第一篇：7.3醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局 乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)?1999?14號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函?2000?3號(hào)）以及自治區(qū)和烏海市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的有關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方簽訂本協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、自治區(qū)及烏海市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及各項(xiàng)配套政策規(guī)定，共同為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第二條 甲方依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策履行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理職責(zé)，代表參保人員購(gòu)買乙方醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。乙方按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的規(guī)定和要求，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方傳達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，接受乙方咨詢，及時(shí)審核結(jié)算、撥

付醫(yī)療費(fèi)用。甲方為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，可組織有關(guān)機(jī)構(gòu)和專家等對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)價(jià)。甲方應(yīng)開(kāi)展參保人員滿意度調(diào)查活動(dòng)，對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，對(duì)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處罰。甲方按月通報(bào)乙方醫(yī)療服務(wù)信息。

第四條 乙方應(yīng)依據(jù)國(guó)家、自治區(qū)和烏海市有關(guān)法律法規(guī)和政策及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策的相應(yīng)制度，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。

第五條 乙方應(yīng)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)和烏海市相關(guān)法律法規(guī)和政策，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)組織機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)保辦公室，明確一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備相應(yīng)工作人員。

第六條 乙方應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師制度，制定詳細(xì)、具體的醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期組織醫(yī)保知識(shí)考核，并將醫(yī)師名單及醫(yī)師代碼報(bào)甲方備案。甲方建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信評(píng)價(jià)制度，會(huì)同衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行誠(chéng)信評(píng)價(jià)和考核，建立誠(chéng)信記錄，并對(duì)醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第七條 乙方嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。明確與甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)按期對(duì)賬、申請(qǐng)撥款、糾正錯(cuò)賬工作人員，以確保甲方按時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用。

第八條 乙方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳。在顯要位臵懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一制作的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布醫(yī)保

有關(guān)制度政策規(guī)定、就醫(yī)流程，設(shè)臵醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)、投訴臺(tái),利用宣傳欄等多種形式宣傳醫(yī)保政策。

第九條 乙方應(yīng)積極配合甲方對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)為甲方提供需要查閱的各類醫(yī)療檔案（含電子病歷等）及有關(guān)資料。對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)。乙方對(duì)參保人員投訴和甲方在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)和處理。

第二章 就醫(yī)管理

第十條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥等。按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可。

第十一條 乙方為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)全部、逐一“刷卡”，認(rèn)真核驗(yàn)參保信息。辦理住院登記等手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)、逐一發(fā)放《參保人員住院須知》。嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。嚴(yán)禁搭車開(kāi)藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。

第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符

合住院條件的參保人員收住入院。乙方不得以甲方總額控制為由，拒收有住院指征的參保人員住院、將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。乙方因拒收危重參保人員所造成參保人員病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。參保人員達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的，乙方應(yīng)通知甲方并自通知參保人員出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起2個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知甲方，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十三條 乙方需為參保人員就診建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；收治外傷、酗酒及中毒患者，首診醫(yī)生必須將外傷及中毒原因(包括是否交通事故及斗毆、自傷、自殺、酗酒等情形)在病歷中作詳細(xì)記錄，真實(shí)反映患者致傷或中毒的原因、時(shí)間和地點(diǎn)以及責(zé)任人；化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五相符”。

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定并經(jīng)人社部門備案的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵循臨床路徑進(jìn)行疾病診療。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站等承包并提供刷卡結(jié)付）。乙方應(yīng)加強(qiáng)空白處方的管理，不得轉(zhuǎn)讓

使用或借用。乙方不得為其他單位提供刷卡服務(wù)。

第十五條 乙方應(yīng)及時(shí)向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。確因病情需要使用全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須逐項(xiàng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用(搶救及術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽)。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全、不準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方和參保人員均有權(quán)拒付。

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)禁“開(kāi)單提成”或業(yè)務(wù)收入與科室、個(gè)人收入掛鉤；嚴(yán)禁將“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或動(dòng)員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)，該用的藥品（材料）、檢查和治療不給使用，降低護(hù)理等級(jí)，縮短必要的住院天數(shù)等。對(duì)無(wú)住院指征但參保人員要求住院治療的，乙方應(yīng)給予耐心、合理解釋，專項(xiàng)記錄不收治其入院的原因等備查。對(duì)因乙方設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的參保人員，乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，取得患者同意后方可轉(zhuǎn)院。否則，甲方均按照“推諉、拒收參保人員”處理。

第十七條 乙方不得轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用?；颊咦≡浩陂g由于儀器設(shè)備原因，無(wú)法進(jìn)行某項(xiàng)目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)（次）診治的，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)，并計(jì)入乙方住院費(fèi)用總額結(jié)算，除此情況外不得讓參?；颊咄獬鲑?gòu)藥、檢查、治

