第一篇：汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診管理辦法

（征求意見(jiàn)稿）第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱(chēng)普通門(mén)診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。

第三條 普通門(mén)診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱(chēng)職工參保人）的普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個(gè)人不另行繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱(chēng)居民參保人）的普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不另行繳費(fèi)。

普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用支出單獨(dú)列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制。

職工參保人應(yīng)在首次參保繳費(fèi)后1個(gè)月內(nèi)，選定一家普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其簽約門(mén)診。逾期沒(méi)有選定的，以其首診的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其簽約門(mén)診。居民參保人原則上應(yīng)在年度首月內(nèi)，選定一家普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其簽約門(mén)診。逾期沒(méi)有選定的，以其戶籍所在地的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其簽約門(mén)診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門(mén)診。

大中專(zhuān)院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，作為其在校學(xué)生的簽約門(mén)診；大中專(zhuān)院校沒(méi)有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由學(xué)校統(tǒng)一為其在校學(xué)生選擇簽約門(mén)診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，同一結(jié)算年度內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門(mén)診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一年度需重新選定簽約門(mén)診的，應(yīng)在下一年度開(kāi)始前的一個(gè)月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一年度需重新選定簽約門(mén)診的，應(yīng)在下一年度首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

第七條 參保人持本人身份證、社?？ǖ扔行ёC件到簽約門(mén)診就醫(yī)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門(mén)診應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人身份，及時(shí)將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定收取應(yīng)由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門(mén)診與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約門(mén)診接診醫(yī)師申請(qǐng)，并經(jīng)簽約門(mén)診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級(jí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第九條

參保人享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的時(shí)間與其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間相一致，但職工參保人補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費(fèi)用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用；

（二）居民參保人在簽約門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用；

（三）一般診療費(fèi)；

（四）普通門(mén)診診查費(fèi)。

前款第（一）、（二）、（三）項(xiàng)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項(xiàng)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按5元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當(dāng)年度有效，不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一年度起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標(biāo)準(zhǔn)包干給個(gè)人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門(mén)診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后回其簽約門(mén)診按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

本市參保的大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)期間在市外發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到其簽約門(mén)診按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

第十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的門(mén)診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)從職工工傷或生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點(diǎn)門(mén)診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)行協(xié)議管理。

納入普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可作為其普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單以供參保人選定。

第十五條 普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將普通門(mén)診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到普通門(mén)診服務(wù)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十六條 普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十七條 普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)該機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人采取督促整改、約談、責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)、追回相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。

第四章 結(jié)算方式

第二十條

普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按門(mén)診簽約人 數(shù)和人均年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，實(shí)行年度定額包干、每月?lián)芨?、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)的方式結(jié)算。

人均年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用情況匯總上報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，于下月15日前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用每月實(shí)際撥付總額為上月普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，但不得超過(guò)每月應(yīng)撥包干總額。

每月應(yīng)撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)/12）

第二十二條 年度結(jié)算時(shí)，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于年度總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實(shí)際支付額最高不超過(guò)年度總包干金額；普通門(mén)診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過(guò)年度總包干金額的，按年度總包干金額予以支付，超過(guò)部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善門(mén)診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。要建立健全門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額、人均年度定額包干標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)報(bào)市人民政府作適時(shí)調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門(mén)診，普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實(shí)施，有效期5年。我市此前制定的普通門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第二篇：汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（征求意見(jiàn)稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營(yíng)業(yè)6個(gè)月以上的；

（二）遵守國(guó)家、省和市物價(jià)管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門(mén)調(diào)查處理的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱(chēng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)（急）診服務(wù)；

（二）門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱(chēng)住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、專(zhuān)科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請(qǐng)住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門(mén)診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請(qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）綜合門(mén)診部、普通專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部、專(zhuān)科疾病防治所（站）等可以申請(qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書(shū)》、《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報(bào)住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)出具的確認(rèn)等級(jí)證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料；

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（五）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（六）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士登記表、注冊(cè)資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價(jià)格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識(shí)、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核發(fā)的《制劑許可證》及價(jià)格主管部門(mén)批準(zhǔn)的價(jià)格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請(qǐng)流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂并對(duì)外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過(guò)考察評(píng)估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。

考察評(píng)估的流程包括現(xiàn)場(chǎng)考察、專(zhuān)家評(píng)估、協(xié)商談判、社會(huì)公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱(chēng)服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)申請(qǐng)確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；

（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢(xún)服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場(chǎng)所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢(xún)投訴渠道。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、所有制形式、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（營(yíng)利或非營(yíng)利）、執(zhí)業(yè)范圍、級(jí)別等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書(shū)面申請(qǐng)和有關(guān)批準(zhǔn)文書(shū)原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)

3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個(gè)工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面報(bào)告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點(diǎn)資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷(xiāo)、被吊銷(xiāo)或過(guò)期失效；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；

（四）為無(wú)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；

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（五）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)定合格之日起3個(gè)月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務(wù)協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報(bào)備的，或歇業(yè)6個(gè)月以上的；

