第一篇：創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的五個階段及工作要求

創(chuàng)建三甲醫(yī)院的五個階段及工作要求 我院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作時間緊、任務(wù)重、難度大，經(jīng)過統(tǒng)籌安排，共分為五個階段。

第一階段（2010.12~2011.01.21）：宣傳發(fā)動、自查自評階段。召開全院動員大會，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。全院職能、臨床及醫(yī)技各科室根據(jù)（三級醫(yī)院）進(jìn)行自查自評。按醫(yī)院管理年實施細(xì)則的五大部分，狠抓落實。建立醫(yī)院管理組、臨床組、藥事組、院感組、護(hù)理組、行風(fēng)組、財務(wù)組等7個督察組，加強(qiáng)創(chuàng)建工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查。明確領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督察組工作制度及相關(guān)人員職責(zé)。

第二階段（2011.01.22~2010.02.15）：實施整改階段。該階段是創(chuàng)建三甲工作的重點(diǎn)階段，是我們?nèi)嫣岣?、彌補(bǔ)差距的重要階段。各科室的創(chuàng)建辦要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，逐條落實，責(zé)任到人。對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議由分管職能部門匯總報三甲辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

通過第二階段的工作，要求規(guī)范、完善各類資料，針對每條標(biāo)準(zhǔn)都有原始資料支撐，并于結(jié)束前組織各專業(yè)督導(dǎo)組再次進(jìn)行整體自評，要求得分在930分以上。

第三階段（2011.02.16—2011.03.15）：預(yù)評審階段。三甲辦根據(jù)檢查的情況邀請市內(nèi)評審專家組成檢查組對全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行預(yù)評審。

第四階段（2011.03-2011.04.30）：再整改、沖刺階段。召開全院大會，通報預(yù)評審情況。對預(yù)評審結(jié)果進(jìn)行分析，對存在問題制定切實可行的整改方案進(jìn)行整改，責(zé)任到人。

第五階段（2011.05）：迎檢階段。完成創(chuàng)建工作的自評報告及所有文字材料匯總，上報市等級醫(yī)院評審辦公室。制定迎接評審工作的具體方案，各部門及科室完成評審接待及相關(guān)準(zhǔn)備工作。再次召開動員大會，全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市醫(yī)院評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的評審驗收。

2011-1-13

第二篇：2012創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

關(guān)于修訂《創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期醫(yī)院評審綜合評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求，制定了《創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案》，正式啟動創(chuàng)建工作。根據(jù)衛(wèi)生部2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，對原實施方案進(jìn)行了進(jìn)一步的補(bǔ)充和修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

二〇一二年二月五日

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院

實 施 方 案

為切實促進(jìn)我院科學(xué)發(fā)展，不斷提高我院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，使我院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、管理水平等方面真正達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，結(jié)合我院的實際情況，力爭在2012年成功創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，特制定本實施方案。

醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“以人為本、科技興院”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、務(wù)實、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定實施方案。

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)院等級評審是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，開展的自我評價、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的工作，是接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。我院是最大的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、急救為一體的綜合性三級醫(yī)院。近年來，在市委、市政府的親切關(guān)懷下，在全市人民的大力支持下，在院領(lǐng)導(dǎo)正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工共同努力下，醫(yī)院得到了跨越性的發(fā)展。2012年，我院將圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院這個中心工作，做到“思想統(tǒng)一、步伐一致、工作落實”；認(rèn)真學(xué)習(xí)評審指南，領(lǐng)會精神，分解任務(wù)，各個擊破；精心組織，攻堅克難，填平補(bǔ)齊；集中精力、人力、物力、財力，加強(qiáng)督導(dǎo)，扎實推進(jìn)，真正把我院建設(shè)成為三級甲等醫(yī)院。最大程度的滿足民眾日益增長的健康需求。

二、目標(biāo)要求

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是我院上等級上臺階的一件大事，也是醫(yī)院發(fā)展需要的一件大事，更是廣大群眾生命安全和身體健康的重要保障。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各個科室、全體員工嚴(yán)格按照創(chuàng)建要求和標(biāo)準(zhǔn)，逐條對照，認(rèn)真整改，務(wù)必達(dá)標(biāo)。

