第一篇：山丹縣中醫(yī)醫(yī)院2014年病歷展評后存在的問題

山丹縣中醫(yī)醫(yī)院

2014年病歷書寫整改措施（內(nèi)二科）

1、全面完整填寫病案首頁。

2、詳細詢問采集病史，及時全面書寫病歷及病程記錄。

3、診斷依據(jù)要充分，鑒別診斷要明鑒。

4、治療計劃用藥要和診斷相符，若有特殊用藥，必須在病程記錄中詳細說明其治療作用及治療目的。

5、中醫(yī)辨證要詳細分析，舌、脈、癥要一致，理法、方藥、診斷一致，做到一線貫穿。

6、及時復查各項異常指標，并及時據(jù)檢查結果調整治療方案。

7、及時認真填寫各種醫(yī)療文書，及時向家屬交代病情，簽字要全面。

8、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房記錄要全面，要反映出上級醫(yī)師指導性意見，并及時分析病情和調整用藥。

9、進入臨床路徑的病案要按路徑范圍合理正規(guī)用藥，符合路徑標準。

10、病人出院后病歷要在三天之內(nèi)歸檔。

第二篇：作業(yè)展評存在問題

本次作業(yè)展評存在問題匯總

學生方面：

1、作業(yè)不認真對待，書寫不整齊，作業(yè)本保護不2、3、4、5、6、老師方面： 1、2、3、好，有撕頁現(xiàn)象，作業(yè)本較卷，本子表面不干凈，亂涂亂畫現(xiàn)象嚴重。錯題不補。

有個別同學不寫作業(yè)。有個別同學作業(yè)次數(shù)不夠。練習冊答案簡略，有些題目未做。

數(shù)學、物理等科目，做題不規(guī)范，作圖不標準。練習冊有未改現(xiàn)象。有批改不規(guī)范現(xiàn)象。有個別作業(yè)批改次數(shù)不夠。

第三篇：2013病歷質量展評情況簡要通報

2013病歷質量展評情況簡要通報

各科室：

根據(jù)2013醫(yī)院工作計劃結合創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院工作安排、提升服務能力活動方案要求及醫(yī)療質量督查活動，我院于8月15日至9月12日舉辦了住院病歷及新進院醫(yī)生運行病歷質量展評活動，現(xiàn)將本次活動情況概要通報如下：

一、展評經(jīng)過

（一）前期準備階段：組建機構，制定方案，推薦審定評分專業(yè)評委，成立專業(yè)和專家評審兩個小組，制訂工作紀律和病歷抽樣和評審工作程序及流程。

（二）評審階段：實行三級評審制，一是全體臨床醫(yī)師互評。其目的是相互學習借鑒，全面了解我院病歷書寫現(xiàn)狀；二是專業(yè)評委評分，著重對病歷書寫格式、系統(tǒng)查體、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、臨床用藥、病程記錄等內(nèi)涵質量進行評審打分；三是專家評委評審，審核專業(yè)組評判結果，重點對依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療制度、“六個三”管理準則、患者權益保障、醫(yī)療安全及醫(yī)療保險政策落實等進行評審打分。

（三）總結匯總階段：將臨床醫(yī)生評價表、專業(yè)組評分表、專家組的評審表分別歸類匯總統(tǒng)計。分內(nèi)、外科兩大系統(tǒng)進行個人和集體排名，同時匯集整理病歷中存在的問題和缺陷。

二、展評結果

（一）分管病人醫(yī)師每人抽取住院病歷1份，全院共抽取51份。其中：內(nèi)科系統(tǒng)29份，外科系統(tǒng)22份。評審結果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。內(nèi)科系統(tǒng)平均得分95.05分，外科系統(tǒng)平均得分95.5分。

（二）新進院醫(yī)生運行病歷6份，其中：新生兒室醫(yī)生2份（住院號13415 13617）；眼科醫(yī)生濤2份（住院號13321 11521）;內(nèi)一科醫(yī)生2份（住院號13337 12894）, 新生兒室新進院醫(yī)生病歷質量較好，內(nèi)一科新進院醫(yī)生病歷質量較差。

三、存在問題

（一）運行病歷

新進院醫(yī)生運行病歷存在問題比較突出，病歷書寫內(nèi)涵質量不高，語言文字功底較差，語句不通順，重點不突出，主訴用語不確切，現(xiàn)病史未準確描述疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸，疾病危重程度無法體現(xiàn)，體格檢查不系統(tǒng)、不全面，應查未查，應記錄未記錄，診斷不夠準確，診斷依據(jù)不夠充分，病程記錄有的基本雷同，不能確切反映病情轉化過程。

（二）住院病歷

1.現(xiàn)病史：部分普遍存在書寫過于簡單，重點不夠突出，時間順序比較混亂，用語不夠確切，有鑒別意義陰性癥狀未記錄，診治、用藥經(jīng)過記錄不夠詳細。

2.個別病歷“三史”記錄不正確，與診斷自相矛盾（住院號13629），否認手術史，且診斷為疤痕子宮。

3.體格檢查：個別病歷僅僅在復制的病歷模板上變換體溫、呼吸、脈搏、血壓數(shù)值，除次之外極個別查體記錄基本雷同。系統(tǒng)的?？茩z查寥寥無幾。

4.首次病程記錄：個別病歷重點不夠突出、不夠精練，診斷用語不夠準確，診斷依據(jù)不夠充分（住院號13635），缺少對診斷有重要價值的報告。病程記錄重點不突出（住院號13007），需鑒別診斷未鑒別診斷。

