處理。

（三）ICU的收治范圍：

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

【ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。

（二）ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為15~18M2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25M2.每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專(zhuān)科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房1~2間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)計(jì)單間或分隔式病房。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

（三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上。

（四）ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。

（五）ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。

（六）ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。

（七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

（八）ICU的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。

（九）除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。

（十）ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。

【ICU必配設(shè)備】

（一）每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

（二）應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

（三）每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。

（四）三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。

（五）輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

（六）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。

（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。

【ICU選配設(shè)備】

除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：

（一）簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。

（二）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。

（三）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。

（四）輸液加溫設(shè)備。

（五）胃粘膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。

（六）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。

（七）體外膜肺（ECMO）。

（八）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。

（九）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。

（十）防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。

（十一）胸部震蕩排痰裝置。

《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)反復(fù)醞釀、討論制訂，隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，本會(huì)將根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況適時(shí)做出修訂。

第二篇：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南(2009)

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南

關(guān)鍵詞: 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 重癥加強(qiáng)治療病房/ICU 建設(shè)與管理 指南 【引言】

重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

為促進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，特制訂《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》。

【基本要求】

（一）我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。

（二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員。

（三）ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

【ICU的規(guī)模】

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2～8%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65～75%為宜，超過(guò)80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。

【ICU的人員配備】

（一）ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8～1:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（二）ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3 : 1以上。

（三）ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。

【ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求】

（一）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。

（二）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。

（四）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。

（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。

（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

（七）ICU護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科考核合格后，才能獨(dú)立上崗。

【ICU的醫(yī)療管理】

（一）ICU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類(lèi)人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICU相關(guān)工作特征的制度，以保證ICU的工作質(zhì)量：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。

（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理。患者的相關(guān)專(zhuān)科情況，ICU醫(yī)生應(yīng)該與專(zhuān)科醫(yī)生共同協(xié)商處理。

（三）ICU的收治范圍：

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

【ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】

（一）ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。

2（二）ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為15～18m；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面2積為18～25m。每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專(zhuān)科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房1～2間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)計(jì)單間或分隔式病房。

（三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上。

（四）ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。

（五）ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。

（六）ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。

（七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

（八）ICU的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。

（九）除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。

（十）ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。

【ICU必配設(shè)備】

（一）每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

（二）應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

（三）每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。

（四）三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。

（五）輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

（六）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。

（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。

【ICU選配設(shè)備】

除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：

（一）簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。

（二）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。

（三）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。

（四）輸液加溫設(shè)備。

（五）胃粘膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。

（六）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。

（七）體外膜肺（ECMO）。

（八）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。

（九）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。

（十）防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。

（十一）胸部震蕩排痰裝置。

編輯：西門(mén)吹血

作者: 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

第三篇：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南

目錄

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）

………………………………

成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（草案）

………………………………..急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)(草案)…………………………………… 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

……………………………………..中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

………………………………......中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)

.......................................................中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

一、引言

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit,ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為促進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)反復(fù)醞釀、討論，特制訂《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》（2006）。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，本會(huì)將根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況適時(shí)做出修訂。

二、基本要求

（一）我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。

（二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員。

（三）ICU必須配臵必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

三、ICU的規(guī)模

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2％~8％為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以8~12張床位為宜；床位使用率以65％~75%為宜，超過(guò)80％則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。

四、ICU的人員配備

（一）ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。

（二）ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上。

（三）ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。

五、ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求

（一）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以滿足對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 與治療的要求。

（二）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。

（四）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（l）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合征；（16）免疫功能紊亂。

（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈臵管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

（六）ICU護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科考核合格后，方能獨(dú)立上崗。

六、ICU的醫(yī)療管理

（一）ICU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類(lèi)人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICU相關(guān)工作特征的制度，以保證ICU的工作質(zhì)量：（l）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。

（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)專(zhuān)科情況，ICU醫(yī)生應(yīng)該與專(zhuān)科醫(yī)生共同協(xié)商處理。

（三）ICU的收治范圍 1．急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2．存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低的患者。3．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4．慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

七、ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

（一）ICU應(yīng)在特殊的地理位臵，設(shè)臵于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)―接近‖時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向―接近‖。

（二）ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為15~18 m2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25m。每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專(zhuān)科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房1~2間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)單間或分隔式病房。

（三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配臵其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5:1以上。

（四）ICU的整體布局應(yīng)該使放臵病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾并有利于感染的控制。

（五）ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24.0±1.5）℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝臵，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。

（六）ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。

（七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

（八）ICU的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。

（九）除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小水平。根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。

（十）ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。

八、ICU必配設(shè)備

（一）每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝臵；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。

（二）應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

（三）每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。2

（四）三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。

（五）每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。

（六）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。

（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。

九、ICU選配設(shè)備

除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：（1）簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。（2）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。（3）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。（4）輸液加溫設(shè)備。（5）胃黏膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。（6）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。（7）體外膜肺（ECMO）。（8）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。（9）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝臵。（10）防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的反搏處理儀器。（11）胸部震蕩排痰裝臵。5 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南

（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

引言

嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過(guò)了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。盡管?chē)?guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類(lèi)的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難，因此，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來(lái)評(píng)估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前干預(yù)的效果。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、方法與目標(biāo)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定以下《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》。本《指南》的推薦意見(jiàn)采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推薦級(jí)別依據(jù)如下： 表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí) 推薦級(jí)別 A B C D E 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持 僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí) I II III IV V 大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動(dòng)力學(xué)改變，這種狀態(tài)通常被稱(chēng)之為高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性下降。嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過(guò)容量補(bǔ)充后，血流動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正常或升高，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有明確的不同。嚴(yán)重感染時(shí)，組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過(guò)程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內(nèi)容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無(wú)血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明確的影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性加重，加速了休克的發(fā)展。推薦意見(jiàn)1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷

嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識(shí)。1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細(xì)胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞>10%。會(huì)議同時(shí)指出，由致病微生物所 引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類(lèi)型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來(lái)，尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休克作為臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專(zhuān)家對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證，認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無(wú)足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)（如生物學(xué)指標(biāo)，等）對(duì)全身性感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行更為明確的區(qū)分。會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insult infection）、機(jī)體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)；3）機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)指標(biāo)（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類(lèi)白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。從對(duì)感染過(guò)程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對(duì)感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見(jiàn)2：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程，對(duì)這個(gè)過(guò)程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過(guò)程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià)，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力(PVR)等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外，經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身灌注指標(biāo)（DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH測(cè)定或消化道粘膜PCO2測(cè)定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了一定的指導(dǎo)作用，但在反映左心前負(fù)荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但是，CVP與PAWP都是通過(guò)以壓力代容積的方法來(lái)反映心臟的前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性的影響。從理論上講，直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效手段，通過(guò)漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近年來(lái)有些研究顯示肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)增加病人的并發(fā)癥，使死亡率升高，但也有隨機(jī)、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對(duì)病人的死亡率、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、器官支持治療時(shí)間均無(wú)影響,研究者分析認(rèn)為:醫(yī)務(wù)人員對(duì)漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無(wú)效的治療方案、缺乏更全面的知識(shí)培訓(xùn)是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來(lái)益處的主要原因。綜合評(píng)價(jià)DO2、V02及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織氧動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化治療，氧攝取率(O2ER)作為評(píng)價(jià)氧供需平衡的指標(biāo)，其效果比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時(shí)，因?yàn)檠鯏z取率的變化，VO2保持不變，也就是說(shuō)VO2不受DO2的影響。但當(dāng)DO2下降到一臨界值時(shí)，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無(wú)法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無(wú)氧代謝。另外，O2ER可以作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當(dāng)DO2不能滿足組織氧需要時(shí)SvO2下降。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)，可因?yàn)檠鞣植疾痪蚪M織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其它血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一起解讀。近期研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）對(duì)于指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價(jià)值。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的預(yù)后方面很有價(jià)值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義。臨床上局部灌注的評(píng)估經(jīng)?？吭u(píng)價(jià)器官功能來(lái)實(shí)現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)等。嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測(cè)定與胃粘膜pH值監(jiān)測(cè)是臨床評(píng)估消化道灌注的方法之一，也是評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后的良好指標(biāo)。舌下二氧化碳圖法測(cè)定組織PCO2（PtCO2），因其無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用簡(jiǎn)單且與胃張力計(jì)獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜（orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以觀察嚴(yán)重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進(jìn)展和死亡密切相關(guān)。由于技術(shù)和理論的進(jìn)步，近年出現(xiàn)了一些新的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其中以食道超聲技術(shù)、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術(shù)最具代表性。簡(jiǎn)單、相對(duì)無(wú)創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點(diǎn)，但還不能夠完全替代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。推薦意見(jiàn)3：嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān) 測(cè)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)4：早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

