第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)

會(huì)議記錄與總結(jié)

時(shí)間：2009年10月21日 地點(diǎn)：縣政府辦公室 主持：劉縣長(zhǎng)

劉縣長(zhǎng)講話：

一、國(guó)家政策，必須執(zhí)行，必須搞好，我不是給教育添亂子，也不是找事，上次和大家喝酒，喝的效果不好，工作末搞好，落實(shí)不好。這次不能不辦，堅(jiān)決得辦，辦不好市目標(biāo)辦扣縣政府5分，啥概念，大家清楚。

二、專(zhuān)門(mén)開(kāi)會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)組，有一位副校長(zhǎng)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)，一位專(zhuān)干，一套人馬，七天拿下來(lái)，督導(dǎo)組專(zhuān)人督導(dǎo)到單位，教育局納入目標(biāo)辦公室，電視臺(tái)每天排名進(jìn)展情況。

三、要抓緊時(shí)間，月底前必須完成，那個(gè)學(xué)校落后，一把手講原因。

總體要求：好事辦好。

表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長(zhǎng)發(fā)言）保證完成任務(wù)！專(zhuān)人經(jīng)辦：朱祖清，報(bào)羅校長(zhǎng)納入目標(biāo)管理，專(zhuān)門(mén)下發(fā)文件。

要求：一位副校長(zhǎng)分管，報(bào)羅校長(zhǎng)審批。勞動(dòng)局長(zhǎng)講話：

意題：在校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)上，市開(kāi)會(huì)時(shí)，上月24號(hào)，兩位副市長(zhǎng)同時(shí)參加是非常少有的，說(shuō)明其重要性。市委市政府在淮陽(yáng)開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，淮陽(yáng)一個(gè)小學(xué)一萬(wàn)多人全部參保，市長(zhǎng)講，此次收費(fèi)不是亂收費(fèi)而是執(zhí)行國(guó)家的惠民政策，參保率納入市目標(biāo)管理，低于參保率不行，鹿邑縣完不成任務(wù)不行。弄不成，國(guó)家資金弄不到鹿邑，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有困難。這是政治任務(wù)，要求全部參保，10月底以前完成，各種信息、錢(qián)收好，要統(tǒng)一思想，弄不成不中，是好事不是壞事，要成立領(lǐng)導(dǎo)組，有人員有組織。教育局長(zhǎng)講話： 站在目標(biāo)管理的態(tài)度，對(duì)工作負(fù)責(zé)的態(tài)度。

1）真正認(rèn)識(shí)到國(guó)家的惠民政策，沒(méi)辦本的沒(méi)辦本的交30元，帳戶(hù)入40元，辦過(guò)本的交20元，帳戶(hù)入40元，本上錢(qián)自已和其它人都可以使用，我縣準(zhǔn)備成立幾個(gè)專(zhuān)門(mén)藥店，現(xiàn)在勞動(dòng)局樓下藥店可以用本去拿藥。并且比去醫(yī)院方便，便宜，有大病最多可報(bào)銷(xiāo)6.6萬(wàn)，并且不拖欠，這樣可以解決學(xué)校很多突發(fā)事件，以前解決不了的問(wèn)題，現(xiàn)在可以解決，并且與其它保險(xiǎn)不沖突。

2）縣政府布置的工作，要高度重視，要專(zhuān)門(mén)研究，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，拿出措施，拿出意見(jiàn)。領(lǐng)導(dǎo)組成員要上報(bào)，教育局，勞動(dòng)局各1份。3）宣傳落實(shí)迅速。

4）領(lǐng)導(dǎo)組加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，教育局專(zhuān)門(mén)通報(bào)，排名。表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長(zhǎng)發(fā)言）保證完成任務(wù)！專(zhuān)人經(jīng)辦：朱祖清，報(bào)羅校長(zhǎng)納入目標(biāo)管理，專(zhuān)門(mén)下發(fā)文件。

要求：一位副校長(zhǎng)分管，報(bào)羅校長(zhǎng)審批。

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。

今年7月份,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究報(bào)告指出中國(guó)的醫(yī)療體制改革“基本不成功”。這一結(jié)論使醫(yī)改成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn),引爆了一場(chǎng)醫(yī)改反思熱潮,也使人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革產(chǎn)生了一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),有必要加以澄清。