1．2012年12月通過省衛(wèi)生廳對我院的評審。

2．通過三級甲等醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是我院在新形勢下發(fā)展的重要目標(biāo)，也是我院今年工作的重要內(nèi)容。為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮創(chuàng)建活動，保障創(chuàng)建工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院成立了“創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組，院長擔(dān)任組長，各主管副院長擔(dān)任副組長，下設(shè)醫(yī)院等級評審辦公室，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建的各項工作。

四、活動內(nèi)容及安排

（一）準(zhǔn)備階段

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。各科對照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科實際，認(rèn)真疏理，進(jìn)行自查。

2、明確創(chuàng)三級甲等醫(yī)院的重要意義。從思想上、組織上把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建工作中去。

3、做好創(chuàng)建工作安排。抽調(diào)人員脫產(chǎn)開展創(chuàng)建工作。

4、各臨床科室、職能科室結(jié)合本科情況制定實施方案。

（二）實施步驟

1、宣傳動員階段（2012年2月---5月）

（1）醫(yī)院召開全院動員大會，充分認(rèn)識創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的重要性和必要性，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，明確目標(biāo)和任務(wù)，組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會，增強(qiáng)信心。調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

（2）各職能部門、各專業(yè)組、各科室按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動。

（3）根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。

2、自查準(zhǔn)備階段（2012年5月－2012年9月）

（1）各職能科室認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則有計劃、有步驟全面落實各項工作。

（2）創(chuàng)建辦組織每月召開一次創(chuàng)建聯(lián)席會議，查找不足，進(jìn)行整改。

3、自評整改階段（2012年9月－10月）

（l）各部門、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實施進(jìn)度，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

（2）醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

（3）根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，充實完善。

4、迎檢評審階段（2012年11月）

（1）根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會。

（2）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

（3）安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。

五、工作方法

1、各科自查：各臨床科室及職能科室，根據(jù)本科的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，一條一條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報“創(chuàng)建辦”，由創(chuàng)建辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。臨床科室與職能科室工作要衍接，各種應(yīng)征資料要相互對應(yīng)。

2、評審辦督查：評審辦工作人員要及時對所分管部門的創(chuàng)建工作進(jìn)行督查、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，使全院創(chuàng)建工作順利進(jìn)行。

六、團(tuán)結(jié)一心，全面達(dá)標(biāo)

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度 大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步 推進(jìn)。

一是要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo) 按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。

二是醫(yī)院等級評審辦要全面細(xì)化評審標(biāo)準(zhǔn)，明確每一項評審 的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度。

三是認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人。

四是科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng) 建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督 導(dǎo)組和等級評審辦要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工 作分析會，向創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進(jìn)程。

五是根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評 審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各 項任務(wù)和指標(biāo)。六是要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實 施，要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作 做為一項重要內(nèi)容考核。在創(chuàng)建工作中科室和個人的表現(xiàn)將做為 評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

二0一二年二月五日

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院階段工作匯報

XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”

工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：

大家下午好！

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2010年10月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導(dǎo)下，通過近一年半的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等均有所提高。對照《貴州省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》，現(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報如下： 一、二級甲等醫(yī)院工作過程

2010年10月至今，我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為2個階段：

第一階段：學(xué)習(xí)動員階段 2010年10月至2010年12月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機(jī)構(gòu)建立。醫(yī)院通過多種形式組織學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，深入分析各項指標(biāo)的內(nèi)涵和意義，制定《丹寨縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實施方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員。2010年10月，醫(yī)院成立了創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及“二甲辦”，實行一把手負(fù)責(zé)制。

