第一篇：人身傷亡賠償授權(quán)委托書(shū)

人身傷亡賠償授權(quán)委托書(shū)

甲方：***的妻子、長(zhǎng)女及次子

***的妻子： 性別： 民族： 年 月出生 現(xiàn)?。?/p>

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

艾澤成的長(zhǎng)女： 性別： 民族： 年 月出生 現(xiàn)?。?/p>

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

艾澤成的次子： 性別： 民族： 年 月出生 現(xiàn)?。?/p>

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

乙方： ******公司 法定代表人： 聯(lián)系電話：

今甲方委托乙方就艾澤成死亡理賠事宜代為辦理相關(guān)事宜。甲方委托乙方向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，并將理賠的保險(xiǎn)金額轉(zhuǎn)入乙方賬戶(hù)。

委托人（簽名）： 公證處（簽章）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：人身傷亡賠償協(xié)議書(shū)

人身傷亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

在XXXX年XX月XX日，甲方妻子（成年人）在乙方山場(chǎng)挑水失足跌落魚(yú)塘，造成甲方妻子X(jué)XX溺水身亡。為妥善解決XXX善后事宜，甲、乙雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方出于人道主義同意在XXXX年XX月XX日前一次性支付人民幣XXXX元整（XXXX元）給甲方，以給予關(guān)心慰問(wèn)。

二、甲方接受乙方的關(guān)心慰問(wèn)后，以感恩的心態(tài)與乙方保持友好關(guān)系，并自愿放棄因此次事故所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得為此事故向乙方及其家屬做出任何人身侵害、財(cái)產(chǎn)損害的行為。

三、違約責(zé)任：任何一方違約要賠償由此造成對(duì)方的一切經(jīng)濟(jì)損失，包括調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每人每天XXX元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)等。

四、本協(xié)議書(shū)一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，XX鎮(zhèn)綜治信訪維穩(wěn)中心、XX鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各存一份，自雙方簽名（蓋章）之日起生效。甲、乙雙方履行以上條、款后，任何一方事后永不追究對(duì)方責(zé)任。

甲方簽名： 乙方簽名：

甲方家屬簽名： 乙方家屬簽名 見(jiàn)證單位（章）：

見(jiàn)證人簽名：

XXXX年XX月XX日

第三篇：施工勞務(wù)人身傷亡賠償協(xié)議書(shū)

賠償協(xié)議書(shū)

甲方：（施工勞務(wù)負(fù)責(zé)人）

姓名：，性別：，民族，年月日生，身份證號(hào)碼：。

乙方：（死者直系親屬）

姓名：，性別：，民族：，系死者之父，身份證號(hào)碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之母，身份證號(hào)碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之妻（夫），身份證號(hào)碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之子（女），身份證號(hào)碼：；

事故原因及經(jīng)過(guò)：（死者）系甲方雇傭的工人，年月日，（死者）在腳手架上安裝管道，在腳手架移動(dòng)過(guò)程中（死者）未下腳手架，因腳手架倒塌導(dǎo)致（死者）摔傷，年月日時(shí)許，（死者）經(jīng)治療無(wú)效后死亡。乙方確認(rèn)：（死者）的近親屬僅包括：父親、母親、配偶、子女共N人。為妥善處理善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方支付乙方共計(jì)人民幣元(大寫(xiě)：元整)，該費(fèi)用包括但不限于喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神撫慰金、子女的撫養(yǎng)費(fèi)、父母的贍養(yǎng)費(fèi)、理賠費(fèi)用等。該費(fèi)用的分配方式及數(shù)額由乙方協(xié)商進(jìn)行，與甲方無(wú)關(guān)。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。該費(fèi)用總額如大于相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)賠償總額，視為甲方對(duì)乙方的慰問(wèn)；該費(fèi)用總額如小于相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)賠償總額，視為乙方放棄自身相關(guān)實(shí)體權(quán)利或免除甲方或任何第三方的相關(guān)賠償義務(wù)。本協(xié)議的簽署可以視作該放棄或免除之處分行為已經(jīng)到達(dá)甲方，且不可撤銷(xiāo)。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)（死者）的死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方自愿放棄基于死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。乙方不得再就賠償事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的賠償要求，并及時(shí)對(duì)（死者）的尸體進(jìn)行火化處理，如乙方違反上述約定則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、賠償款項(xiàng)支付時(shí)間及方式：甲方于年月日支付本協(xié)議第一條約定款項(xiàng)，支付方式為轉(zhuǎn)賬。乙方指定的收款賬戶(hù)名：，賬號(hào)：。