5.個別病歷復制粘貼不規(guī)范，未正確的使用病歷模板，將模板格式隨意轉化成病歷原本不修改，相互復制粘貼，出現(xiàn)個別雷同病歷（住院號13059 12842），且多處重復。復制粘貼錯誤著重表現(xiàn)在極個別年輕醫(yī)生和新進院醫(yī)生身上，存在著安全隱患。

6.病程記錄書寫不及時，產(chǎn)后無病程記錄（住院號13828 13776）。術后3日無病程記錄（住院號13854）。檢查結果無記錄，分析（住院號12194 12888 12879）。

7.三級醫(yī)師查房流于形式（住院號12888），無上級醫(yī)師查房記錄，無上級醫(yī)師指導意見起不到查房作用。

8.抗生素使用欠合理（住院號13653），使用抗生素無明確指征，使用強度之高、時間之長。

9.個別病例臨床用藥不合理，重復用藥屢見不鮮，有的藥品使用目的不明，不知用意何在。

10.落實“六個三”管理準則有欠賬，病情掌握不準確（住院號13533），主要診斷不規(guī)范，有神經(jīng)系統(tǒng)體征未診斷，診斷依據(jù)中心率記錄為11次/分。臨床用藥與診斷和病情不相符，缺乏病情告知記錄，手術知情同意書無患者或家屬簽名（住院號12841）。

11.手術無術前談話記錄（住院號12194 12841），安全隱患巨大，一旦發(fā)生糾紛后果相當嚴重。

12.會診制度落的不實（住院號13042），應該會診而未及時申請會診。

13.個別診斷空穴來巢（住院號13533 12879），無癥狀、無體征、無實驗室檢查結果支持，隨意下診斷。缺少對疾病診斷有重要價值的檢查結果（住院號13578）。

四、匯總分析

從評審打分情況來看，內(nèi)科系統(tǒng)病歷內(nèi)涵質量優(yōu)于外科系統(tǒng)；高年資、年齡大的醫(yī)生病歷質量優(yōu)于低年資和年青醫(yī)生；女醫(yī)生病歷質量優(yōu)于男醫(yī)生；小科室病歷質量普遍較好。

（一）病歷展評個人前五名

1.內(nèi)科系統(tǒng)：鳳小榮、張偉、房棟、劉曉紅、閆建軍 2.外科系統(tǒng)：趙毅、閔養(yǎng)志、寇宏斌、何思遠、孫侃良

（二）病歷展評集體前三名

1.內(nèi)科系統(tǒng)：新生兒室、兒科、內(nèi)五科 2.外科系統(tǒng)：骨科、婦產(chǎn)科、普外科

五、保障措施

（一）陳院長十分關注本次病歷質量展評，并做了詳細要求，親臨現(xiàn)場進行指導。

（二）各科主任給予全力支持，并積極參與病歷展評活動。

（三）抽調專業(yè)評委和專家評委，具有高度負責精神，冒著酷暑，認真評判，保證了活動的順利開展。

（四）質控科、醫(yī)務科工作人員的精心組織、科學分工、合理安排，如期完成此次病歷質量展評活動。

六、改進要求

1.提高認識，加強領導 病歷是醫(yī)療活動與行為的文字依據(jù)，病人診療過程的真實記錄，處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。因此，各科主任要加強書寫質量管理，保證每份病歷真實性、準確性、及時性、完整性。

2.明確職責，夯實責任

科主任、質控醫(yī)生是科室病歷質量管理的直接責任人，其職責是加強運行病歷和出科病歷質量監(jiān)管，對那些缺陷病歷應及時整改，嚴把科室病歷質量關。

3.加強學習，自我提高

通過這次病歷展評活動，要充分認識到自己病歷書寫中存在的不足，找出改進的方法，不斷提高自己的病歷書寫水平。

4.加強檢查，持續(xù)改進

科室質控小組要定期組織科內(nèi)病案書寫質量點評及出科病歷質量評估，并將點評、評估結果納入科室的效益工資分配方案。

5.加強督查，狠抓落實

職能科室要加強對病歷書寫質量管理，抓好質量檢查，質量改進，落實整改。

附件：商州區(qū)人民醫(yī)院2013年住院病歷質量展評結果

商洛市商州區(qū)人民醫(yī)院

2013年9月

第四篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢 17.技術操作未簽字

18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能?？茖Ｖ危匾臅\沒有進行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

6.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。

第五篇：2014年病歷檢查存在問題

2014年一月份病歷檢查存在問題

骨一科：

1、劉成勉1330914執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的醫(yī)生書寫病程記錄無帶教老師簽

名。

2、孫厚勇1330858描述傷趾前后‘左右’不相符。

3、支桂華143003手術安全核查記錄手術醫(yī)師未簽字。

手術知情同意書醫(yī)師未簽字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑蘭？

骨二科：

1、賀淑菊1432042放射科拍片報告單描述部位和醫(yī)生病歷中描述部位

“左右”不相符。

2、鐘德喜1432036醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、孫元亭1432034入院記錄中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

內(nèi)科：

1、宮錫芝1321075缺少出院記錄，醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、周開娥1420001醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、常理傳1420002病例中出現(xiàn)錯字，“上消”寫成“上?！?，醫(yī)囑中

液體仍用字母代替。

婦產(chǎn)科：

1、李勝男1310179醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、車亞楠1410008產(chǎn)科入院記錄數(shù)字涂改明顯。

3、王鳳令1320643激素使用醫(yī)患溝通記錄單涂改明顯；病理名字寫成“王風荃”；

醫(yī)囑涂改明顯。

普外科：

1、譚述海1340149主訴有逗號無句號；

2、杜志遠1340354病歷首頁出生日期未填寫；

3、林培茂1320812病歷首頁出生日期未填寫；手術知情同意書醫(yī)生未簽字。