二，常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素

1，臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現(xiàn)，如平均動(dòng)脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo)，但是這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標(biāo)，一般認(rèn)為尿量必須達(dá)到0.5ml/kg/h以上。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊?，利尿劑、補(bǔ)液速度和類(lèi)型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時(shí)應(yīng)考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高M(jìn)AP，但此時(shí)組織灌注仍可能不足。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放臵動(dòng)脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

2，中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CVP8-12 mmHg、PAWP12-15mmHg，為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)即早期予以留臵；而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。CVP和PAWP的臨床價(jià)值也存在爭(zhēng)議，如有研究表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒(méi)有必然的關(guān)聯(lián)。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測(cè)定，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會(huì)影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會(huì)使PAWP明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達(dá)到20mmHg以上時(shí)尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義。推薦意見(jiàn)7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放臵中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超過(guò)氧輸送時(shí)，SvO2降低，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時(shí)組織的氧需求量仍可能增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時(shí)可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測(cè)量的ScvO2值要比SvO2值高5%~15%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO2的范圍約60%~80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。臨床上，SvO2降低的常見(jiàn)原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結(jié)合力降低、貧血和組織氧耗的增加。推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

4，血乳酸

嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHEII評(píng)分密切相關(guān)，感染性休克血乳酸>4mmol/l,病死率達(dá)80％，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10％者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2％vs.72.7％,p<0.05）；積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良，故提出高乳酸時(shí)間（lactime）的概念，即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。推薦意見(jiàn)10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

5，組織氧代謝

嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測(cè)局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對(duì)于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測(cè)較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)pHi，pHi≥7.30組存活率明顯高于pHi<7.30組；pHi<7.30持續(xù)24小時(shí)，病死率可高達(dá)50%。因此有學(xué)者認(rèn)為以糾正pHi為治療目標(biāo)，有助于改善感染性休克的預(yù)后。但最近一項(xiàng)大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，即使維持胃粘膜pHi≥7.30，病死率也未獲得顯著降低（38.5%vs39.6%）。因此，盡管測(cè)定pHi可以了解組織氧合，但是能否作為感染性休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定。有關(guān)粘膜內(nèi)PCO2測(cè)定及粘膜-動(dòng)脈PCO2差值（mucosal-arterial PCO2 gap，Pr-aCO2）監(jiān)測(cè)判斷感染性休克預(yù)后的臨床研究顯示，在尚未有效復(fù)蘇時(shí)，該項(xiàng)指標(biāo)不能評(píng)價(jià)預(yù)后；而經(jīng)早期復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病人，死亡組粘膜PCO2 及Pr-aCO2明顯高于存活組，說(shuō)明此時(shí)的局部氧代謝狀態(tài)與感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)隨著對(duì)休克病人局部氧代謝研究表明，舌下PCO2與胃粘膜PCO2有很好的相關(guān)性，并且可以通過(guò)OPS在床旁直接觀察和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不失為一個(gè)實(shí)用、直觀的方法了解局部組織灌注水平的指標(biāo)。總之，局部灌注與組織氧代謝監(jiān)測(cè)可能成為今后更有效的休克監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但目前的研究有待進(jìn)一步深入，特別是缺乏用其評(píng)價(jià)干預(yù)性治療效果的大樣本臨床研究證據(jù)。三，功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

嚴(yán)重感染和感染性休克是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征。分布性休克的這種特點(diǎn)要求有充足的容量補(bǔ)充以滿足組織灌注的需要，但過(guò)度補(bǔ)液則將導(dǎo)致肺水腫，降低感染性休克的存活率，這樣的特征導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)支持方案的復(fù)雜性。因此往往不能依據(jù)單一的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)判斷支持的目標(biāo)或終點(diǎn)。另外，臨床上監(jiān)測(cè)結(jié)果與病人真實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之間存在差異，從而給嚴(yán)重感染和感染性休克病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分析判斷及治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)帶來(lái)困難。評(píng)價(jià)單一指標(biāo)都有其局限性。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念，是指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合病人的生理狀態(tài),提示機(jī)體現(xiàn)有的和儲(chǔ)備的血流動(dòng)力學(xué)情況,從而指導(dǎo)治療。它要求我們根據(jù)不同的病人基礎(chǔ)狀態(tài)，不同的疾病，不同的疾病發(fā)展階段與不同的治療方案的影響，全面統(tǒng)一的評(píng)判各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值和局限。對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克而言，功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義在于強(qiáng)調(diào)了需要全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)心排血量是否符合機(jī)體氧的需要，從而優(yōu)化治療方案，最終提高存活率。對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可以應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量補(bǔ)充的反應(yīng)性，當(dāng)反應(yīng)性良好時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液將帶來(lái)益處，否則，則增加了肺水腫發(fā)生的可能。如自主呼吸的患者，中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化是評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量反應(yīng)的較好指標(biāo)，當(dāng)給予一定的容量負(fù)荷后CVP上升≤2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)良好，可以繼續(xù)輸液治療。而對(duì)于正壓通氣的患者，CVP的動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)用SVV(Stroke Volume Variation)與PPV(pulse pressure variation)則可能具有更好的評(píng)價(jià)作用，需要注意的是，目前關(guān)于PPV的報(bào)道，多局限于外科手術(shù)后的患者，對(duì)嚴(yán)重感染或感染性休克病人的評(píng)估價(jià)值則有待進(jìn)一步證實(shí)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，SPV(systolic pressure variation)和dDown（delta down）也是評(píng)價(jià)正壓通氣時(shí)患者心臟對(duì)容量的反應(yīng)性的較好指標(biāo)。近期有試驗(yàn)表明中心靜脈壓變化指數(shù)Cvci(%)也可以較好的評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量的反應(yīng)性。這些臨床實(shí)踐體現(xiàn)了對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與恰當(dāng)支持的全面理解。推薦意見(jiàn)11：對(duì)于嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動(dòng)態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持

