第一篇：四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃

《四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃》

參 保 指 南

一、被保險人單位、投保單位領(lǐng)取《住院醫(yī)療互助保險參保申請書》（表一）、《住院醫(yī)療互助保險計劃名冊》（表二）

二、參保時需提供

1、填寫并加蓋被保險人單位工會公章并簽署意見、經(jīng)辦人簽字的《住院醫(yī)療互助保險參保申請書》（表一），如被保險人單位直接參保需提供一式二份；如被保險人單位通過投保單位參保則提供一式三份；

2、填寫并加蓋被保險人單位工會公章、經(jīng)辦人簽字（每頁）的《住院醫(yī)療互助保險計劃名冊》（表二），提供份數(shù)同上一條；

3、被保險人單位參加當(dāng)?shù)亍冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險》（社保）的近期交費單復(fù)印件一份；

4、被保險人單位參加當(dāng)?shù)亍冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險》（社保）人員名單復(fù)印件一份。

三、接受申請辦理程序

1、本會對被保險人單位（投保單位）提供的所有資料審核無誤后，開具《四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃書》正、副本。

2、被保險人單位（投保單位）經(jīng)辦人對《計劃書》簽字確認(rèn)后，《計劃書》正本、《參保申請書》一份或二份、《計劃名冊》一份或二份交被保險人單位（投保單位）留存，《計劃書》副本及《參保申請書》一份、《計劃名冊》一份留本會存檔。

3、本會收取被保險人單位（投保單位）的保險費，并開具收款憑據(jù)。

四川省職工保險互助會

《四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃》

報 銷 指 南

一、申請賠付報銷

1、被保險人結(jié)束治療后，在社保或社保定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用之日起三個月內(nèi)，由被保險人或親屬申請賠付報銷，并向被保險人單位提供報銷所要求的完整的相關(guān)資料；

2、被保險人單位（投保單位）領(lǐng)取《住院醫(yī)療互助保險報銷申請表》（表三）；

3、投保單位為被保險人單位工會時，被保險人單位工會在接到被保險人提供的賠付相關(guān)資料后的十五日內(nèi)填寫《報銷申請表》，并向本會送交相關(guān)資料和辦理報銷手續(xù)；投保單位為被保險人單位工會的上一級工會時，在被保險人單位工會接到被保險人提供的報銷相關(guān)資料后的十五日內(nèi)，先由被保險人單位工會填寫《報銷申請表》，然后連同賠付相關(guān)資料上報投保單位，再由投保單位簽署意見后向本會送交相關(guān)資料。

二、報銷需提供資料

1、被保險人單位（投保單位）填寫、蓋章的《報銷申請表》一式三份（被保險人單位直接參保的一式二份）；

2、《四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃書》復(fù)印件一份；

3、被保險人身份證原件或復(fù)印件一份；

4、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社會保險機構(gòu)出具的被保險人住院醫(yī)療結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費用明細(xì)表等）原件及復(fù)印件各一份（本會核對無誤后，只收復(fù)印件）；

5、本會認(rèn)為必要的其它證明材料（特殊疾病門診、家庭病床審批表等）原件及復(fù)印件。

三、報銷的辦理程序

1、本會受理賠付報銷申請后，對被保險人單位（投保單位）送交的資料進(jìn)行核對和登記，凡資料不全的，填寫“補充資料清單”交被保險人單位（投保單位），通知被保險人提供完整的相關(guān)資料。

2、本會辦理完相關(guān)報銷手續(xù)后通知被保險人單位（投保單位）經(jīng)辦人到本會辦理領(lǐng)取報銷保險金手續(xù)或由本會工作人員通過其他方式辦理報銷保險金手續(xù)。

四川省職工保險互助會

第二篇：四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃

四川省職工住院互助保險計劃

保險對象

第一條 本省城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位已參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可作為被保險人申請集體參加本計劃。

第二條 本計劃采取團(tuán)體投保制，被保險人所在單位工會或上級工會為投保單位，投保單位具體辦理本計劃參保及報銷等手續(xù)，并負(fù)責(zé)向職工宣傳、解答本計劃的內(nèi)容。

第三條 參加本計劃的每個單位職工人數(shù)不得少于本單位參保時參加基本醫(yī)療保險在職職工人數(shù)的一定比例：單位參加基本醫(yī)療保險在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，參保比例必須達(dá)到80%以上。

保險期限

第四條 本計劃保險期限為一年，即自本會同意承保，出具《四川省職工保險互助會職工住院醫(yī)療互助保險計劃書》并收到醫(yī)療互助保險費后的次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

