第一篇：2018.06病歷督導(dǎo)存在的問題

2018.06.07以后督導(dǎo)檢查的科室病歷情況

病歷寫的總體不錯的科室：

風(fēng)濕科、呼吸三科、腫瘤內(nèi)一科肛腸科、乳腺外科、婦科、肝膽脾胰外一科 存在問題的科室：

產(chǎn)科：缺月經(jīng)史、體檢腹部平坦，入院三天無上級醫(yī)師查房 兒科：無家長姓名，或有家長姓名未注明與患兒的關(guān)系，輔助檢查空白，發(fā)熱描述不具體，發(fā)熱待查無擬診。病程記錄提前記，大多數(shù)病歷無醫(yī)患溝通記錄或有但未打印簽字。

肝膽胰脾外二科：下級醫(yī)師盜用上級醫(yī)師工號寫病程記錄，重大疾病缺少術(shù)前討論，手術(shù)記錄術(shù)后3天書寫，術(shù)后記錄不及時。骨創(chuàng)傷二科：入院2~3天，病歷空白，入院6~8天無病程記錄 骨關(guān)節(jié)外科：入院5天，病歷空白，5天~10天無病程記錄，術(shù)后7天無手術(shù)記錄，術(shù)后3天無病程記錄

骨脊柱外科：既往有高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健康狀況寫良好，入院記錄沒有診斷。術(shù)前討論無具體時間。呼吸一科：月經(jīng)史不規(guī)范，無生育史。少數(shù)病歷卻醫(yī)患溝通記錄，陽性體征未體現(xiàn)。

介入科：多次住院仍診斷為肝占位，病程記錄不及時，輸血記錄代替病程記錄，主訴不規(guī)范，現(xiàn)病史簡單。

口腔科：既往有高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健 康狀況寫良好，術(shù)前討論主持人發(fā)言簡單，過短。手術(shù)記錄有空白項。泌尿外科：主訴缺少時間，多份病歷術(shù)后6天，甚至8天無病程記錄，住院1周只有一次術(shù)后記錄。

內(nèi)分泌科：6天無病程記錄、醫(yī)患溝通記錄，既往有高血壓病、冠心病、腦梗塞等慢性病史，既往一般健康狀況寫良好。神經(jīng)外二科：無月經(jīng)史，個別醫(yī)療組病歷8天無病程記錄。神經(jīng)外一科：個別病歷8~9天無病程記錄.手足顯微外科：多份病歷10天以上無病程記錄，超過一月無階段小結(jié)和科室大查房。

胃腸外一科：多份病歷10天以上無病程記錄，手術(shù)記錄有空白項 胃腸外二科：個別病歷入院3天病歷空白。

小兒外科：大多數(shù)病歷為注明供史者與患兒的關(guān)系，個別病歷10天以上無病程記錄，入院6天只有一次手術(shù)記錄，手術(shù)記錄有空白項，醫(yī)患溝通記錄為打印簽字。

心臟外科：病程記錄不及時，手術(shù)名稱不確切，寫開胸待查，手術(shù)記錄無開始時間、結(jié)束時間、全程時間。血甲疝：無月經(jīng)史，TRPBP空白

中醫(yī)科：多份病歷6~7天無病程記錄，住址不詳細，輔助檢查空白。腫瘤內(nèi)二科：個別醫(yī)生10天無病程記錄。

第二篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應(yīng)在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術(shù)標本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

22.術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結(jié)。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

6.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

第三篇：2014年病歷檢查存在問題

2014年一月份病歷檢查存在問題

骨一科：

1、劉成勉1330914執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的醫(yī)生書寫病程記錄無帶教老師簽

名。

2、孫厚勇1330858描述傷趾前后‘左右’不相符。

3、支桂華143003手術(shù)安全核查記錄手術(shù)醫(yī)師未簽字。

手術(shù)知情同意書醫(yī)師未簽字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑蘭？

骨二科：

1、賀淑菊1432042放射科拍片報告單描述部位和醫(yī)生病歷中描述部位

“左右”不相符。

2、鐘德喜1432036醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、孫元亭1432034入院記錄中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

內(nèi)科：

1、宮錫芝1321075缺少出院記錄，醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、周開娥1420001醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、常理傳1420002病例中出現(xiàn)錯字，“上消”寫成“上?！保t(yī)囑中

液體仍用字母代替。

婦產(chǎn)科：

1、李勝男1310179醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、車亞楠1410008產(chǎn)科入院記錄數(shù)字涂改明顯。