1，早期液體復(fù)蘇

對(duì)于嚴(yán)重感染的病人，保持循環(huán)穩(wěn)定的最好的治療是早期復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30％以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。按上述復(fù)蘇目標(biāo)Rivers等人對(duì)263例病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無(wú)差異，EGDT組病死率30.5%，對(duì)照組46.5%；在同一時(shí)期，EGDT組平均APACHEII評(píng)分明顯降低（13.0±6.3&15.9±6.4）,表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時(shí)間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對(duì)值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過(guò)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、乳酸的水平來(lái)早期識(shí)別，而不一定會(huì)有血壓下降。當(dāng)病人有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸〉4mmol/l提示嚴(yán)重組織乏氧，應(yīng)接受EGDT。嚴(yán)重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受機(jī)械通氣的病人，因?yàn)槠湫厍粌?nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達(dá)到12—15mmHg，腹內(nèi)壓高的病人也是如此。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)。在這個(gè)時(shí)期，要在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500—1000ml或膠體300—500ml，并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。同樣是嚴(yán)重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，大多數(shù)病人在最初的24小時(shí)內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時(shí)，不能再以入量/出量比例來(lái)判斷對(duì)液體的需求。嚴(yán)重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時(shí)晶膠體的選擇仍存在很大的爭(zhēng)議。目前關(guān)于感染性休克液體選擇方面的多項(xiàng)研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒(méi)有差異。嚴(yán)重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量。推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8~12mmHg,平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（推薦級(jí)別：C級(jí)）2，血管活性藥物、正性肌力藥物

嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時(shí)，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時(shí)還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。多巴胺（Dopamine）作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能α和β受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（<5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用。中等劑量（5－10μg/kg/min）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（10－20μg/kg/min）則以α1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認(rèn)為小劑量（<5μg/kg/min）多巴胺還可以通過(guò)興奮多巴胺受體而擴(kuò)張腎和其它內(nèi)臟血管，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，起到腎臟保護(hù)效應(yīng)。但近年來(lái)的國(guó)際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護(hù)作用。去甲腎上腺素（Norepinephrine）去甲腎上腺素具有興奮α和β受體的雙重效應(yīng)。其興奮α受體的作用較強(qiáng)，通過(guò)提升平均動(dòng)脈壓（MAP）而改善組織灌注；對(duì)β受體的興奮作用為中度，可以升高心率和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流充盈和對(duì)右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收縮力的增加，從而相對(duì)減少心肌氧耗。因此亦被認(rèn)為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物。其常用劑量為0.03-1.5μg/kg/min。但劑量超過(guò)1.0μg/kg/min，可由于對(duì)β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。近年來(lái)的一些研究還報(bào)告：對(duì)于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。腎上腺素（Epinephrine）腎上腺素由于具有強(qiáng)烈的α和β受體的雙重興奮效應(yīng)，特別是其較強(qiáng)的β受體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧輸送的同時(shí)也顯著增加著氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng) 也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無(wú)效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。血管加壓素（Vasopressin）已發(fā)現(xiàn)感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降低。某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過(guò)強(qiáng)力收縮擴(kuò)張的血管，提高外周血管阻力而改善血流的分布，起到提升血壓、增加尿量的作用；也有人推測(cè)其作用可能與抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)及增益壓力反射有關(guān)。血管加壓素還可以與兒茶酚胺類(lèi)藥物協(xié)同作用。由于大劑量血管加壓素具有極強(qiáng)的收縮血管作用，使得包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮，甚至加重內(nèi)臟器官缺血，故目前多主張?jiān)谌ゼ啄I上腺素等兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)才考慮應(yīng)用，且以小劑量給予（0.01-0.04unit/min），無(wú)須根據(jù)血壓調(diào)整劑量。臨床上現(xiàn)有的藥物目前主要是精氨酸加壓素(Arginine Vasopressin)以及特利加壓素(Terlipressin)。多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺具有強(qiáng)烈的β

1、β2受體和中度的α受體興奮作用，其β1受體正性肌力作用可以使心臟指數(shù)增加25%-50%，同時(shí)也相應(yīng)使得心率升高10%-20%；而β2受體的作用可以降低肺動(dòng)脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量?？傮w而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的病人；對(duì)于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。其常用劑量為2-20μg/kg/min。糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重感染和感染性休克病人往往存在有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，血清游離皮質(zhì)醇正常或升高，機(jī)體對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）反應(yīng)改變，并失去對(duì)血管活性藥物的敏感性。曾有學(xué)者主張根據(jù)機(jī)體接受ACTH刺激試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇的變化區(qū)分“有反應(yīng)組”與“無(wú)反應(yīng)組”，并將“無(wú)反應(yīng)組”視為相對(duì)腎上腺功能不足，建議補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。但近年來(lái)也有部分學(xué)者主張即使沒(méi)有ACTH試驗(yàn)，只要機(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳，即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。超過(guò)300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。推薦意見(jiàn)16： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注。（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)19.對(duì)于兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)20.對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。(推薦級(jí)別：C級(jí))成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療

血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)的支持是感染性休克重要的治療手段,目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害。作為嚴(yán)重感染治療的主要組成部分，早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療，已經(jīng)證實(shí)能夠明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。但是除了血流動(dòng)力學(xué)支持治療，還有其他一些重要治療也顯示出明顯改善預(yù)后的效果。規(guī)范嚴(yán)重感染及感染性休克的治療，落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南，對(duì)最后降低其病死率具有重要意義。早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，也就是形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱(chēng)之為“嚴(yán)重感染的集束化治療”(sepsis bundle)。集束化治療的目的一方面為了促進(jìn)臨床醫(yī)生落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行為，另一方面也是為了提高嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善病人預(yù)后的目的。所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實(shí)。一般認(rèn)為，早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放臵中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開(kāi)始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的同時(shí)，早期集束化治療還包括:①積極的血糖控制;②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;③機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓<30cmH2O;④有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）。盡早達(dá)到集束化治療的目標(biāo)，可以明顯改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者預(yù)后。Rivers的研究顯示，6h內(nèi)實(shí)施并完成早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療可以顯著降低病死率。德國(guó)的一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，30例感染性休克患者采用標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括6hEGDT、24h內(nèi)完成強(qiáng)化胰島素治療積極控制血糖，小劑量糖皮質(zhì)激素和活化蛋白C的應(yīng)用，與常規(guī)治療的對(duì)照組比較，采用集束化治療的感染性休克患者，醫(yī)院病死率顯著下降(27%vs53%)。而英國(guó)的另一項(xiàng)前瞻性、雙中心的研究顯示，101個(gè)嚴(yán)重感染和感染性休克患者納入觀察，在6h內(nèi)達(dá)到集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率為23%，而6h內(nèi)未達(dá)標(biāo)組病死率為49%，也就是達(dá)標(biāo)組醫(yī)院病死率下降2倍。與24h內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比較，24h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)組病死率從50%下降到29%?？梢?jiàn)，盡早達(dá)到集束化治療目標(biāo)可以顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率，提示在臨床上應(yīng)積極推行集束化治療有助于治療指南的落實(shí)。雖然不少研究顯示采用集束化治療可以明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率，但現(xiàn)有研究仍表明臨床醫(yī)生對(duì)集束化治療的依從性很低。最近的一項(xiàng)前瞻性、雙中心的觀察表明，6h集束化治療的依從性僅52%，而24h集束化治療的依從性僅30%。最近，德國(guó)Sepnet的研究顯示，臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性不夠，而且認(rèn)知性與依從性之間存在很大的差異。92%的醫(yī)生接受小潮氣量通氣，但只有4%醫(yī)生實(shí)施小潮氣量通氣；而對(duì)乳酸監(jiān)測(cè)、血糖控制、ScvO2監(jiān)測(cè)的認(rèn)知率在50%左右，但實(shí)施率不超過(guò)20%。強(qiáng)烈提示急需提高臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性和依從性，才有可能最終改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者的預(yù)后。通過(guò)教育、培訓(xùn)、規(guī)范臨床治療可以提高臨床醫(yī)生對(duì)集束化治療的認(rèn)知性和依從性，從而達(dá)到降低嚴(yán)重感染和感染性休克病死率的最終目標(biāo)。最近研究顯示，與回顧性的資料比較，通過(guò)教育、培訓(xùn)，實(shí)施集束化治療方案，ICU醫(yī)生對(duì)集束化治療的依從性明顯提高，嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率明顯下降。因此，提高ICU醫(yī)生對(duì)集束化治療的認(rèn)知性和依從性，有助于治療指南的落實(shí)，對(duì)最終改善嚴(yán)重感染和感染性休克的預(yù)后具有重要的臨床意義。推薦意見(jiàn)21：在積極血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的同時(shí)，還應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重感染和感染性休克其它的治療目標(biāo)。(推薦級(jí)別：C級(jí))