療。

第十八條 乙方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，認(rèn)真落實(shí)大醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度，逐步推行雙向轉(zhuǎn)診制度。

第十九條 確因乙方醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)甲方審核備案。烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在8%以內(nèi)，其他醫(yī)院不得超過(guò)去年水平。我市參?；颊叩霓D(zhuǎn)院手續(xù)由烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)中心醫(yī)院、市櫻花醫(yī)院（僅限神華職工）、市精神衛(wèi)生中心、市傳染病醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理。

第二十條 乙方在收治住院服務(wù)對(duì)象時(shí)，確因參保人員有事需要外出（請(qǐng)假時(shí)間限定為6小時(shí)以內(nèi)并且在當(dāng)晚22：00前必須返回，出具統(tǒng)一格式的書(shū)面請(qǐng)假條并由經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任批準(zhǔn)簽字，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士有交班記錄）的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)銷假制度；住院參?；颊咴谠郝什坏玫陀?5%。

第二十一條 甲方定期或不定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家審核乙方參保人員住院病歷。為了維護(hù)醫(yī)學(xué)專家的權(quán)威，醫(yī)學(xué)專家審核意見(jiàn)為最終結(jié)果，甲方不再征求乙方反饋意見(jiàn)。對(duì)病歷審核所涉及違規(guī)金額的2-5倍從付費(fèi)控制總額中扣除。

第三章 三個(gè)目錄管理

第二十二條 乙方應(yīng)按照有關(guān)要求，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下

簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）管理，指定專人負(fù)責(zé)三個(gè)目錄庫(kù)的維護(hù)工作。乙方應(yīng)首先使用自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材。不得擅自更改三個(gè)目錄內(nèi)容。

第二十三條 對(duì)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的，按規(guī)定申報(bào)并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的治療性醫(yī)院制劑，在乙方本院使用所發(fā)生的費(fèi)用，甲方按規(guī)定給予結(jié)算。乙方應(yīng)按三個(gè)目錄管理要求進(jìn)行醫(yī)院制劑的維護(hù)工作。

第二十四條 乙方應(yīng)完善必要的審批備案手續(xù)，包括大額、超量門診處方（出院帶藥），血液、蛋白制品，高額診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料等。乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，診斷及病情摘要與用藥要相符；處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于我市規(guī)定的門診特殊病種需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過(guò)30天量。乙方不得為參?；颊邘z查和治療項(xiàng)目出院。

第二十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》，嚴(yán)禁銷售、使用假劣、無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不得變相串換藥品（診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料）、以藥換藥、以物代藥等。應(yīng)按照規(guī)定建立藥品進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)，確保藥品的進(jìn)銷存帳目與庫(kù)存實(shí)物相符。

第二十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，加強(qiáng)處方的監(jiān)督管理，建立嚴(yán)格的處方點(diǎn)評(píng)制度和抗菌藥物分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記、通報(bào)不

合理處方，及時(shí)干預(yù)不合理用藥。要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)參保人員各類藥品用量和各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)對(duì)用量大、費(fèi)用支出多藥品的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，控制藥品濫用等不良行為。

第二十七條 醫(yī)師開(kāi)具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。藥品名稱應(yīng)符合規(guī)范；對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；使用電子處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章備查，其格式與手寫處方一致；按規(guī)定執(zhí)行處方有效期限。

第二十八條 對(duì)藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，凡超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥和規(guī)定劑量以外或《藥品目錄》限定使用范圍外的用藥，甲方不予支付費(fèi)用。

第二十九條 參保人員進(jìn)行門診大病治療時(shí)，乙方要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥，不得超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍用藥，不得搭車開(kāi)藥、串換藥品，不得使用專用處方開(kāi)具與審批的門診大病無(wú)關(guān)藥品，不得將不符合支付范圍的藥品納入支付范圍。

第三十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不得將臨床項(xiàng)目作為“套餐式”檢查，不得過(guò)度檢查、治療，檢

查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得超過(guò)40%；不能將彩超、CT、MRI和造影等項(xiàng)目列為常規(guī)檢查，應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目及高值醫(yī)用材料使用等內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽(yáng)性率：三級(jí)醫(yī)院CT≥60%，MRI≥70%，二級(jí)及以下醫(yī)院每項(xiàng)可降低3個(gè)百分點(diǎn)。要減少重復(fù)檢查，充分利用參保人員在其他同級(jí)或上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果。

第三十一條 乙方使用植入類醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)建立登記臺(tái)賬永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。