3、王鳳令1320643激素使用醫(yī)患溝通記錄單涂改明顯；病理名字寫成“王風(fēng)荃”；

醫(yī)囑涂改明顯。

普外科：

1、譚述海1340149主訴有逗號無句號；

2、杜志遠1340354病歷首頁出生日期未填寫；

3、林培茂1320812病歷首頁出生日期未填寫；手術(shù)知情同意書醫(yī)生未簽字。

第四篇：督導(dǎo)存在問題和建議

三、督導(dǎo)結(jié)果

1、宣傳情況，廣播宣傳1天共1次，懸掛標語2幅，張貼宣傳畫3張。

2、保存好鄉(xiāng)衛(wèi)生院下發(fā)的瘧疾防治工作分配計劃。

3、使用規(guī)范門診日志

4、發(fā)熱病人進行登記，內(nèi)容完整

5、血片采集登記、符合三熱病人采集

6、按時間完成當月血檢任務(wù)

7、血檢送檢單填寫規(guī)范、內(nèi)容完整、采集對象真實

8、采集血片及時上交。

三、存在問題

1、鄉(xiāng)、村三級人員和經(jīng)費均投入不足，給此項工作的開展帶來了較為難度，特別是村級衛(wèi)生人員的報酬低。

2、基層衛(wèi)生組織條件差，人員素質(zhì)參差不齊，村衛(wèi)生室人員不能得到全面系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，給此項工作的指導(dǎo)和開展帶來了極大的影響。

3、外出打工人員較多，管理混亂。四，建議

1、村醫(yī)多進村入戶、多與村干部聯(lián)系。

2、加大宣傳力度。

3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

本次得到了鄉(xiāng)人民政府，各村支兩委的大力支持，活動取得了顯著的成效，為下一瘧疾防治工作開展打下了良好的基礎(chǔ)，使疾病預(yù)防控制機構(gòu)得到了進一步的完善

