第一篇：病歷抽審存在問題匯報重點

病歷抽審存在的問題匯報

為了配合醫(yī)院的工作，特抽審了6份出院病歷，包括內科、外科、婦科三個科室，各抽2份，綜合起來看存在著方方面面的問題，現(xiàn)分別給予點評，以進一步捋順工作流程，減少醫(yī)?？劭睿黾臃枕椖?，加大業(yè)務培訓，了解并熟悉軟件系統(tǒng)操作，從而增加醫(yī)院的業(yè)務收入，增強醫(yī)護人員的法律意識，于人于己都有好處。婦科肖亞蘋病歷存在的問題： 1.2.3.4.5.6.7.門診診斷與病歷上的診斷不符； 體格檢查：腹部體征與現(xiàn)病史不符； 鑒別診斷：盆腔性腹膜炎是否可以考慮； 無醫(yī)患溝通記錄；

有報告醫(yī)囑：血糖、血脂； 抗生素使用不合理：血象不支持；

可以增加的檢查項目：如：胸部、腹部DR、HCG、陰道鏡等； 8.9.10.11.12.13.14.可以增加的復查項目：BV、血脂、電解質； 可以增加的治療項目：中藥灌腸、紅光、霧化等； 血糖測定有計費，無醫(yī)囑；

生化、凝血、免疫學檢查3支一次性采血管夠嗎？ 7月1日，紅色反沖一次性尿杯1個，為什么？ 7月3日，一次性使用無菌注射器5ml，用于什么？ 其他服務、檢查性收費下調20%是按醫(yī)保局協(xié)議執(zhí)行的。

婦科雍海華病歷存在的問題： 1.2.3.4.主訴：應該有伴隨癥狀，否則夠不上住院條件； 現(xiàn)病史：有2個字錯誤，余—?于，超—?潮； 腹部體征：無壓痛與病史不符？

鑒別診斷：“觸”血明顯—?是否應該是“出”血明顯？科主任查房、術前小結中同樣存在； 5.術前準備：手術人員應該明確手術醫(yī)生到底是誰，前后不一致為什么？ 6.7.8.9.入院時無醫(yī)患溝通，抗生素使用理由不充足； 可以增加的復查項目：陽性結果；

可以增加的治療項目：中藥保留灌腸、局部用藥、霧化等； 7月21日，靜脈輸液、靜脈輸液加收無計費；婦科檢查有醫(yī)囑無計費；一次性輸液袋、注射器無計費； 10.11.12.13.14.留置針不需要肝素鈉封管嗎？前3天無醫(yī)囑，無計費； 7月22、23日留置針護理無計費？

7月24日，備皮有醫(yī)囑，無計費，手術用藥無醫(yī)囑，有計費？ 術后醫(yī)囑在長期上無體現(xiàn)；

7月28日，靜脈采血、一次性采血針、采血管，是否是補7月21日的費用？

外科劉金玉病歷存在的問題： 1.2.主訴：不全面，現(xiàn)病史：不詳細，與體格檢查不符； 體格檢查：無胸廓擠壓試驗，心率：？次/分；

3.4.5.6.7.診斷：單一，缺如，發(fā)熱無說明為什么；

病程記錄：上級查房簽字不合理，不能體現(xiàn)三級查房制； 缺項：醫(yī)患溝通、傷情證明； 出院證：主要檢查結果缺如；

可以增加的檢查項目：如：常規(guī)缺如，生化缺如，頭顱、胸部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等；

8.接受留置針穿刺的病人，是否需要進行留置針護理，肝素鈉封管？該患者一直沒有這方面的計費和醫(yī)囑；

9.10.7月1日，一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如； 7月14日，靜脈采血、一次性采血針、采血管用于什么？做什么皮試？有計費，無醫(yī)囑； 11.12.7月15日，靜脈輸液加收少計2次，有醫(yī)囑，無計費； 7月17日，活血止痛膠囊有計費，無醫(yī)囑。

