第一篇：濟(jì)寧市工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)程
濟(jì)寧市工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)程
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理，規(guī)范和統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)操作程序，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院令第375號(hào)）、《濟(jì)寧市工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（濟(jì)政發(fā)〔2003〕47號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 全市勞動(dòng)保障行政部門、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。
第三條 本規(guī)程將工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃分為工傷保險(xiǎn)登記、工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財(cái)務(wù)管理、監(jiān)督管理等內(nèi)容。
第四條 勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查，制定工傷保險(xiǎn)考核管理辦法，并組織實(shí)施。
第五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確崗位職責(zé)，建立考核制度，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。
第二章 工傷保險(xiǎn)登記 第一節(jié) 參保登記
第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法參加工傷保險(xiǎn)。首次參加工傷保險(xiǎn)時(shí)需填報(bào)《工傷保險(xiǎn)登記表》和《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》，并提供以下證件或資料：
（一）營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
（二）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；
（三）近期工資發(fā)放花名冊(cè)；
（四）上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)；
（五）勞動(dòng)保障部門規(guī)定需要提供的其他證件和資料。
第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真審核各參保單位填報(bào)的有關(guān)報(bào)表、證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。審核通過的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立參保單位數(shù)據(jù)庫，依據(jù)用人單位營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容，對(duì)照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB／T4754—2002）和《工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》，確定行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別和繳費(fèi)比例，錄入單位和參保人員信息，并將有關(guān)資料歸檔。已參加其他社會(huì)保險(xiǎn)的，在其工傷保險(xiǎn)登記表上標(biāo)注工傷保險(xiǎn)項(xiàng)目。審核未通過的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。
第二節(jié) 變更登記
第八條 參保單位在以下事項(xiàng)變更時(shí)，應(yīng)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。
（一）單位名稱；
（二）單位地址；
（三）法定代表人或負(fù)責(zé)人；
（四）單位類型；
（五）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼；
（六）主管部門或隸屬關(guān)系；
（七）開戶銀行及賬號(hào)；
（八）經(jīng)營范圍；
（九）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他事項(xiàng)。
第九條 變更登記時(shí)，參保單位需填寫《工傷保險(xiǎn)變更登記表》，并提供以下證件和資料：
（一）工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；
（二）工傷保險(xiǎn)登記證；
（三）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他證件和資料。
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位填寫的《工傷保險(xiǎn)變更登記表》及有關(guān)證件和資料，要認(rèn)真進(jìn)行審核。審核通過的，應(yīng)更改數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息，并將有關(guān)資料歸檔。審核未通過的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向申報(bào)單位說明原因。
第十一條 用人單位招收、調(diào)進(jìn)的人員或解除、終止勞動(dòng)合同的人員，由用人單位在一個(gè)月內(nèi)持招收調(diào)動(dòng)手續(xù)、勞動(dòng)合同或解除、終止勞動(dòng)合同的證明及相關(guān)證明材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員增減變動(dòng)手續(xù)，填報(bào)《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)（增減）表》。
第三節(jié) 注銷登記
第十二條 參保單位發(fā)生以下情形時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理工傷保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)。
（一）營業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷；
（二）被批準(zhǔn)解散、撤消、終止；
（三）跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出；
（四）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第十三條 注銷登記時(shí)，參保單位需填寫《工傷保險(xiǎn)注銷登記表》，并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：
（一）注銷通知或法院裁定單位破產(chǎn)等法律文書；
（二）單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤消、終止的有關(guān)文件；
（三）工傷保險(xiǎn)登記證；
（四）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他證件和資料。
第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上述證件和資料進(jìn)行核驗(yàn)，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險(xiǎn)注銷登記手續(xù)，在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，封存其參保信息及有關(guān)檔案資料。
第三章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳 第一節(jié) 申報(bào)受理
第十五條 用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)填寫《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，并提供以下資料：
（一）勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表；
（二）工資發(fā)放明細(xì)表；
（三）《參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》；
（四）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他資料。第二節(jié) 繳費(fèi)核定
第十六條 工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 用人單位應(yīng)于每月10日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，也可以按季度或按年繳納，不得拖欠、拒繳。
第十八條 用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率之積。
第十九條 參保單位應(yīng)當(dāng)為本單位全部職工（包括雇工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表及有關(guān)資料要認(rèn)真進(jìn)行審核。審核通過后，辦理工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)。
第二十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。
第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)劃分分類標(biāo)準(zhǔn)，確定參保單位的繳費(fèi)費(fèi)率，以后根據(jù)用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，確定參保單位年度繳費(fèi)費(fèi)率。
第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額。對(duì)未按規(guī)定申報(bào)的參保單位，按其上年（月）繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上年（月）繳費(fèi)數(shù)額的，根據(jù)單位所屬統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)平均工資、單位職工人數(shù)和行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定確定應(yīng)繳數(shù)額。職工在企業(yè)工作不滿一年發(fā)生工傷事故的，有月繳費(fèi)工資的，以本人實(shí)際月份平均繳費(fèi)工資為基數(shù)；無月繳費(fèi)工資的，以本單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)。
第二十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)繳費(fèi)核定結(jié)果，生成《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》及《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》，并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。
第三節(jié) 費(fèi)用征收
第二十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取委托收款方式的，通過“收入戶存款”開戶銀行收費(fèi)，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi)，并開具專用收款憑證。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理科室每月與銀行對(duì)賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給基金征繳科室。基金征繳科室每月定期根據(jù)財(cái)務(wù)管理方面反饋的信息，生成《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》。
第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)財(cái)務(wù)管理科室傳送的《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《工傷保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書》。逾期不繳費(fèi)的，向勞動(dòng)保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定限期繳費(fèi)。
第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月根據(jù)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，建立應(yīng)繳、實(shí)繳、當(dāng)期欠費(fèi)等臺(tái)賬。第四節(jié) 補(bǔ)繳欠費(fèi)
第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)欠費(fèi)臺(tái)賬，建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息，填制《工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知書》，通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。
第二十八條 對(duì)因籌資困難，無法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂工傷保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
（一）欠費(fèi)單位被兼并的，與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
（二）欠費(fèi)單位分立的，與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
（三）欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議。
（四）單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
第二十九條 參保單位根據(jù)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知書》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳。破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請(qǐng)，審核后送稽核監(jiān)督科室處理。
第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)財(cái)務(wù)管理科室傳來的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督科室傳來的核銷信息，編制征繳臺(tái)賬，調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息，按月生成工傷保險(xiǎn)補(bǔ)繳欠費(fèi)臺(tái)賬。
第四章 工傷認(rèn)定
第三十一條 用人單位發(fā)生工傷事故，實(shí)行報(bào)告制度。職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，用書面或電話形式向勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告。勞動(dòng)保障行政部門接到用人單位工傷事故報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)登記，并視事故傷害發(fā)生情況到事故現(xiàn)場，重大傷害事故必須到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)。
第三十二條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。職工因交通事故、失蹤、因工外出期間發(fā)生事故傷害及受其他不可抗力因素影響，用人單位不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出申請(qǐng)的，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，但延長時(shí)間不得超過30日。
第三十三條 用人單位未按第三十二條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在第三十二條規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第三十四條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)自收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)做出受理或者不予受理決定，并書面通知申請(qǐng)人。其中，不予受理決定中應(yīng)當(dāng)載明不予受理的理由、事實(shí)依據(jù)，并告知申請(qǐng)人申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的時(shí)間、方式。
第三十五條 勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)組織及有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。職工應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助與配合。
第三十六條 勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，應(yīng)有兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。
第三十七條 勞動(dòng)保障行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：