第五篇：病歷質(zhì)量管理中存在問題之我見

病歷質(zhì)量管理中存在問題之我見

（蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院，江蘇 蘇州，215021）

醫(yī)院的病歷管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心部分，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點和難點。病歷質(zhì)量包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平的內(nèi)涵質(zhì)量，2010年3月衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、2009年的《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》、2011年的《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）》等一系列文件的出臺對病歷書寫規(guī)范提出了明確的書寫標準和要求，并對病歷質(zhì)量管理提供了依據(jù)，我院自晉升二級醫(yī)院以來，雖然病歷書寫質(zhì)量有了明顯的提高，但在實際操作中仍然存在一些問題，現(xiàn)對我院2009年至2011年上半年的抽查的病歷總結(jié)如下：1 存在問題1.1基本規(guī)則 字跡潦草難以辨認，不能通讀；書寫不及時。1.2 病案首頁 首頁記錄不祥細，有缺項；入院診斷有缺陷，如入院診斷為上消化道穿孔，為待查病例未寫擬診診斷。1.3 住院病歷/入院記錄 其他診斷排序不正確，如“高血壓心臟病、心功能Ⅲ級、快速房顫”應(yīng)將快速房顫列在其他診斷的第一位；既往史未記錄輸血史，家族史未記錄父母、兄弟姐妹健康狀況，有無與患者類似的疾病史；體格檢查不完善，如“甲狀腺輕微可及”未記錄甲狀腺大小，未記錄邊界，觸痛情況，有無血管雜音等。1.4 病程記錄與護理文件 首次病程錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，未按規(guī)定時間的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的查房記錄，未認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房記錄；首次科主任、主治醫(yī)師查房記錄無很好分析，似流水帳，內(nèi)涵質(zhì)量不高，有新癥狀出現(xiàn)未寫病程錄；診斷計劃寫“完善各項相關(guān)檢查”無具體檢查項目和理由；術(shù)前討論中內(nèi)容欠完善，預(yù)案不詳細，如“考慮腫瘤，則需要更改手術(shù)方案”而未記錄備行手術(shù)方案，主持人總結(jié)中“術(shù)中患者突發(fā)情況，術(shù)后可能出現(xiàn)狀況作出預(yù)案”的內(nèi)容空洞，無充分的手術(shù)方案；術(shù)前小結(jié)書寫不完善，如胃潰瘍穿孔病人，診斷依據(jù)僅寫“上腹部刀割樣疼痛三小時”擬行手術(shù)名稱腹痛待查無備行的手術(shù)方案；術(shù)后三天應(yīng)有主刀者的查房記錄。1.5 知情同意書 有家屬簽名的手術(shù)同意書無身份證復(fù)印件，“身份證未帶”或“拒絕提供身份證復(fù)印件”等字樣應(yīng)由患者或家屬本人書寫并簽字印手?。恍g(shù)后診斷明確應(yīng)有一次醫(yī)患溝通記錄；特殊治療同意書、手術(shù)同意書除患者或家屬簽名外應(yīng)再簽署同意的意見。2 提出建議2.1 從醫(yī)生方面講2.1.1醫(yī)生首先要轉(zhuǎn)變觀念 有的醫(yī)生認為：醫(yī)生的主要的是看好病，書寫病歷無關(guān)緊要；病歷書寫不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，多寫多錯等錯誤觀點。2.1.2 認真學(xué)習(xí)院內(nèi)外組織的各種病歷書寫、法律法規(guī)知識培訓(xùn)，將理論的知識運用于實際。2.1.3 對醫(yī)務(wù)科每周反饋的病歷質(zhì)量缺陷要認真對待，以虛心、求實的態(tài)度認識到自身的不足。當遇到書寫困難時，及時請教上級醫(yī)生，爭取不單醫(yī)療行為零缺陷，病史質(zhì)量也能零缺陷。2.2 從醫(yī)療管理方面講 作為醫(yī)院，病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院文化、行政管理等多方面的體現(xiàn)，是醫(yī)院管理的重要組成部分，所以病歷質(zhì)量管理至關(guān)重要，醫(yī)院可以從以下幾個方面著手：2.2.1 醫(yī)院加強醫(yī)生的職業(yè)道德教育 醫(yī)者仁心，醫(yī)生的職業(yè)道德與病人的生命健康休戚相關(guān)，病歷書寫是醫(yī)生進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。2.2.2 病歷質(zhì)量實行三級網(wǎng)絡(luò)管理 即個人―科室―院級，個人及時完成自己的病歷，自己檢查，查漏補缺，然后交由科室的質(zhì)控醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師負責(zé)整個科室的病歷質(zhì)量，按規(guī)定的時間上交病案室。院醫(yī)務(wù)科每周組織人員對全院各科的運行病歷和出院病歷質(zhì)量進行抽查，并將反饋結(jié)果及時通報，以杜絕丙級病歷，提高甲級率。2.2.3加強專業(yè)培訓(xùn) 每年進行病歷書寫基本方法專項培訓(xùn)，解讀最新法律法規(guī)等文件，特別是新入院的大學(xué)生，病歷書寫是崗前培訓(xùn)的必要課程之一；相關(guān)科室如遇到普遍問題或某階段病歷質(zhì)量明顯下降，建議組織專家對個別科室全體員工進行輔導(dǎo)，讓問題及時解決。2.2.4 建立病歷書寫?yīng)剳痛胧┎⒙鋵嵉轿?醫(yī)院建立病歷書寫?yīng)剳痛胧?，一份丙級病歷扣除科室獎金500元，主要責(zé)任人當年不得評優(yōu)、晉升，一份乙級病歷扣除科室獎金200元等相關(guān)措施落實到位，不能流于形式。對書寫認真，甲級率高的科室及個人給予獎勵以促進其積極性。若條件允許，可定期舉辦病歷書寫競賽，將病歷書寫與醫(yī)院文化融為一體。2.2.5 增大投入 簡化書寫 現(xiàn)在一份完整的病歷要醫(yī)生書寫的內(nèi)容很多，而病歷的電子信息化管理可以改善這一缺點，醫(yī)院要增大電子信息化這一塊的投入，實現(xiàn)院內(nèi)資源信息的共享，簡化書寫。當然，電子病歷的實現(xiàn)字跡潦草、書寫不及時等問題也會自動解決。參考文獻［1］衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范，2010［2］江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準,2009［3］張秀華、馬玉良、朱國慶.住院病歷存在缺陷的分析及對策.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,12:906-907.［4］王寶玉、張啟瑜、潘景業(yè)等.健全病歷質(zhì)控體系 持續(xù)改進病歷質(zhì)量.中華醫(yī)院管理雜志,2010,7:529-531.［5］顧掌生、吳巍.罰單制在控制醫(yī)療文書缺陷中的應(yīng)用.醫(yī)院管理論壇，2010，6：28-31.