外科鄭金蓉病歷存在的問題： 1.2.3.病史采集過于簡單； 無醫(yī)患溝通；

該患者術前準備倉促，身份證號碼缺如，部分常規(guī)檢查缺如，住院時間較短1天時間，存在溝通問題； 4.7月23日，肝功、腎功、電解質、乙肝、丙肝、血糖、小便常規(guī)、大便常規(guī)、超生圖文報告有計費，無醫(yī)囑，無報告； 5.靜脈輸液計費2次？靜脈采血3次？1天時間重復計費不合理；

6.7.8.靜脈輸液加收無計費？

無心電監(jiān)測，但有電極片計費？ 長期醫(yī)囑存在問題；

內科楊茂財病歷存在的問題： 1.7月26日，DR有2次醫(yī)囑，6次曝光計費，下醫(yī)囑存在問題，曝光次數(shù)是打包所致（后臺管理的問題應該修正）； 2.3.4.5.6.7.8.隨機血糖多計費1次，無醫(yī)囑； 7月26日有2次住院費計費？

7月29日，有氧氣吸入、心電監(jiān)測醫(yī)囑，無計費； 7月31日，無電解質、血常規(guī)醫(yī)囑，有計費； 8月1日，電解質、血常規(guī)有醫(yī)囑，無計費； 可以增加的檢查項目：心肌酶譜； 可以增加的復查項目：胸片；

內科胡波病歷存在的問題： 1.2.3.4.5.既往史：曾有痛風病史缺如； 醫(yī)患溝通不應該低于3次；

可以增加的檢查項目：腹部平片、心肌酶譜； 可以增加的復查項目：CT、胸片、CA125；

7月15日，常規(guī)、生化、免疫、標記物、采血、采血針、采血管、小便器無醫(yī)囑，有計費； 6.7月15日，心臟彩超、心功能檢測、超聲圖文報告1次醫(yī)囑，3次計費，1張報告；

7.7月15日，心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無醫(yī)囑，無計費，有報告；

8.7月16日，常規(guī)、生化、免疫、標記物、采血、采血針、采血管、有醫(yī)囑，無計費；

9.7月16日，心功能測定、超聲圖文報告有醫(yī)囑，無計費，無報告；

10.7月18日，電解質、血糖、肝功能、腎功能、采血針、采血管、靜脈采血無醫(yī)囑有計費； 11.7月19日，電解質、肝功能、腎功能有醫(yī)囑，無計費；血糖有報告，無醫(yī)囑，無計費； 12.7月20日，血常規(guī)、電解質無醫(yī)囑有計費；一級護理、留置針護理計費2次，不合理； 13.7月21日，血常規(guī)、電解質有醫(yī)囑無計費；厄貝沙坦、苯溴馬隆無醫(yī)囑，有計費； 14.15.16.17.18.7月22日，地高辛有醫(yī)囑，無計費； 7月23日，參松養(yǎng)心膠囊無醫(yī)囑，有計費； 7月24日，氯化鉀無醫(yī)囑，有計費； 7月26日，曲美他嗪無醫(yī)囑，有計費；

7月28日，螺內酯、曲美他嗪有醫(yī)囑，無計費。

綜上所述：1.有醫(yī)囑，無計費；無醫(yī)囑，有計費；初步考慮是軟件不能自動生成計費所致，需要改進軟件功能；2.醫(yī)護人員崗前必須進行培訓，但必須人員穩(wěn)定；3.必須達到三個環(huán)節(jié)緊緊相扣，即初始質量控制，環(huán)節(jié)質量控制，終末質量控制，加強質量監(jiān)督管理，從而提高醫(yī)療質量，提高病歷書寫質量。

第二篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢 17.技術操作未簽字

18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

6.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。

第三篇：2014年病歷檢查存在問題

2014年一月份病歷檢查存在問題

骨一科：

1、劉成勉1330914執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的醫(yī)生書寫病程記錄無帶教老師簽