（一）根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場；
（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；
（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
第三十八條 職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。第三十九條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定書送達(dá)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 勞動(dòng)能力鑒定
第四十條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
第四十一條 勞動(dòng)能力鑒定由用人單位向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定書和職工工傷醫(yī)療診斷有關(guān)資料。用人單位不申請(qǐng)鑒定的，工傷職工或者其直系親屬可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。
第四十二條 縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)按照市勞動(dòng)保障行政部門的委托，及時(shí)收集上報(bào)本縣（市、區(qū)）用人單位、工傷職工或者其直系親屬的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
第四十三條 用人單位或個(gè)人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，需提交下列材料：
1、單位書面申請(qǐng)。如用人單位與職工發(fā)生勞動(dòng)爭議，個(gè)人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，應(yīng)首先確定勞動(dòng)關(guān)系；
2、申請(qǐng)鑒定職工有效身份證復(fù)印件；
3、原始病歷有效復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告，縣及以上醫(yī)院診斷證明原件；
4、工傷鑒定應(yīng)提交工傷認(rèn)定決定和復(fù)印件；
5、供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定的應(yīng)提供有效證件；
6、填寫《濟(jì)寧市職工勞動(dòng)能力鑒定申報(bào)表》一式兩份；
7、近期一寸免冠照片2張；
8、市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室要求提供的其他材料。
第四十四條 進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)當(dāng)從建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；必要時(shí)，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。
第四十五條 申請(qǐng)鑒定的單位或者個(gè)人對(duì)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。
第四十六條 自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作〖DK4〗出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
第六章 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理 第一節(jié) 協(xié)議管理
第四十七條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定、用人單位參保情況及工傷殘職工數(shù)量等，確定工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單向社會(huì)公布。勞動(dòng)保障行政部門確定工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可以定到醫(yī)院，也可以定到科室。
第四十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定與勞動(dòng)保障行政部門確定的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)，簽訂“工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議”。工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。
第四十九條 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補(bǔ)充的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商議定。
第五十條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)管理政策的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定給予查處，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可單方解除協(xié)議。
第二節(jié) 工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序
第五十一條 工傷職工就醫(yī)應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因急診可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診就醫(yī)實(shí)行雙聯(lián)處方，住院診療實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)制度。
第五十二條 工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可前往。
第五十三條 工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，由就診的定點(diǎn)醫(yī)院提出診斷意見，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
第五十四條 工傷職工需要進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。
工傷醫(yī)療（康復(fù)）暫按基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定辦理。
第五十五條 工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。參保繳費(fèi)后停工留薪的工傷職工，停工留薪期間的醫(yī)療費(fèi)由用人單位墊支，停工留薪期滿后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。對(duì)指名要藥、強(qiáng)求檢查或醫(yī)院通知出院而拒絕出院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第五十六條 因傷情嚴(yán)重確需轉(zhuǎn)診治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名副主任醫(yī)師提出意見，分管院長簽字，所在單位簽署意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。因工傷殘人員配置的康復(fù)器具在使用期限內(nèi)因本人原因損壞或私自更換的，其費(fèi)用自理；
超過使用期限或因傷殘程度變化需要更換的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第七章 待遇審核與支付 第一節(jié) 待遇資格審核
第五十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)下列人員進(jìn)行享受待遇資格審核：
（一）經(jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工；
（二）視同工傷（亡）職工；
（三）符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員。
第五十八條 申請(qǐng)享受工傷待遇應(yīng)填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供以下證件和資料： （1）《工傷認(rèn)定決定書》；
（2）市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的工傷職工的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論； （3）被供養(yǎng)人戶口薄、身份證、戶籍管理機(jī)關(guān)的生存證明；
（4）社區(qū)或村民委員會(huì)出具的并經(jīng)街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府核準(zhǔn)的無生活來源的證明； （5）社區(qū)或村民委員會(huì)出具的并經(jīng)民政部門核準(zhǔn)的孤寡老人或孤兒的證明； （6）養(yǎng)子女（養(yǎng)父母）的公證書或收養(yǎng)證；
（7）市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定的供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論； （8）勞動(dòng)保障部門認(rèn)為有必要提供的其他材料。
第五十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行審核：
（一）工傷認(rèn)定結(jié)論；
（二）該職工在發(fā)生工傷時(shí)，單位參保、繳費(fèi)情況；
（三）參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷（鑒定）后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)了工傷認(rèn)定；
（四）工亡職工供養(yǎng)親屬有關(guān)證明資料。
第六十條 審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險(xiǎn)待遇人員信息庫，將審核意見告知申請(qǐng)人。
第六十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗(yàn)證一次，驗(yàn)證時(shí)應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。
第二節(jié) 醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核
第六十二條 工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)。
第六十三條 申請(qǐng)人填寫《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》，并提供以下資料：
（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；
（二）工傷職工的醫(yī)療（康復(fù)）票據(jù)、費(fèi)用清單；
（三）醫(yī)療診斷證明書；
（四）經(jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；
（五）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他資料。
第六十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。第六十五條 審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算申請(qǐng)人的醫(yī)療（康復(fù)）待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支付科室，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。
第六十六條 職工經(jīng)認(rèn)定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用時(shí)，應(yīng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報(bào)告單及收費(fèi)清單、用藥清單等。醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用的核定，必須遵守工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。
第六十七條 待遇申請(qǐng)人對(duì)工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇支付金額、費(fèi)用結(jié)算金額有異議，提出重核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重核，并將重核結(jié)果通知待遇申請(qǐng)人。
第三節(jié) 輔助器具費(fèi)用審核
第六十八條 工傷職工安裝、配置（更換）輔助器具應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供以下資料：
（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；
（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；
（三）經(jīng)同意的《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》；
（四）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他資料。
第六十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算申請(qǐng)人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。
第七十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核。
第七十一條 待遇申請(qǐng)人對(duì)配置（更換）輔助器具費(fèi)用核定金額有異議，提出重核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重核，所需程序同第六十七條。
第四節(jié) 傷殘待遇審核
第七十二條 工傷職工提出享受傷殘待遇申請(qǐng)，應(yīng)提供以下資料：
（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；
（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；
（三）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他資料。
第七十三條 審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定計(jì)算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。
第七十四條 工傷職工對(duì)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)核定金額有異議，提出重核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重核，所需程序同第六十七條。
第五節(jié) 工亡待遇審核
第七十五條 職工因工死亡，申請(qǐng)工亡待遇應(yīng)提供以下資料：
（一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》；
（二）工傷認(rèn)定結(jié)論；
（三）勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他資料。
第七十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定計(jì)算工亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，計(jì)算每一供養(yǎng)親屬享受的撫恤金數(shù)額，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)發(fā)給供養(yǎng)親屬資格證明，將核定結(jié)果告知申請(qǐng)人。
第七十七條 工亡職工供養(yǎng)親屬對(duì)工亡待遇核定金額有異議，提出重核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重核，所需程序同第六十七條。
第六節(jié) 待遇調(diào)整審核
第七十八條 當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)享受工傷保險(xiǎn)待遇人員的相關(guān)待遇進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整時(shí)，應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，核對(duì)相關(guān)信息，建立待遇調(diào)整臺(tái)賬。
第七十九條 工傷職工達(dá)到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失或暫時(shí)喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并提供相應(yīng)證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)核對(duì)相關(guān)信息，停止其工傷保險(xiǎn)待遇。
第八十條 工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化或服刑完畢的，應(yīng)重新填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》并提交勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論或服刑完畢證明。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明原勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論變更時(shí)間、原鑒定結(jié)論及鑒定時(shí)間；服刑完畢的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對(duì)相關(guān)信息，調(diào)整或恢復(fù)其工傷保險(xiǎn)待遇。