第三十二條 乙方應(yīng)在甲方確定的病種范圍內(nèi)，嚴(yán)格遵循因病施治原則，參?；颊邌未巫≡嘿M(fèi)用中物理治療與康復(fù)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類費(fèi)用占住院總費(fèi)用比率，定點(diǎn)綜合醫(yī)院不超過(guò)15%，定點(diǎn)中醫(yī)（民族醫(yī)）?？漆t(yī)院不超過(guò)25%。對(duì)于超過(guò)上述規(guī)定比例的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮⒂谀杲K考核中扣除相應(yīng)分值。

第四章 醫(yī)保付費(fèi)方式及結(jié)算

第三十三條 甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況，參考乙方既往年度的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)量和考核情況，制訂乙方的年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算總額指標(biāo)。

第三十四條 實(shí)行總額控制，甲方按照“總額控制、超支分擔(dān)、結(jié)余歸己”的原則，在分析全市各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度參保人員的住院人次、次均費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例等數(shù)據(jù)并剔除過(guò)度醫(yī)療等不合理費(fèi)用后、結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商談判，確定

乙方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制指標(biāo)。

第三十五條 根據(jù)乙方的總額控制標(biāo)準(zhǔn)總額的90%按月?lián)芨督o乙方，實(shí)行按月申報(bào)、審核撥付。在月度預(yù)算計(jì)劃內(nèi)的申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審核符合規(guī)定，甲方應(yīng)按協(xié)議要求按時(shí)撥付。剩余的10%作為質(zhì)量保證金，根據(jù)協(xié)議中考核內(nèi)容和控制指標(biāo)完成情況，年終予以清算。對(duì)低于年度預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)的，結(jié)余部分的20%獎(jiǎng)勵(lì)給乙方。對(duì)高于年度預(yù)算總額的，其超出預(yù)算10%以內(nèi)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%，醫(yī)?；鸪袚?dān)80%；超出預(yù)算10%至20%部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%，醫(yī)?；鸪袚?dān)50%；超出預(yù)算20%至30%部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)80%，醫(yī)?；鸪袚?dān)20%；超出預(yù)算30%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。

乙方要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止出現(xiàn)推諉或拒收符合住院指征病人、減少服務(wù)質(zhì)量、分解住院等情況的發(fā)生。經(jīng)舉報(bào)核實(shí)有推諉拒收參保病人行為的，按每舉報(bào)一人次扣減1%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，同時(shí)按相關(guān)規(guī)定給予處理。推諉、拒收病人致其他醫(yī)院使用總額增加的，增加部分的醫(yī)療費(fèi)用在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)算費(fèi)用中扣減，同時(shí)按總額控制辦法相應(yīng)降低次年的總額控制指標(biāo)。

第三十六條 參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。出院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，乙方應(yīng)開(kāi)具專用收據(jù)。

乙方對(duì)參保人員因同次疾病在門、急診就診，因病情需要

轉(zhuǎn)為住院治療的，本次門、急診費(fèi)用記入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

第三十七條 甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本協(xié)議指標(biāo)以及參保人員滿意度等內(nèi)容對(duì)乙方醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行年度考核（具體辦法另行制定）?？己私Y(jié)果與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金（預(yù)留金）的返還、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定等進(jìn)行掛鉤。

第三十八條 參保人員與乙方就醫(yī)療服務(wù)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，甲方應(yīng)協(xié)助乙方處理。

在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定前發(fā)生的費(fèi)用，甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，由于醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 信息系統(tǒng)管理

第三十九條 甲乙雙方應(yīng)滿足對(duì)方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方必須具備規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，并與甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。甲乙雙方應(yīng)滿足對(duì)方信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲乙雙方應(yīng)實(shí)現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。

第四十條 乙方應(yīng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時(shí)，乙方須當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完成入院信息錄入，費(fèi)用信息及時(shí)傳輸（節(jié)假日順延），確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，并按要求做好數(shù)

據(jù)備份。

第四十一條 乙方要做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)工作，定期或不定期的對(duì)計(jì)算機(jī)硬件和軟件系統(tǒng)進(jìn)行檢查，以保證計(jì)算機(jī)長(zhǎng)期安全運(yùn)行。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)故障時(shí)，要及時(shí)報(bào)告甲方，不可隨意更改。因操作不當(dāng)或其他原因發(fā)生故障的由乙方負(fù)責(zé)。網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)及時(shí)通報(bào)甲方，甲方將協(xié)助乙方督促盡快完成網(wǎng)絡(luò)搶修。甲乙雙方任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，要及時(shí)通知對(duì)方，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，盡快搶修，確保參保人員盡快就醫(yī)結(jié)算。

第四十三條 乙方應(yīng)積極配合甲方實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，按要求傳輸參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用申報(bào)信息，無(wú)論采取何種付費(fèi)方式，乙方都要將參保人員的全部就醫(yī)信息完整地傳輸給甲方，包括電子病歷、電子處方、病案首頁(yè)信息等，保證信息的完整性、原始性、準(zhǔn)確性。否則甲方不予結(jié)算。門診大病收費(fèi)信息要保證每日上傳，以確保參?；颊叩尼t(yī)保待遇不受影響。