名。

2、孫厚勇1330858描述傷趾前后‘左右’不相符。

3、支桂華143003手術安全核查記錄手術醫(yī)師未簽字。

手術知情同意書醫(yī)師未簽字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑蘭？

骨二科：

1、賀淑菊1432042放射科拍片報告單描述部位和醫(yī)生病歷中描述部位

“左右”不相符。

2、鐘德喜1432036醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、孫元亭1432034入院記錄中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

內科：

1、宮錫芝1321075缺少出院記錄，醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、周開娥1420001醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

3、常理傳1420002病例中出現(xiàn)錯字，“上消”寫成“上海”，醫(yī)囑中

液體仍用字母代替。

婦產科：

1、李勝男1310179醫(yī)囑中液體仍用字母代替。

2、車亞楠1410008產科入院記錄數(shù)字涂改明顯。

3、王鳳令1320643激素使用醫(yī)患溝通記錄單涂改明顯；病理名字寫成“王風荃”；

醫(yī)囑涂改明顯。

普外科：

1、譚述海1340149主訴有逗號無句號；

2、杜志遠1340354病歷首頁出生日期未填寫；

3、林培茂1320812病歷首頁出生日期未填寫；手術知情同意書醫(yī)生未簽字。

第四篇：存在問題匯報

洛川縣城市管理局

關于解決當前工作存在問題的報告

縣政府：

我局成立于2003年12月，主要工作職責是：依法對規(guī)劃區(qū)內的市容環(huán)境衛(wèi)生、市政設施、園林綠化，供熱、供氣、排污，燃氣器具經(jīng)銷、安裝，供水管材準入及210國道沿線的環(huán)境衛(wèi)生進行管理。全系統(tǒng)現(xiàn)有干部職工165人，其中：正式人員62人，環(huán)衛(wèi)生產工人103人。局機關與市政監(jiān)察大隊兩塊牌子，一套機構，行使城市管理的綜合執(zhí)法職能。編制 8人，現(xiàn)有34人（市政監(jiān)察大隊未核編），下設：

環(huán)境衛(wèi)生工作隊，事業(yè)性質，副科建制，編制管理人員3人，現(xiàn)有人員21人（含退休2人、城建局借調1人）；現(xiàn)有環(huán)衛(wèi)生產服務工人102人（編制員150名），其中：清潔工90人（公益性崗位40人、臨時雇傭50人），清運工8人，司機4人，公廁及垃圾臺管理人員1人。設隊長1人?，F(xiàn)有垃圾清運車6輛，灑水車1輛。主要工作職責是：承擔著縣城13條主街道，清掃面積達33萬平方米的的清掃保潔、垃圾收集、運輸?shù)裙ぷ魅蝿铡?/p>

城市燃氣管理辦公室，事業(yè)性質，股級建制，編制3人，實有5人。主要工作職責是：負責城鄉(xiāng)液化氣、天燃氣運營及燃氣器具經(jīng)銷、安裝、維修的安全管理工作。是燃氣行業(yè)的行政主管單位。

園林綠化管理所，事業(yè)性質，股級建制，編制4人，實有2人，主要工作職責是：負責縣城園林綠化的管理、養(yǎng)護等工作。

近年來，隨著城市化進程的快速推進和人民生活水平的不斷提高，人們對城市管理的要求也越來越高，現(xiàn)就當前工作存在以下幾方面的問題：

一、城市管理機構不全

城管局是城市管理行政執(zhí)法的主管部門，市政監(jiān)察大隊是-1-

城市管理行政執(zhí)法的主體單位。目前，兩個單位是兩塊牌子，一套機構，存在著政事不分、責任不清、體制不順、機構不全等問題。按照行政執(zhí)法相關要求，參照延安市及外地城管機構設置和管理模式，結合我縣實際，建議城管局與市政監(jiān)察大隊分設，成立“洛川縣市政公用設施管理辦公室”。主要工作職責是：負責城市道路、排污、供熱、照明、街路牌、公廁等設施的管理、維護，城市公用設施廣告冠名權及供水管材準入的管理工作。成立“洛川縣城市市場管理辦公室”。主要工作職責是：負責縣城夜市、攤點、市場及廣場的管理工作。成立“洛川縣生活垃圾衛(wèi)生填埋場”。主要工作職責是：負責規(guī)劃區(qū)內垃圾的填埋、處理工作。

