第一篇：2015煙臺市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議印刷稿資料

煙臺市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議

根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（煙臺市人民政府令第123號）、《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《煙臺市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（煙人社發(fā)〔2014〕20號）及《煙臺市居 民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》（煙人社發(fā)[2014]36號）等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議，并承諾共同遵守。具體如下：

第一章

總

則

第一條

本協(xié)議的甲方指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；乙方指與甲方簽訂本協(xié)議的住院定點醫(yī)療機構(gòu)、門診統(tǒng)籌病種定點醫(yī)療機構(gòu)、門診定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的本部，不包括其下屬的分院、門診部（診所）、合作科室、“院中院”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及連鎖等其他分支機構(gòu)。

第二條

本協(xié)議所指參保人員是指在煙臺市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的人員（包括離休人員、一至六級殘疾軍人）。

第三條

甲乙雙方應自覺遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定；乙方應根據(jù)定點業(yè)務(wù)開展情況執(zhí)行相關(guān)協(xié)議內(nèi)容。

第四條

甲方的權(quán)利與義務(wù)：

（一）負責對乙方履行該協(xié)議情況進行監(jiān)督、檢查及考核，并建立分級管理衛(wèi)生信用檔案。

（二）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進行監(jiān)督管理，逐步建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、信用檔案和醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)。

（三）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程等的變化情況。

（四）按規(guī)定向乙方撥付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)費用。

（五）受理乙方實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的申請、審核，醫(yī)保醫(yī)師的申請、變更等事項。

（六）負責對乙方醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)相關(guān)操作人員的業(yè)務(wù)指導及相關(guān)數(shù)據(jù)的確認。

第五條

乙方的權(quán)利與義務(wù)：

（一）對醫(yī)保政策在執(zhí)行過程中的相關(guān)問題提出意見與建議。

（二）有專（兼）職工作人員負責醫(yī)療保險管理工作。其中有住院業(yè)務(wù)的，應

— 1 — 有一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，并設(shè)立醫(yī)保管理科室。

（三）在明顯位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，及時宣傳醫(yī)保政策，按甲方要求明示醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算流程，并公布醫(yī)保投訴電話。

（四）制定執(zhí)行醫(yī)保管理配套規(guī)章制度及履行本協(xié)議的具體措施。

（五）負責本單位相關(guān)工作人員的醫(yī)保培訓及管理工作，制定詳細、具體的醫(yī)保培訓學習計劃并組織實施，有相應培訓記錄，規(guī)范相關(guān)工作人員的醫(yī)療行為。

（六）甲方對乙方的醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)保管理情況等進行監(jiān)控、審核、檢查時，乙方應積極配合甲方，按要求報送各類報表及相關(guān)資料，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料，對存在的問題及時進行調(diào)查、核實、處理，記錄處理結(jié)果，并提供書面整改意見。

（七）配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相匹配的硬件和軟件管理系統(tǒng)，積極創(chuàng)造條件，與甲方的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)實時連接，確保信息傳輸暢通、完整、準確、實時上傳。由專（兼）職管理人員（二級以上專職）定期維護醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善應用程序，保證系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。

（八）財務(wù)管理制度健全，建立藥品及醫(yī)用耗材進、銷、存信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。乙方的收支應按人員類別（離休、職工、居民）、就診方式（住院、門診等）分別核算，明確記錄醫(yī)?；疬\行情況。會計賬簿、憑證按《會計檔案管理辦法》要求保存，以備甲方檢查。

第六條

乙方在執(zhí)行本協(xié)議時，應遵守以下要求：

（一）根據(jù)甲方要求，及時維護數(shù)據(jù)庫信息，保證數(shù)據(jù)庫資料的真實、完整、準確，并做好各項數(shù)據(jù)的備份工作，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)篡改及丟失。

（二）機構(gòu)名稱、法定代表人、負責人或經(jīng)營者、所有制形式、經(jīng)營地址、醫(yī)保醫(yī)師、藥師、公章、發(fā)票專用章等相關(guān)信息發(fā)生變化的，應在相關(guān)信息完成變更后，及時到甲方進行備案。

（三）參加臨床檢驗結(jié)果“一單通”的，應提高“一單通”認可項目檢驗報告的使用率，切實減輕參保人員負擔。

（四）對照《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）、《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄》（簡稱《診療目錄》），做好本單位藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的對應工作，并嚴格按照《藥品目錄》、《診療目錄》規(guī)定執(zhí)行。

乙方需新開展診療項目及服務(wù)設(shè)施，或新增醫(yī)院制劑、高耗值醫(yī)用材料，應按規(guī)定進行申請，待獲得批準后，方可納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。

（五）采購藥品、醫(yī)療用品等的渠道應正規(guī)并有完整的購進記錄，嚴禁從非法渠道進行采購。

（六）按要求安裝醫(yī)保刷卡設(shè)備，不得擅自將PSAM卡提供給其他醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用，不得為其他醫(yī)療機構(gòu)或藥店提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。

（七）規(guī)范社會保障卡的使用管理，不得以任何理由推諉參保人員使用社保卡進行正常醫(yī)療消費，不得使用社?？ㄖЦ度沼闷?、食品等非醫(yī)療用品的費用，不得使用社?？ㄟ`規(guī)套現(xiàn)。

（八）規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理，不得以任何方式騙取或套取醫(yī)療保險基金，不得為其他醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供結(jié)算服務(wù)（經(jīng)認可的外院費用或異地代傳費用除外），不得擅自將結(jié)算信息系統(tǒng)提供給其他醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用。

（九）嚴格執(zhí)行物價部門相關(guān)規(guī)定，落實醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，自覺接受社會監(jiān)督，不得自定項目收費、超標收費、分解收費等。乙方實施公立醫(yī)院改革的，應嚴格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十）代傳異地費用的定點醫(yī)療機構(gòu)，應及時按費用明細審核上傳異地醫(yī)療費用，并打印《異地醫(yī)療費用結(jié)算單》，按要求將相關(guān)材料匯總裝訂，及時辦理結(jié)算報銷手續(xù)。

（十一）提供門診統(tǒng)籌?。圆。┎》N審核服務(wù)工作的定點醫(yī)療機構(gòu)，應為符合條件的參保人員如實提供檢查、診斷和治療等相關(guān)資料，初審合格后按要求填寫資料。甲方對乙方建立門診統(tǒng)籌病（慢性病）病種審核通過率通報機制。

第七條

乙方醫(yī)保醫(yī)師應履行以下職責：

（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍，按醫(yī)保管理要求書寫疾病名稱，自覺履行本協(xié)議相關(guān)規(guī)定。

（二）接診過程中，認真核對參保人員相關(guān)證件，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。

（三）嚴格遵守因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不得無故拒收、推諉就診的參保人員，降低服務(wù)標準，虛報服務(wù)量，不得誘導參保人員過度消費，不得誘導參保人員在門診開藥用于住院治療。

（四）病歷記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。檢查、治療、用藥應與疾病診斷、病程記錄及醫(yī)囑相符，醫(yī)囑應與病程記錄相一致；處方記錄完整、規(guī)范、字跡清晰且與就診時間一致，處方合格率應達到95%。不得虛開大處方、不得借患者名義“搭車”檢查、開藥、治療。