在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類及規(guī)格，并將醫(yī)保醫(yī)師代碼一并上傳。

第六章 違約責(zé)任

第四十四條 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)行政部門督促甲方整改：

1.發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未

及時(shí)告知乙方的；

2.未按協(xié)議規(guī)定時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的； 3.為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)臵不合理?xiàng)l件的；

4.因甲方原因（如信息系統(tǒng)故障、人員信息、政策參數(shù)不準(zhǔn)確）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤的。

第四十五條 甲方可以根據(jù)乙方違約情節(jié)的輕重，采取通報(bào)批評(píng)、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、終止協(xié)議等措施。

第四十六條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方可對(duì)乙方進(jìn)行通報(bào)批評(píng): 1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制未達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的； 2.未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的； 3.不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求其提供相關(guān)資料的；

4.未保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5.對(duì)參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督行為未進(jìn)行調(diào)查核實(shí)處理的。

第四十七條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例計(jì)算、拒付違規(guī)金額。

1.違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過(guò)度檢查、過(guò)度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反物價(jià)政策、分解收費(fèi)等情況；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的,串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目，虛假申報(bào)、申報(bào)與實(shí)際使用不符的；

4.要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號(hào)交費(fèi)； 5.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。6.私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的。

第四十八條 乙方有下列情形之一的，甲方可暫停結(jié)算并要求乙方限期整改: 1.發(fā)生上述第四十六條、第四十七條情況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或造成不良社會(huì)影響的；

2.將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4.為未取得醫(yī)保協(xié)議資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的； 5.偽造虛假醫(yī)療文書(shū)或憑證等，騙取醫(yī)保基金的。

第四十九條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可直接終止協(xié)議：

1.暫停結(jié)算期間，逾期沒(méi)有進(jìn)行有效整改的； 2.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為； 3.被衛(wèi)生行政或其他管理部門吊銷相關(guān)證照的； 4.年度內(nèi)乙方發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的。第五十條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一 的，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1.濫用藥物、無(wú)指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的； 3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第五十一條 甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)等法律法規(guī)和政策的，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰和處理建議，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第七章 爭(zhēng)議處理

第五十二條 協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商或調(diào)解解決。雙方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的，可向市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起訴訟。

第八章 附 則

第五十三條 本協(xié)議適用范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）。

第五十四條 本協(xié)議有效期自二○一四年一月一日起至二○一四年十二月三十一日止。

第五十五條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家、自治區(qū)法律、法規(guī)和

政策有調(diào)整時(shí)，甲乙雙方按照新規(guī)定協(xié)商修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可解除協(xié)議。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第五十六條 協(xié)議期間，甲乙雙方無(wú)論以何種理由解除協(xié)議，必須提前1個(gè)月通知對(duì)方；本協(xié)議期滿前30天，甲方可根據(jù)對(duì)乙方履行協(xié)議情況的考評(píng)結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定，并通知乙方。

第五十七條 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第五十八條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：烏海市醫(yī)療保險(xiǎn) 乙方：烏海市

管理服務(wù)局（簽章）

醫(yī)院（簽章）法人代表：（簽名）

法人代表：（簽名）

年 月 日

年 月 日

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議

甲方：

乙方：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司旺蒼支公司

為貫徹旺蒼縣人民政府關(guān)于印發(fā)<<旺蒼縣醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法>>（旺府辦發(fā)(2010)25號(hào)）文件精神，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成以下一致意見(jiàn)：

一、保險(xiǎn)范圍

甲方投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，造成患者人身?yè)p害賠償，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，乙方依法或根據(jù)甲乙雙方合同約定負(fù)責(zé)賠償。

二、甲方的義務(wù):

1、提供該機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明、參保醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、投保單、《醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查表》等，以上資料均需加蓋鮮章，合同生效時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生變動(dòng)，需要加?；蛲吮?，應(yīng)當(dāng)書(shū)面報(bào)告乙方。

2、發(fā)生患者人身?yè)p害事故，應(yīng)妥善保存相關(guān)的原始資料、藥品和醫(yī)療器械，及時(shí)書(shū)面報(bào)告乙方說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。

三、乙方的義務(wù)

（一）、本保險(xiǎn)合同成立后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。

（二）、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，患方要求協(xié)商解決的，乙方派人參與醫(yī)患雙方協(xié)商解決。

（三）、收到甲方賠償請(qǐng)求后，對(duì)提供的有關(guān)索賠的證明和資料不

1完整的，應(yīng)及時(shí)通知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充資料目錄，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與甲方達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起五日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出拒絕賠償保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

（四）、自收到賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付，待賠償數(shù)額確定后，支付相應(yīng)的差額。