雙方特別聲明：在甲方向保險(xiǎn)公司因（死者）的人身?yè)p害進(jìn)行理賠時(shí)，乙方有義務(wù)對(duì)甲方的理賠無(wú)條件配合（包括但不限于提供死者的身份證明、死亡證明、戶(hù)口注銷(xiāo)證明等），并不得對(duì)該理賠款項(xiàng)提任何主張，（死者）住院治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān)。

四、乙方聲明在簽署本協(xié)議時(shí)，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，不存在欺詐、脅迫、顯示公平的情形。

五、違約責(zé)任

乙方應(yīng)保證所提供的相關(guān)證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如乙方在洽談本賠償事宜過(guò)程中提供了虛假資料或做出虛假陳述，則就此應(yīng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。承擔(dān)違約責(zé)任的方式為支付違約金萬(wàn)元（大寫(xiě)：元整）。

六、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交有管轄權(quán)的人民法院裁決。

七、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方簽字：(簽字按手印)

乙方簽字：（每人簽字按手?。?/p>

簽訂時(shí)間：年月日

第四篇：機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)人身傷亡調(diào)查筆錄

機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)人身傷亡調(diào)查筆錄

你好！我是華海保險(xiǎn)公司理賠人員，現(xiàn)就交通事故相關(guān)情況向你了解相關(guān)情況，望配合為謝。

請(qǐng)問(wèn)您（傷者）的姓名？與事故中人員關(guān)系？

請(qǐng)描述事故發(fā)生時(shí)情況？

事故造成結(jié)果？

事故是否經(jīng)交警或者衛(wèi)生部門(mén)處理？如有，請(qǐng)說(shuō)明具體處理部門(mén)？

請(qǐng)問(wèn)您（傷者）的戶(hù)籍情況，家庭居住地址？

請(qǐng)問(wèn)您（傷者）的家庭成員情況？

請(qǐng)問(wèn)您（傷者）的工作情況，收入情況？

請(qǐng)問(wèn)您（傷者）是否由他人護(hù)理？如有，請(qǐng)問(wèn)護(hù)理人員的工作及收入情況？

請(qǐng)核實(shí)記錄的情況與您描述是否一致，如一致，請(qǐng)簽字確認(rèn)

感謝您對(duì)我們工作的支持，在后續(xù)的處理中，如有疑問(wèn)，歡迎致電

詢(xún)，我們將協(xié)助你辦理事故理賠相關(guān)事宜。

理賠人員：

在場(chǎng)人員：

電話：

電話：

年

月

咨

日

第五篇：人身傷害賠償協(xié)議書(shū)

甲方：學(xué)生 家長(zhǎng)：

乙方：學(xué)生 家長(zhǎng)：

經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長(zhǎng)達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費(fèi)用（xxxx年2月26日---xxxx年3月18日）；

2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)及一切費(fèi)用xxxx元（包括車(chē)費(fèi)、住院期間的生活費(fèi)等費(fèi)用）；

3、甲方負(fù)責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費(fèi)用，直至痊愈（痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復(fù)證 明）；在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護(hù)；

4、康復(fù)后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)；

5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況；

6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學(xué)校政教處留一份。

甲方： 乙方： 第三方：

xxxx年x月xxx日

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