二、城管工作經(jīng)費不足

1、城市維護費用不足。城市維護費主要用于路燈電費及

市政公用設施維護支出?？h政府2005年預算城市維護費60萬元，2006年預算55萬元，2007年預算50萬元。自2005年解放路路燈改造和2007年鳳棲街移交我局后，縣城增加專變3臺，路燈電量凈增263.6kw；2008年迎賓大道點亮工程將實施，增加用電量46.8kw,年需追加路燈電費20萬元。

2、環(huán)衛(wèi)工作經(jīng)費不足。縣政府2005年以前預算環(huán)衛(wèi)工作

經(jīng)費40萬元，2006年預算后60萬元，環(huán)衛(wèi)雇傭人員的月工資也由2005年的280元提高到現(xiàn)在的355元，人均清掃面積3667平方米（國家標準3200平方米）。生產工人工資待遇低，勞動強度大,且無星期天、節(jié)假日，與新頒布實施的《勞動合同法》和《職工帶薪休假條例》不相適應。存在著招工難，隊伍不穩(wěn)定，年齡偏大（平均年齡在60歲以上），工作效率不高的問題。建議一是環(huán)衛(wèi)生產工人的工資由財政部門按照編辦的核編人數(shù)和國家規(guī)定的最低工資標準列入預算；二是增加公益性崗位，充實壯大環(huán)衛(wèi)清掃保潔隊伍；三是建議財政撥款單位、事業(yè)收費單位的生活垃圾處理費參照教育附加費的征收辦法，由財政部門配合征收；收費罰沒全部返還，用于彌補經(jīng)費不足。四是核撥清潔工勞保福利、“三險”及環(huán)衛(wèi)勞動工具購置費，新《勞動合同法》頒布后環(huán)衛(wèi)生產人員的加班補助等。每人每月按700元預算，150人年需資金126萬元，目前預算60萬元，需追加66萬元。

4、環(huán)衛(wèi)管理人員21人中,財政差額供養(yǎng)10人（含退休1

人），非供養(yǎng)10人（含退休1人），城建局移交、手續(xù)代理1人，由于經(jīng)費不足，新工資標準執(zhí)行后，工資無法保障，影響職工工作積極性。依據(jù)《陜西省城市市容環(huán)境衛(wèi)生條例》第62條規(guī)定，“市容環(huán)境衛(wèi)生行政執(zhí)法所需經(jīng)費納入本級財政預算”，建議把環(huán)衛(wèi)執(zhí)法人員工資全部納入財政預算，年需增加經(jīng)費16萬元。

5、垃圾清運車輛增加，燃料價格上漲過快，2007年車輛

燃料支出26萬元，2008年垃圾場投入使用后運輸成本將會更高。建議財政部門根據(jù)工作量及環(huán)衛(wèi)車輛運輸成本給予核定，年需資金40萬元。

6、園林綠化管護經(jīng)費未納入財政預算。每年縣城園林綠

化苗木補植、修剪、噴藥、施肥及樹木涂白等費用約需5萬元。

7、建議核撥辦公場所租賃費4萬元。

三、市政環(huán)衛(wèi)設施建設滯后

1、垃圾清運車輛年久失修，急需更新。環(huán)衛(wèi)隊現(xiàn)有垃圾

車6臺，灑水車1臺，其中：灑水車和3臺垃圾車均屬1997年以前購置，已超過使用年限，故障不斷，影響工作正常運轉，且維修成本高。今年，我縣擬在全城推行生活垃圾袋裝化，由環(huán)衛(wèi)隊統(tǒng)一收集、運輸、處理。且市上要求機化清掃率達到20%，需購置微型農用車10輛（每輛5萬元），密封垃圾車4輛（每輛8萬元），灑水車1輛（12萬元），清掃車1輛（15萬元），需資金109萬元。