四、保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算

1、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+（病床數(shù)×8×30）

2、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+50003、非一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有住院床位的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+40004、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、個(gè)體診所

標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）

床位基準(zhǔn)保費(fèi)：270元/床位.年；

醫(yī)務(wù)人員基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)：405元/人；

住院病人手術(shù)人次基準(zhǔn)保費(fèi)：30元/人次

五、賠償處理

（一）、甲方提供醫(yī)患雙方賠償協(xié)議復(fù)印件、醫(yī)療事故鑒定報(bào)告或醫(yī)調(diào)委的調(diào)解書(shū)、保險(xiǎn)金給付通知書(shū)、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人相關(guān)資

2料、公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明、驗(yàn)尸報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書(shū)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單和發(fā)票、住院病歷及出院小結(jié)。

（二）、乙方接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠申請(qǐng)后，有權(quán)聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)查、處理。

（三）、乙方對(duì)每位患者的賠償金額以醫(yī)患雙方協(xié)商金額、醫(yī)調(diào)委調(diào)解金額或者法院判決金額為準(zhǔn)，但每次（每年累計(jì)）賠償金額不得超出以下金額。

（四）、甲方在請(qǐng)求賠償時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向乙方說(shuō)明與本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任有關(guān)的其他保險(xiǎn)合同的情況。其他保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，乙方不負(fù)責(zé)墊付。對(duì)未如實(shí)說(shuō)明導(dǎo)致乙方多支付保險(xiǎn)金的，乙方有權(quán)向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

（六）、免賠規(guī)定

（1）、甲方給患者造成損害，未向該患者或其近親屬賠償?shù)?，乙方不?fù)責(zé)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償保險(xiǎn)金。

（2）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的故意行為和非執(zhí)業(yè)行為；

（3）、戰(zhàn)爭(zhēng)、敵對(duì)行為、軍事行動(dòng)、武裝沖突、恐怖活動(dòng)、罷工、騷亂、暴動(dòng)、盜竊、搶劫；

（4）、核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染，但使用放射器材治療發(fā)生的賠償責(zé)任除外。

（5）、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)、爆炸等災(zāi)害。

（6）、投保以外的醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)務(wù)活動(dòng)發(fā)生事故的。

（7）、不以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)造成患者的人身?yè)p害。

（8）、從事診療科目以外造成損害的。

（9）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員被吊銷執(zhí)業(yè)許可或被取消執(zhí)業(yè)資格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行診療護(hù)理工作。

（10）、甲方的醫(yī)務(wù)人員在酒醉或藥劑麻醉狀態(tài)下進(jìn)行診療護(hù)理工作。

（11）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員使用偽劣藥品、醫(yī)療器械、被感染的血液制品或未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械造成損害的，但經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械除外。

（12）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

（13）、甲方的醫(yī)務(wù)人員或其代表人身傷亡。

（14）、直接或間接由于計(jì)算機(jī)2000年問(wèn)題引起的損失。

（15）、罰款或懲罰性賠款。

（16）、本保險(xiǎn)單明細(xì)表或有關(guān)條款中規(guī)定的應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)的免賠額。

（17）、甲方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者在診療護(hù)理期間的人身?yè)p害無(wú)過(guò)失，但由于發(fā)生醫(yī)療意外造成患者人身?yè)p害而承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。

（18）、甲方與患者或其近親屬簽訂的協(xié)議所特別約定的責(zé)任，但不包括沒(méi)有該協(xié)議被保險(xiǎn)人仍應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。

（19）、自甲方的醫(yī)務(wù)人員終止在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)處所內(nèi)工作之日起，所發(fā)生的任何損失、費(fèi)用和責(zé)任。

（20）、保險(xiǎn)費(fèi)交清前發(fā)生的保險(xiǎn)事故。

（21）、其他不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。

（七）、追溯期

新保業(yè)務(wù)無(wú)追溯期，連續(xù)承保業(yè)務(wù)的追溯期最長(zhǎng)不超過(guò)3年，如果中間脫保，追溯期重新計(jì)算。

（八）、續(xù)保保費(fèi)調(diào)整：本著有利于醫(yī)療過(guò)失的防范機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上的賠付率高低，對(duì)續(xù)保保費(fèi)上浮或下調(diào)，調(diào)整規(guī)則如下：

六、賠款支付 甲方出具委托書(shū)后，保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬給患者本人（或相關(guān)直系親屬）。本協(xié)議甲乙雙方簽字之日起生效，有效期為一年，如有不祥盡之處以<<中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款>>為準(zhǔn).甲方(簽章)乙方（簽章）

授權(quán)代表:授權(quán)代表:

年月日年月日

備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員故意行為：是指司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定

第三篇：2012年城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

秀山縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)