第五條 參保時在保險期限內(nèi)可一次性繳納一年的保險費。第六條 初次參加本計劃執(zhí)行30天免責(zé)期。保險費

第七條 本計劃每人每年繳納住院醫(yī)療互助保險費80元，須在參保時一次性交清，參保后不退保險費。被保險人在一個保險期限內(nèi)只能參保一份，超出份數(shù)視為無效。

保險責(zé)任 第八條 被保險人在一個保險期限內(nèi)一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計劃生育手術(shù)費，下同）所發(fā)生的一次性醫(yī)療費用，凡符合當(dāng)?shù)刈钚碌挠嘘P(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，且醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)仄鸶稑?biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的，本會可承擔(dān)按規(guī)定項目和一定比例報銷兩次住院部分醫(yī)療費的責(zé)任，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院報銷個人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，第二次住院報銷個人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

（二）首次住院報銷納入基本醫(yī)療保險支付范圍（不含自費部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上部分）且由統(tǒng)籌基金報銷后個人負(fù)擔(dān)費用的60%，第二次住院報銷上述范圍個人負(fù)擔(dān)費用的30%。

（三）門診特殊疾病根據(jù)各地不同規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，對納入醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報銷。

被保險人保險期滿時，若一次治療未結(jié)束，本會按該次治療期間保險期內(nèi)的天數(shù)比例予以報銷；若保險期滿及時續(xù)保的，則分別按兩個保險期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，予以報銷，不重復(fù)計算。

第九條 保險期滿，保險責(zé)任終止。一個保險期限內(nèi)支付保險待遇達(dá)到規(guī)定的次數(shù)后，當(dāng)期的保險責(zé)任終止。

除外責(zé)任

第十條 發(fā)生以下情形之一的，本會不承擔(dān)保險責(zé)任：

（一）被保險人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的（無論住院期是否超過免責(zé)期）；

（二）住院醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業(yè)?。⒆≡荷?、計劃生育手術(shù)費及其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍所發(fā)生的住院和各種治療費用；

（五）被保險人不能提供社保局（或社保局指定的定點醫(yī)療機構(gòu)）出具的醫(yī)療結(jié)算單或其他規(guī)定證明材料的；

（六）申報時限在社保結(jié)算醫(yī)療費用之日起超過二個半月的；

（七）變動工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險的；

（八）不屬于本計劃保險待遇范圍的。保險金額的申請與支付

第十一條 被保險人的保險金申請，應(yīng)在社保或醫(yī)院結(jié)算單開出之日二個半月內(nèi)由投保單位持以下證明和材料向本會（或辦事處、分會）提出：

（一）被保險人單位工會蓋章的《住院醫(yī)療互助保險報銷申請書》；

（二）被保險人的身份證原件或復(fù)印件；

（三）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社保局出具的被保險人醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件（本會核對無誤后，只收復(fù)印件）；

（四）本會認(rèn)為必要的其他證明材料。續(xù)保

第十二條 參加本計劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險期屆滿辦理續(xù)保，其續(xù)保比例仍執(zhí)行本計劃的第三條規(guī)定。附則 第十三條 在保險責(zé)任期內(nèi)，被保險人變更工作單位應(yīng)及時報本會備案，并在本地或異地（本省內(nèi)）接續(xù)基本醫(yī)療保險的，保險計劃仍然有效。對變更工作單位至異地（本省內(nèi)）的，按變更后所在地基本醫(yī)療保險的規(guī)定（報銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等）執(zhí)行。

第十四條 本計劃實施期間，本會可根據(jù)全省基本醫(yī)療保障水平（起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例、項目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對本計劃報銷比例或收費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整。

第十五條 本計劃解釋權(quán)為四川省職工保險互助會。第十六條 本計劃從下發(fā)之日起實施。釋義

免責(zé)期：指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發(fā)互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間。

起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險支付住院費用的起付線，即個人住院實際發(fā)生的醫(yī)療費用（不含自費費用）達(dá)到此“起付線”時，醫(yī)療保險才開始支付，在“起付線”以下的費用，由個人承擔(dān)。

第三篇：職工醫(yī)療互助保險計劃

職工醫(yī)療互助保險計劃

《成都市職工醫(yī)療互助保險計劃》賠付案例

案例一楊××，男，29歲，成都市公安局某分局民警，投?！冻啥际新毠めt(yī)療互助保險計劃》，保險期限：2007年5月25日至2008年5月24日，續(xù)保，無免責(zé)期，保險期限一年。被保險人因患鼻咽癌在三級醫(yī)院住院治療。2007年8月16日被保險人到辦事處申請報銷醫(yī)療費用，屬內(nèi)第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規(guī)定，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即970×60%=582元;報銷納入社保統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的社保統(tǒng)籌支付后剩余費用的60%，即12891.8×60%=7735元。楊××本次報銷住院費用合計為8317元。