第二階段：組織實施階段2011年1月至今

我院基礎(chǔ)薄弱，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院需要的是醫(yī)院整體實力、醫(yī)院管理水平及醫(yī)院內(nèi)涵的提高，而不是僅僅通過材料組織，故而我們采取的是通過前期的準(zhǔn)備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。一是完善學(xué)科建設(shè)，組建了急診科、醫(yī)療質(zhì)量管理科，規(guī)范門診部，完善病理科、輸血科、供應(yīng)室建設(shè)，設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科和普外科為重點(diǎn)專科。二是根據(jù)現(xiàn)有條件，充分挖掘醫(yī)院人才潛能，合理配臵人力資源。三是完善和修訂醫(yī)院各項制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。完善了院科二級質(zhì)量管理體系，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范性獲得提高；四是明確住院病歷是各項評審材料的組織基礎(chǔ)，重中之重，狠抓病歷質(zhì)量。認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，通過努力病歷質(zhì)量得到了大幅提高。五是加強(qiáng)各項培訓(xùn)工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓(xùn)練等。六是加強(qiáng)后勤科和設(shè)備科管理，總務(wù)后勤保障能力得到大幅度提升，設(shè)備管理逐步走向規(guī)范

二、各類指標(biāo)完成情況(一)、一類指標(biāo)完成情況

一類指標(biāo)5項14條，已經(jīng)基本完成。其中編制床位200張，實際開放床位216張；衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比1：0.65；病房注冊護(hù)士與實際開放床位之比1:0.32；重癥醫(yī)學(xué)科按4張床位比例已經(jīng)做好硬件建設(shè)，目前僅僅需要落實人員。2011全年沒有一起負(fù)主要責(zé)任以上的一級醫(yī)療事故。

(二)、二類指標(biāo)完成情況

1、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時達(dá)不到衛(wèi)生部門管理要求，其余指標(biāo)均已完成。2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日為8 天，小于規(guī)定的12天。主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員按標(biāo)準(zhǔn)配備（含外聘專家）。內(nèi)、外科床位數(shù)相加達(dá)116張，占全院總床位53.7％。住院病歷合格率90％以上。完成指令性任務(wù)100％。

3、我院是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院的教學(xué)實習(xí)基地。作為臨床科室設(shè)臵較為齊全的綜合性醫(yī)院，具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件。同時還是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院下設(shè)丹寨社區(qū)醫(yī)學(xué)班的教學(xué)單位。

4、沒有省級科研立項。

5、衛(wèi)生技術(shù)人員?？埔陨?34人，占衛(wèi)生技術(shù)人員95％。

6、外聘的省醫(yī)專家16人，職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求。

7、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項目符合衛(wèi)生部的準(zhǔn)入要求。

8、醫(yī)療收費(fèi)明碼標(biāo)價，嚴(yán)格執(zhí)行貴州省物價標(biāo)準(zhǔn)，住院病人沒有實行一日清單制，查詢系統(tǒng)有待完善。

9、藥品收入比例2011年為35.62％，藥品實行貴州省集中招標(biāo)采購，無不合格藥品。

(三)、三類指標(biāo)完成情況

三類指標(biāo)共六部分，其中重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，所以作重點(diǎn)匯報。

1、建立院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)院已經(jīng)建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護(hù)理質(zhì)量管理七大核心組織。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：強(qiáng)調(diào)十四個核心制度，目前已完成十四個核心制度的初步落實，各科室在臨床工作中基本能按照制度執(zhí)行規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理，具體是狠抓無資質(zhì)人員、新進(jìn)人員的管理，口腔科、急診科、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科的檢查與整改。

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3、醫(yī)療技術(shù)：制定新技術(shù)管理制度并具體落實，2011全年新技術(shù)35項，其中具有代表性的是17項。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：內(nèi)外婦兒急5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求開展工作。門診人員結(jié)構(gòu)合理，門診處方有改進(jìn)，門診病歷有待加強(qiáng)。急診科硬件建設(shè)基本完成，急救能力建設(shè)有待加強(qiáng)。重癥醫(yī)學(xué)科待建。檢驗科建設(shè)逐步完善，管理及質(zhì)控上有提高，但是欠缺微生物室，未能開展對于二甲醫(yī)院重要的細(xì)菌培養(yǎng)工作。病理科建設(shè)基本完成及完善，欠缺報告及時性。影像科建設(shè)基本完善，與二甲醫(yī)院身份相符合的CT增強(qiáng)掃描有所欠缺。藥事管理上組織建設(shè)基本完成，合理用藥工作有開展，但是細(xì)節(jié)上有待加強(qiáng)。輸血管理建設(shè)完成，基本達(dá)到評審要求。院感管理工作成效顯著，院級材料完善，需要加強(qiáng)重點(diǎn)部門監(jiān)測工作。病案管理工作有明顯改進(jìn)，病歷質(zhì)量較前有突破性改進(jìn)，但歸檔病歷及時性不高，病歷檢查反饋不及時，病案未能實行ICD-10編碼管理，沒有建立計算機(jī)管理系統(tǒng)。