投保人(甲方)：重慶市秀山縣醫(yī)保局

保險(xiǎn)人(乙方)：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司秀山支公司

為了有效推進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立起多層次的醫(yī)療保障體系，甲、乙雙方在遵循?保險(xiǎn)法?、保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定以及當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的前提下，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)管理，用企業(yè)手段協(xié)助管理社會(huì)公益事業(yè)基金，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金切實(shí)用在城鄉(xiāng)居民身上。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就秀山縣城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)成如下協(xié)議:

一、協(xié)議各方職責(zé)

第一條 甲方作為投保人，就重慶市秀山縣2012城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全部參保居民（包括參保農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民）向乙方投?！俺青l(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”(以下簡(jiǎn)稱“補(bǔ)充保險(xiǎn)”)；甲方承擔(dān)向乙方支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

第二條 重慶市秀山縣2012城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全部參保居民個(gè)人作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，享有獲得保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利。

第三條 乙方作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，依照本合同約定對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

二、保險(xiǎn)

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)期間為12個(gè)月，自2012年

01月01日零時(shí)起至2012年12月31日二十四時(shí)止。

三、保險(xiǎn)責(zé)任

第五條 以?秀山土家族苗族自治縣人民政府關(guān)于調(diào)整?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?有關(guān)政策的通知?（秀山府發(fā)?2011?23號(hào)）、?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?（秀山府發(fā)?2009?47號(hào)）以及?社會(huì)保險(xiǎn)法?的規(guī)定為基礎(chǔ)，乙方就“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的部分依照下列約定向被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任：

本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)入院時(shí)間在該保險(xiǎn)內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊疾病門診）中符合報(bào)銷范圍內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用金額超過(guò)6000元以上的部分，乙方按照下列辦法分段按比例在限額內(nèi)向被保險(xiǎn)人賠償。

賠付段次的認(rèn)定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一檔繳費(fèi)人員賠付方式，按檔次進(jìn)行累加賠償

1、凡符合A段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按10%的比例進(jìn)行賠償。即，A段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按15%的比例進(jìn)行賠付 即，B段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按20%的比例進(jìn)行賠償： 即，C段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按25%的比例進(jìn)行賠償： 即，D段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二檔繳費(fèi)人員賠償方式：按一擋的計(jì)算公式，A段賠付比例為15%，B段賠付比例為20%，C段賠付比例為25%，D段賠付比例為30%。

每位參保居民，當(dāng)年居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷金額一檔不超過(guò)4萬(wàn)元，二檔不超過(guò)5萬(wàn)元。未成年人患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等七種重大疾病的，報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，年累計(jì)報(bào)銷限額一檔為5萬(wàn)元、二檔為8萬(wàn)元。

四、保險(xiǎn)除外責(zé)任

第六條 凡屬?社會(huì)保險(xiǎn)法?以及秀山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策不納入支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用乙方不負(fù)責(zé)賠償。

五、保險(xiǎn)費(fèi)

第七條 保險(xiǎn)費(fèi)按照參加2012年秀山縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

保險(xiǎn)的居民總?cè)藬?shù)結(jié)合保險(xiǎn)費(fèi)率確定。2012參保居民總?cè)藬?shù)為536920人，保險(xiǎn)費(fèi)率為14元/人〃年，保險(xiǎn)費(fèi)總金額為7516880元。

第八條 自本協(xié)議簽訂之日起5個(gè)工作日內(nèi)，甲方將保費(fèi)全額劃至乙方指定賬戶。甲方按協(xié)議付清保險(xiǎn)費(fèi)后，乙方開(kāi)始履行保險(xiǎn)責(zé)任。

六、賠償處理

第九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵的居民醫(yī)保服務(wù)窗口申請(qǐng)賠償時(shí)，保險(xiǎn)賠款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月墊付的保險(xiǎn)賠款乙方在次月10日內(nèi)結(jié)清?？h外就醫(yī)部份，由乙方先支付10萬(wàn)元保證金至甲方指定賬戶，保險(xiǎn)賠款乙方委托甲方代為支付，乙方在次月10日內(nèi)結(jié)清。乙方委托甲方每月支付的保險(xiǎn)金，不足以支付被保險(xiǎn)人賠款時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方結(jié)算。履約保證金甲方應(yīng)于2012年12月31日退還至乙方指定賬戶。

第十條 乙方向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付了保險(xiǎn)賠款后，應(yīng)按月向縣醫(yī)保局書(shū)面報(bào)告賠款支付的情況并附?保險(xiǎn)賠款支付憑據(jù)?。

第十一條 被保險(xiǎn)人最遲應(yīng)在保險(xiǎn)結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)提出賠償，逾期乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十二條 乙方指定專人于每月10日（如遇節(jié)假日順延）與甲方交接賠案事宜，主要包括接收甲方提供的被保險(xiǎn)人索賠資料以及移交已結(jié)賠款等。