醫(yī)改不成功,不等于醫(yī)保制度改革不成功

幾位朋友相聚,談起醫(yī)療保險(xiǎn),因受“醫(yī)改不成功”的影響,有的人動(dòng)搖了參加醫(yī)療保險(xiǎn)的信心。這完全沒(méi)有必要。醫(yī)改不成功,主要指的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通、醫(yī)療保險(xiǎn)三方面。醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革并非同一概念,可以說(shuō)是同車(chē)不同轍,改革的內(nèi)容和方法都有明顯的區(qū)別。自《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布以來(lái),全國(guó)各地結(jié)合實(shí)際積極組織實(shí)施,打破了公費(fèi)醫(yī)療“大鍋飯”制度,建立了新型的籌集機(jī)制和統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的管理模式,明確了各方的責(zé)任和義務(wù),使風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。特別是一些地方積極探索建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系,滿(mǎn)足不同類(lèi)型企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求。各地還能積極開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療救助活動(dòng),解決破產(chǎn)企業(yè)退休人員困難人群的醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái),可以說(shuō)醫(yī)保與人們的生活越來(lái)越密切,據(jù)統(tǒng)計(jì),截至9 月份,全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)1.32億人,超過(guò)了養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人數(shù)。這些年來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)在解決參?；颊咭蚣膊≡斐傻慕?jīng)濟(jì)損失,在解決職工群眾就醫(yī)難、看病難的問(wèn)題,以及在促進(jìn)全民提高健康意識(shí)等方面發(fā)揮了積極的作用,深受職工群眾的歡迎。

當(dāng)然,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通等體制改革是互為條件、相輔相成、相互配套的,三項(xiàng)改革必須同步推進(jìn),效果才能顯著。但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通等體制改革滯后,造成老百姓看病難、看病貴等現(xiàn)象,引起群眾的不滿(mǎn),由此而否定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是不客觀的,也是不現(xiàn)實(shí)的,應(yīng)對(duì)兩個(gè)不同的概念加以區(qū)別對(duì)待。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障基本醫(yī)療

某政府招待所的王先生在談起醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)說(shuō),參加醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)意思。原來(lái)他們單位在沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),每月隨工資發(fā)給職工30元的醫(yī)藥費(fèi),一年就是360元,生病住院醫(yī)藥費(fèi)還可以報(bào)銷(xiāo),職工看病幾乎不掏錢(qián)。而參加醫(yī)療保險(xiǎn)后,個(gè)人每月要繳錢(qián),住院費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的還要個(gè)人負(fù)擔(dān),遠(yuǎn)不如未參加醫(yī)保享受的待遇高。

王先生所說(shuō)的這種情況仍然是過(guò)去全民所有制單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療做法,屬于單位福利型保險(xiǎn),企業(yè)效益好的時(shí)候,職工的醫(yī)療費(fèi)可以解決,一旦企業(yè)效益不好時(shí),職工必須的醫(yī)療費(fèi)用就沒(méi)有保障了。這種企業(yè)福利型保險(xiǎn)不僅企業(yè)之間缺乏統(tǒng)籌互濟(jì),抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱,而且職工的醫(yī)療待遇苦樂(lè)不均,困難企業(yè)職工根本就沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度,通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,從福利型保險(xiǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn),財(cái)政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任,相應(yīng)增加了個(gè)人責(zé)任。這樣做不僅符合責(zé)任和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則,也是國(guó)際上通行的做法。但是,有些人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)期望值過(guò)高,違背醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能,把醫(yī)保當(dāng)作“醫(yī)包”,認(rèn)為參加了醫(yī)療保險(xiǎn),生病了就應(yīng)該由醫(yī)保包下來(lái),這是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的錯(cuò)誤理解。

個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)不能亂花

劉某和妻子都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。30剛出頭的夫妻倆,身體健康,平時(shí)不進(jìn)醫(yī)院,兩人醫(yī)保卡每年共有近千元的資金進(jìn)賬。得知一些定點(diǎn)藥店可以用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)其他商品,夫妻倆認(rèn)為醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)反正是自己的,就拿著醫(yī)保卡前去購(gòu)物。據(jù)了解,這種現(xiàn)象在許多地方普遍存在。在個(gè)別城市的藥店里,醫(yī)?？ň钩闪恕百?gòu)物卡”,不僅可以購(gòu)買(mǎi)到保健品這類(lèi)與藥品沾上點(diǎn)邊的東西,甚至可以購(gòu)買(mǎi)到洗發(fā)水、洗衣粉之類(lèi)的生活用品,有的通過(guò)醫(yī)生隨便開(kāi)藥,或借給未參保的人使用,花掉個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián),生病再設(shè)法擠進(jìn)統(tǒng)籌。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策明文規(guī)定,個(gè)人賬戶(hù)資金只能用于本人的醫(yī)療消費(fèi),不得借于他人或用于購(gòu)物等其他消費(fèi)。少數(shù)人不顧國(guó)家的規(guī)定,隨便亂花醫(yī)?？ǖ腻X(qián),這不僅削弱了醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)積累功能,增加了統(tǒng)籌基金的支出,而且增加了個(gè)人賬戶(hù)管理成本,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)、患、保、藥等方面的利益,不僅需要好的制度和管理,而且需要社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有正確的認(rèn)識(shí),共同遵守規(guī)定,依照法規(guī)辦事,才能保證醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