5、護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：護(hù)理質(zhì)量管理體系建立并開展工作，材料已經(jīng)能按照評審標(biāo)準(zhǔn)基本完成。護(hù)理人員配備上有待完善，在職培訓(xùn)及技術(shù)能力培訓(xùn)上有待加強(qiáng)。

6、科研與教學(xué)管理水平：組織已經(jīng)建立，材料上有待完善。2011年全院發(fā)表論文兩篇。

(四)、統(tǒng)計指標(biāo)

共51項指標(biāo)，需要加強(qiáng)的是臨床與放射診斷符合率必須大于90%、門診處方合格率必須大于98%、門診病歷合格率必須大于90%、醫(yī)療儀器設(shè)備完好率必須大于80%、主治醫(yī)師以上人員門診必須在每周3次以上，其余46類統(tǒng)計指標(biāo)基本達(dá)到“二級甲等綜合醫(yī)院”評審要求。

XX縣人民醫(yī)院

二0一二年元月十五日

３

第四篇：XXXX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

XXX中心醫(yī)院

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

（修訂版）

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合與核心競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的實力，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作。為確保我院創(chuàng)建工作的科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)河南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》精神，結(jié)合我院實際，特修訂本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以全面落實科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與科學(xué)發(fā)展。以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)人才隊伍培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院教研工作為重點(diǎn)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）XX年XX月通過省衛(wèi)計委對我院三級甲等醫(yī)院的評審。

（二）以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在建設(shè)為原 則，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)。

三、組織保障

創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓（按評審細(xì)則分章節(jié)牽頭負(fù)責(zé)督促各項指標(biāo)的完成），職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1、成立創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院（簡稱創(chuàng)“三甲”）領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組的授意下，制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案，負(fù)責(zé)全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結(jié)反饋創(chuàng)建工作開展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組，組長由相關(guān)專業(yè)管理職能科主任（科長）擔(dān)任，負(fù)責(zé)按照評審細(xì)則，做好本專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“三甲”工作小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，住院總為聯(lián)絡(luò)員（或辦事員），科室其他醫(yī)務(wù)人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)任到人，任務(wù)到人，有計劃、有步驟地完成完成本科室的創(chuàng)建計劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

5、全院各職能部門抽調(diào)專職（或兼職）骨干力量，參與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行布臵落實，督導(dǎo)檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6．各級黨組織和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)“三甲”醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

四、工作步驟

（一）學(xué)習(xí)動員階段（XX年X月-X月）

1.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，組織全院醫(yī)務(wù)人員、干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評審相關(guān)文件精神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義。對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》各項要求，切實做好創(chuàng)建工作。

2.組織職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能，對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

3.對《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》進(jìn)行責(zé)任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業(yè)組、責(zé)任科室、責(zé)任人。4.分期分批組織對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)、護(hù)、技及行政、后勤等工作人員進(jìn)行《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》全員培訓(xùn)，并適時組織相關(guān)人員赴上級或同級醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)。

5.各專業(yè)組、職能部門、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案、階段工作安排和要求，結(jié)合實際工作情況，制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發(fā)動，組織科內(nèi)職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會，增強(qiáng)信心。

6醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。

7．創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議,研究分析，制定工作策略。

（二）自查準(zhǔn)備階段（XX年X月初－XX年X月底）該階段是創(chuàng)建工作的重點(diǎn)階段，是全面提高、彌補(bǔ)差距的重要階段。

1．再次召開全院動員大會，提高認(rèn)識，領(lǐng)會創(chuàng)“三甲”的重要性，增強(qiáng)信心。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室簽訂“創(chuàng)三甲目標(biāo)管理責(zé)任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，齊心合力，扎實做好創(chuàng)建工作。2．創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員，要嚴(yán)格按照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》各項要求，加大督導(dǎo)檢查的管理力度，做到每周有工作重點(diǎn)，每月有督導(dǎo)檢查、評價分析。

3.各科室要認(rèn)真實施創(chuàng)建工作計劃，對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專業(yè)組）匯總報“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。

4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應(yīng)按《評審細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

（四）自評整改階段（X年X月初－X月底）l．各部門、各科室按照創(chuàng)建工作的實施情況，有計劃的組織自查自評，不斷地查漏補(bǔ)缺，提升達(dá)標(biāo)等級。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分專業(yè)組進(jìn)行全院性自查自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面考評驗收。

3．針對自查自評驗收的得分情況，進(jìn)行總結(jié)分析補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4.聘請省內(nèi)評審專家前來我院模擬評審（約在X年X月份），發(fā)現(xiàn)問題，查找差距，進(jìn)行針對性整改。

5．創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省醫(yī)院評審委員會遞交《河南醫(yī)院評審申請書》、自評報告及相關(guān)材料，完成評審申報工作（此項工作應(yīng)于X年X月底前完成）。

（五）迎檢評審階段（X年X月初）

1．根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省醫(yī)院評審委員會。

2．召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創(chuàng)“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。

六、工作要求

1.要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，各級黨組織、工會、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2.“三甲”辦要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度。

3.認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人。

4.科主任是科室創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月 匯報創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實，件件有回音。“三甲”辦及各專業(yè)組要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進(jìn)程。

5.根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項日常工作的正常進(jìn)行，確保醫(yī)療工作各項任務(wù)和指標(biāo)的按時完成。

6.要建立責(zé)任追究制度。

（1）醫(yī)院將創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實施，要制定嚴(yán)格的創(chuàng)建工作獎懲考核辦法，把創(chuàng)建工作的各階段工作做為一項重要內(nèi)容考核，與當(dāng)月科室效益掛鉤。

（2）在醫(yī)院組織的專業(yè)組預(yù)評審和聘請省醫(yī)院評審專家的預(yù)評審中，各職能、臨床、醫(yī)技等科室的工作由于管理失職，監(jiān)督不力或不作為，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據(jù)對創(chuàng)建工作影響大小，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。

（3）在正式接受省醫(yī)院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護(hù)士長及一般工作人員因醫(yī)療、護(hù)理、感控、管理等內(nèi)涵質(zhì)量評審考核，以及“應(yīng)知應(yīng)會”“訪談?wù){(diào)查”評審考核過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重影響我院等級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)丟分者，給予科主任（科長）、護(hù)士長免職處分； 給予一般工作人員待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)三至六個月，當(dāng)年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎。

7.在創(chuàng)建工作期間，對能積極主動配合醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組各項工作，有助我院等級醫(yī)院評審順利達(dá)標(biāo)的科室及科室責(zé)任人予以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第五篇：創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院獎懲辦法

XX醫(yī)院

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院獎懲辦法

（試 行）

為全面推進(jìn)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院活動深入開展，使全院干部職工增強(qiáng)責(zé)任心，切實將創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”各項工作做實、做細(xì)、做好，確保創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院評審順利通過，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究決定，特制定獎懲辦法如下：

一、獎懲原則

（一）以《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2013年版）（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》）、《XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案》（以下簡稱《實施方案》）和《XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任狀》（以下簡稱《責(zé)任狀》）為依據(jù)。

（二）獎懲方式

1、獎勵：表揚(yáng)、通報表揚(yáng)、績效獎勵。

2、懲罰：批評、通報批評、績效扣罰。

3、創(chuàng)建工作的獎懲嚴(yán)格與評先評優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)競聘掛鉤。情節(jié)嚴(yán)重的還可以根據(jù)醫(yī)院其它規(guī)定，進(jìn)行記過、緩聘、低聘、降級、撤職甚至開除等行政處分。