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 前言

急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見(jiàn)危重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥病人的生命并影響其生存質(zhì)量。盡管我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)已有了長(zhǎng)足發(fā)展，但對(duì)ALI/ARDS的認(rèn)識(shí)和治療狀況尚不容樂(lè)觀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于ALI/ARDS診斷和治療方面的共識(shí)，以期對(duì)ALI/ARDS診斷和治療進(jìn)行規(guī)范。中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以后還將根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)ALI/ARDS診斷和治療指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。將指南中涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別分為A?E級(jí)，其中A級(jí)為最高。但需要說(shuō)明的是推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí) 推薦級(jí)別 A B C D E I II III IV V 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持 僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高 非隨機(jī)，同期控制研究 非隨機(jī)，歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn) 病例報(bào)道，非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn) 研究文獻(xiàn)的分級(jí)

一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué) ALI/ARDS是心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。常發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見(jiàn)危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的 ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬(wàn)，ARDS為每年13～23/10萬(wàn)。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79和59/10萬(wàn)。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險(xiǎn)因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括：①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%～50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11～25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9～26%。同時(shí)存在兩或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。另外，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。雖然不同研究對(duì)ARDS病死率的報(bào)道差異較大，總體來(lái)說(shuō)，目前ARDS的病死率仍較高。Krafft等將1967～1994年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例ARDS病人的病死率在50％左右。中國(guó)上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。不同研究中ARDS的病因構(gòu)成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。

二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制

ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管攣縮和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過(guò)程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制上調(diào)，而纖溶過(guò)程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見(jiàn)彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARDS病人在發(fā)病第一周內(nèi)可緩解，但多數(shù)病人在發(fā)病的5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡纖維化，II型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分病人呼吸衰竭持續(xù)超過(guò)14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。

三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷

一般認(rèn)為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰 音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

四、ALI/ARDS的治療(一)原發(fā)病治療

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重感染病人約有25%~50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙(MODS)中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的重要環(huán)節(jié)。推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的重要環(huán)節(jié)(推薦級(jí)別：E級(jí))(二)呼吸支持治療

1.氧療

ALI/ARDS病人吸氧治療的目的改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)達(dá)到60~80 mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，應(yīng)采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩(可提供高達(dá)90%的氧濃度)。ARDS病人往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)病人一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見(jiàn)2：常規(guī)氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí))2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)可以避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥，近年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。盡管隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)NPPV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭的療效是肯定的，但是NPPV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。迄今為止，尚無(wú)足夠的資料顯示NPPV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NPPV對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭病人中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NPPV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)。分層分析發(fā)現(xiàn)NPPV對(duì)ALI/ARDS的療效不明確。最近Rana等觀察了54例ALI/ARDS病人，應(yīng)用NPPV后70%病人無(wú)效，逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS病人NPPV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Declaux等人的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NPPV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI/ARDS病人的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善病人預(yù)后?？梢?jiàn)，ALI/ARDS病人應(yīng)慎用NPPV。當(dāng)ARDS病人神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NPPV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)病人的病情能夠在48~72h緩解，可以考慮應(yīng)用NPPV。應(yīng)用NPPV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭病人可以從NPPV中獲益。對(duì)40名實(shí)體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭病人的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)吸氧治療相比，NPPV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時(shí)間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無(wú)差別。而對(duì)52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭病人(主要是血液腫瘤)的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NPPV聯(lián)合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率、ICU病死率和住院病死率也明顯減低。對(duì)237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤病人進(jìn)行回顧性分析顯示，NPPV可以改善預(yù)后。因此，合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS病人在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NPPV：①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和食道及上腹部手術(shù)等；⑥危及生命的低氧血癥。應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及治療反應(yīng)。如NPPV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NPPV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4： 合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))

推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇

ARDS病人經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS病人呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)ARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效的改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效的改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別：E級(jí))

(2)肺保護(hù)性通氣

由于ARDS病人大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項(xiàng)多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對(duì)ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS病人病死率顯著降低，另外3項(xiàng)研究應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。進(jìn)一步分析顯示，陰性結(jié)果的3項(xiàng)研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之一。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在上述5項(xiàng)多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺(tái)壓均<30 cmH2O，其中小潮氣量降低病死率的2項(xiàng)研究中，對(duì)照組氣道平臺(tái)壓>30 cmH2O，而不降低病死率的3項(xiàng)研究中，對(duì)照組的氣道平臺(tái)壓均<30 cmH2O。若按氣道平臺(tái)壓分組(<23、23?27、27?

33、>33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。若以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組(5?6、7?8、9?10、11?12ml/kg)病死率無(wú)顯著差異(P=0.18)，而隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加(P<0.001)。說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可能產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，包括腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的。當(dāng)然，顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌癥。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH>7.20~7.25，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。

推薦意見(jiàn)7： 對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))(3)肺復(fù)張

充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法)。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓力30?45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30?40s。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效的促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS病人的預(yù)后。然而，ARDSnet對(duì)肺復(fù)張手法的研究顯示，肺復(fù)張手法并不能改善氧合，試驗(yàn)也因此而中斷。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張壓力不夠有關(guān)。

肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯的影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響病人的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

推薦意見(jiàn)8： 可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級(jí)別：D級(jí))

(4)PEEP的選擇

ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性開(kāi)放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。Barbas通過(guò)薈萃分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS病人生存率的影響，結(jié)果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP。Amato及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時(shí)，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力＋2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS病人的病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。

推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別：B級(jí))

(5)自主呼吸

自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS病人肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見(jiàn)10：ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸(推薦級(jí)別：C級(jí))