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第三篇：2007醫(yī)療保險(xiǎn)工作總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)工作總結(jié)

滄州供電公司

在省公司的直接領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)懷下，在我公司領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和社保辦全體人員的積極配合下，滄州供電公司順利完成了2007年上半年的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2007年我公司社會(huì)保險(xiǎn)辦公室繼續(xù)以“方便職工就醫(yī)，遏制醫(yī)藥浪費(fèi)”為宗旨，認(rèn)真執(zhí)行省公司制定的醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策和規(guī)定，及時(shí)籌集、上繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，做好本公司參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

一、提取醫(yī)?；?，劃撥個(gè)人帳戶(hù)

我公司全體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員是我公司直屬各單位和泊頭縣電力局在內(nèi)的全民、集體在職職工及退休職工，共計(jì)3224人。2007年醫(yī)保統(tǒng)籌基金年初提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金475.7萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金410.5萬(wàn)元；個(gè)人帳戶(hù)上年轉(zhuǎn)入522.9萬(wàn)元，本年計(jì)入488.8萬(wàn)元。上繳太平人壽河北分公司大病保費(fèi)54.8萬(wàn)元，留作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金831.4萬(wàn)元，此項(xiàng)工作的完成為全年的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)做好了準(zhǔn)備工作。

二、為參保人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)

截止到2007年6月底共為公司參保人員報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)4622人次（其中內(nèi)部門(mén)診2940人次），住院147人次。今年的工作重點(diǎn)我們還是放在了“方便職工就醫(yī)”方面，圍繞著這個(gè)工作重點(diǎn)，全科人員共同努力，繼續(xù)以往的全科人員聯(lián)合辦公、集中辦理報(bào)銷(xiāo)藥費(fèi)的工作方法，每月及時(shí)為職工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)，為職工提供良好的環(huán)境和盡可能的滿(mǎn)意服務(wù)，得到了參保人員的一致好評(píng)。到2007年6月底，醫(yī)藥費(fèi)支出為315.7萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出96.3萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出68.7萬(wàn)元，個(gè)人帳戶(hù)支出150.7萬(wàn)元。根據(jù)目前掌握的情況預(yù)測(cè)到年底，參保人員的本年醫(yī)藥費(fèi)基本能夠支付。根據(jù)半年來(lái)我公司醫(yī)藥費(fèi)的支出情況，今年的醫(yī)藥費(fèi)較去年同期相比略有增長(zhǎng)，主要原因是大病人員增多，總體來(lái)說(shuō)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是體現(xiàn)了“扼制醫(yī)藥浪費(fèi)，方便職工就醫(yī)”的作用。

三、增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為了更好的方便參保人員看病就醫(yī)，今年根據(jù)職工的反映，提出增加定點(diǎn)零售藥店的要求，我們對(duì)符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，并對(duì)其打印藥品明細(xì)程序進(jìn)行驗(yàn)收后報(bào)省公司審批，經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)后，增加北京同仁堂等三家零售藥店為我公司醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店。

四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)理賠工作

根據(jù)省公司關(guān)于2007大病醫(yī)療保險(xiǎn)理賠工作的通知文件精神，對(duì)我公司需要進(jìn)行大病理賠工作的參保人員及時(shí)進(jìn)行資料的收集，了解病情，并盡快將大病理賠所需資料及理賠手續(xù)寄至保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，此外還要及時(shí)和保險(xiǎn)公司溝通，掌握賠付情況。今年上半年共有4名參保人員進(jìn)入大病理賠范圍內(nèi)，發(fā)票金額達(dá)到了9萬(wàn)元。