第八十一條 享受工傷保險(xiǎn)待遇人員對(duì)待遇調(diào)整金額有異議，提出重核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重核，所需程序同第六十七條。
第七節(jié) 待遇支付
第八十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇經(jīng)認(rèn)真審核后，應(yīng)按規(guī)定支付費(fèi)用。傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從
完成勞動(dòng)能力鑒定的次月開始計(jì)發(fā)，供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計(jì)發(fā)。
第八十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)核定的結(jié)果支付參保單位墊付的費(fèi)用和定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)的醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)，依據(jù)核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給工傷職工或工亡職工供養(yǎng)親屬，依據(jù)核定的相關(guān)項(xiàng)目、金額，及時(shí)支付給有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)。
第八十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月根據(jù)上月待遇支付記錄及新增工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺(tái)賬，生成《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》。
第八十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月填寫《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》。工傷職工達(dá)到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止支付其定期工傷保險(xiǎn)待遇。
第八章 財(cái)務(wù)管理 第一節(jié) 收入與支出
第八十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)費(fèi)到賬信息，編制《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》，將收入戶存款全部轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與財(cái)政部門對(duì)賬。對(duì)賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)節(jié)相符。第八十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月末填制下月用款申請(qǐng)書，根據(jù)銀行回單，將基金支出信息存檔。
第二節(jié) 會(huì)計(jì)核算
第八十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收入情況，及時(shí)填制收入記賬憑證。
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳收入應(yīng)根據(jù)銀行回單、工傷保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》、《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》，填制記賬憑證。
（二）對(duì)“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財(cái)政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息回單或財(cái)政轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。
（三）對(duì)滯納金等其他收入，根據(jù)銀行回單或財(cái)政部門轉(zhuǎn)來的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。
第八十九條 對(duì)發(fā)生的每筆基金支出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)填制支出記賬憑證。
（一）工傷待遇支出，根據(jù)電匯單、轉(zhuǎn)賬支票存根和銀行回單以及《工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表》，填制記賬憑證。
（二）經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他非工傷保險(xiǎn)待遇性質(zhì)支出，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支出分列科目，其他支出（如臨時(shí)借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉(zhuǎn)，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關(guān)支付憑據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。
第九十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)記賬憑證登記現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬和明細(xì)分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。
第九十一條 每月月終，收到銀行對(duì)賬單后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行日記賬核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬、財(cái)政存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對(duì)。
第九十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、年度會(huì)計(jì)報(bào)表。第三節(jié) 預(yù)算與決算
第九十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度實(shí)際征繳和支出、結(jié)余情況以及征繳和下年度征繳年度計(jì)劃和待遇支出年度計(jì)劃，編制預(yù)算草案，按程序報(bào)批。
第九十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算草案，填制預(yù)算報(bào)表，并根據(jù)征繳情況及實(shí)際收支情況，定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。
第九十五條 因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批。
第九十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制工作要求，于年度終了前核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來款項(xiàng)，同開戶銀行、財(cái)政專戶對(duì)賬，并進(jìn)行年終結(jié)賬。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負(fù)債表和有關(guān)明細(xì)表，編寫報(bào)表附注及收支情況說明書，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，形成年度會(huì)計(jì)決算報(bào)告，并按程序報(bào)批。
第九章 監(jiān)督管理 第一節(jié) 定點(diǎn)管理
第九十七條 勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)實(shí)行定期、不定期檢查，采取日常檢查、季度檢查、半年和年終檢查相結(jié)合的方法。對(duì)違反工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、黃牌警告直至取消定點(diǎn)資格。對(duì)違反工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，除追回發(fā)生的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改、通報(bào)批評(píng)或停止處方權(quán)。
第二節(jié) 參保對(duì)象管理
第九十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度工作計(jì)劃，采取以下方式確定稽核對(duì)象。
（一）從數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽??；
（二）根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息異常情況確定；
（三）根據(jù)舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦和異地信函協(xié)查件等資料確定；
（四）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定確定。
第九十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向被稽核對(duì)象發(fā)出《工傷保險(xiǎn)稽核通知書》，進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費(fèi)情況以及工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況等內(nèi)容。
（一）參保單位繳費(fèi)情況
1、查閱《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，摘錄參保單位已申報(bào)、繳費(fèi)的人數(shù)和繳費(fèi)數(shù)額。
2、查閱《職工工資發(fā)放明細(xì)表》、《勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬》及與繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)的會(huì)計(jì)總賬、明細(xì)賬、原始憑證、年度會(huì)計(jì)決算表及職工名冊(cè)、人事檔案，核實(shí)繳費(fèi)人數(shù)及工資總額、繳費(fèi)基數(shù)。
3、對(duì)長期欠費(fèi)的參保單位，定期或不定期進(jìn)行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營、工資發(fā)放等情況，綜合評(píng)估繳費(fèi)能力，督促其履行還款協(xié)議。
4、對(duì)破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)該單位財(cái)務(wù)狀況和繳費(fèi)情況予以稽核。對(duì)符合核銷條件的，按程序報(bào)批，并將審批的核銷欠費(fèi)信息及資料存檔。
（二）工傷保險(xiǎn)待遇享受人員情況
1、核查工傷保險(xiǎn)待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所提供的居住證明，或通過指紋認(rèn)證等手段，確定工傷保險(xiǎn)待遇享受者的生存狀況。
2、審查供養(yǎng)親屬身份證件或就業(yè)管理部門出具的無業(yè)證明及其他資料，核實(shí)是否存在重復(fù)享受、冒領(lǐng)和騙取供養(yǎng)親屬撫恤金的行為。
（三）依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，需稽核的其他項(xiàng)目。
第一零零條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核情況填寫《工傷保險(xiǎn)稽核工作記錄》，全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及所涉及的憑證等資料。
第一零一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)稽核工作記錄》和取得的證據(jù)，填寫《工傷保險(xiǎn)稽核情況告知書》或《工傷保險(xiǎn)稽核整改意見書》，下達(dá)被稽核對(duì)象。
第一零二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《工傷保險(xiǎn)稽核整改意見書》建檔，并根據(jù)其執(zhí)行情況建立稽核處理信息。
第一零三條 稽核對(duì)象不履行《工傷保險(xiǎn)稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復(fù)查申請(qǐng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其下達(dá)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書》，或追回冒領(lǐng)金額。對(duì)拒不執(zhí)行的，填制《工傷保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書》，送勞動(dòng)保障行政部門。第三節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督
〖HTH〗第一零四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)工作計(jì)劃、群眾舉報(bào)等確定內(nèi)審對(duì)象，按程序報(bào)批。內(nèi)審計(jì)劃批準(zhǔn)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，內(nèi)審內(nèi)容主要包括：
（一）抽查參保單位申報(bào)繳費(fèi)的有關(guān)原始資料，驗(yàn)證參保單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)；
（二）抽查參保單位的繳費(fèi)情況，驗(yàn)證是否按核定基數(shù)征繳；
（三）抽查繳費(fèi)情況原始資料，驗(yàn)證工傷待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；
（四）抽查工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整待遇有關(guān)的原始資料，驗(yàn)證待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性；
（五）抽查工傷職工死亡、供養(yǎng)親屬證明等原始資料，驗(yàn)證待遇計(jì)發(fā)的準(zhǔn)確性；
（六）抽查工傷保險(xiǎn)基金收入、支出賬目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性；
（七）依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。
第一零五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)內(nèi)審記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報(bào)批后送相關(guān)部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。
第十章 附 則
第一零六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各業(yè)務(wù)臺(tái)賬信息進(jìn)行整理、匯總，編制各類統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和資料，與相關(guān)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行核對(duì)，撰寫分析報(bào)告。
第一零七條 參保單位填寫的原始表格，需經(jīng)辦人、審核人、負(fù)責(zé)人簽字或簽章，并注明經(jīng)辦日期；各業(yè)務(wù)科室之間傳遞信息的表格，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入部門需認(rèn)真復(fù)核，確保無誤，經(jīng)辦人、審核人、復(fù)核人、主管領(lǐng)導(dǎo)均需簽字蓋章。
第一零八條 各業(yè)務(wù)科室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對(duì)檔案資料進(jìn)行分類整理，確定密級(jí)，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。
第一零九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和規(guī)范票據(jù)管理，按照規(guī)定進(jìn)行票據(jù)的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。
第一一零條 各縣市區(qū)可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細(xì)則。
第一一一條 本規(guī)程由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第一一二條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
第二篇：工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦事指南[范文模版]
工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦事指南
一、工傷事故申報(bào)
首先，單位 在發(fā)生工傷后，3天內(nèi)到區(qū)社保局多余2生育保險(xiǎn)科登記報(bào)告（一次工傷3人以上或工亡，須在24小時(shí)內(nèi)申報(bào)），并填寫《重慶市工傷事故傷害報(bào)告表》。
其次，單位 在發(fā)生工傷后，30天內(nèi)到區(qū)行政審批大廳人力資源和社會(huì)保障窗口申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
二、工傷就醫(yī)