（五）嚴格執(zhí)行告知簽字制度。參保人員因病情需要，確需使用自費藥品、診療項目和醫(yī)用材料，或應用《診療目錄》中自付30%及超過最高支付限額的診療項

— 3 — 目和醫(yī)用材料，應事前征求參保人員或其家屬意見，簽訂《使用自費藥品、診療項目和醫(yī)用耗材告知同意書》；使用物理治療、中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目時，應事前告知參保人員或其家屬，簽訂《使用物理治療、中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目告知書》（內(nèi)容包括項目名稱、應用的部位（穴位）、雙方簽字（蓋章）等）。治療時，應填寫《物理治療、中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目治療日記錄單》（內(nèi)容包括項目名稱、應用的部位（穴位）、治療時間、雙方簽字（蓋章）等）。告知書和日記錄單保存至少2年。

第二章

住院管理

第八條

乙方應加強醫(yī)療服務(wù)管理。一是嚴格掌握參保人員入院、出院指征，不得以免自付、免起付線或降低起付線等方式誘導參保人員住院，不得辦理變通住院、虛假住院，及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，不得人為分解住院；二是按規(guī)定為參保人員提供日費用清單及住院費用匯總明細單。住院日費用清單、費用匯總明細單應與醫(yī)囑相符，項目名稱、數(shù)量、價格等內(nèi)容應真實、準確；三是患惡性腫瘤的參保人員因放、化療住院的，乙方應為其維護“特殊放化療”項目，確保參保人員同一醫(yī)療年度內(nèi)因同樣情況住院，報銷待遇不受影響。

第九條

乙方臨床科室醫(yī)護人員應要認真審核住院參保人員的《身份證》、《醫(yī)療保險證》或《社會保障卡》，并與參保人員簽訂《參保人員住院協(xié)議》，督促住院參保人員在住院48小時內(nèi)及時辦理住院醫(yī)保登記手續(xù)。住院協(xié)議應由主治以上主管醫(yī)師（無主治以上醫(yī)師應由科室負責人）簽字，并按要求存檔。

凡未在規(guī)定時間內(nèi)辦理醫(yī)保登記手續(xù)的，乙方醫(yī)療保險管理人員應對參保人員住院情況進行核實，確認后，填寫《住院補登證明》，辦理補登手續(xù)?！蹲≡貉a登證明》應加蓋醫(yī)保管理科室公章，保存至少2年。

第十條

乙方醫(yī)保醫(yī)師接診意外傷害的參保人員住院時，應實事求是地詳細記錄意外傷害的時間、地點、原因、致傷機制及處理經(jīng)過，病歷書寫完畢后，應有參保人員或家屬簽字確認。乙方首診醫(yī)師負責對受意外傷害住院的參保人員發(fā)放《意外傷害情況說明表》，參保人員填寫后，由首診醫(yī)師將參保人員受傷害的具體情況簡明扼要地填寫后，及時報甲方備案。

醫(yī)療文書書寫發(fā)生錯誤的，應由乙方業(yè)務(wù)主管部門出具證明。參保人員出院后，應根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時將病歷歸檔保存。

第十一條

乙方醫(yī)保工作人員負責具體住院稽查管理工作。在參保人員入院2天內(nèi)，按打印的《稽查名單》（該名單由醫(yī)保審核系統(tǒng)中自動生成），對其身份、在— 4 —

院情況、協(xié)議簽訂情況、外傷情況、治療用藥情況等進行稽查，并將稽查情況錄入稽查系統(tǒng)中，同時判斷住院是否屬于醫(yī)保報銷范圍，進行稽查確認，乙方無法界定報銷范圍的，需在3個工作日內(nèi)將相關(guān)材料報送甲方進一步核實確定，經(jīng)甲方核實屬醫(yī)保報銷范圍的，乙方應及時進行稽查確認。參保人員的住院稽查率應達到100%，《稽查名單》要有稽查人員簽字并加蓋公章，保存至少2年。住院參保人員的在院率：腫瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。

第十二條

乙方應加強參保人員的住院管理，住院參保人員不得以任何理由在院外留宿，不得掛床住院，否則，相關(guān)費用由乙方承擔，甲方不予支付。乙方或參保人員有下列行為之一的，視為掛床住院：

一是參保人員辦理入院登記后，乙方無正當理由，在48小時內(nèi)未上傳住院信息的；

二是參保人員入院48小時內(nèi)，未按照住院病人的診療標準進行規(guī)范化管理，病歷資料中缺病歷首頁、入院記錄、首程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等資料的；

三是參保人員住院期間同一床位同時有兩人及以上人員的；

四是參保人員住院期間無固定床位的或與主管醫(yī)師、護士及參保人員提供的床位號不符的；

五是參保人員住院期間在單位上班或回家休養(yǎng)的； 六是其他被視為掛床住院行為的。

第十三條

乙方應加強參保人員的醫(yī)療費用管理。參保人員住院期間，凡是發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，其跨科室發(fā)生的醫(yī)療費用，由乙方負責合并計算，按一次住院費用報銷，只扣除一個起付標準。

若乙方因檢查治療設(shè)備或藥品不能滿足參保人員醫(yī)療需求，經(jīng)乙方建議由其他醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的，發(fā)生的外院醫(yī)療費用，由乙方負責合并計入?yún)⒈Ｈ藛T住院費用中結(jié)算；參保人員經(jīng)門診急診、搶救后直接住院治療的，門診急診、搶救醫(yī)療費用，應與住院費用合并計算。

第十四條

乙方應嚴格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定，控制出院帶藥范圍、藥量、劑型、種類。參保人員出院帶藥不應超出本次住院治療疾病范圍，原則上為《藥品目錄》內(nèi)藥品，帶藥量最多為7日量。參保人員出院時所帶藥品，在臨時醫(yī)囑或出院小結(jié)中應有記錄，并注明單日量和總量。此外，出院不得帶檢查治療項目。

第十五條

乙方應加強參保人員住院費用結(jié)算管理。按甲方規(guī)定與參保人員實行即時結(jié)算，使用符合國家規(guī)定的機打發(fā)票，列明各項費用明細及金額，住院結(jié)算信息資料與實際相符，費用發(fā)票、報銷單（三聯(lián)）正面左下角應有參保人員本人或

— 5 — 委托人（委托人應注明與患者關(guān)系、身份證號、聯(lián)系方式）的簽名確認。參保人員的住院費用明細應與醫(yī)囑相符，乙方嚴禁將非統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院費用納入統(tǒng)籌基金支付。

第十六條

乙方應加強轉(zhuǎn)診制度管理。確因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應按醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診的有關(guān)規(guī)定，及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診率應控制在：三級醫(yī)院不高于3%，二級醫(yī)院不高于4%，一級醫(yī)院不高于5%。

第十七條

乙方應按照國家醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，積極配合甲方，改進醫(yī)療保險費結(jié)算辦法，推行按住院人次付費、按總額預付費、按病種付費等結(jié)算辦法。甲乙雙方要簽訂具體的結(jié)算協(xié)議，明確結(jié)算辦法、標準和要求。乙方要合理使用甲方核撥的人次費用或總額預付費用，每季度對住院費用的使用情況進行總結(jié)分析，并制定切實可行的落實措施。

第十八條

乙方實行住院結(jié)算周轉(zhuǎn)金的，應合理使用和按時返還甲方撥付的周轉(zhuǎn)金，住院結(jié)算周轉(zhuǎn)金用于住院費用的即時結(jié)算，專款專用。乙方被取消定點資格或終止服務(wù)協(xié)議后，住院結(jié)算周轉(zhuǎn)金應退還甲方，歸并統(tǒng)籌基金。

乙方年終結(jié)余的住院保證金將按照管理考核辦法要求，根據(jù)考核結(jié)果由甲方予以兌付。乙方因違規(guī)被取消定點資格或終止服務(wù)協(xié)議的，結(jié)余的住院保證金甲方不予退還。