七、新增人員及人員變更管理

第十三條 對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新增人員，甲方應(yīng)自其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月起為其辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保手續(xù)并繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人自繳費(fèi)當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 新增人員保險(xiǎn)期間的終止日期與該保險(xiǎn)其它參保人員一致。

第十五條 在保險(xiǎn)有效期內(nèi)涉及被保險(xiǎn)人姓名、性別等相關(guān)信息的變更以甲方提供的被保險(xiǎn)人數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

八、其他方面

第十六條 乙方應(yīng)全力協(xié)助甲方對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員弄虛作假行為的監(jiān)控。

第十七條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方做好相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、咨詢等工作，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十八條 乙方發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民醫(yī)保具體經(jīng)辦人、參保人員弄虛作假或其他違規(guī)行為的，一律不予賠償。

第十九條 該合作項(xiàng)目若在2012年實(shí)現(xiàn)了雙盈局面，乙方將在下一續(xù)保該項(xiàng)目時(shí)給予一定的費(fèi)率調(diào)整。

第二十條 雙方應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)互信的原則切實(shí)履行協(xié)議。如一方違反本協(xié)議，另一方可向違約方提出書(shū)面通知，違約方應(yīng)在15日內(nèi)給予書(shū)面答復(fù)并采取補(bǔ)救措施，如果該通知發(fā)出15日內(nèi)違約方不予答復(fù)或沒(méi)有采取補(bǔ)救措施，對(duì)方可以終止履行，并有權(quán)要求賠償損失。

因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法正常履行或延誤履行本協(xié)議的，不屬違約行為。

第二十一條 因城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入市級(jí)統(tǒng)籌政策調(diào)整導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)實(shí)施和因執(zhí)行本協(xié)議產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議，甲乙雙方均應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決的可提請(qǐng)縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，協(xié)調(diào)不成的，可提請(qǐng)仲裁部門裁決或向人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議處理過(guò)程中，除爭(zhēng)議部分外，協(xié)議的其他部分應(yīng)繼續(xù)履行。

第二十二條 協(xié)議有效期為12個(gè)月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三條 ?秀山土家族苗族自治縣人民政府關(guān)于調(diào)整?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?有關(guān)政策的通知?（秀山府發(fā)?2011?23號(hào)）和?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?（秀山府發(fā)?2009?47號(hào)）、?社會(huì)保險(xiǎn)法?為本協(xié)議的附件，其相應(yīng)部分內(nèi)容為本協(xié)議組成部分。

第二十四條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，本協(xié)議一式兩份，協(xié)議雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：重慶市秀山縣醫(yī)保局

負(fù)責(zé)人或授權(quán)簽字人：

乙方：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股有限公司秀山支公司

負(fù)責(zé)人或授權(quán)簽字人：

二○一二年三月二十日

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院服務(wù)協(xié)議

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院服務(wù)協(xié)議

科別：病區(qū)：床號(hào)：住院病案號(hào)：

醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者：

當(dāng)您來(lái)到我院就診時(shí)，就是我們?yōu)槟?wù)的開(kāi)始，為使您能安心治療，早日康復(fù)，順利返回工作崗位或家庭，我們特向您介紹：

1.醫(yī)保病人憑本人醫(yī)保病歷證、醫(yī)?？ǖ结t(yī)院就診，不得冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)就診。

2.住院醫(yī)保病人憑醫(yī)生開(kāi)具的入院通知單，到單位或社區(qū)開(kāi)具住院介紹信,帶醫(yī)?？ǖ阶≡禾庌k理手續(xù)，醫(yī)?？ㄐ杞挥勺≡禾幈９?。

3.床位費(fèi)規(guī)定：住院床位費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為每天XX元。

4.住院起付線規(guī)定：在本院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為首次住院XX元，退休XX元。

5.因意外傷害住院者，需如實(shí)提供詳細(xì)的意外傷害時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因或經(jīng)過(guò)，填寫意外傷害調(diào)查表，并簽字確認(rèn)；入院時(shí)一律先自費(fèi)辦理入院手續(xù)，如符合醫(yī)保規(guī)定，則可刷卡結(jié)算，如不符合醫(yī)保規(guī)定，則需自費(fèi)結(jié)算。醫(yī)保規(guī)定因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故、工傷等不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶模荒軇濁t(yī)?？ㄗ≡?。

6.參保患者住院必須遵守區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，嚴(yán)禁掛床（住院期間在家住宿），一經(jīng)查出按掛床處理，其醫(yī)療費(fèi)不予