五、工傷保險(xiǎn)工作的開(kāi)展

為了正確地貫徹執(zhí)行國(guó)家和河北省有關(guān)工傷保險(xiǎn)的方針、政策，進(jìn)一步做好工傷保險(xiǎn)工作，省公司自《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施以來(lái)國(guó)家和河北省有關(guān)工傷保險(xiǎn)的政策規(guī)定進(jìn)行了歸納，制作出了《工傷工作規(guī)程》，同時(shí)，分別制作了各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程圖，根據(jù)流程圖，各單位要按規(guī)定進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記、工傷保險(xiǎn)的上繳、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇支付。我公司全體工傷保險(xiǎn)參保人員是我公司直屬各單位的全民、集體在職職工及臨時(shí)工，共計(jì)2011人。其中全民工1564人，集體工210人，內(nèi)部臨時(shí)工237人，泊頭躉售職工585人和臨時(shí)工25人未參加工傷保險(xiǎn)。根據(jù)文件精神，將《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施前工傷人員進(jìn)行資格確認(rèn)，我公司共有62名老工傷人員進(jìn)行了工傷資格確認(rèn)，納入工傷保險(xiǎn)管理。此外還為《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施后發(fā)生的新工傷人員申請(qǐng)待遇。2007年全面應(yīng)用工傷保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，每月及時(shí)核對(duì)、匯總繳費(fèi)單位繳費(fèi)和人員變動(dòng)信息，按時(shí)上報(bào)省局。今年是工傷保險(xiǎn)的正式實(shí)施運(yùn)轉(zhuǎn)的第二年，還有問(wèn)題的存在，工傷保險(xiǎn)工作的開(kāi)展，保障了參保人員的醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。

六、其他工作

1．繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)工作，健全醫(yī)療保險(xiǎn)的資料。2．了解參保人員變動(dòng)信息，及時(shí)為新增人員、在職轉(zhuǎn)退休人員、工作調(diào)動(dòng)人員及減出人員建立、調(diào)整、轉(zhuǎn)移或結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)。

3.對(duì)醫(yī)保帳戶(hù)進(jìn)行日常管理，為丟失醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T進(jìn)行帳戶(hù)處理、補(bǔ)辦新卡后為其恢復(fù)個(gè)人帳戶(hù)。

4．建立住院備案制度，及時(shí)將住院備案表錄入計(jì)算機(jī)。

七、存在的問(wèn)題

工傷保險(xiǎn)的參保人員包括在職的全民、集體和臨時(shí)工，泊頭農(nóng)電人員因資金問(wèn)題未參保。醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員包括在職和退休的全民、集體工，還包括泊頭農(nóng)電人員，臨時(shí)工未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。此項(xiàng)問(wèn)題的解決保證了工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全面覆蓋的實(shí)施。

2007年06月28日

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

收入25億虧損2.47億元 中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)首年報(bào)虧

發(fā)布時(shí)間：2014.04.09 內(nèi)容來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞

保險(xiǎn)業(yè)界流傳的大病保險(xiǎn)可能虧損傳聞終于得到證實(shí)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在中國(guó)人壽近日發(fā)布的2013年年報(bào)中留意到，2013年中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤(rùn)總額為虧損2.47億元，成為目前唯一披露了大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

據(jù)介紹，自2012年8月國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)以來(lái)的一年半中，大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。然而，部分地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低而保障較高的矛盾一直困擾著這一公益性險(xiǎn)種的經(jīng)營(yíng)，作為承保主力的中國(guó)人壽首年報(bào)虧，也為即將于今年6月底全面啟動(dòng)試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)的前景平添陰霾。

中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年虧損

隨著年報(bào)出爐，一些重要的數(shù)據(jù)也開(kāi)始顯露出來(lái)，比如大病保險(xiǎn)方面。中國(guó)人壽2013年年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，期內(nèi)公司在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)14.79億元，利潤(rùn)總額為－2.47億元。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，目前承保大病保險(xiǎn)的主力是人保及中國(guó)人壽兩家，其余保險(xiǎn)公司也有參與，但據(jù)記者調(diào)查，中國(guó)人壽是唯一披露大病保險(xiǎn)首年經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

某險(xiǎn)企陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，中國(guó)人壽的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損是可以理解的，當(dāng)然如果把投資收益算上去的話，可能虧損沒(méi)有這么大，可能人保健康的數(shù)據(jù)會(huì)好看一些。從行業(yè)內(nèi)整體來(lái)看，保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上還是虧損。某險(xiǎn)企張先生也透露，2013年算是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的第一年，保險(xiǎn)行業(yè)整體性虧損。按正常的思路，第一年虧損，第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，第三年實(shí)現(xiàn)盈利，但由于多方面的原因，大病保險(xiǎn)在第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的基本不可能。