第十九條

乙方應加強費用指標的調(diào)控管理：

（一）實行總額預付結(jié)算辦法的，醫(yī)療年度內(nèi)實際結(jié)算人次與規(guī)定的服務(wù)人次比不小于1；實行按住院人次結(jié)算的，要嚴格控制住院人次與人數(shù)比，不超過去年同期水平。

（二）次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用控制在上年度110%以內(nèi)。

（三）檢查檢驗費用占總醫(yī)療費用比例：三級醫(yī)院不高于40%，二級醫(yī)院不高于35%，其他醫(yī)療機構(gòu)不高于25%。

（四）藥品費用占醫(yī)療總費用的比例：三級醫(yī)院不高于42%，二級醫(yī)院不高于47%，一級醫(yī)院不高于60%。

（五）自費藥品占總藥費的比例：三級醫(yī)院不高于8%，二級醫(yī)院不高于5%，一級醫(yī)院不高于3%。

（六）范圍外費用占總費用的比例：三級醫(yī)院要控制在12%以下，二級醫(yī)院應控制在8%以下，一級及以下醫(yī)院應控制在5%以下，專科醫(yī)院控制在10%以下。

（七）住院報銷率：職工：三級醫(yī)院不低于68%，二級醫(yī)院不低于74%，一級— 6 —

醫(yī)院不低于80%；居民：三級醫(yī)院不低于44%，二級醫(yī)院不低于55%，一級醫(yī)院不低于68%。

（八）參保人員平均住院日(住院總天數(shù)/住院總?cè)舜?不高于同類同級別醫(yī)院的平均住院日。

第三章

門診管理

第二十條

乙方應按規(guī)定做好門診職工統(tǒng)籌病、居民慢性病患者（統(tǒng)稱門診患者）的登記管理工作。與患者簽訂《門診統(tǒng)籌病就醫(yī)管理協(xié)議》（簡稱門診協(xié)議），門診協(xié)議必須由患者本人或家屬簽字，不得由乙方代簽，并報甲方備案。乙方不得以任何理由拒絕與門診患者簽訂門診協(xié)議。服務(wù)協(xié)議滿一年要求變更定點的，可與新的醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診協(xié)議。

乙方應將門診協(xié)議按時間順序裝訂成冊，妥善保管。要將患者姓名、醫(yī)保編號、病種名稱、居住地點、聯(lián)系方式和協(xié)議日期等信息編制成統(tǒng)一電子檔案。

第二十一條

乙方應保證工作人員上班時間在崗在位，認真審核就診的門診患者醫(yī)療保險證或社?？?，不得發(fā)生門診患者死亡后或住院期間門診醫(yī)療費用。

門診患者無自主行為能力，應由患者本人或家屬向乙方提出申請，經(jīng)乙方書面報甲方備案后，由乙方提供登門服務(wù)。

第二十二條

乙方不得以任何理由留存門診患者的門診專用病歷和專用處方；不得以免起付線、免自付等方式進行不正當經(jīng)營和競爭。

第二十三條

乙方應嚴格執(zhí)行門診處方外配制度，對符合規(guī)定的，不得以任何理由拒絕開具外購藥品處方，干涉參保人員到定點零售藥店的購藥行為。乙方屬于一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)保醫(yī)師開具的處方，不允許外配，只能在乙方使用。

第二十四條

乙方應加強藥品管理，實行藥品出入庫微機化管理，定期進行盤點，確保賬物相符。

第二十五條

乙方應嚴格執(zhí)行門診處方藥量規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。普通疾病一次處方量為7日量；急診處方不超過3日量；慢性疾病不超過15日量。門診處方應有發(fā)藥人簽字，保存期為2年。

第二十六條

乙方因技術(shù)和設(shè)備等限制，不能滿足門診患者基本醫(yī)療需求的，應根據(jù)患者病情需要，為患者提供轉(zhuǎn)外檢查指導及外院費用的代傳，并建立外檢登記臺帳。

第二十七條

乙方應積極創(chuàng)造條件，為門診患者提供即時結(jié)算服務(wù)，準確錄入

— 7 — 相關(guān)信息，及時出具門診發(fā)票并打印《煙臺市基本醫(yī)療保險費用報銷單》（簡稱《報銷單》），患者按《報銷單》內(nèi)容與乙方結(jié)清自負部分。乙方不得將非統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍進行結(jié)算。

第二十八條

乙方應加強門診職工大病（居民甲類慢性?。┎欢~費用結(jié)算的管理，不得濫用或虛開不定額藥品。

第二十九條

乙方必須使用相關(guān)部門規(guī)定的門診發(fā)票，不得使用定額發(fā)票、手寫發(fā)票和過期發(fā)票，發(fā)票存根應按《發(fā)票管理辦法》要求保存?；颊呋蚣覍傩柙陂T診發(fā)票和報銷單上簽字確認并留聯(lián)系方式，乙方不得代簽。

第三十條

乙方應對門診患者的治療、用藥情況進行定期回訪、復查，并建立相關(guān)檔案記錄。甲方將對乙方相關(guān)記錄或患者在乙方的治療、用藥情況進行不定期回訪。

第三十一條

乙方應嚴格執(zhí)行門診定額預算、總量控制、彈性結(jié)算管理辦法，合理使用甲方核撥的門診醫(yī)療費用，不得將病種定額指標分解給患者，不得以定額預算指標推拒患者確需的醫(yī)療需求。

第三十二條

乙方的門診保證金，按照管理考核辦法要求，根據(jù)考核結(jié)果由甲方予以兌付。乙方因違規(guī)被取消定點資格或終止服務(wù)協(xié)議的，結(jié)余的門診保證金甲方不予退還。

第三十三條

實行一體化管理的村衛(wèi)生室由乙方（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)一進行監(jiān)督管理，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確責任與義務(wù)。

第五章

違約責任和爭議處理

第三十四條

乙方違反協(xié)議相關(guān)規(guī)定，甲方將視情節(jié)輕重予以糾正、約談、警告、扣分、暫緩結(jié)算、暫停服務(wù)協(xié)議、終止服務(wù)協(xié)議等處理；乙方醫(yī)保醫(yī)師違反協(xié)議相關(guān)規(guī)定，甲方將視情節(jié)輕重分別給予糾正、警告、暫停三個月至半年醫(yī)保醫(yī)師資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理，并將違規(guī)情況記入信用檔案，情節(jié)嚴重的，同時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門予以通報；乙方違反協(xié)議相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用（簡稱違規(guī)費用），按照以下原則自保證金中予以扣除：

扣除費用（住院）=違規(guī)費用×（月結(jié)算人次÷抽查人次）；

扣除費用（門診）=違規(guī)費用×（月門診總支付額÷抽查門診總支付額）； 月結(jié)算人次為甲方與乙方每月（或平均每月）實際結(jié)算的住院人次； 抽查人次為甲方當次檢查所抽查的住院人次；

月門診總支付額為甲方與乙方每月（或平均每月）實際結(jié)算的門診費用； 抽查門診總支付額為甲方當次檢查所抽查的門診總支付額；

乙方有嚴重違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定行為的，將上報市人社局行政部門處理；乙方違反相關(guān)法律規(guī)定的，將依法移交司法部門處理。

第三十五條

參保人員在乙方就診發(fā)生的醫(yī)療、藥療事故的，按照相關(guān)管理辦法處理，相關(guān)費用甲方不予支付。

第三十六條

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方違反協(xié)議規(guī)定發(fā)生的下列醫(yī)療費用，由乙方承擔。甲方未支付的，將不予支付；甲方已支付的，應當予以追回，歸并醫(yī)?；穑瑫r按照第三十四條原則自保證金中予以扣除：