二、自查階段獎懲辦法

（一）文字材料

按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》、《責(zé)任狀》和《實施方案》，科室資料準(zhǔn)備，未按要求完成任務(wù)或由于科室未認(rèn)真準(zhǔn)備，材料缺失、混亂、重復(fù)、錯誤等，根據(jù)情節(jié)扣罰科室績效500-2000

元。

（二）“三基”培訓(xùn)、考試階段

1、對基礎(chǔ)理論、基本知識考試前十名者，給予每人500元獎勵，并全院通報表揚(yáng)。

2、基礎(chǔ)理論、基本知識第一次考試不合格者，補(bǔ)考一次。第二次考試不合格者，扣罰當(dāng)事人200元。第三次考試再不合格者，扣罰當(dāng)事人500元。

3、對醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)，應(yīng)培訓(xùn)人員必須參加。參會遲到者每人扣罰績效50元，無故不參加者，扣罰績效100元。

（三）基本技能考核

根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)“現(xiàn)場考核準(zhǔn)備內(nèi)容”，全院職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，合格率達(dá)100%。

考試考核包括：

1、三甲《評審標(biāo)準(zhǔn)》中的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容；

2、急救技術(shù)考核；

3、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理法規(guī)考試；

4、中層干部崗位職責(zé)了解情況考核；

5、醫(yī)院感染管理考核； 基本技能考核，考核內(nèi)容包括：

心肺復(fù)蘇、氣管插管、簡易呼吸器、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫等使用。

上述考核不合格者，補(bǔ)考一次；若第二次考核不合格者，扣罰當(dāng)事人績效200元。若科室參加考核不合格者大于科室 2

人員30%的，扣罰科室績效2000元。

（四）病歷質(zhì)量檢查

1、科室甲級病案率低于90%，扣罰科室2000元，扣罰科主任績效500元。

2、對出現(xiàn)丙級病歷醫(yī)師每人扣罰2000元，分管副主任或/和上崗主治扣罰500元，科主任扣罰300元。對出現(xiàn)單否病歷醫(yī)師每人扣罰500元，分管副主任或/和上崗主治扣罰200元，科主任扣罰100元。分組的臨床科室只對帶組主任，獎懲金額同科主任。如病歷出現(xiàn)的單否或丙級病歷是由其他科室原因引起，懲罰同臨床科室。

（五）其它醫(yī)療文書

處方、門診病歷、檢驗單、病理報告、急診留觀病歷、護(hù)理記錄等，依據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，每項不合格扣罰績效50元。

（六）基本核心制度落實

首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對制度、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師資質(zhì)管理制度、手術(shù)審查批準(zhǔn)制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、術(shù)前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達(dá)任務(wù)或核心制度落實不到位，發(fā)現(xiàn)1項不合格，扣當(dāng)事科室績效2000元，扣科主任績效500元。

（七）其它檢查項目

對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》、《責(zé)任狀》和《實施方案》，上述獎懲項目未涉及的內(nèi)容，一項不合格扣科室績效2000元，扣科 3

主任績效500元。

（八）對認(rèn)真、積極、圓滿完成《實施方案》的科室，對創(chuàng)建 “三甲醫(yī)院”先進(jìn)工作科室和個人要給予重獎。

（九）綜合運(yùn)用

1、“三甲醫(yī)院”創(chuàng)建工作檢查均納入每月、績效考核。

2、個人被扣績效者，取消年終評先評優(yōu)資格。

三、正式評審獎懲辦法

在省衛(wèi)計委正式評審中，根據(jù)實際檢查情況，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》按上述標(biāo)準(zhǔn)加倍進(jìn)行獎懲。對承擔(dān)重點(diǎn)評審項目，取得較好成績的科室予以重獎。

四、其它

各科室要把各項創(chuàng)建工作落到實處，工作不力，推諉塞責(zé)，造成不良后果者，根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》和本辦法，對責(zé)任科室和責(zé)任人實施獎懲。

本辦法自發(fā)布之日起實施，由創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

XX醫(yī)院

二○一五年五月二十九日