(6)半臥位

ARDS病人合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣病人平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣病人胃腸內(nèi)容物易于返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前瞻性RCT研究顯示，機(jī)械通氣病人平臥位和半臥位(頭部抬高45度以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的 VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)，可見(jiàn)，半臥位顯著降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌癥，機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。

推薦意見(jiàn)11：若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30～45度半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))

(7)俯臥位通氣

俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS病人氧合，但對(duì)病死率無(wú)明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對(duì)病人進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(SAPS)II進(jìn)行分層分析顯示，SAPS II高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥病人病死率的趨勢(shì)。可見(jiàn)，對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥。當(dāng)然，體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。

推薦意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別：C級(jí))

(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

機(jī)械通氣病人應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證病人安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到病人清醒，以判斷病人的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜病人的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開(kāi)率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降?？梢?jiàn)，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。危重病人應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí) 別：B級(jí))

推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別：E級(jí))4.液體通氣

部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，并促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS病人肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響。但病人預(yù)后均無(wú)明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對(duì)90例ALI/ARDS病人的RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對(duì)于年齡<55歲的患者，部分液體通氣有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)。部分液體通氣能改善ALI/ARDS病人氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS病人常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。5.體外膜氧合技術(shù)(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對(duì)照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS病人應(yīng)用ECMO后存活率46~66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS病人預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。推薦意見(jiàn)15：常規(guī)治療無(wú)效的ARDS病人，可考慮應(yīng)用ECMO(推薦級(jí)別：D級(jí))(三)ALI/ARDS藥物治療

1.液體管理

高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過(guò)積極的液體管理，改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人，液體正平衡使病人病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無(wú)明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理(利尿和限制補(bǔ)液)組病人第一周的液體平衡為負(fù)平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓的發(fā)生率并無(wú)增加?？梢?jiàn)，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對(duì)ALI/ARDS病人是有利的。ARDS病人采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲 出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染病人發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。因此，對(duì)低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多中心RCT研究顯示，對(duì)于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白<5-6g/dl)的ARDS病人，與單純應(yīng)用速尿相比，盡管白蛋白聯(lián)合速尿治療未能明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負(fù)平衡，并縮短休克時(shí)間。因此，對(duì)于低蛋白血癥的ARDS病人，補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。推薦意見(jiàn)16：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷(推薦級(jí)別：B級(jí))2.糖皮質(zhì)激素

全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，大量的研究試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防和治療ARDS。早期的三項(xiàng)多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)果糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。但對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS病人，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的病人，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。持續(xù)的過(guò)度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過(guò)度的膠原沉積，從而有可能對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用。小樣本RCT試驗(yàn)顯示，對(duì)于治療一周后未好轉(zhuǎn)的ARDS病人，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對(duì)照組，感染發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組。然而，最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對(duì)晚期ARDS(患病7-24d)的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療(甲基強(qiáng)的松龍 2mg/kg.d，分四次iv，14d后減量)并不降低60d病死率，但明顯改善的低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短病人的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。進(jìn)一步亞組分析顯示，ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素明顯增加病死率?？梢?jiàn)，對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見(jiàn)17：不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ARDS，也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDS(推薦級(jí)別：B級(jí))3.一氧化氮(NO)吸入

NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS病人氧合改善，同時(shí)肺動(dòng)脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心輸出量無(wú)明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開(kāi)始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率。因此，吸入NO不宜作為ARDS病人的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推薦意見(jiàn)18：不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí))4.肺泡表面活性物質(zhì)

ARDS病人存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對(duì)細(xì)胞膜的氧化損傷。因此，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。但是，RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈氧合、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和30d生存率并無(wú)明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為陰性結(jié)果可能與表面活性物質(zhì)劑量不足有關(guān)。隨后的小樣本劑量對(duì)照性研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質(zhì)50mg/kg應(yīng)用4次比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低ARDS 28d病死率的趨勢(shì)(43.8%、50% vs 18.8%、16.6％，P=0.075)。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問(wèn)題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來(lái)源等。因此，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。推薦意見(jiàn)19：不推薦肺泡表面活性物質(zhì)作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：B級(jí))5.前列腺素E1

前列腺素E1(PGE1)不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒(méi)有組織特異性，靜脈注射PGE1會(huì)引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個(gè)RCT研究，但無(wú)論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率，機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無(wú)益處。有研究報(bào)道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進(jìn)一步RCT研究證實(shí)。因此，只有在ALI/ARDS病人低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸

抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)和丙半胱氨酸(Procysteine)通過(guò)提供合成谷胱甘肽(GSH)的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來(lái)清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射N(xiāo)AC對(duì)ALI病人可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時(shí)間。而近期在ARDS病人中進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢(shì)，不能減少機(jī)械通氣時(shí)間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)也證實(shí)不能改善ARDS病人預(yù)后。因此，尚無(wú)足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。

7.環(huán)氧化酶抑制劑

布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS病人血栓素A2的合成，對(duì)炎癥反應(yīng)有強(qiáng) 烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身感染病人氧合與呼吸力學(xué)。嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是，亞組分析(ARDS病人130例)顯示，布洛芬既不能降低危重病人ARDS的患病率，也不能改善ARDS病人30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS病人常規(guī)治療。8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑

炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)－1和IL－8等細(xì)胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗(yàn)獲得陰性結(jié)果。近期結(jié)束的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)，觀察抗TNF單克隆抗體(Afelimomab)治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對(duì)于IL-6水平升高病人的療效，但結(jié)果也不一致。其中MONARCS研究(n=2634)顯示，無(wú)論在IL-6高水平還是低水平的嚴(yán)重感染病人，Afelimomab治療組的病死率明顯降低。但另一項(xiàng)研究并不降低病死率。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床研究證據(jù)。因此，不推薦抗細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。

9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿

己酮可可堿(Pentoxifylline)及其衍化物利索茶堿(Lisofylline)均可抑制中性粒細(xì)胞的趨化和激活，減少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。但目前尚無(wú)RCT試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對(duì)ALI/ARDS病人的療效。一項(xiàng)大樣本的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(n=235)顯示，與安慰劑組相比，應(yīng)用利索茶堿治療ARDS，28d病死率并無(wú)差異(利索茶堿31.9％，安慰劑24.7％，P=0.215)，另外，28d內(nèi)無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)器官衰竭時(shí)間和院內(nèi)感染發(fā)生率等亦無(wú)差異。因此，己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。10.重組人活化蛋白C

重組人活化蛋白C(rhAPC或稱(chēng)Drotrecogin alfa)具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴(yán)重感染。Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，持續(xù)靜脈注射rhAPC 24 μg/kg.h×96 h可以顯著改善重度嚴(yán)重感染病人(APACHEⅡ>25)的預(yù)后。基于ARDS的本質(zhì)是全身性炎癥反應(yīng)，且凝血性功能障礙在ARDS發(fā)生中具有重要地位，rhAPC有可能成為ARDS的治療手段。但rhAPC治療ARDS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。因此，尚無(wú)證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療，當(dāng)然，在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度ARDS病人，如果沒(méi)有禁忌癥，可考慮應(yīng)用rhAPC。rhAPC高昂的治療費(fèi)用也限制了它的臨床應(yīng)用。11.酮康唑

酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同時(shí)還可抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，有可能用于ARDS治療。但是由 ARDSnet完成的大樣本(n=234)臨床試驗(yàn)顯示，酮康唑既不能降低ARDS病人的病死率，也不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。在外科ICU病人中預(yù)防性口服酮康唑，治療組的ARDS患病率明顯降低，提示在高危病人中預(yù)防性應(yīng) 用酮康唑可能有效，但仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。因此，目前仍沒(méi)有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時(shí)為避免抗耐藥，對(duì)于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。12.魚(yú)油

魚(yú)油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并促進(jìn)PGE1生成。研究顯示，通過(guò)腸道給ARDS病人補(bǔ)充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑，可使病人肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞減少，IL-8釋放受到抑制，病死率降低。對(duì)機(jī)械通氣的ALI病人的研究也顯示，腸內(nèi)補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸可以顯著改善氧合和肺順應(yīng)性，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)生存率沒(méi)有影響。新近的一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的臨床研究顯示，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑，明顯改善氧合，并可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低了28d病死率。此外，腸外補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸也可減少嚴(yán)重感染病人ICU住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢(shì)。因此，對(duì)于ALI/ARDS病人，特別是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS，可補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。推薦意見(jiàn)20：可通過(guò)腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間(推薦級(jí)別：C級(jí))(四)ALI/ARDS的腎臟替代治療

合并急性腎功能衰竭的ARDS病人可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。ARDS病人循環(huán)中有大量炎癥介質(zhì)，腎臟替代治療有可能部分清除這些炎癥介質(zhì)。研究顯示，在嚴(yán)重?zé)齻橛懈腥静∪四I臟替代治療6～8h后，上述炎癥介質(zhì)血漿水平較對(duì)照組明顯下降。另外，腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS病人的液體管理。研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重感染合并急性腎功能衰竭病人，持續(xù)血液濾過(guò)與間斷血液透析組生存率沒(méi)有顯著性差異，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。對(duì)于腎功能正常的ARDS者是否應(yīng)用腎臟替代治療，以及應(yīng)用腎臟替代治療是否改善預(yù)后仍存在爭(zhēng)議，腎臟功能正常的ARDS病人不宜常規(guī)應(yīng)用腎臟替代治療。29 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南(2006)(摘要)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的重要環(huán)節(jié)(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)2：常規(guī)氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4： 合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)7： 對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級(jí)別：D級(jí))推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)10：ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)11：若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30～45度半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)15：常規(guī)治療無(wú)效的ARDS病人，可考慮應(yīng)用ECMO(推薦級(jí)別：D級(jí))推薦意見(jiàn)16：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)17：不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ARDS，也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDS(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)18：不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí))推薦意見(jiàn)19：不推薦肺泡表面活性物質(zhì)作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)20：可通過(guò)腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間(推薦級(jí)別：C級(jí))

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）

引 言

重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多年來(lái)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無(wú)創(chuàng)”，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。在這種條件下，不難看出，對(duì)危重病人的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時(shí)，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來(lái)越充分的條件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法，經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識(shí)，以期對(duì)危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A?E級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別 A B C D 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持 研究課題分級(jí) I II III IV V 危重癥患者人工氣道的選擇

大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照和專(zhuān)家意見(jiàn) 病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) 人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?/p>

推薦意見(jiàn)1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管(推薦級(jí)別：D級(jí))

原因和解釋?zhuān)航?jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門(mén)的暴露，在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌證或相對(duì)禁忌證包括：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；②無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)證：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證或相對(duì)禁忌證：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無(wú)法看到聲帶甚至?xí)?，無(wú)法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌證：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④?chē)?yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

推薦意見(jiàn)2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)(推薦級(jí)別：C級(jí))原因與解釋?zhuān)簩?duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò)21天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開(kāi)，探討“最佳”氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于“早期”的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開(kāi)術(shù)禁忌證：①切開(kāi)部位的感染或化膿；②切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開(kāi)術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少I(mǎi)CU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。人工氣道的管理 對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)（包括聽(tīng)診呼吸音粗糙，在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到分泌物，監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來(lái)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。推薦意見(jiàn)3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)(推薦級(jí)別: C級(jí))原因與解釋?zhuān)壕S持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響，33 Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。推薦意見(jiàn)4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引(推薦級(jí)別:B級(jí))原因與解釋?zhuān)涸陂L(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門(mén)下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染.推薦意見(jiàn)5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝臵,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化(推薦級(jí)別: C級(jí))原因與解釋?zhuān)簷C(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用；Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無(wú)明顯差異。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。推薦意見(jiàn)6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除(推薦級(jí)別: B級(jí))原因與解釋?zhuān)篎ink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類(lèi)似的結(jié)論。機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征

1.目的

機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的： 1.1糾正急性呼吸性酸中毒：通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。1.2糾正低氧血癥：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對(duì)DO2的影響。1.3降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類(lèi)患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。1.4防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。1.5為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。1.6穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能?chē)?yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。2.應(yīng)用指征

推薦意見(jiàn)7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。(推薦級(jí)別: E級(jí))原因與解釋?zhuān)涸诔霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。推薦意見(jiàn)8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。(推薦級(jí)別: E級(jí))機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血

容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。推薦意見(jiàn)9：在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。(推薦級(jí)別: E級(jí))機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無(wú)治療作用。對(duì)于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

NPPV是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過(guò)鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。1 適應(yīng)證和禁忌證

推薦意見(jiàn)10： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。(推薦級(jí)別: E級(jí))原因與解釋?zhuān)夯颊叱霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。推薦意見(jiàn)11： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段(推

薦級(jí)別: A級(jí))

推薦意見(jiàn)12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。(推薦級(jí)別： B級(jí))原因與解釋?zhuān)篏irault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇。但對(duì)于不同類(lèi)型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對(duì)于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫（ACPE）和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類(lèi)患者的氣管插管率和住院病死率。對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對(duì)于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情。2 呼吸機(jī)的選擇

要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。3 連接方式

應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)臵包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)臵的常用參考值如下表所示。表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)臵常用參考值

參數(shù) IPAP/潮氣量 EPAP 吸氣時(shí)間 常用值 10～25cmH2O/7～15ml/kg 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）0.8～1.2s 后備頻率（T模式）10～20次/min 5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)

推薦意見(jiàn)13：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（推薦級(jí)別： E級(jí)）原因與解釋?zhuān)涸趹?yīng)用NPPV過(guò)程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等。機(jī)械通氣的基本模式

一、分類(lèi)

1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣

①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱(chēng)為容量預(yù)臵型通氣（volume preset ventilation,VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。②定壓型通氣：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，Blanch等主張將它們統(tǒng)稱(chēng)為壓力預(yù)臵型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)臵水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。

2.根據(jù)開(kāi)始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣

①控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測(cè)，也需在CV時(shí)進(jìn)行，所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)臵不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開(kāi)啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。

二、常見(jiàn)模式 1.輔助控制通氣

輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)臵頻率或無(wú)力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)臵的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)臵頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)臵 容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形 壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率 特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。2.同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。參數(shù)設(shè)臵：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)臵壓力水平及吸氣時(shí)間

特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過(guò)改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)臵（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)度疲勞或過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)度肺膨張。3.壓力支持通氣

壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)臵：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)臵背景通氣。4.持續(xù)氣道正壓