（一）冒名發(fā)生的費用；

（二）掛床或分解住院等發(fā)生的費用；

（三）偽造病歷、處方等發(fā)生的費用；

（四）其他應當追回的違規(guī)費用。

第三十七條

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方違反協(xié)議規(guī)定發(fā)生的下列醫(yī)療費用，按照第三十四條原則自保證金中予以扣除：

（一）無醫(yī)囑或與醫(yī)囑不符的費用；

（二）違反出院帶藥規(guī)定發(fā)生的費用；

（三）與疾病診斷無關(guān)的檢查、治療和用藥發(fā)生的費用；

（四）無收費標準、分解收費或與收費標準不符的費用；

（五）通過變通、串換納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)結(jié)算的費用；

（六）超限制范圍用藥發(fā)生的費用；

（七）濫用或虛開不定額藥品發(fā)生的費用；

（八）不具備醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師開具的處方、檢查單等發(fā)生的費用；

（九）其他違反協(xié)議規(guī)定發(fā)生的費用。

第三十八條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級人力資源和社會保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第六章

附

則

第三十九條

納入基本醫(yī)療保險管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生可參照醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)要求進行管理。

— 9 — 第四十條

居民在乙方的普通門診統(tǒng)籌管理參照本協(xié)議執(zhí)行。

第四十一條

本協(xié)議有效期自2015年1月1日起至2015年12月31日止。第四十二條

協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方應按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。

乙方如被吊銷《營業(yè)執(zhí)照》或《藥品經(jīng)營許可證》的，自吊銷之日起終止協(xié)議；甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須以書面形式通知對方。

第四十三條

本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十四條

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：

（蓋

章）

法定代表人（簽字）：

****年**月**日

****年**月**日（蓋

章）

法定代表人（簽字）： 乙方：

第二篇：印刷資料協(xié)議

印刷資料協(xié)議

委印方（以下簡稱甲方）：

承印方（以下簡稱乙方）：

甲乙雙方本著互惠互利的合作原則，就蜜柚技術(shù)管理、蜜柚病蟲害綜合防治培訓資料印刷事項達成以下協(xié)議：

第一條印刷品名稱、數(shù)量及交貨日期：從2010年1月至12月整年

度根據(jù)甲方需要，分六批印刷，印刷數(shù)理12000冊，總金額壹拾壹萬壹仟貳佰元正（￥11.12萬元）。

第二條付款方式：驗收合格后一次性付清（附發(fā)貨清單）。

第三條印刷內(nèi)容

1、印刷所用文字素材等由甲方提供，乙方只提供打印、排版、組合、印刷及裝訂，回打印內(nèi)容所引起的任何糾紛而產(chǎn)生的一切法律責任由甲方承擔。

2、因甲方責任改版時，甲乙雙方需另行簽改版費補充協(xié)議，并支付相關(guān)費用，否則乙方有權(quán)暫時停止工作，因此造成的一切損失全部由甲方負責。

第四條印刷裝訂 印刷需明晰，不得多字少字、前后顛倒、上下顛

倒、字行歪斜及行間疏密不等，精致精裝，不得顛倒或缺頁。

第五條交付 乙方應按時交貨，如遇特殊情況要及時向甲方提出，1

由雙方協(xié)商解決。

第六條驗收 收貨時由乙方出示發(fā)貨清單，經(jīng)甲方收貨時當場驗收，核對不誤后驗收簽字。

第七條違約責任 甲乙雙方必須信守合約，違約方承擔一切經(jīng)濟損

失，同時支付給守約方貳萬元人民幣。

第八條甲乙雙方自簽訂蓋章之日生效，本協(xié)議一式二份，甲、乙雙

方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代理人（蓋章）：代理人（蓋章）：

2010年1月8日

第三篇：基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本

基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本

(定點零售藥店類)

甲方： 張家港市社會保險基金管理結(jié)算中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 張家港市華昌路3號 郵政編碼：215600 聯(lián)系電話：

乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：

二0一四年六月

張家港市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

甲方：張家港市社會保險基金管理結(jié)算中心 乙方：（藥店）

【依據(jù)】為保證醫(yī)療保險參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，維護參保人員合法權(quán)益，加強醫(yī)療保險基金管理，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，促進醫(yī)療保險及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，結(jié)合部、省、市人力資源和社會保障、衛(wèi)生藥監(jiān)、物價等部門關(guān)于醫(yī)療保險相關(guān)文件精神，就醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)事宜經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》相關(guān)實施條例及本市頒布的醫(yī)療保險相關(guān)管理辦法和各項配套規(guī)定，共同為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。

【甲方義務(wù)】第二條

甲方應做好醫(yī)保政策的宣傳、告知、指導工作,并通過多種宣傳形式讓乙方及時了解醫(yī)保政策調(diào)整、操作變化以及動態(tài)管理等信息和情況，并為乙方提供咨詢服務(wù)，認真聽取乙方意見。

第三條 甲方應加強醫(yī)療保險基金管理，完善醫(yī)療保險基金支付辦法，及時審核結(jié)算、撥付醫(yī)療費用。經(jīng)常深入乙方了解醫(yī)保工作狀況，聽取意見和要求，優(yōu)化流程,簡化手續(xù),不斷改進和提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。

【組織領(lǐng)導】第四條 乙方應根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)，由單位主要負責人全面負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職人員管理醫(yī)保各項業(yè)務(wù)，有明確的職能和崗位責任制。同時加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施。

第五條 乙方要充分認識醫(yī)療保險定點藥店計算機遠程監(jiān)控工作的重要性，切實加強領(lǐng)導，明確分工，落實責任。同時應配合做好遠程監(jiān)控系統(tǒng)安裝調(diào)試工作并保證設(shè)備正常運行。甲方要保證遠程監(jiān)管平臺的實時聯(lián)網(wǎng)、信息共享，從而實現(xiàn)對定點藥店的配藥行為和藥品購、銷、存情況的全面監(jiān)控。

【從業(yè)人員】第六條 乙方應做好醫(yī)療保險政策培訓，制定詳細、具體的醫(yī)保政策培訓計劃，甲方配合乙方做好醫(yī)保工作人員的上崗培訓。

【醫(yī)保宣傳】第七條 加強醫(yī)療保險政策宣傳。乙方應在本單位顯要位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，藥品價格公示欄，并及時更新內(nèi)容。設(shè)立醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺和投訴箱，并有專人負責。公開

向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，全部藥品實行明碼標價并在“商品標價牌”上對醫(yī)保藥品作規(guī)范化的明確提示。公布定點單位誠信服務(wù)承諾，醫(yī)保舉報獎勵辦法和雙方監(jiān)督舉報電話號碼，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和規(guī)定。

【信息系統(tǒng)】第八條 雙方實行計算機聯(lián)網(wǎng)。乙方應配備滿足醫(yī)保工作要求的計算機管理系統(tǒng)，包括硬件設(shè)備、通訊設(shè)備及附屬設(shè)施。乙方的計算機管理系統(tǒng)軟件應與甲方的信息系統(tǒng)相匹配，并按甲方規(guī)定的時間和技術(shù)要求，完成計算機信息系統(tǒng)調(diào)整、升級及維護工作，安裝正版計算機防毒、殺毒軟件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未經(jīng)允許，乙方不得安裝一切其他軟件或私接外網(wǎng)，不得私自接駁醫(yī)保專用線路及更換軟件。