治療工傷應(yīng)到轄區(qū)工傷協(xié)議醫(yī)院。情況緊急時(shí)，可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，傷情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)院治療。如因傷（?。┣樾柁D(zhuǎn)往市級(jí)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院的，填報(bào)《重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》至工傷生育保險(xiǎn)科審批。
如因搶救危重工傷職工需要使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，填報(bào)《重慶市工傷醫(yī)療特種項(xiàng)目（藥品）審批表》至工傷生育保險(xiǎn)科審批。
工傷職工接到工傷協(xié)議醫(yī)院出院通知后，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，不得拒絕出院或無故拖延出院時(shí)間，否則自出院通知下達(dá)之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位和工傷職工承擔(dān)，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
三、工傷舊傷復(fù)發(fā)辦理程序
工傷職工受傷一年后，經(jīng)工傷協(xié)議醫(yī)院初步診斷復(fù)發(fā)的，需要參保單位向區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定確定后，填報(bào)《重慶市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》至工傷生育保險(xiǎn)科審批，再到指定工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。工傷舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用申領(lǐng)材料與工傷醫(yī)療費(fèi)用申領(lǐng)要求的材料一致。但需提供鑒定此次舊傷復(fù)發(fā)的《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書》。
四、工傷康復(fù)（職業(yè)?。┲委熮k理程序
1、根據(jù)工傷職工傷情，確需進(jìn)行康復(fù)治療的，由醫(yī)治工傷的協(xié)議醫(yī)院提出建議，用人單位填報(bào)《重慶市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表》一式兩份、工傷認(rèn)定書復(fù)印件、工傷職工身份證復(fù)印件，至工傷生育保險(xiǎn)科初審，再報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批，到指定的康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。其符合政策規(guī)定的醫(yī)治費(fèi)用由康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市工傷保險(xiǎn)管理中心結(jié)算。
2、職工患職業(yè)病并取得工傷認(rèn)定書后，由工傷職工本人或用人單位填報(bào)《重慶市工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表》一式兩份，工傷認(rèn)定書復(fù)印件，工傷職工身份證復(fù)印件，至工傷生育保險(xiǎn)科初審，再報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批，到指定的職業(yè)病協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。其符合政策規(guī)定的醫(yī)治費(fèi)用由職業(yè)病協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市工傷保險(xiǎn)管理中心結(jié)算。
五、配置（更換）輔助器具辦理程序
工傷職工需要配置輔助器具的，須由參保單位首先向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出配置（更像）輔助器具的鑒定申請(qǐng)并取得確定結(jié)論，填報(bào)《重慶市工傷職工配置輔助器具申報(bào)表》、工傷認(rèn)定書、工傷職工身份證復(fù)印 件至工傷生育保險(xiǎn)科審批，再到指定的輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行配置（更換）。其符合政策規(guī)定的輔助器具費(fèi)用由輔助器具協(xié)議機(jī)構(gòu)與區(qū)社保局結(jié)算。
第三篇：工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作流程說明
工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作流程說明
一、工傷認(rèn)定流程說明
1、職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，延長時(shí)間最長不得超過90天。
用人單位未在30日內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
2、用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。超過規(guī)定時(shí)限提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不予受理。
3、用人單位在發(fā)生較嚴(yán)重的工傷事故后應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案，爾后再按程序以書面形式申報(bào)工傷。
4、提出工傷申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：（1）職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書；（2）受傷害職工的有效身份證明；（3）勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的有效證明材料；（4）用人單位事故調(diào)查報(bào)告書（個(gè)人申報(bào)的不必提供）；（5）兩人以上的證人證言；（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷情診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
5、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)，作出受理或者不予受理決定，書面告知申請(qǐng)人并說明理由。申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在15個(gè)工作日之內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正全部材料。
6、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。
7、職工或者其近親屬、用人單位對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，60日內(nèi)可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟。
二、勞動(dòng)能力鑒定流程說明
1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
2、勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定書和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。縣、區(qū)屬單位職工的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需由縣、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門簽發(fā)意見后上報(bào)。
3、用人單位或個(gè)人申請(qǐng)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定需提交以下材料：（1）蘭州市職工因工傷殘勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；（2）蘭州市職工因工傷殘勞動(dòng)能力鑒定表；（3）《蘭州市職工工傷認(rèn)定決定書》原件以及《職工因工負(fù)傷工傷證》和身份證復(fù)印件各一份；（4）負(fù)傷職工治療醫(yī)院簽署治療終結(jié)意見，用人單位簽發(fā)是否情況屬實(shí)的意見；（5）加蓋治療醫(yī)院病案室紅色印章的原始住院治療全部病歷，包括特檢資料復(fù)印件；（6）職業(yè)病診斷證明（或者職業(yè)病診斷鑒定書）;（7）職工本人要求進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定書面申請(qǐng)。
4、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，并下達(dá)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》。必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。
5、對(duì)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的工傷鑒定結(jié)論不服的，被鑒定人或用人單位應(yīng)當(dāng)在收到《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》之日起15日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定書面申請(qǐng)。省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
6、工傷職工或者其近親屬，用人單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
三、落實(shí)工傷保險(xiǎn)待遇流程說明
工傷保險(xiǎn)待遇支付需用人單位到市、縣（區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。已參保單位由工傷保險(xiǎn)基金支付，未參保單位由用人單位支付。
第四篇：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心
二〇一一年五月
目 錄
一、定點(diǎn)單位管理.........................................1
二、目錄管理.............................................2
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫...............3
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫...........................3
（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3
（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3
（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4
（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫.......................4
三、參保管理.............................................4
（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類................................4
（二）參保單位和個(gè)人..................................5
（三）重復(fù)參保管理....................................6
四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6
五、證卡管理.............................................8
六、繳費(fèi)管理.............................................8
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8
（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10
（三）大病醫(yī)療救助...................................11
（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助.................................12
（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)...................12
第I頁
（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)...................13
（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn).................................13
（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)...............................13
（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算...........................14
七、個(gè)人帳戶管理........................................14
（一）個(gè)人帳戶類型和用途.............................14
（二）個(gè)人帳戶劃建...................................14
（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17
（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17
八、就醫(yī)管理............................................17
（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18
（二）異地定點(diǎn)管理...................................20
（三）特殊病種門診管理...............................21
（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22
（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理.......................22
（六）參保人員白名單管理.............................23
（七）參保人員黑名單管理.............................23
九、醫(yī)療費(fèi)用管理........................................23
（一）費(fèi)用支付范圍...................................24
（二）費(fèi)用支付條件...................................25
（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29
（四）費(fèi)用審核和結(jié)算.................................35
第II頁
（五）限量支付管理...................................37
十、基金管理............................................38
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳.............................38
（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算...........................38
（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算...............................39
（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付.........................39
（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理.............................40
（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還.........................40
（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算.............................40
（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................40
（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................42
十一、稽核監(jiān)督..........................................43
十二、特殊人群管理......................................44
第III頁
為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的人員持“中華人民共和國社會(huì)保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號(hào)）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)[2010]75號(hào)）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點(diǎn)單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費(fèi)管理、個(gè)人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。
本文所指的溫州市包括溫州市市本級(jí)及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個(gè)縣（市），以下簡稱溫州市各地。
一、定點(diǎn)單位管理