2、環(huán)衛(wèi)設施陳舊，急需更新街道共投放垃圾桶386個（新

桶200個、舊桶186個），垃圾集裝箱12個（10個已破損，無法修復使用），果皮箱150個（新箱40個、舊箱110個）。需購置垃圾桶200個（每個400元），垃圾集裝箱10個（每個8000元），果皮箱150個（600元），共需資金25萬元。

2、垃圾臺布點不規(guī)范，垃圾隨處亂倒，污染環(huán)境。由于

縣城及城鄉(xiāng)結合部的垃圾臺布點不規(guī)范，垃圾隨處亂倒，污染環(huán)境的問題。經(jīng)實地勘察，縣城及城鄉(xiāng)結合部需建設垃圾屋60座（每座4000元）。需資金24萬元。

3、縣城公廁建設遠遠達不到要求，解決市民入廁難已成為當務之急。目前，縣城有公廁6座，其中：早廁2座（老東街、南關各1座），水廁1座（解放路），待使用2座（鳳棲街），半成品 1座（新安廣場）。根據(jù)城市公廁設置相關要求，結合實際，建議：一是把現(xiàn)有兩座旱廁改造成水沖式，建筑面積420平方米，造價：1000元/平方米，加上附屬設施建設10萬元，兩座需資金52萬元。二是新安廣場公廁由個人承包建設、經(jīng)營，因屬半成品及其它原因，至今無法投入使用，建議收回經(jīng)營權，改造化糞池及附屬設施，需資金6萬元。三是在中心街、府前街設置移動公廁4座（每座6萬元），需資金24