第九條 乙方應明確醫(yī)保計算機信息管理責任人，對計算機信息管理系統(tǒng)提供技術(shù)保障。并應按照甲方相關(guān)規(guī)定，及時、準確地做好藥品庫的對照和維護工作。

第十條 雙方應保證計算機信息管理系統(tǒng)24小時正常運行。乙方出現(xiàn)故障應主動及時排除，必要時通報甲方協(xié)調(diào)解決。

第十一條 乙方應維護參保人員的合法權(quán)益。參保人員合理要求退費時應予同意，并使用市民卡作退費處理，禁止不劃卡直接退付現(xiàn)金，杜絕醫(yī)?；鹆魇?。

【配合監(jiān)督】第十二條 雙方應積極引導和構(gòu)建醫(yī)療保險誠信服務(wù)體系，促進和維護醫(yī)保患三方和諧發(fā)展的良好局面。雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第十三條 乙方不得在店堂內(nèi)和倉庫內(nèi)擺放生活用品，不得以定點藥店的名義進行變相藥品促銷廣告宣傳，不得以現(xiàn)金、禮券及生活用品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十四條 雙方應嚴格執(zhí)行《社會保險法》和蘇州市及我市醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，做到堅持原則，程序合法，處事有據(jù)，公開公平。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)保服務(wù)行為、環(huán)節(jié)的合理性、必要性等實施檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時指出，并根據(jù)醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定進行處理，幫助整改，共同規(guī)范服務(wù)行為，努力營造誠信、規(guī)范、有序、和諧的醫(yī)保環(huán)境。

第二章 配藥管理

【基本要求】第十五條 乙方應認真貫徹國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策，嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療保險用藥范圍及其限價規(guī)定，推行配售平價藥品，為參保人員提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品，保障參保人員身體健康，使參保人員得到更多實惠。

【藥師管理】第十六條

藥師在為參保人員辦理購藥手續(xù)時，應認真進行身份識別，核對市民卡，發(fā)現(xiàn)配藥者與所持的市民卡不符時，原則上應謝絕配藥，特殊情況下，確需委托代配藥的，要記錄代配人姓名、身份號碼、聯(lián)系電話等基本信息備查。虛假冒名的購藥費用，甲方不予支付,已結(jié)算的費用由甲方予以追回。

【約定服務(wù)】第十七條 醫(yī)療保險定點零售藥店必須提供24小時的配藥服務(wù)，定點零售藥店的藥品經(jīng)營品種應達到1200種以上，其中基本醫(yī)療保險用藥品種應占80％以上。（定點藥店藥品經(jīng)營品種不包含中藥飲片）

【知情同意】第十八條 乙方應以降低參保人員個人負擔為原則，確因病情需要使用部分自負或全自費的藥品時，須在配售藥品前向參保人員解釋清楚，履行自費告知制度，其費用由參保人員個人承擔，不得使用市民卡結(jié)算，已結(jié)算的予以追回。同時乙方應在每次配售藥品時，核對上次購藥記錄，嚴禁重復、超量購藥。

第十九條 乙方對外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由所開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。若因具體原因不能完成處方調(diào)劑時，應告知參保人員或幫助聯(lián)系其他定點零售藥店進行調(diào)劑。因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

【配藥記錄】第二十條 參保人員在購買非處方藥品時，藥師應提供必要的用藥指導。參保人員持醫(yī)保處方配藥時，藥師要核對處方是否規(guī)范，有無醫(yī)師簽名蓋章，醫(yī)保病歷無記載的不予配售、處方明顯不合理的不予配售。

【票據(jù)管理】第二十一條 甲方可定期或不定期通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保險工作所需的數(shù)據(jù)，有權(quán)采取查閱、記錄、復制與醫(yī)?；鹗罩А⒐芾硐嚓P(guān)的資料，有權(quán)詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)資料，有關(guān)單位應當及時、如實提供與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，不得拒絕調(diào)查或變相推諉（購藥資料包括購藥合法票據(jù)、加蓋有供貨單位印章的電腦銷售清單、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、購貨日期、購貨數(shù)量、購進價格等），并將相關(guān)材料妥善保存兩年以上，以備核查。連鎖公司門店對公司配送的藥品，應附配送清單、調(diào)撥單等規(guī)范票據(jù)。做到賬目、發(fā)票、銷售、庫存相符。乙方在五個工作日內(nèi)不按甲方要求提供全部的相關(guān)資料，甲方有權(quán)暫停支付相關(guān)醫(yī)療費用。

【處方管理】第二十二條 乙方應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，參保人員配售藥品時，門診處方量一般急性病3天，慢性病7天，中藥煎劑不超過10劑；需長期服藥的某些慢性?。ㄈ缃Y(jié)核病、高血壓、糖尿病等）可延長到30天；每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（同類藥品不超過2種）。

【藥品拆零】第二十三條 乙方根據(jù)病情需要對最小包裝藥品拆零的,應當做好拆零記錄,并將包裝、標簽和說明書保存至藥品銷售或者使用完畢。藥品拆零后的盛裝物或者包裝物表面應當注明藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、用法、用量、使用期限等內(nèi)容。

第二十四條 甲方通過醫(yī)保智能審核平臺對乙方的配藥服務(wù)行為進行監(jiān)管。甲方主要通過性別、年齡、超品種數(shù)量、違反項目匹配、中藥單復方支付審核及數(shù)量品種超量、重復用藥、頻繁取藥、藥品超量、處方藥管理、頻繁刷卡等方面進行監(jiān)管，在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)乙方有違反審核規(guī)則的將予以扣回。

第三章 結(jié)算與考核

【費用結(jié)算】第二十五條 甲方對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5％留存款按考核結(jié)果予以相應撥付。出現(xiàn)數(shù)據(jù)有誤時，乙方應積極配合，及時核準。

【考核】第二十六條 甲方采取指標考核、日常檢查（日常檢查、舉報查處及現(xiàn)場檢查）考核和信息考核方式，對乙方進行考核?？己瞬扇“俜种?，考核90分及以上的，甲方將5%留存款全額結(jié)付給乙方；考核90分以下，每降低1分甲方扣減5%留存款的3%。

指標考核主要包括小金額占比情況、醫(yī)保藥品經(jīng)營數(shù)量情況、醫(yī)保藥品備藥率情況、內(nèi)刷卡次均費用情況、內(nèi)醫(yī)保率情況、處方藥配售的規(guī)范情況等。

第四章 違約責任

【醫(yī)保拒付、暫停結(jié)算】第二十七條 乙方應嚴格執(zhí)行《社會保險法》，不得以欺詐、偽造疾病資料或者其他違規(guī)手段獲取醫(yī)療保險待遇或醫(yī)療保險基金支出。甲方對乙方查實后的以下違規(guī)行為，有權(quán)責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，并可處予限期整改、扣除相應分值、暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。同時視情況處以違規(guī)費用2-5倍的經(jīng)濟處罰。情況嚴重的，提請人力資源和社會保障部門取消醫(yī)保定點資格。

甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務(wù)過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時發(fā)現(xiàn)一次扣除日常檢查考核分5分。

（一）工作人員未掛牌上崗的；

（二）夜間拒絕為參保人員提供配藥服務(wù)的；

（三）不記錄或不核實配藥情況，導致重復、超量購藥的；

（四）藥師不按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方配售藥品的；

（五）未按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定上墻公示的；

（六）工作人員不了解或曲解醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定，或進行錯誤宣傳的；

（七）檢查時無法提供或提供不全醫(yī)保相關(guān)資料的；

（八）檢查時醫(yī)保藥品備藥率不達標的；

（九）店堂內(nèi)處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥擺放混亂的。

甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務(wù)過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算一個月，扣除日常檢查考核分10分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。