就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點(diǎn)單位）。
各地人社部門對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌前已確定的和新申請(qǐng)的醫(yī)保定點(diǎn)單位，按全市統(tǒng)一的定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)并向社會(huì)公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，并授予標(biāo)牌。
第1頁
溫州市內(nèi)有意申報(bào)浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報(bào)送市醫(yī)保中心匯總后，上報(bào)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點(diǎn)單位資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實(shí)際情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為該協(xié)議的補(bǔ)充文本，具有同等法律效力。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點(diǎn)單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點(diǎn)單位資格，并收回標(biāo)牌。
二、目錄管理
根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號(hào)）精神，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫（以下簡稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。
市人力資源和社會(huì)保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。
市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)
第2頁
療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)下載并及時(shí)更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫
按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”編碼執(zhí)行。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。
（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫
按國際疾病分類ICD-10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費(fèi)用的同時(shí)，及時(shí)規(guī)范上傳疾病診斷信息。
（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫
醫(yī)保定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報(bào)名冊(cè)》（表格
第3頁
二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報(bào)市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實(shí)現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化備案管理。
（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫
制定特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對(duì)支付范圍進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。對(duì)超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金不予支付。
（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫
根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。
三、參保管理
（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類
溫州全市目前的醫(yī)療保險(xiǎn)種類有：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險(xiǎn)[包括農(nóng)民工醫(yī)療
第4頁
保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險(xiǎn)、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）醫(yī)療保險(xiǎn)、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補(bǔ)助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助等]。
其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）參保單位和個(gè)人
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。
國家行政機(jī)關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁
冊(cè)學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)。
溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織）和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工（在國家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動(dòng)能力），經(jīng)本人申請(qǐng)或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策按各地規(guī)定執(zhí)行。
特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)助）。
（三）重復(fù)參保管理
以下醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理
溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)
第6頁
程（試行）的通知》(人社險(xiǎn)中心函[2010]58號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號(hào)）和《溫州市流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補(bǔ)充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：
（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。
（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。
（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)在受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。
（五）原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個(gè)工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（六）參保人員有個(gè)人帳戶的，辦理個(gè)人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。
（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》的15個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。
（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個(gè)工作日
第7頁
內(nèi)，對(duì)金額進(jìn)行核對(duì)后計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人帳戶。
五、證卡管理
全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會(huì)保障卡”。社會(huì)保障卡制作嚴(yán)格按照國家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會(huì)保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。
醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。
六、繳費(fèi)管理
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌
1、參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。
其他參保單位：
（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；
（2）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年；
（3）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)
第8頁
繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計(jì)算至75周歲，70周歲以上的按5年計(jì)算。
2、靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；
參加養(yǎng)老保險(xiǎn)且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。
3、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：
參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。
4、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：
參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁
按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金按繳費(fèi)的，1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)；按月繳費(fèi)的，3個(gè)月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)。
中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌
用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：
用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。
職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。
法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為5.5%）按月繳納。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療
第10頁
保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性繳納（溫州市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計(jì)算。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：
參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
（三）大病醫(yī)療救助
參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：
1、在職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元），第11頁
由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；
2、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；
3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為3元），由養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。
（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費(fèi)基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對(duì)繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
繳費(fèi)比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個(gè)人帳戶補(bǔ)充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助。
（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定繳納，一個(gè)內(nèi)繳費(fèi)額不再變動(dòng)：
1、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個(gè)人每年繳納300元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助280元）。
2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政
第12頁
全額補(bǔ)助。
（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)
1、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，其中個(gè)人每年繳納100元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助230元）。
2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個(gè)人可不繳費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由財(cái)政全額補(bǔ)助。
已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，一個(gè)內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不再變動(dòng)。
（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位以上全省職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的全部人員繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報(bào)繳納。
繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。
（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)
國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第13頁
（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可按各地的折算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
七、個(gè)人帳戶管理
根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）采用年初預(yù)劃、內(nèi)統(tǒng)籌使用、年終實(shí)際結(jié)算的形式進(jìn)行管理。個(gè)人帳戶管理主要包括個(gè)人帳戶的類型和用途、個(gè)人帳戶劃建、個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息、個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算等部分。
（一）個(gè)人帳戶類型和用途
個(gè)人帳戶分當(dāng)年個(gè)人帳戶和歷年個(gè)人帳戶兩部分。當(dāng)年個(gè)人帳戶指在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按政策規(guī)定劃入的部分，歷年個(gè)人帳戶指當(dāng)年沒使用完的結(jié)轉(zhuǎn)部分。
個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。
個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）個(gè)人帳戶劃建
根據(jù)個(gè)人參保繳費(fèi)情況，個(gè)人帳戶采用預(yù)劃、實(shí)劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：
1、預(yù)劃
第14頁
（1）年初預(yù)劃
上已參保的人員，每個(gè)醫(yī)保開始預(yù)劃當(dāng)?shù)膫€(gè)人帳戶。劃建月數(shù)為12個(gè)月。
劃建年齡段計(jì)算：正常參保繳費(fèi)的在職人員和退休退職人員，以身份證號(hào)中的出生日期為準(zhǔn)計(jì)算年齡段，如無身份證號(hào)，以該人員類別的最低額度劃建。
（2）內(nèi)新參保人員的預(yù)劃
對(duì)于內(nèi)新參保的人員，從參保登記的下月開始預(yù)劃，預(yù)劃月數(shù)為下月（繳費(fèi)當(dāng)月）到的最后一個(gè)月。
2、實(shí)劃（1）補(bǔ)繳實(shí)劃
門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳后，根據(jù)參保人員應(yīng)繳年月，按實(shí)劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。應(yīng)繳年月在當(dāng)?shù)膭澣氘?dāng)年帳戶,應(yīng)繳年月早于當(dāng)?shù)膭澣霘v年帳戶，如劃入時(shí)該參保人員個(gè)人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。