報(bào)銷，所需費(fèi)用自理。

7.治療期間如因病情需要,用到目錄外的藥品時(shí),你的經(jīng)治醫(yī)生會(huì)提前告知,并請(qǐng)你簽字.8.醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，憑經(jīng)治醫(yī)生出具的轉(zhuǎn)診證明書(shū)，并由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核蓋章，再到市醫(yī)保處辦理手續(xù)。

9.醫(yī)保病人就診時(shí)對(duì)醫(yī)保政策有疑問(wèn)者，請(qǐng)到醫(yī)院醫(yī)保辦公室咨詢，或請(qǐng)撥打咨詢電話：XXXXXXX。

XX人民醫(yī)院

為共同遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，以上條款請(qǐng)您認(rèn)真閱讀，如履行上述協(xié)議請(qǐng)您簽字。

參?；颊呋蚣覍俸炞郑横t(yī)生簽字：

年月日

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)門診協(xié)議

信州區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議

甲方：信州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

乙方：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）、《上饒市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法》（饒勞發(fā)[2009]76號(hào)）、《上饒市信州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲辦法》（[2002]36號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為信州區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)院，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條：甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市的有關(guān)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策。乙方必須按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條：乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，組織職工定期學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，在本單位顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，通過(guò)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄、公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布 1

門診流程；公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱和價(jià)格。必須有一名主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第三條乙方必須按甲方的要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件,并做到專機(jī)專用,同時(shí)按要求進(jìn)行藥品及收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照工作。乙方不得惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權(quán)立即切斷與乙方的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)連接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第二章就診

第四條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第五條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起三日內(nèi)及時(shí)通知甲方；乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故責(zé)任，并造成嚴(yán)重后果的，除承擔(dān)醫(yī)療和賠償責(zé)任以外，甲方可單方面解除協(xié)議。

第六條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡等兩證，并核實(shí)該證件是否有效；發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，及時(shí)通知甲方。憑無(wú)效證件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不支付。

（二）乙方及工作人員造假或嚴(yán)重失職所發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付，并給予總費(fèi)用5到10倍以上的違約處理。情節(jié)嚴(yán)重的解除定點(diǎn)協(xié)議；觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三章診療項(xiàng)目管理

第七條乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳、收費(fèi)、申報(bào)。超項(xiàng)目范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。遇有新增價(jià)格或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件及時(shí)向甲方提供資料，否則甲方不予支付。

第八條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。同時(shí)，乙方對(duì)參保人員所開(kāi)展的特殊檢查必須符合病情的需要。否則，甲方查實(shí)乙方違反上述規(guī)定的可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第九條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開(kāi)展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，若該項(xiàng)目不在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，或在規(guī)定項(xiàng)目之內(nèi)但未在簽訂協(xié)議內(nèi)又未向甲方申請(qǐng)的，所發(fā)生費(fèi)用甲方不支付；若該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，乙方先向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)，甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查。甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)給乙方答復(fù)。甲方對(duì)乙方提供的資料有保密的義務(wù)。

第十條甲乙雙方要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的認(rèn)定和使用管理，共同議定費(fèi)用控制措施。

第四章藥品管理

第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。乙方目錄內(nèi)藥品備藥率應(yīng)達(dá)到80%。特殊慢性病門診開(kāi)藥不得超過(guò)30天的量。

第二十條乙方應(yīng)允許參保人員持本定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書(shū)寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整。

第十三條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。乙方使用本單位生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，除藥品目錄中規(guī)定品種外，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。

第十四條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣，一經(jīng)查實(shí)，甲方扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章費(fèi)用給付

第十五條甲乙雙方按《上饒市信州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》和《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》結(jié)算。乙方應(yīng)在每月5日前將參保人員上月就醫(yī)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按甲方規(guī)定格式及時(shí)上報(bào)甲方，由甲方進(jìn)行審核，審核合格的甲方應(yīng)在當(dāng)月內(nèi)撥付。如未及時(shí)上報(bào),則留待年底結(jié)算。

第十六條甲方定期對(duì)門診及外購(gòu)藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對(duì)違反規(guī)定的按3-5倍的發(fā)生費(fèi)用的處罰。

第十七條參保人員就診時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故管理辦法》處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十八條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第十九條甲方將于每個(gè)醫(yī)保末，對(duì)乙方進(jìn)行考核，如乙方的考核分?jǐn)?shù)低于80分，則報(bào)請(qǐng)區(qū)主管部門取消乙方定點(diǎn)資格。

第六章附 則

第二十條本協(xié)議有效期為2010年12月1日起至2011年11月30日止。

第二十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家及省、市法律、法規(guī)

政策有調(diào)整的，甲乙雙方按新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第二十二條協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方根據(jù)需要可續(xù)簽本協(xié)議。

第二十三條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可通過(guò)協(xié)商進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：信州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局乙方：

法人代表：法人代表：

年 月 日年 月 日