萬元。共需資金82萬元。

以上共需增加資金391萬元,其中：工作經(jīng)費151萬元，設施建設及購置費240萬元。

二00八年三月十六日

第五篇：病歷質量管理中存在問題之我見

病歷質量管理中存在問題之我見

（蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院，江蘇 蘇州，215021）

醫(yī)院的病歷管理是醫(yī)院質量管理的核心部分，也是醫(yī)院質量管理的重點和難點。病歷質量包括規(guī)范格式的外在質量和體現(xiàn)醫(yī)療質量水平的內涵質量，2010年3月衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、2009年的《江蘇省住院病歷質量判定標準》、2011年的《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）》等一系列文件的出臺對病歷書寫規(guī)范提出了明確的書寫標準和要求，并對病歷質量管理提供了依據(jù)，我院自晉升二級醫(yī)院以來，雖然病歷書寫質量有了明顯的提高，但在實際操作中仍然存在一些問題，現(xiàn)對我院2009年至2011年上半年的抽查的病歷總結如下：1 存在問題1.1基本規(guī)則 字跡潦草難以辨認，不能通讀；書寫不及時。1.2 病案首頁 首頁記錄不祥細，有缺項；入院診斷有缺陷，如入院診斷為上消化道穿孔，為待查病例未寫擬診診斷。1.3 住院病歷/入院記錄 其他診斷排序不正確，如“高血壓心臟病、心功能Ⅲ級、快速房顫”應將快速房顫列在其他診斷的第一位；既往史未記錄輸血史，家族史未記錄父母、兄弟姐妹健康狀況，有無與患者類似的疾病史；體格檢查不完善，如“甲狀腺輕微可及”未記錄甲狀腺大小，未記錄邊界，觸痛情況，有無血管雜音等。1.4 病程記錄與護理文件 首次病程錄未在患者入院后8小時內完成，未按規(guī)定時間的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的查房記錄，未認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房記錄；首次科主任、主治醫(yī)師查房記錄無很好分析，似流水帳，內涵質量不高，有新癥狀出現(xiàn)未寫病程錄；診斷計劃寫“完善各項相關檢查”無具體檢查項目和理由；術前討論中內容欠完善，預案不詳細，如“考慮腫瘤，則需要更改手術方案”而未記錄備行手術方案，主持人總結中“術中患者突發(fā)情況，術后可能出現(xiàn)狀況作出預案”的內容空洞，無充分的手術方案；術前小結書寫不完善，如胃潰瘍穿孔病人，診斷依據(jù)僅寫“上腹部刀割樣疼痛三小時”擬行手術名稱腹痛待查無備行的手術方案；術后三天應有主刀者的查房記錄。1.5 知情同意書 有家屬簽名的手術同意書無身份證復印件，“身份證未帶”或“拒絕提供身份證復印件”等字樣應由患者或家屬本人書寫并簽字印手??；術后診斷明確應有一次醫(yī)患溝通記錄；特殊治療同意書、手術同意書除患者或家屬簽名外應再簽署同意的意見。2 提出建議2.1 從醫(yī)生方面講2.1.1醫(yī)生首先要轉變觀念 有的醫(yī)生認為：醫(yī)生的主要的是看好病，書寫病歷無關緊要；病歷書寫不直接產生經(jīng)濟效益，多寫多錯等錯誤觀點。2.1.2 認真學習院內外組織的各種病歷書寫、法律法規(guī)知識培訓，將理論的知識運用于實際。2.1.3 對醫(yī)務科每周反饋的病歷質量缺陷要認真對待，以虛心、求實的態(tài)度認識到自身的不足。當遇到書寫困難時，及時請教上級醫(yī)生，爭取不單醫(yī)療行為零缺陷，病史質量也能零缺陷。2.2 從醫(yī)療管理方面講 作為醫(yī)院，病歷質量是醫(yī)院醫(yī)療技術水平、醫(yī)療質量、醫(yī)院文化、行政管理等多方面的體現(xiàn)，是醫(yī)院管理的重要組成部分，所以病歷質量管理至關重要，醫(yī)院可以從以下幾個方面著手：2.2.1 醫(yī)院加強醫(yī)生的職業(yè)道德教育 醫(yī)者仁心，醫(yī)生的職業(yè)道德與病人的生命健康休戚相關，病歷書寫是醫(yī)生進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。2.2.2 病歷質量實行三級網(wǎng)絡管理 即個人―科室―院級，個人及時完成自己的病歷，自己檢查，查漏補缺，然后交由科室的質控醫(yī)師。質控醫(yī)師負責整個科室的病歷質量，按規(guī)定的時間上交病案室。院醫(yī)務科每周組織人員對全院各科的運行病歷和出院病歷質量進行抽查，并將反饋結果及時通報，以杜絕丙級病歷，提高甲級率。2.2.3加強專業(yè)培訓 每年進行病歷書寫基本方法專項培訓，解讀最新法律法規(guī)等文件，特別是新入院的大學生，病歷書寫是崗前培訓的必要課程之一；相關科室如遇到普遍問題或某階段病歷質量明顯下降，建議組織專家對個別科室全體員工進行輔導，讓問題及時解決。2.2.4 建立病歷書寫獎懲措施并落實到位 醫(yī)院建立病歷書寫獎懲措施，一份丙級病歷扣除科室獎金500元，主要責任人當年不得評優(yōu)、晉升，一份乙級病歷扣除科室獎金200元等相關措施落實到位，不能流于形式。對書寫認真，甲級率高的科室及個人給予獎勵以促進其積極性。若條件允許，可定期舉辦病歷書寫競賽，將病歷書寫與醫(yī)院文化融為一體。2.2.5 增大投入 簡化書寫 現(xiàn)在一份完整的病歷要醫(yī)生書寫的內容很多，而病歷的電子信息化管理可以改善這一缺點，醫(yī)院要增大電子信息化這一塊的投入，實現(xiàn)院內資源信息的共享，簡化書寫。當然，電子病歷的實現(xiàn)字跡潦草、書寫不及時等問題也會自動解決。參考文獻［1］衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范，2010［2］江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省住院病歷質量判定標準,2009［3］張秀華、馬玉良、朱國慶.住院病歷存在缺陷的分析及對策.中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,12:906-907.［4］王寶玉、張啟瑜、潘景業(yè)等.健全病歷質控體系 持續(xù)改進病歷質量.中華醫(yī)院管理雜志,2010,7:529-531.［5］顧掌生、吳巍.罰單制在控制醫(yī)療文書缺陷中的應用.醫(yī)院管理論壇，2010，6：28-31.