（一）疑似以藥易藥、以藥易物的；

（二）內(nèi)部管理不善，制度混亂的；

（三）店堂內(nèi)發(fā)現(xiàn)非本店工作人員市民卡的；

（三）對檢查不配合、不提供相關(guān)原始材料或憑證的；

（四）采用空劃卡、小金額劃卡，故意拉低次均費用的；

（五）檢查時發(fā)現(xiàn)ＧＳＰ稅控系統(tǒng)庫存與實際庫存不相符的；

（六）醫(yī)保藥品財務(wù)臺帳混亂，票據(jù)不全的；

（七）檢查時無藥師在崗的；

（八）未認真查驗市民卡，導致冒名購藥；或因特殊情況委托配藥，未做好登記備查工作的；

（九）店堂或倉庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)擺設(shè)生活用品等超范圍經(jīng)營物品的；

（十）首次惡意破壞監(jiān)控設(shè)備、故意遮擋攝像頭、擅自改動營業(yè)場所布局，造成離線、影像不滿意、監(jiān)控不到位的；因非主觀原因造成監(jiān)控離線，拖拉維修申報或拒不維修的；

（十一）未按規(guī)定安裝計算機防毒、殺毒軟件并定期更新的；

（十二）擅自更改與醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)的軟硬件設(shè)備或計算機數(shù)據(jù)，但未造成嚴重后果；

（十三）變更銀行賬號未及時申報導致醫(yī)保結(jié)算費用無法下?lián)艿模?/p>

（十四）當年被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關(guān)部門處罰的。

甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務(wù)過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算三個月，扣除日常檢查考核分15分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。

（一）與參保人員串通冒名購藥的；

（二）銷售物品未按規(guī)定納入GSP稅控系統(tǒng)的；

（三）檢查時發(fā)現(xiàn)ＧＳＰ稅控系統(tǒng)庫存與實際庫存嚴重不相符的；

（四）店堂存放大量市民卡的；

（五）當年被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關(guān)部門處罰兩次及以上；

（六）內(nèi)第二次被甲方予以暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算的。

甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務(wù)過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算六個月，扣除日常檢查考核分20分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。

（一）擅自更改與醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)的軟硬件設(shè)備或計算機數(shù)據(jù)造成較嚴重后果，或?qū)⑨t(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機等相關(guān)設(shè)備的；

（二）被衛(wèi)生、藥監(jiān)行政部門審核暫緩校驗藥品經(jīng)營許可證的；

（三）內(nèi)第三次及以上被甲方予以暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算的。

【中止結(jié)算關(guān)系】甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務(wù)過程中有下列行為之一者，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算，違規(guī)費用及當考核款不予支付。同時提請人力資源和社會保障部門取消其醫(yī)保定點資格。

（一）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品和醫(yī)療器械，以及從非法渠道購進藥品和醫(yī)療器械危害參保人員健康的；或違規(guī)銷售含麻制劑、抗菌藥物造成嚴重不良后果的；

（二）違反規(guī)定以藥易藥，或采取以藥易物手段直接或變相銷售家用電器、化妝品、食品（含保健食品）、生活日用品、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金數(shù)額巨大的；

（三）偽造涂改相關(guān)醫(yī)療保險憑證,弄虛作假，或采用空劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金的；

（四）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS（服務(wù)終端）給非定點藥店使用或者代非定點藥店P(guān)OS刷卡，套取醫(yī)療保險基金的；

（五）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（六）經(jīng)查實，以社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；或以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療消費促銷活動的；或藥店銷售的藥品、醫(yī)療器械等在電視、電臺等大眾媒體上發(fā)布違法廣告的以及店堂內(nèi)有未經(jīng)批準發(fā)布的涉及藥品、醫(yī)療器械廣告的。

（七）拒絕安裝并使用定點零售藥店進銷存GSＰ稅控系統(tǒng)的；醫(yī)保內(nèi)兩次發(fā)現(xiàn)藥品進貨記錄、銷售記錄、實時庫存記錄、臺賬資料及電腦數(shù)據(jù)不符的；

（八）拒絕安裝定點藥店遠程監(jiān)控系統(tǒng)的；或不經(jīng)同意擅自移動、改裝或變更監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備的；兩次惡意破壞監(jiān)控設(shè)備、故意遮擋攝像頭、擅自改動營業(yè)場所布局，造成離線、影像不滿意、監(jiān)控不到位的；

（九）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十）被行政主管部門注銷或吊銷藥品經(jīng)營許可證的；

（十一）藥店變更事項未經(jīng)市食品藥品監(jiān)督管理及工商行政管理部門審核確認或未及時到市人社部門或市社保中心辦理變更手續(xù)的；

（十二）GSP認證證書到期后未通過GSP再認證的；或在張家港市藥品經(jīng)營企業(yè)信用等級評定中連續(xù)兩年評定為二星級（含二星級）以下的；或未按規(guī)定辦理年審手續(xù)的；或醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議到期后未按規(guī)定續(xù)簽的；

（十三）經(jīng)市人社部門認定的其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

【個人處罰】第二十八條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的從業(yè)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以通報；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，可提請相關(guān)部門取消其從業(yè)資格，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算:

1、協(xié)助非參保人員冒充參保人員配售，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

2、串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

3、其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

【處罰建議】第二十九條

甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中，如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會保險基金管理等法律法規(guī)，可向人力資源和社會保障、衛(wèi)生行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第五章 爭議處理

【爭議處理】第三十條 本協(xié)議履行過程中雙方發(fā)生爭議，可以協(xié)商解決；協(xié)商未達成一致意見，可以依法向我市仲裁委員會申請仲裁，或向人民法院提起訴訟。

第六章 附則

【時效】第三十一條 本協(xié)議有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止?！鞠嚓P(guān)調(diào)整】第三十二條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國家、省、市醫(yī)療保險法規(guī)、政策有重大調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定協(xié)商修改本協(xié)議。若無法達成一致，雙方協(xié)商后可提前終止協(xié)議。在協(xié)議期間，乙方單位名稱、地址、法人代表等發(fā)生變化時，應在10個工作日內(nèi)通知甲方。乙方若2個月以上

不發(fā)生、不核準結(jié)算費用且未辦理相關(guān)手續(xù)的，甲方暫停向乙方結(jié)算費用。乙方超過六個月不發(fā)生、不核準結(jié)算費用且仍未辦理相關(guān)手續(xù)的，甲方報請人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

【解除、續(xù)簽協(xié)議】第三十三條 協(xié)議期間，甲乙雙方無論以何種理由解除協(xié)議，必須提前一月通知對方。協(xié)議期滿前一個月，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考評結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定，并通知乙方。

【補充】第三十四條 本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商一致后，以換文形式進行補充，雙方簽字蓋章確認后，與本協(xié)議具有相同法律效力。

【備案】三十五條 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：張家港市社會保險

乙方：

基金管理結(jié)算中心

（蓋章）

（蓋章）法定代表人（簽名）：

法定代表人（簽名)： 年 月 日

年 月 日

第四篇：三門基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

三門縣基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議

甲方：三門縣社會保險事業(yè)管理中心（以下簡稱甲方）乙方：（以下簡稱乙方）

為保障職工的基本醫(yī)療，貫徹基本醫(yī)療保險的政策和法規(guī)，保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，進一步方便三門縣職工醫(yī)保參保人員，甲方確定乙方為三門縣職工醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)的定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)[2015]17號）、《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》（臺人社發(fā)[2015]159號）、《臺州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》（臺人社發(fā)[2016]141號）及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策。