（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入
參保人員異地轉(zhuǎn)入，個(gè)人帳戶按實(shí)際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳次月補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。
3、劃建比例
（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的第15頁
一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。
根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建：
職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）全部劃入。
參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入]。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）中，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充（溫州市區(qū)現(xiàn)具體比例為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下
第16頁 的，按繳費(fèi)基數(shù)的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.2%劃入）。
（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息
個(gè)人帳戶在年終統(tǒng)算后，當(dāng)前醫(yī)保結(jié)余的個(gè)人帳戶資金，在下一個(gè)醫(yī)保可結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，并按相關(guān)文件規(guī)定計(jì)息。
一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生門診醫(yī)療變動(dòng)的（含險(xiǎn)種變動(dòng)、中斷后再參保等），其個(gè)人帳戶在該內(nèi)暫不變動(dòng)，即不再重新預(yù)劃帳戶，直至該末再根據(jù)該參保人員的門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)際繳費(fèi)情況對(duì)其個(gè)人帳戶進(jìn)行統(tǒng)算。根據(jù)個(gè)人帳戶“實(shí)際應(yīng)劃金額”和“實(shí)際使用金額”計(jì)算出“當(dāng)年實(shí)際余額”。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個(gè)人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。
（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算
參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調(diào)動(dòng)等），應(yīng)該進(jìn)行個(gè)人帳戶清算。經(jīng)清算后當(dāng)個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。
參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個(gè)人帳戶經(jīng)清算后余額一次性發(fā)還本人。
參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地?zé)o個(gè)人帳戶的，其個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。
八、就醫(yī)管理
第17頁
按照“定點(diǎn)互認(rèn)，選擇就醫(yī)”原則，參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本、社會(huì)保障卡，在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位自由選擇直接刷卡就醫(yī)或購藥，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)核驗(yàn)參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本上，并與收費(fèi)項(xiàng)目一致。
就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點(diǎn)管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。
（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理
參保人員轉(zhuǎn)溫州市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥必須在參保地醫(yī)保定點(diǎn)單位辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記。
已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記的參保人員轉(zhuǎn)省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”原則，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是國內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為上海市、杭州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上應(yīng)在參保地最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理），經(jīng)主診醫(yī)生申請(qǐng),科主任或主任醫(yī)師初審，醫(yī)保辦審核并登記備案。
2、參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)
第18頁
療機(jī)構(gòu)治療的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。
3、因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級(jí)?？漆t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。
4、需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)報(bào)告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。
5、申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委煹霓D(zhuǎn)診人員需提供由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽名、醫(yī)保辦審核蓋章的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)伽瑪?shù)吨委煂徍藛巍罚ū砀癜耍┮约跋鄳?yīng)檢查報(bào)告單，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委熛抟韵逻m應(yīng)癥之一：（1）顱內(nèi)直徑≤3cm的功能區(qū)原發(fā)性腫瘤：A.手術(shù)難以切除或有手術(shù)禁忌；B.經(jīng)普通放療后殘存灶；C.孤立單發(fā)的不能手術(shù)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術(shù)或有手術(shù)禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經(jīng)普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復(fù)發(fā)性孤立單并發(fā)病灶。伽瑪?shù)掇D(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限上海、杭州二級(jí)伽瑪?shù)秾？漆t(yī)院。
6、轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二家，必須持第一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明或病歷記錄依據(jù)。
7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記
第19頁
選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)特殊病門診轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括跨縣（市）門診就醫(yī)參保人員。
8、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個(gè)月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需回本地就醫(yī)的參保人員可到轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診注銷手續(xù)。
（二）異地定點(diǎn)管理
參保人員長期居住在市外，按規(guī)定辦理跨縣（市）異地定點(diǎn)登記手續(xù)后，選定省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位即可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員申請(qǐng)表》（表格九），可選擇3家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家異地定點(diǎn)零售藥店，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
2、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記后，在異地居住期間，在市內(nèi)就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇（緊急情況就醫(yī)除外）。
3、參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地定點(diǎn)登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。
第20頁
4、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記注銷時(shí)，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。
5、參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點(diǎn)登記的，仍可在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、社會(huì)保障卡及醫(yī)療證歷的補(bǔ)發(fā)按異地定點(diǎn)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求管理。
6、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)由選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。
（三）特殊病種門診管理
1、參保人員如需申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療待遇申請(qǐng)表》（表格十一）并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。
2、參保人員應(yīng)在溫州市二級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院并簽訂承諾書，已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。
3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療證歷本。
4、參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。
5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。
6、特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)
第21頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
7、特殊病種門診管理的具體規(guī)定按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行。
（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理
1、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，如需申請(qǐng)慢性疾病門診治療，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市公務(wù)員醫(yī)療門診慢性疾病申請(qǐng)表》（表格十二），并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。
2、參保人員申請(qǐng)慢性疾病門診提供的材料應(yīng)齊全，人社部門定期（一般一個(gè)季度）組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定確認(rèn)，符合條件的予以辦理公務(wù)員慢性疾病門診登記。
3、參保人員應(yīng)在溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院，并領(lǐng)取慢性疾病門診醫(yī)療證歷本。已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。
4、慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
5、參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。
（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理
1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時(shí)持相關(guān)
第22頁
材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)報(bào)銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。
2、臨時(shí)外出人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3、急診病人因病情需要必須轉(zhuǎn)診的，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記管理有關(guān)規(guī)定，無須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
（六）參保人員白名單管理
參保人員發(fā)生以下情況，進(jìn)入白名單管理：
1、參保人員由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳，按有關(guān)規(guī)定先予以享受醫(yī)保待遇的。
2、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳補(bǔ)繳后因各種原因?qū)е碌綆?，而本人又無能力全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的。
3、參保人員其他特殊原因經(jīng)批準(zhǔn)后可先予以享受醫(yī)保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付。設(shè)置截止日期自動(dòng)移出白名單。
（七）參保人員黑名單管理
參保人員因惡意透支醫(yī)療費(fèi)用、套取醫(yī)保基金等行為，造成惡劣影響的。進(jìn)入正常醫(yī)?；顺绦?，通過進(jìn)入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時(shí)間段內(nèi)暫停醫(yī)療待遇實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算和窗口報(bào)銷結(jié)算，設(shè)置截止日期自動(dòng)移出黑名單。
九、醫(yī)療費(fèi)用管理
醫(yī)療費(fèi)用管理包括費(fèi)用支付范圍、待遇支付條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、第23頁
費(fèi)用審核和結(jié)算，以及限量支付管理等。
（一）費(fèi)用支付范圍
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：
1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用；
2、與住院未間斷的留觀醫(yī)療費(fèi)用；
3、因急病就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；
4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：
1、在門診醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用；
2、未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費(fèi)用；
3、因急診就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用；
4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費(fèi)用。
大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付范圍。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金全額支付。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
第24頁
2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；