案例二四郎××，女，30歲，成都市某醫(yī)院職工，投?！冻啥际新毠めt(yī)療互助保險計劃》，保險期限：2005年6月2日至2008年6月1日，續(xù)保，無免責(zé)期，保險期限三年。被保險人因患腎移植術(shù)后在一級醫(yī)院進(jìn)行特殊門診治療。2007年10月29日被保險人到辦事處申請報銷醫(yī)療費用，屬內(nèi)第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規(guī)定，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即380×60%=228元;報銷納入社保統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的社保統(tǒng)籌支付后剩余費用的60%，即4398.2×60%=2638.9元。四郎××本次報銷住院費用合計為2866.9元。

案例三吳××，男，28歲，成都市某縣水電設(shè)備廠職工，參加2007年成都市總工會開展的“惠民行動”--《農(nóng)民工住院醫(yī)療互助保障計劃》，保險期限為2007年8月1日至2008年7月31日，新保，免責(zé)期為2007年8月1日至2007年8月30日，保險期限一年。被保險人因患病毒性肝炎在二級醫(yī)院住院治療。2007年12月25日到辦事處報銷醫(yī)療費用，屬內(nèi)第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規(guī)定，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即580×60%=348元，進(jìn)入非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合保險的費用經(jīng)報銷后剩余費用的60%，即751.9×60%=451.1元。吳××本次報銷住院醫(yī)療費用合計為799.1元。

第四篇：成都市職工醫(yī)療互助保險計劃

成都市職工醫(yī)療互助保險計劃

為了配合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革，貫徹實施成都市人民政府（2002）93號令，建立多層次的社會保障體制，提高職工的自我保障能力，緩解職工因患病住院造成的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揚工人階級互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，根據(jù)中國職工保險互助會《職工醫(yī)療互助保險計劃》，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險制度的特點，特制定《成都市職工醫(yī)療互助保險計劃》（以下簡稱本計劃）。

第一章 參保范圍及對象

第一條

凡已參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并成為中國職工保險互助會會員的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可由本單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃，成為本計劃的被保險人。

未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，可在參加基本醫(yī)療保險后由單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃。

未加入中國職工保險互助會的職工，是工會會員的可一次性繳納10元、非工會會員繳納15元中國職工保險互助會會費后，即由單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃。

單位工會有責(zé)任和義務(wù)向參保職工宣傳、解答本計劃的內(nèi)容，使被保險人知曉本計劃。

第二條 每個單位參加本計劃的職工人數(shù)不得少于參加基本醫(yī)療保險在職職工人數(shù)的一定比例：單位參加基本醫(yī)療保 險的在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，其參保比例必須達(dá)到80%以上。

第二章 保險期限

第三條 本計劃基本保險期為一年，即自本會辦事處收到醫(yī)療互助保險費并出具計劃書之次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

初次參加本計劃應(yīng)按第九條第（一）款規(guī)定扣除30天免責(zé)期。

參加本計劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保繳費手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險期限屆滿辦理本計劃的續(xù)保，其續(xù)保比例仍不得少于本計劃第二條的規(guī)定。

保險期滿或支付保險待遇達(dá)到一個保險規(guī)定的次數(shù)后，保險責(zé)任終止。

第四條 單位可一次性繳納兩年或三年保險費。一個單位只能選擇一個期限。單位在參保或續(xù)保后，臨時追加的參保不予受理。一次交清兩年或三年保費的，如果確需臨時增加參保人數(shù)，須在保險期限滿一個整時，方可辦理臨時增加的參保手續(xù)；且參保時購買期限只能以本單位已參保的剩余年限為限。

第三章 保險費和保險待遇

第五條 本計劃每人每年繳納醫(yī)療互助保險費50元，須 在參保時一次性交清。參加本計劃后不退保險費。

第六條 參加本計劃不得重復(fù)投保，每人只能投保一份，超過的份數(shù)無效。

第七條 參加本計劃的保險待遇為：被保險人在一個保險內(nèi)一次或多次因病住院所發(fā)生的一次性醫(yī)療費用，符合《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（成府發(fā)[2000]184號）、《成都市勞動局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則〉的通知》（成勞發(fā)[2000]203號）以及《成都市勞動局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費管理辦法〉的通知》（成勞發(fā)[2000]205號）文件規(guī)定的，且醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的，本會辦事處可報銷兩次住院醫(yī)療費，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院可按起付標(biāo)準(zhǔn)的60%予以報銷；第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的30%予以報銷。