第二條

乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險外配處方藥和非處方藥購買服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

乙方必須配備一名專（兼）職管理人員負責本店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機系統(tǒng)，以滿足甲方的信息統(tǒng)計要求。

第三條

甲方應及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、管理制度等變化情況。乙方應準確地向甲方傳送參保人員在本藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費

等有關(guān)信息。

第四條 乙方應按照醫(yī)保系統(tǒng)要求配備相應的計算機軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、刷卡設(shè)備以及通信線路，其中通信線路應專線專用。乙方應對藥品的進、銷、存實行信息化管理,并按甲方要求安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

第五條

乙方應完善其計算機軟件系統(tǒng)的管理功能，及時將本單位的藥品、項目及疾病名稱與甲方對應目錄進行準確匹配,因匹配錯誤造成的責任由乙方自行承擔。

第六條

為了保證定點藥店前置機和社保中心服務(wù)器數(shù)據(jù)的安全性和一致性，乙方前置機必須與Internet網(wǎng)物理隔離，且不能安裝與醫(yī)保無關(guān)的應用軟件。

第七條 甲乙雙方必須采取必要的安全措施保證服務(wù)器、前置機和網(wǎng)絡(luò)通信的安全，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性。如一方造成對方數(shù)據(jù)丟失、服務(wù)器癱瘓等后果的，損失及維修費用由責任方承擔。

第八條 乙方應具備及時供應基本醫(yī)療保險常用藥品、24小時提供售藥服務(wù)的能力，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名相關(guān)藥師在崗，設(shè)有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口。

第九條 甲方為審核、稽查醫(yī)藥費，請乙方提供說明或派人赴乙方查看處方、售藥清單、藥品進銷存臺帳等有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應予以配合，并按要求如實提供相關(guān)資料。

第十條

乙方應在藥店的顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，以方便參?；颊弑嬲J購藥。乙方必須在藥店醒目地方放置醫(yī)保監(jiān)督舉報牌，并要建立醫(yī)保配購藥品的流程、服務(wù)公約、配售規(guī)定等制度，在醒目的位置進行公示。

第十一條

乙方要確?；踞t(yī)療保險目錄用藥的品種和質(zhì)量，醫(yī)保目

錄內(nèi)藥品品種占總藥品品種的比例達到60%以上。

第十二條 乙方提供的非處方藥品的品種、劑型、用量等應符合基本醫(yī)療保險用藥的相關(guān)規(guī)定。

第十三條 乙方應嚴格執(zhí)行省發(fā)改委相關(guān)政策，符合省物價政策的《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品，其費用可列入基本醫(yī)療保險支付范圍。未經(jīng)國家發(fā)改委和浙江省物價局定價的《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品的費用不得列入基本醫(yī)療保險支付范圍。

同一醫(yī)保藥品劃卡記賬價格不高于現(xiàn)金購藥價格，實行會員價的醫(yī)保病人優(yōu)先享受。并在藥店醒目位置進行公示。

第十四條 乙方應有獨立的藥品經(jīng)營場所，不擺放、銷售保健品、日常百貨、食品、副食品、生活用品、化妝品等。

第十五條 乙方所售的藥品必須明碼標價。應將醫(yī)保用藥（甲、乙類）分別明確標識，在價格標牌上標明“醫(yī)?！弊謽?。

第十六條 乙方在為參保人員配藥或售藥時應認真核查《醫(yī)療保險證歷本》、社會保障卡（IC卡），準確無誤后才能予以調(diào)劑或售藥。若發(fā)現(xiàn)人、證、卡不符時應拒絕配藥或售藥并有權(quán)扣留醫(yī)療保險證件，還應及時通知甲方。

第十七條 根據(jù)臺食藥監(jiān)市[2012]7號文件要求，乙方配售規(guī)定處方藥時必須憑參保人員持本人經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以下稱外配處方）。對未列入范圍的處方藥按文件要求進行登記銷售。

第十八條 參保人員因行動不便等原因確需他人代配藥的，乙方憑甲方的特殊情況代配藥證明配藥，并做好登記備案工作。

第十九條 乙方在配售基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的處方藥或非處方藥

時，除查驗醫(yī)保證件外，還須在“醫(yī)保證歷本”上如實、詳細記載藥店名稱、配藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、藥師姓名等信息。

第二十條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

第二十一條 乙方向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時，應當有藥師對參保人員購買和使用非處方藥進行指導。

第二十二條 乙方應對外配處方、售藥清單等有關(guān)資料實行單獨管理、存放、建帳，外配處方及相應資料保存期限為2年以上，以備核查。

第二十三條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑和購買非處方藥的要求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開具處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。

第二十四條 乙方應當提供與外配處方相符的藥品，不得擅自更改或代用，不得多配或重復配??；乙方藥師要對外配處方進行審核并簽字，凡發(fā)現(xiàn)外配處方中存在配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應予退回，同時記錄在案，并告知甲方。

第二十五條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應告知參保人員到其他定點藥店或定點醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)劑。

第二十六條 乙方調(diào)劑外配處方完畢或在參保人員購買非處方藥后，應刷卡結(jié)算醫(yī)藥費，按甲方要求出具售藥清單并請參保人員簽名，乙方留存一份以備核查。

第二十七條 乙方應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥范圍和配藥劑量的有

關(guān)規(guī)定，最小包裝藥量超過配藥限量標準的以最小包裝藥量為準，藥品種類原則上不超過五種。

第二十八條 乙方應指定專人負責日對賬工作。由于乙方未進行日對賬而導致的后果由乙方負責。

第二十九條 甲方定期對乙方上傳的參保人員購藥費用進行審核，對違反規(guī)定的費用按項目剔除后在給付時扣除。

第三十條 乙方在對賬成功后于每月10日前報送上月的申請核撥表，由甲方進行審核。如未及時上報或報表數(shù)據(jù)與甲方系統(tǒng)數(shù)據(jù)不符，甲方將暫緩撥付該月申撥費用。乙方收到甲方剔除費用表后應在醫(yī)療費用發(fā)生后4個月內(nèi)（包括節(jié)假日，以下同）核對完畢，逾期未反饋的，視作認可，甲方按有關(guān)規(guī)定予以結(jié)算，并及時給付結(jié)算款。

第三十一條 乙方在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，給予告誡并限期改正：

（一）同一醫(yī)保藥品劃卡記賬價格高于現(xiàn)金購買價格,實行會員價的藥品醫(yī)保病人未優(yōu)先享受的。

（二）營業(yè)時間藥師不在崗，有配取處方藥記錄的。

（三）拒絕提供完整的藥品等“購、銷、存”信息的。

（四）不配合社會保險行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)的日常管理、審核稽查、信息化改造等監(jiān)管工作的。

（五）以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的。

（六）隨意更改零售藥店端醫(yī)保前置機系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的。

（七）無醫(yī)保前置機維護記錄（維護內(nèi)容主要有：前置機的查殺毒記

錄、數(shù)據(jù)備份記錄、日常檢查記錄等），或醫(yī)保前置機感染病毒未及時清理的。

（八）不按要求規(guī)范管理社會保障PSAM卡和讀卡機具，未按要求上傳社會保障PSAM卡內(nèi)置信息的。

（九）乙方故意調(diào)整監(jiān)控位置或?qū)ΡO(jiān)控數(shù)據(jù)進行破壞的。

（十）其他違規(guī)行為的。

第三十二條 乙方在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，甲方給予責令限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用和暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1-6個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回:

（一）對所經(jīng)營的全部商品未實行實時電子臺賬管理的，或未做到賬賬相符、賬證相符、賬物相符的。

（二）違反醫(yī)保政策規(guī)定，把非醫(yī)保目錄藥品列入醫(yī)保范圍，并予醫(yī)保結(jié)算的。

（三）擺放、兼營保健品、日常百貨、食品、副食品、生活用品、化妝品等物品。

（四）違反藥品管理規(guī)定，向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥或過期藥品的。

（五）不校驗“人、證、卡”，放任冒用他人社會保障卡刷卡購藥的。

（六）藥品等“購、銷、存”信息被篡改的，信息化管理過程中錄入虛假信息的。

（七）從非法渠道購入藥品（連鎖門店從所屬連鎖總部以外其他渠道購入藥品）數(shù)量較大的。

（八）無正當理由故意滯留參保人員醫(yī)保證歷本、社會保障卡的。

（九）蓄意違規(guī)超量配藥、重復刷卡支付的。

(十)未按規(guī)定在“醫(yī)保證歷本”上記載相關(guān)購藥信息或記錄與實際購藥情況不一致的。

(十一)乙方的名稱、法人代表、醫(yī)療服務(wù)范圍等發(fā)生變更，未在變更后15日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的。

（十二）被告誡處理兩次的。

（十三）其他較嚴重的違規(guī)行為。

乙方按要求整改后，經(jīng)甲方驗收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；驗收不合格的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

第三十三條 乙方在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，甲方給予立即解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對已支付的違規(guī)費用予以追回：

（一）不具備《臺州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》第八條規(guī)定條件的。

（二）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當醫(yī)保藥品，進行醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出情節(jié)嚴重的。

（三）偽造虛假進貨單據(jù)、財務(wù)憑證、發(fā)票、配送單等購銷單據(jù)的。

（四）存在惡意盜用、空刷社會保障卡等方式騙取醫(yī)?；鹬С龅?。

（五）將定點藥店承包、出租給其他單位或個人經(jīng)營的。

（六）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用結(jié)算的。

（七）連續(xù)停業(yè)三個月以上，或一個內(nèi)累計停業(yè)六個月以上的。

（八）被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議兩次的。

（九）其他嚴重違規(guī)行為的。

第三十四條

乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應當提請人力社保

行政部門進行行政處罰；涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門處理；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第三十五條 協(xié)議期間，乙方的名稱、法人代表、地址、開戶銀行、銀行賬號等信息發(fā)生變化的，應當在15個工作日內(nèi)，持變更申請表、已變更資料原件及復印件等有關(guān)證明材料，向甲方申請變更。

第三十六條 甲、乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。

第三十七條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲、乙雙方本著相互理解、共同促進醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展的愿望協(xié)商解決。不能協(xié)商解決的，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級人力社保行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第三十八條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家省市法律、法規(guī)、規(guī)范性文件有調(diào)整的，甲、乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議。如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。

第三十九條 本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十條 本協(xié)議有效期自2017年5月1日起至2018年4月31日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。

第四十一條 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份，另一份送同級人力資源和社會保障行政部門存檔。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。

甲方：三門縣社會保險事業(yè)管理中心 法定/授權(quán)代表（簽字）：

（蓋章）

年 月 日

乙方：（蓋章）

法定/授權(quán)代表（簽字）： 年 月 日

第五篇：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）

甲方： 地址：

郵政編碼： 聯(lián)系電話：

乙方: 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：1

撫順市社會保險事業(yè)管理局

2016年1月 為保證基本醫(yī)療保險制度實施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應當符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應當依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第五條 甲方應當履行以下義務(wù)：

（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強醫(yī)療保險基金管理，完善付費方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應當由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。

（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的人員培訓。第六條 乙方應當履行以下義務(wù)：

（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并合規(guī)收費。采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實、準確、完整。

第七條 本協(xié)議確定的量化指標與人社局組織的考核掛鉤，甲方結(jié)合對乙方的考核實行分級評價與分級管理。

第八條 甲方應當通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險政策宣傳。乙方應當在本機構(gòu)的顯要位臵懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程。甲乙雙方應當為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第九條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控。

甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢 問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。

第二章 就醫(yī)管理

第十條 社會保障卡和醫(yī)療保險病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉(zhuǎn)院等），乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方。

第十一條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。

乙方應當做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。

第十二條 乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復檢查。

第十三條 乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。

第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應當保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診結(jié)算清單，建立自費項目參保人員知情確認制度。

第十六條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據(jù)。其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。

第十七條 甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴箱，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。

第三章 藥品和診療項目管理

第十九條 乙方應當嚴格執(zhí)行本省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標準。超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。

第二十條 乙方應當根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要調(diào)整藥品供應結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應。

第二十一條 乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，甲方不予支付。

第二十二條 乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準和核定價格后，可申請進入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費用甲方按規(guī)定予以支付。

第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫(yī)辨證施治原則合理用藥。

乙方應當采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當延長，最多不超過15日用量，應在處方上注明理由。

第二十五條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。

第二十六條 乙方應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。所作檢查應保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項目主要診斷陽性率應達到 75 %以上。

第四章 醫(yī)療費用結(jié)算

第二十七條 乙方應當按照?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標準及其說明等規(guī)定進行收費。未經(jīng)衛(wèi)生計 生部門和價格主管部門批準的項目不得收費。

乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準的新收費項目，應當憑批準文件和有關(guān)材料向甲方申請，未經(jīng)同意的，其費用甲方不予支付。

第二十八條 乙方應當遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，藥品銷售價格不得高于進價的15%，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

第二十九條 乙方應當在每月初10個工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。

第三十條 甲方應當嚴格按規(guī)定對乙方申報費用進行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費用。

甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對抽查中查實的違規(guī)費用，甲方可予以拒付。

第三十一條 甲方對乙方申報并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費用，應當在15個工作日內(nèi)向乙方支付應付金額的90%，剩余的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果支付。

第三十二條 乙方應當嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費用，乙方 應當及時作相應財務(wù)處理。

第三十三條 甲方應當根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)及費用情況進行考核，考核結(jié)果與質(zhì)保金返還掛鉤。

第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應當及時報告甲方。

在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認定之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)認定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五條 乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責，合理設(shè)臵管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務(wù)培訓。

第三十六條 乙方應當按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

未經(jīng)甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。

第三十七條 雙方應當遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴格執(zhí)行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第三十八條 雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應急預案。在故障排除前，乙方應當實行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。

第六章 違約責任

第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（二）未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算，或設(shè)臵不合理條件的；

（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：

（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；

（二）未及時、準確、完整提供甲方要求提供資料的；

（三）未落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費用明細清單等資料的；

（四）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應問題的。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導致增加費用，并申報費用結(jié)算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：

（一）發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的。

（二）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。

（三）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)。

（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。

（五）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

（六）其他違反本協(xié)議約定的行為。

第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理。

第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理。情節(jié)嚴重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機關(guān)處 罰。

（一）暫停結(jié)算期間未及時、有效整改的；

（二）內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；

（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行許可證》處罰的；

（四）其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。

（五）代不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格醫(yī)療機構(gòu)進行費用申報結(jié)算的行為。

第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節(jié)嚴重的，甲方可對乙方做出暫停結(jié)算或終止協(xié)議等處理。

第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請行政部門進行行政處罰。

第七章 附則

第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負責人、分管領(lǐng)導、醫(yī)療保險部門負責人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應當及時告知甲方。

第四十七條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應當首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第四十八條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前 天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核情況，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應當共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

第四十九條 本協(xié)議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報同級社會保險行政部門備案。

甲方： 乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日