第一篇：病歷書寫時限的規(guī)定

住院病歷書寫記錄相關時限

一、入院記錄

患者入院后24小時內(nèi)完成。

二、首次病程記錄 患者入院后8小時內(nèi)完成。

三、上級醫(yī)師查房記錄

1：患者入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄﹙如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房﹚

2：患者入院72小時內(nèi)應有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。

3：主治醫(yī)師每周不少于2次上級醫(yī)師查房記錄，主任﹙副主任﹚醫(yī)師每周不少于1次。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

四、日常病程記錄

1：對于手術患者，術前1天須有手術醫(yī)師查房記錄，術后當日有參加手術醫(yī)師術后即時完成的病程記錄，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動出院患者應有出院當天的病程記錄。

2：病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化需要至少每天記錄1次，病情變化隨時記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次；普通患者，一般是三級護理且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次；新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)）。

五、交接班記錄

1：交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。2：接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

六、轉科記錄

1：轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成﹙緊急情況除外﹚。2：轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。

七、階段小結

連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結

八、搶救記錄

搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記

九、會診記錄

常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

十、手術記錄

術后24小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。

十一、手術清點記錄 手術結束后即時完成。

十二、出院記錄 出院后24小時內(nèi)完成。

十三、死亡記錄

患者死亡后24小時內(nèi)完成。

十四、死亡病歷討論記錄

患者死亡一周內(nèi)或尸檢報告出來后進行

十五、麻醉記錄 麻醉實施中書寫

十六、麻醉術前訪視記錄 麻醉實施前﹙術前﹚

十七、麻醉術后訪視記錄 麻醉實施后﹙術后﹚

十八、術前小結 手術前完成

十九、術前討論記錄 手術前完成

二十、疑難病例討論記錄 疑難病例討論結束后當天完成 二

十一、出院病歷

出院病歷7個工作日內(nèi)歸檔到病案室。

第二篇：死亡病歷書寫規(guī)定

死亡病歷書寫規(guī)定

一、死亡病歷按院前急救病歷格式要求書寫。二、一律用藍黑筆書寫，內(nèi)容客觀真實，不能主觀推測。

三、病史采集確實困難的，可注明病史不詳，診斷不清的在病名后加“？”。

四、搶救過程中程序要規(guī)范、救治要明確、方法要完整。

五、病歷統(tǒng)一登記、編號、歸檔。

第三篇：病歷書寫管理規(guī)定

病歷書寫管理規(guī)定

(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后___小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于___小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12.出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

第四篇：病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定

天堂中心衛(wèi)生院病歷書寫制度

及病歷管理規(guī)定

一、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應嚴格按照〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4請求他科會診，應將請求會診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3．5被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

3.8在我院就診的門診病人-般使用門診診療手冊，門診手冊由病人保管。

4、住院病歷書寫的基本要求: 4.1新入院病員不管住院時間長短必須有一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，入院記錄要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。

4.3病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。4.4首次病程記錄應在入院后8小時內(nèi)完成，必須進行擬診分析，提出診療措施。

4.5病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.6搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實完成有關記錄。

4.7入院48小時內(nèi)上級醫(yī)師應進行查房并記錄查房情況。

4.8手術記錄應在24小時內(nèi)由術者完成，特殊情況下由一助書寫術者簽字。4.9科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.10手術病員的術前準備、術前討論、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)，手術記錄、麻醉記錄另附手術記錄單和麻醉記錄單。

4.11凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.12凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.13各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

4.14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.15死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因及死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

4.16對于病歷中具有重要證據(jù)作用的，如首次病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、各種知情同意書、會診單等，均應由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并進行注冊的醫(yī)師親自書寫，不能體現(xiàn)出尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的簽字。

4.17上級醫(yī)師有權利和責任審閱、修改下級醫(yī)師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。

5、中醫(yī)病歷應包括中醫(yī)診斷和治療內(nèi)容。

二、病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 病案室負責全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復印和維護等工作。

第四條

門(急)診病歷由患者負責保管，住院病歷由病案室負責保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。

第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、因科研、教學需要查閱病歷的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

第七條 醫(yī)務人員因診療需要查閱已經(jīng)出院歸檔的病歷（包括電子及紙質(zhì)的病歷），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科或主管領導的批準、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。

第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后72小時內(nèi)由病案室工作人員負責回收，集中、統(tǒng)一保存與管理。

第九條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十條 醫(yī)院負責受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十二條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)院應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十三條 醫(yī)院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十四條 病案室受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

第十五條 病案室受理在院病例復印或者復制病歷資料申請后，需通知病人所在病區(qū)負責人將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室。所有復印或復制病歷資料的過程必須在申請人在場的情況下進行。

復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第十六條 醫(yī)院復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科負責人應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)務科負責保管。封存的病歷可以是復印件。

第十八條 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

第十九條 病案的查閱、復印或者復制參照本制度執(zhí)行。以上病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定于2016年10月1日實施執(zhí)行

天堂中心衛(wèi)生院

2016-9-30

第五篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