6、血友病的治療；
7、精神分裂癥的治療；
8、重癥情感性精神障礙的治療。
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、器官移植后的抗排異治療；
2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、精神分裂癥的治療；
4、重癥情感性精神障礙的治療。
未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；
6、血友病的治療；
7、精神分裂癥的治療；
8、重癥情感性精神障礙的治療；
9、兒童孤獨(dú)癥的治療。
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。
公務(wù)員慢性疾病門診包括：
1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；
2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；
3、腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。
（二）費(fèi)用支付條件
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：
參保單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員在第25頁
繳費(fèi)當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。
首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)的，在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇；按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年的；實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前已退休、退職人員，用人單位按規(guī)定已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)的，可終身享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。
用人單位不按規(guī)定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)且未按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保單位中斷繳費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后重新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，在第7個(gè)月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保
第26頁
險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致各地可按各自政策規(guī)定執(zhí)行）。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人一次性繳納（溫州市區(qū)現(xiàn)為財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后
第27頁
重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇支付條件：
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一是對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行補(bǔ)充，二是對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分的補(bǔ)助。
4、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 參保居民按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，即可在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保居民不按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后下重新參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保的第7個(gè)月開始重新享受醫(yī)療保障待遇，門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保當(dāng)月即可享受。
5、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳納。未成年人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)后，即可按照規(guī)定享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人不按時(shí)繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后再次參保的，從繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。
第28頁
6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件：
用人單位整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定按時(shí)足額繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
已整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，其新招用的農(nóng)民工在首次繳費(fèi)后的第4個(gè)月開始享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位不按規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
用人單位欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其參保農(nóng)民工在本單位補(bǔ)繳后可享受欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇
統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資
第29頁
2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自負(fù)5%。）。
2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇
門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)。
門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為4000元）（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%）。
超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
3、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇
在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報(bào)銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)
第30頁
籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%）。
4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇
對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補(bǔ)助：一個(gè)醫(yī)保內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員（含退職人員，下同）補(bǔ)助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%；2000元以上的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%。
享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%）。
一個(gè)內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用），在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助90%，退休人員補(bǔ)助95%）。
個(gè)人住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金全額補(bǔ)助，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)）。
未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)
第31頁
員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)全額支付。
5、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)
（1）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌：
參保人員符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元）執(zhí)行。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個(gè)內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?5%，參保人個(gè)人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?0%，參保人個(gè)人自負(fù)20%]。
參保人員一個(gè)內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)
第32頁
療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌：
參保人員一個(gè)醫(yī)保內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為1500元）（含）以下的部分，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付35%，個(gè)人自負(fù)65%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人自負(fù)55%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%）。
超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規(guī)定予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為1萬元）。
6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)
參保農(nóng)民工符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1400元）執(zhí)行。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
第33頁
參保農(nóng)民工內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%）。
超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
7、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)
國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按各地政策規(guī)定執(zhí)行。
8、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例
溫州市參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或臨時(shí)外出，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，均先由個(gè)人按不高于5%自理[溫州市區(qū)現(xiàn)為個(gè)人自理5%（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定報(bào)銷。
在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不必先自理，直接按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷。
參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理部分，不屬于符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，第34頁
內(nèi)不累計(jì)計(jì)算。
（四）費(fèi)用審核和結(jié)算
1、醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算管理（1）費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)、購藥統(tǒng)一實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點(diǎn)單位向參保人員收??；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳，并將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與醫(yī)保定點(diǎn)單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。結(jié)算模式采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式。
（2）費(fèi)用審核
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。溫州市區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇審核方式。
參保人員跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以扣除。異地就醫(yī)費(fèi)用審核方式在省醫(yī)保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫(yī)療費(fèi)用。
（3）異地就醫(yī)結(jié)算
第35頁
參保人員在異地定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，流程如下：
①醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后次月1日之前完成對(duì)帳，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。
②對(duì)帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄初審?fù)戤叀?/p>
③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)平臺(tái)發(fā)送初剔醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點(diǎn)單位。
④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。
⑤醫(yī)保定點(diǎn)單位在次月15日前對(duì)初剔費(fèi)用進(jìn)行反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月20日前復(fù)審后，對(duì)確認(rèn)合理的醫(yī)保費(fèi)用給予返回調(diào)整，產(chǎn)生終剔醫(yī)療費(fèi)用。
⑥就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生次月25日前完成基金結(jié)算。
⑦就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)上傳至市醫(yī)保中心。（4）窗口報(bào)銷結(jié)算
參保人員因下列情形發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員墊付后，到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算。
①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；
第36頁
②異地定點(diǎn)就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；
③臨時(shí)外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；
⑤或月度結(jié)算停機(jī)以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；
⑥其他按規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用等。
參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報(bào)銷申請(qǐng)單》、社會(huì)保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報(bào)銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。
參保人員應(yīng)刷卡就醫(yī)而未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)保定點(diǎn)單位通過反交易功能錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
（五）限量支付管理
限量支付管理指一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員使用藥品、診療項(xiàng)目的數(shù)量或金額必須在醫(yī)保支付療程限定的條件及數(shù)量范圍之內(nèi)，包括限量支付藥品和限量支付診療項(xiàng)目。
限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α