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務(wù)協(xié)議或暫停撥付累計(jì)3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機(jī)制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對(duì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依法處理。

第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

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第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證由認(rèn)定資格的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證自服務(wù)協(xié)議期滿或被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格之日起自然失效。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項(xiàng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（汕人社〔2014〕1號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

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第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理辦法

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理辦法

一、簽約管理。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)實(shí)行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄（《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費(fèi)每人次6元。

三、支付標(biāo)準(zhǔn)。凡符合職工普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個(gè)連續(xù)診療過(guò)程，只承擔(dān)一個(gè)起付線，低于20元地費(fèi)用按次累計(jì)處理。

四、就醫(yī)管理。參保人員持社?？ň歪t(yī)時(shí)，接診醫(yī)生須對(duì)病人和社保卡進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可給予診治，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定合理開(kāi)具處方。門(mén)診一次處方量應(yīng)控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。

五、加強(qiáng)門(mén)診病歷管理。門(mén)診病歷應(yīng)如實(shí)、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對(duì)于檢查、化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)將報(bào)告單粘貼于病歷后方。建立門(mén)診統(tǒng)籌登記本，如實(shí)登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門(mén)診病歷、門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算單及聯(lián)網(wǎng)上傳信息一致。

六、以下項(xiàng)目不納入職工普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。

（1）將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費(fèi)、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。

（5）參保人員在非本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

（6）其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

七、本辦法自2014年5月1日起實(shí)施。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂?，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

二、普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)辦法：

本院職工在普通門(mén)診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理辦法》：“凡符合職工普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門(mén)診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷(xiāo)；待內(nèi)報(bào)銷(xiāo)總額超過(guò)500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷(xiāo)。

三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷(xiāo)范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。

（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：長(zhǎng)沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

（征求意見(jiàn)稿）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號(hào)）和《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2017〕23號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章 總則

第一條 本細(xì)則適用于參加長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民（含高校大學(xué)生）。

第二條 長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性??；

（二）堅(jiān)持互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅(jiān)持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅(jiān)持分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額控制、合理分擔(dān)。

第三條 參加長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民，均可享受長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門(mén)診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，單獨(dú)列賬管理。門(mén)診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi)）規(guī)模原則上控制在當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的7%。

第二章 門(mén)診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一個(gè)結(jié)算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，門(mén)診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負(fù)30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大學(xué)生自負(fù)30%。

第七條 參保居民在門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國(guó)家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品；

（三）診療項(xiàng)目:（1）診查項(xiàng)目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗(yàn)、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測(cè)定、血沉測(cè)定、血脂測(cè)定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項(xiàng)目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導(dǎo)尿、表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門(mén)診手術(shù)：各類(lèi)膿腫切開(kāi)術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類(lèi)關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復(fù)位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中零自負(fù)的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

（四）一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)。

（六）其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的納入普通門(mén)診統(tǒng)籌資金支付的費(fèi)用。

第八條 下列情形不納入門(mén)診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)超出普通門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）享受特殊病種門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生 的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門(mén)診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時(shí)，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民未選擇、登記門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點(diǎn)條件的除外）為其門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；參保大學(xué)生門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算內(nèi)，參保居民選定的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會(huì)保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門(mén)診定點(diǎn)變更手續(xù)。已變更門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保居民下一默認(rèn)其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十一條 參保居民在門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，要出示社會(huì)保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺(jué)遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門(mén)診臺(tái)賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)就診的參保居民進(jìn)行身份核實(shí)、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門(mén)診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

納入到門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門(mén)診臺(tái)賬。門(mén)診臺(tái)賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第十三條 門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“總額控制標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)基層門(mén)診，人頭付費(fèi)包干，系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算”的原則，門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌總費(fèi)用超過(guò)總額控制標(biāo)準(zhǔn)的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門(mén)診人次、次均門(mén)診費(fèi)用水平等因素，按照當(dāng)門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌資金總額控制標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門(mén)診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費(fèi)用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元、參保大學(xué)生為每人每年50元，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含一般診療費(fèi)及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi)。

第十五條 參保居民在門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門(mén)診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算。

第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室可申請(qǐng)成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第十七條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理。

第十八條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)《處方管理辦法》，開(kāi)具正規(guī)處方；要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度和財(cái)務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實(shí)打印醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、駐長(zhǎng)高校簽訂門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定。

第二十條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診統(tǒng)籌資金專(zhuān)戶，切實(shí)做到專(zhuān)款專(zhuān)用，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約門(mén)診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門(mén)

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書(shū)騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過(guò)弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)普通門(mén)診和住院費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。要完善普通門(mén)診和住院費(fèi)用支出檢測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

第二十五條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用效益。

第七章 職責(zé)分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一組織實(shí)施，各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實(shí)施，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實(shí)施，以及資金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立。負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇及變更工作。負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作。并定期公布門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報(bào)電話和郵箱，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

第三十一條 本細(xì)則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法〉的通知》（長(zhǎng)人社發(fā)〔2011〕120號(hào)）同時(shí)廢止。