持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)臵：僅需設(shè)定 CPAP水平特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過(guò)高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。5.雙水平氣道正壓通氣

雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。參數(shù)設(shè)臵：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度 特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水

平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh 比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用BIPAP比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。

三、其它模式 1.高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)支氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時(shí)PaO2/FiO2 < 200持續(xù)>24 hr，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數(shù)（OI）> 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)臵平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。初始設(shè)臵：高于常規(guī)通氣MAP 2～4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò)45 cmH2O。FiO2：與MAP配合，盡量使FiO2<60%。壓力變化幅度（ΔP）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)臵：50～70cmH2O，之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率：3～6Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。吸氣時(shí)間占呼吸周期（I/E）：33%～50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。側(cè)支氣流：40～60L/min。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步改善氧合。臨床應(yīng)用定位 成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢(shì)，病死率有降低趨勢(shì)（52% vs 37%），但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無(wú)顯著差異性。因此，HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好。2.成比例輔助通氣

成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。參數(shù)設(shè)臵：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）特點(diǎn)：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對(duì)彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，與PSV相比呼吸機(jī)能更好地配合患者，且該通氣方式下的流速-時(shí)間波形為接近生理狀態(tài)的正弦波，有研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時(shí)氣道峰

壓較低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較?。辉赑AV模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí)，壓力支持水平也較低，當(dāng)吸氣努力較大時(shí)，壓力主持水平也較高，通過(guò)調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要，避免患者的呼吸機(jī)依賴，可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式；通過(guò)持續(xù)氣道正壓（CPAP）克服內(nèi)源性PEEP（PEEPi），使吸氣功耗大大減低。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）1潮氣量的設(shè)定： 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。2呼吸頻率的設(shè)定： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過(guò)高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。3流速調(diào)節(jié)：

理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)臵在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。4吸氣時(shí)間/I：E設(shè)臵：

I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)臵能保持良好的人-機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)臵吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。5觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)臵將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)臵觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。6.吸入氧濃度（FiO2）

機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO（以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP2100%）水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。7.PEEP 的設(shè)定

設(shè)臵PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)臵在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)臵的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥

人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開(kāi)管。1.1 導(dǎo)管易位

插管過(guò)深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過(guò)深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位臵。1.2 氣道損傷

困難插管和急診插管容易損傷聲門(mén)和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生。氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類(lèi)并發(fā)癥。1.3 人工氣道梗阻

人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位臵、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血

人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見(jiàn)原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對(duì)原因，及時(shí)處理。

1.5 氣管切開(kāi)的常見(jiàn)并發(fā)癥

氣管切開(kāi)是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開(kāi)使氣流不經(jīng)過(guò)上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開(kāi)具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開(kāi)也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。1.5.1 早期并發(fā)癥 指氣管切開(kāi)一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：(1)出血：是最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來(lái)自切口、氣管壁。氣管切開(kāi)部位過(guò)低，如損傷無(wú)名動(dòng)脈，則可引起致命性的大出血。切口的動(dòng)脈性出血需打開(kāi)切口，手術(shù)止血。非動(dòng)脈性出血可通過(guò)油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位臵較高者易出現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。(3)空氣栓塞：是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。患者采用平臥位實(shí)施氣管切開(kāi)，有助于防止空氣栓塞。(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開(kāi)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會(huì)危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。1.5.2 后期并發(fā)癥 指氣管切開(kāi)24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：(1)切口感染：很常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來(lái)源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。(2)氣管切開(kāi)后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周?chē)苡嘘P(guān)。當(dāng)切口偏低或無(wú)名動(dòng)脈位臵較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無(wú)名動(dòng)脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。(3)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開(kāi)管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開(kāi)管遠(yuǎn)端開(kāi)口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。(4)吞咽困難：也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開(kāi)管后可緩解。(5)氣管食道瘺：偶見(jiàn)，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。(6)氣管軟化：偶見(jiàn)，見(jiàn)于氣管壁長(zhǎng)期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。2.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、44 氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過(guò)大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開(kāi)放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒(méi)有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。2.3 氧中毒

氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無(wú)FiO2?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60%。2.4 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全

大約1－5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無(wú)力和疲勞是重要的原因之一。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全。機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全?？傊粑鼨C(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。

3.機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響

3.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

3.1.1 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對(duì)不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)、增加PEEP水平或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間時(shí)出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過(guò)調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時(shí)，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。3.1.2 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類(lèi)型心律失常，其中以室性和房性早搏多見(jiàn)。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。3.2 對(duì)其他臟器功能的影響

3.2.1 腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，對(duì)于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。3.2.3 精神障礙 極為常見(jiàn)，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對(duì)呼吸治療的恐懼、對(duì)治療的無(wú)知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此，對(duì)于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說(shuō)明工作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。4.鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥

當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過(guò)度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時(shí)，應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開(kāi)或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無(wú)通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命。因此，對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理?？傊?，對(duì)于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無(wú)論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并

重新調(diào)整劑量。不常規(guī)推薦使用肌松劑。呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣的撤離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過(guò)早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的病死率。因此，在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了呼吸機(jī)撤離的推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)14：對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（推薦級(jí)別 B級(jí)）

對(duì)于機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，特別是不能脫機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因，常見(jiàn)的原因見(jiàn)表3。表3脫機(jī)失敗的原因 原 因 神經(jīng)系統(tǒng)的控制 呼吸系統(tǒng) 描 述 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比 心血管系統(tǒng) 心理因素 心臟功能不全，缺血性心臟病 焦慮和恐懼 推薦意見(jiàn)15：機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)。（推薦級(jí)別： A級(jí)）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；

1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；

2、氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25； COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35

3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10μg/kg/min。

4、有自主呼吸的能力。

表4 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 客觀的測(cè)量結(jié)果 說(shuō) 明 足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥； 沒(méi)有高熱； 沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估 疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽 醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過(guò)程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬?yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍。而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%。推薦意見(jiàn)16：通過(guò)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（推薦級(jí)別： A級(jí)）原因與解釋?zhuān)悍虾Y查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī)，因此，要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： 1 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105 2 呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤 4 心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)＞90% 三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的脫機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功脫機(jī)。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自動(dòng)供氣閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素。

表5 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)* 標(biāo) 準(zhǔn) SBT成功的客觀指標(biāo) 描 述 血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性藥＝； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）； 出汗； 呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）*HR=心率；SpO2=血紅蛋白氧飽和度。推薦意見(jiàn)17：對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道開(kāi)放程度和保護(hù)能力。（推薦級(jí)別： B級(jí)）

原因與解釋?zhuān)喊喂苁〉脑蚺c脫機(jī)失敗的原因不同。上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)。氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)；機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，氣囊漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周?chē)Y(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好。氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)；患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)＞2小時(shí)/次或更長(zhǎng)）。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，咳嗽時(shí)的峰流速＞160L/min，預(yù)示可以拔管。推薦意見(jiàn)18：未通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24 小時(shí)進(jìn)行一次。（推薦級(jí)別： A級(jí)）原因與解釋?zhuān)?SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因。這些問(wèn)題包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量、是否需要支氣管擴(kuò)張劑和心肌缺血。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒(méi)有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行

SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫助。Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。Esteban的試驗(yàn)證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢(shì)，而且只會(huì)浪費(fèi)不必要的臨床資源。SBT停止后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，保證病人的呼吸肌充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時(shí)間，資源的消耗顯著降低。所以在SBT失敗后的24小時(shí)，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。最近幾年，一些通氣模式（容量支持、適宜性輔助通氣（ASV）、最小分鐘通氣量（MMV）），通過(guò)一個(gè)或多個(gè)呼吸機(jī)測(cè)量參數(shù)的反饋，自動(dòng)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離。上述方法均可以安全地、自動(dòng)地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒(méi)有一個(gè)與每日SBT比較過(guò)。要證明這些自動(dòng)化脫機(jī)方法的作用，還需要做更多工作。近年來(lái)，人們對(duì)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的興趣日益增長(zhǎng)。NPPV可以避免氣管插管，也可以幫助有創(chuàng)通氣的撤離。兩個(gè)慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果建議，拔管后給予NPPV輔助可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU的住院天數(shù)、病死率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)19：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案和計(jì)劃性呼吸機(jī)撤離方案。（推薦級(jí)別： A級(jí)）原因與解釋?zhuān)盒g(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計(jì)劃性的呼吸機(jī)撤離方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。McMaster AHCPR報(bào)道：心臟術(shù)后病人5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物提前7小時(shí)拔管。手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí)，可應(yīng)用輔助控制通氣模式（IMV和MMV）。對(duì)那些幾個(gè)小時(shí)即可恢復(fù)自主呼吸的病人，采取積極降低通氣支持水平的方案，有助于病人更早脫機(jī)。推薦20：長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。（推薦級(jí)別： B級(jí)）原因與解釋?zhuān)撼怯忻鞔_的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。在八十年代以前，這些患者長(zhǎng)期在ICU中治療，消耗了大量資源。對(duì)于康復(fù)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者ICU不是適宜的治療場(chǎng)所，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專(zhuān)門(mén)的脫機(jī)康復(fù)病房。部分長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉仍有脫機(jī)的希望，不能脫機(jī)的患者應(yīng)制定終生的機(jī)械通氣方案。

第四篇：中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染管理指南-080602r

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)

中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）

（意見(jiàn)征求稿）

一、工作人員管理

1.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。

2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。

3.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專(zhuān)用鞋。

4.工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。

5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。

6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。

7.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8.患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。

9.預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。10.每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。

二、病人管理

1． 應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。

2． 對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。

3． 對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類(lèi)耐藥菌感染或攜帶者集中安置。

4． 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。

5． 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6． 醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7． 如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8． 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次。

三、訪客管理

1.盡量減少不必要的訪客探視。

2.若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專(zhuān)用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專(zhuān)用鞋。3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4.進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手； 5.探視期間，盡量避免觸摸病人周?chē)矬w表面。

6.訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。7.在ICU入口處，建議以宣傳畫(huà)廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。

四、建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理 1.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。

2.每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過(guò)多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。

3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4.配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開(kāi)關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5.不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。

五、醫(yī)療操作流程管理

1.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無(wú)菌單、無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無(wú)菌紗布為2d，專(zhuān)用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。

2.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。3.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。4.放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問(wèn)題。

5.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開(kāi)、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無(wú)菌技術(shù)。

六、物品管理

1.呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類(lèi)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動(dòng)完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過(guò)氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無(wú)菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩２槐貙?duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

2.其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專(zhuān)用，或一用一消毒。

3.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車(chē)、藥品柜、門(mén)把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。

4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。

5.便盆及尿壺應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

七、環(huán)境管理

1.空氣：開(kāi)窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開(kāi)窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。

2.墻面和門(mén)窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開(kāi)使用，使用后清洗消毒，晾干分類(lèi)放置。

3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過(guò)氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開(kāi)放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。

5.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門(mén)把手上纏繞布類(lèi)并噴灑消毒劑。

八、抗菌藥物管理

參見(jiàn)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

九、廢物與排泄物管理

1.處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。

3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》要求分類(lèi)收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無(wú)害化處理。

4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT(mén)的洗滌池內(nèi)。5.ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。

十、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督

1.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類(lèi)型、常見(jiàn)病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。

2.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。

3.應(yīng)進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。

4.不主張常規(guī)進(jìn)行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測(cè)，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。

5.醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正解決。

6.早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過(guò)收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場(chǎng)凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例如鮑曼不動(dòng)桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對(duì)其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接收新病人。

《中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）》 起草：胡必杰，劉榮輝

第五篇：中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染管理指南(2008版)

中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）

2010-06-05 23:21:56| 分類(lèi)： 默認(rèn)分類(lèi)|舉報(bào)|字號(hào) 訂閱

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)

中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）

（意見(jiàn)征求稿）

一、工作人員管理

1.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。

3.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專(zhuān)用鞋。

4.工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴

濺時(shí)，須戴帽子。

5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。

6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。7.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位

數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。

8.患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。9.預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫

苗。

10.每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。

二、病人管理

1．2． 3．

應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。

對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類(lèi)耐藥菌

感染或攜帶者集中安置。

4． 5． 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。

接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6．

醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7．

如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。

8． 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建

議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次。

三、訪客管理

1.盡量減少不必要的訪客探視。

2.若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專(zhuān)用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專(zhuān)用鞋。

3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染

如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。

4.進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液

消毒雙手；

5.探視期間，盡量避免觸摸病人周?chē)矬w表面。6.訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU

探視。

7.在ICU入口處，建議以宣傳畫(huà)廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，向訪客介紹

醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。

四、建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理

1.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生

活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。

2.每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過(guò)多，以8到12張床位為宜。

盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。

3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。

4.配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開(kāi)關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。

5.不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。

五、醫(yī)療操作流程管理

1.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無(wú)菌單、無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無(wú)菌紗布為2d，專(zhuān)用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否

拔除導(dǎo)管。

2.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否

拔除導(dǎo)尿管。

3.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評(píng)估是否

可以撤機(jī)和拔管。

4.放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問(wèn)題。5.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開(kāi)、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無(wú)菌技術(shù)。

六、物品管理

1.呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類(lèi)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動(dòng)完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過(guò)氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無(wú)菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。不?/p>

對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

2.其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專(zhuān)用，或一用一消毒。

3.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車(chē)、藥品柜、門(mén)把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。

5.便盆及尿壺應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：

1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

七、環(huán)境管理

1.空氣：開(kāi)窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開(kāi)窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。2.墻面和門(mén)窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開(kāi)使用，使用后清洗消毒，晾干分類(lèi)放置。

3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過(guò)氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開(kāi)放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。

5.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒

劑，不宜在門(mén)把手上纏繞布類(lèi)并噴灑消毒劑。

八、抗菌藥物管理

1.參見(jiàn)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

九、廢物與排泄物管理

1.處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳

器傷。2.擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》要求分類(lèi)收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無(wú)害化處理。

4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT(mén)的洗滌池

內(nèi)。

5.ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。

十、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督

1.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類(lèi)型、常見(jiàn)病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本

做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。

3.應(yīng)進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。4.不主張常規(guī)進(jìn)行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測(cè)，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。

5.醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正解決。

6.早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過(guò)收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場(chǎng)凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例如鮑曼不動(dòng)桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對(duì)其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接

收新病人。

2.《中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）》

a)起草：胡必杰，劉榮輝