1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。
第37頁
限量支付診療項(xiàng)目包括康復(fù)治療、造口袋治療、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和省市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)時(shí)，確因病情需要采用限量支付診療項(xiàng)目或使用限量支付藥品的，醫(yī)保定點(diǎn)單位可通過信息平臺(tái)查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動(dòng)累計(jì)使用數(shù)量。
參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報(bào)銷，并累計(jì)使用數(shù)量。
十、基金管理
為保證醫(yī)?；鸬陌磿r(shí)、足額收繳和支付，確保醫(yī)保基金的安全，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員不得兼職財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)崗位。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付確認(rèn)模式為：窗口報(bào)銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點(diǎn)單位支付采用財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由地稅部門負(fù)責(zé)，每月根據(jù)地稅返回?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行到帳處理，產(chǎn)生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報(bào)表、地稅返回匯總單核對(duì)后入帳。
（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付臺(tái)帳》、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)剔除費(fèi)用月匯總明細(xì)單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提
第38頁
供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格三十一）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金明細(xì)表》（表格三十二）入帳。
（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》通過現(xiàn)金支票，銀行電匯等方式支付。經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》入帳。
（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付
個(gè)人帳戶一次性支付原因包括：工作調(diào)動(dòng)、死亡、出國（境）定居等。
（1）工作調(diào)動(dòng)：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》、對(duì)方單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的戶名、帳號(hào)，通過銀行電匯。
（2）死亡或出國（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。
（3）參保人員個(gè)人帳戶清算后，其個(gè)人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時(shí)（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。
以上業(yè)務(wù)先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員做第一次銀行支付確認(rèn)并打印《銀行確認(rèn)匯總單》，再由財(cái)務(wù)支付確認(rèn)人員根據(jù)《銀行確認(rèn)匯總單》、《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》和支票存根聯(lián)做第二次財(cái)務(wù)支
第39頁
付確認(rèn)，并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。
（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入
根據(jù)財(cái)政專戶到帳情況，經(jīng)財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)、匯總并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)入?yún)R總表》（表格三十四）及明細(xì)表入帳。
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理分以下兩種情況：
1、地稅部門直接退庫處理；
2、先由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回業(yè)務(wù)，再按時(shí)匯總報(bào)各地人社部門、地稅部門、財(cái)政部門核準(zhǔn)確認(rèn)。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)退回認(rèn)定表》、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續(xù)，產(chǎn)生《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》（表格三十五），并根據(jù)《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》支付現(xiàn)金支票，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付明細(xì)表》（表格三十七）入帳。
（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還
根據(jù)關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金返還通知的規(guī)定，及《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)保證金返還核定單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，并做財(cái)務(wù)支付確認(rèn)、入帳。
（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算
每月進(jìn)行代收代付款項(xiàng)的核對(duì)，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。
（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算
第40頁
市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，各縣（市）之間不進(jìn)行清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算
根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》和醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。
（2）基金清算
根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格三十九），清算各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月10日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月15日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款后5個(gè)工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。
產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)
第41頁
表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。
（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，清算以就醫(yī)費(fèi)用所屬時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算
根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。
（2）基金清算
在省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生《浙江省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格四十九），計(jì)算出各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月23日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次次月5日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶。市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應(yīng)收
第42頁
減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。
產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。
十一、稽核監(jiān)督
醫(yī)保定點(diǎn)單位必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實(shí)時(shí)提醒到醫(yī)院終端。
異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、售藥行為的日常監(jiān)督由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時(shí)告知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位的違規(guī)行為，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策和《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出處理。處理結(jié)果應(yīng)告知相關(guān)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并報(bào)市醫(yī)保中心稽核部門登記備案（信息系統(tǒng)中設(shè)置稽核扣款程序）。
異地就醫(yī)參保個(gè)人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的，應(yīng)告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定稽核方式，如委托就醫(yī)地稽核應(yīng)出具委托書。
第43頁
異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，并列為各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控考評(píng)內(nèi)容。
十二、特殊人群管理 特殊人群包括：
1、國家工作人員子女；
2、離休人員；
3、無固定收入的離休人員配偶；
4、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）；
5、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范； 6、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者；
7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員。
以上特殊人群以及城鎮(zhèn)居民（成年）、未成年人（含大學(xué)生）和農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)核算、分級(jí)平衡、自負(fù)基金盈虧。目前暫不納入全市市級(jí)統(tǒng)籌，但就醫(yī)、購藥通過溫州市醫(yī)保管理平臺(tái)實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
本規(guī)程未涉及的其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)暫按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。
第44頁
表格一：
編號(hào)__________
浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)表
（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
申請(qǐng)單位：______________________ 申請(qǐng)日期：______________________
浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心印制
第45頁
填表說明
一、各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，需如實(shí)填寫本表。
二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購置價(jià)格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。
三、本表一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，一份本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，一份送省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
四、填送本表請(qǐng)附電子文檔。
第46頁
第五篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)程說明
農(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)程說明
一、本地參保居民住院結(jié)算
1．居民參保后由單位社保中心填寫《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，2．住院手續(xù)的辦理。團(tuán)場參保居民住院后，憑住院證由單位社保中心開具《居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院信息卡》或外傷證明，師直單位參保居民住院的，由各單位勞資科（辦）出具《居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院信息卡》或外傷證明。
3．住院結(jié)算。參保人員出院后由醫(yī)院直接結(jié)算，并將住院費(fèi)用結(jié)算情況填入《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》后空白頁，以便核實(shí)當(dāng)年最高支付額，團(tuán)社保中心經(jīng)辦人員根據(jù)醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金結(jié)算單填寫《居民住院費(fèi)結(jié)算報(bào)表》和《居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單》以及《居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院花名冊(cè)》、參保居民住院病歷（聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后采用抽查病歷）到醫(yī)療部進(jìn)行結(jié)算，同時(shí)將《居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人稽核表》報(bào)稽核部。
二、轉(zhuǎn)院或異地住院結(jié)算
1．參保居民轉(zhuǎn)院實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度。醫(yī)院按規(guī)定詳細(xì)填寫《農(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，主治醫(yī)生、科主任簽字、醫(yī)務(wù)處蓋章，社保中心審核批準(zhǔn)備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院和異地住院結(jié)算的參保居民，出院后應(yīng)提供下列材料：《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、出院證、身份證復(fù)印件、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、住
院結(jié)算匯總清單、疾病診斷證明書。
2．轉(zhuǎn)院人員報(bào)銷程序。按程序轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院的由師醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。在本統(tǒng)籌區(qū)外因急診和異地居住居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由團(tuán)社保中心稽核后并錄入基層平臺(tái)后，按月報(bào)送師社保中心進(jìn)行稽核、結(jié)算。
三、做好團(tuán)場長期定居伊寧市參保人員定點(diǎn)醫(yī)院的選擇工作。各單位在三月底之前將長期定居在伊寧市的參保居民花名冊(cè)報(bào)醫(yī)療部，確定定點(diǎn)醫(yī)院，由師社保中心開局《居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院信息卡》。
四、做好異地居住參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)院工作。《農(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員定點(diǎn)醫(yī)院選擇意向表》各單位在4月底之前報(bào)醫(yī)療部。
師社保中心醫(yī)療部
2009．02．26
點(diǎn)擊咨詢 