來(lái)自官方的數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。截至2013年8月底，大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。今年2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年一號(hào)文件 《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《通知》），要求在2014年全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，已經(jīng)開(kāi)展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)擴(kuò)大，尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

事實(shí)上，對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損或許保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)最就預(yù)測(cè)到了。在今年“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰的一份提案就是關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的。吳焰認(rèn)為，大病保險(xiǎn)存在幾個(gè)方面的問(wèn)題，一是有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；二是籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，影響到財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；三是統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；四是診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

人均40元或是盈虧平衡線

對(duì)于大病保險(xiǎn)的虧損，陳先生認(rèn)為有多個(gè)方面的原因，比如大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，另外由于費(fèi)用端控制得比較嚴(yán)，保險(xiǎn)公司的成本壓力也比較大。為了解大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的情況，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨機(jī)抽取了幾個(gè)地區(qū)的大病保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查。以吉林省為例，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。

此前的官方預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)2012年情況，要使大病保險(xiǎn)達(dá)到實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例50%以上，全國(guó)平均來(lái)講個(gè)人籌資水平大概在40元左右。但事實(shí)上，很多地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于40元的水平。如山東2013年開(kāi)展的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)要求，20類(lèi)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以?xún)?nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元，但是其籌資標(biāo)準(zhǔn)僅15元。

張先生在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)透露，他們公司接手的一些地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，其籌資水平大多數(shù)是20元左右，即便是25元的項(xiàng)目也不多。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損，張先生認(rèn)為，第一主要是定價(jià)權(quán)不在保險(xiǎn)公司手中，同時(shí)由于各家保險(xiǎn)公司又參與了競(jìng)價(jià)，此外再加上一些地方政府的壓價(jià)行為，最終導(dǎo)致大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的價(jià)格被壓得很低。第二個(gè)原因就是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)公司已經(jīng)變成了 “出納”的角色，根本就沒(méi)有辦法去參與醫(yī)療管理。此外，中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損可能也有這是經(jīng)辦的第一年，保險(xiǎn)公司前期的投入費(fèi)用比較多。

部分地區(qū)著手提高籌資水平 據(jù)了解，目前參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司主要是中國(guó)人壽和中國(guó)人保，中國(guó)太保、新華保險(xiǎn)、泰康人壽以及陽(yáng)光保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司也有參與。中國(guó)人壽2013年在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目。人保健康稱(chēng)，其在2013年共承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目28個(gè)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬(wàn)人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個(gè)省的28個(gè)地市。太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門(mén)簽約開(kāi)展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬(wàn)。2月13日，太保壽險(xiǎn)中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，為秦皇島190萬(wàn)人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。而陽(yáng)光人壽也已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個(gè)地區(qū)的政府相關(guān)部門(mén)合作，為近一百萬(wàn)人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。

隨著大病保險(xiǎn)在2013年大范圍的試點(diǎn)一年之后，部分地區(qū)或許也開(kāi)始著手提高其大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。如山東2013年的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，但是在2014年的《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》中明確提出，2014年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，并逐步建立完善基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)等多渠道籌資機(jī)制，不斷增強(qiáng)保障能力。當(dāng)然，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變化，如其規(guī)定，2014年，起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額分段給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下部分給予不低于50%的補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上部分給予不低于60%的補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。

業(yè)界呼吁合理提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

陳先生坦言，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)還是有好處的，那些大的保險(xiǎn)公司特別是上市的保險(xiǎn)公司肯定會(huì)考慮其盈利問(wèn)題的，如果經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直虧損的話，可能那些大的保險(xiǎn)公司就不愿意參與了。如果大公司不參與，那小的保險(xiǎn)公司即使想?yún)⑴c，可能服務(wù)能力也達(dá)不到。

在今年“兩會(huì)”的提案中，吳焰建議，合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)，按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算確定大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平，建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)如何改變其虧損的局面，張先生認(rèn)為，可以從三個(gè)方面來(lái)入手，一是調(diào)整費(fèi)率，即最簡(jiǎn)單的辦法提價(jià)；二是可以調(diào)整保障責(zé)任，可能只需要稍微調(diào)整一下，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響就會(huì)很大；第三是要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，讓保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控上來(lái)，讓保險(xiǎn)公司幫助政府全面系統(tǒng)地來(lái)管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。他認(rèn)為，最關(guān)鍵的是政府要改變觀念和轉(zhuǎn)變思路，在現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一些地方政府將價(jià)格壓得很低，但如果保險(xiǎn)公司都不參與了，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)也沒(méi)有好處。張先生坦言，在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中政府要和保險(xiǎn)公司一道將風(fēng)險(xiǎn)管理起來(lái)，要為保險(xiǎn)公司提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，同時(shí)也給出公平合理的價(jià)格，讓老百姓得到真正的好處。

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度

醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度

1?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險(xiǎn)管理制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。

2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保(合)人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療

服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(xiǎn)(離休干部)病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證(以下統(tǒng)稱(chēng)“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門(mén)診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專(zhuān)用病歷上簽字。

5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長(zhǎng)期服藥的慢性病30天、同類(lèi)藥品不超過(guò)2種；住院病人出院時(shí)帶藥不得超過(guò)7天量，且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。

6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。

7.醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)參保(合)病人診療手冊(cè)，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相

符合時(shí)，應(yīng)及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報(bào)告社?？疲瑖?yán)禁冒名頂替住院。

8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。

9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。

10.嚴(yán)格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制；嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，原則上不使用自費(fèi)藥品；超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月院考評(píng)。

11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。

12.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。

13.對(duì)參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。

14.按時(shí)向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2。醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度

為認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)文件精神及有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為，更好地為參保病人服務(wù)，最大限度地滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保管理各項(xiàng)工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實(shí)際，制定本責(zé)任書(shū)。

一、責(zé)任目標(biāo)

⒈認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，把各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到實(shí)處，診療

過(guò)程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)。

⒉嚴(yán)把參保人員入院審核關(guān)，收住科室要認(rèn)真填寫(xiě)《寧陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審核單》，認(rèn)真審查參保人員是否人、證相符，并出具門(mén)診病歷，對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情況(因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由責(zé)任人自己負(fù)擔(dān)。因交通違章事故，醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由事故責(zé)任者負(fù)擔(dān))，不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。已經(jīng)辦理的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由收住科室承擔(dān)。

⒊嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》有關(guān)規(guī)定。

參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，一定要填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目審定表》(一聯(lián)交住院病人，一聯(lián)附入病歷中)，向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發(fā)生的費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)?！澳夸洝蓖獾乃幤焚M(fèi)用要控制在參保患者總藥費(fèi)的內(nèi)。

⒋參保人員大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率要達(dá)到上級(jí)規(guī)定要求。檢查陽(yáng)性率，磁共振檢查陽(yáng)性率，毫安×光檢查陽(yáng)性率，超檢查陽(yáng)性率。

⒌嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)

參保病人因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，并填寫(xiě)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》，經(jīng)院醫(yī)保科審核、分工院長(zhǎng)同意簽字后報(bào)縣醫(yī)保處

批準(zhǔn)方可實(shí)施。轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

⒍嚴(yán)格特殊病種門(mén)診診療手續(xù)

對(duì)持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診病歷本》的患者，就診時(shí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)批準(zhǔn)的專(zhuān)(兼)職醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)參保人員的有關(guān)證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內(nèi)，并將每次就診時(shí)的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門(mén)診病歷本》上做詳細(xì)記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門(mén)診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門(mén)診專(zhuān)用處方及檢查表格。

⒎切實(shí)做好離休人員醫(yī)療管理服

務(wù)工作。

認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴(yán)禁弄虛作假，索要藥品或重復(fù)檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

⒏做好異地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。

嚴(yán)格按照上級(jí)和醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定，做好選定我院為定點(diǎn)醫(yī)院的外地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作，門(mén)診用藥、檢查、治療提供復(fù)試處方、檢查治療通知單，并將病情及治療情況詳細(xì)記載到門(mén)診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3。醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)

1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工

作。

2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門(mén)的聯(lián)系，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)通報(bào)醫(yī)保管理信息。

3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。

4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。

5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。

6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。

二、就診管理制度

1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。

2.設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專(zhuān)用窗口。

3.職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。

4.參保人員建立門(mén)診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，病情診斷要與用藥相符。

5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。

7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。

三、診療項(xiàng)目管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。

2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。

四、用藥管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。

2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類(lèi)藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購(gòu)治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購(gòu)治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。

五、結(jié)算管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保人員門(mén)診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。

3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。

4.每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。

注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。

都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016-9-13