（二）納入社保報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，社保報銷后個人承擔(dān)的費用，首次住院按60%報銷，第二次住院按30%報銷。

（三）特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報銷。第八條 被保險人保險期滿時，若一次治療未結(jié)束，本會按該次治療期間保險期內(nèi)的天數(shù)比例予以報銷；若保險期滿及時續(xù)保的，則分別按兩個保險期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，予以報銷，不重復(fù)計算。

第四章 除外責(zé)任 第九條 發(fā)生以下情形之一的，本會不承擔(dān)保險責(zé)任：

（一）被保險人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的。

免責(zé)期是指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發(fā)互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間，被保險人在此期間患病住院（含特殊門診和家庭病床，下同），無論住院期是否超過免責(zé)期，本會均不承擔(dān)保險責(zé)任。

（二）醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或被保險人不能提供社保局(或社保局指定的定點醫(yī)療機構(gòu))出具的醫(yī)療結(jié)算單的。

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺詐作弊行為的。

（四）工傷（職業(yè)?。?、生育及其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。

（五）申報時限在社保結(jié)算醫(yī)療費用之日起超過二個月的。

（六）變動工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險的。

（七）未按規(guī)定提供證明材料或不屬于本計劃保險待遇范圍的。

（八）被保險人投保時的條件不符合本計劃規(guī)定的。

第五章 報銷金額的申請與支付

第十條 被保險人申請保險金時，應(yīng)在社?；蜥t(yī)院結(jié)算單開出之日兩個月內(nèi)持以下證明和材料向本會成都辦事處提出申 請：

（一）經(jīng)被保險人單位工會蓋章的支付申請書。

（二）被保險人的身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)療互助保險個人憑證原件和復(fù)印件。

（三）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社保局出具的被保險人醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件。

（四）本會辦事處認(rèn)為必要的其它證明材料。以上資料除第（一）款收原件外，申請人提供的復(fù)印件須有原件進(jìn)行核對，辦事處核對無誤后，只收復(fù)印件。

第十一條 本會辦事處對被保險人提供的申請材料進(jìn)行調(diào)查核實無誤后，被保險人即可按規(guī)定領(lǐng)取報銷金額。

第六章 其它

第十二條 在保險責(zé)任期內(nèi)，被保險人失業(yè)并按《四川省失業(yè)保險條例》的規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金的，本次保險計劃將保險責(zé)任的報銷比例分別提高十個百分點。

第十三條 在保險責(zé)任期內(nèi)，被保險人變更工作單位應(yīng)及時報本會辦事處備案，并在本市接續(xù)基本醫(yī)療保險的，保險計劃仍然有效。

第十四條 續(xù)保時如本計劃有新的變動調(diào)整，則按新計劃的規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 經(jīng)費渠道：根據(jù)川府發(fā)[1999]30號文件精神，按照醫(yī)療保險費由國家、集體和個人共同承擔(dān)的原則，參加本 計劃的互助保險費可由個人或單位承擔(dān)，也可由單位和個人共同承擔(dān)。由單位繳納此項費用的，其經(jīng)費的列支渠道按成府辦[1999]83號文件規(guī)定在單位的福利費中列支；也可按財政部、勞動保障部《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（社財[2002]18號）文件精神，“企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批”的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 在成都市行政區(qū)劃內(nèi)凡參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，經(jīng)本會辦事處批準(zhǔn)可按照本計劃的規(guī)定參保。醫(yī)療費用報銷時，按省社保局的相關(guān)規(guī)定比照本計劃的保險待遇予以報銷。

第十七條 本計劃的解釋權(quán)屬于本會成都辦事處。第十八條 本計劃從2003年8月1日起實施。

第五篇：廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計劃

廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計劃

宣傳資料

一、廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計劃（以下簡稱計劃）的性質(zhì)、特點和作用 職工住院互助計劃是市總工會為配合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的實施，建立多層次的職工醫(yī)療保障體系，由工會組織運作，職工自愿參加為原則，繼廣州市女職工安康互助保障計劃和廣州市職工特種重病互助醫(yī)療保障計劃之后推出的第三個職工醫(yī)療互助保障計劃。該計劃是結(jié)合我市基本醫(yī)療保障制度的特點，并以此為依托制定的。計劃的推出，旨在發(fā)揚工人階級團(tuán)結(jié)友愛精神和互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高職工醫(yī)療保障水平，有效地幫助患病住院的職工減輕個人支付的部分醫(yī)療費用，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、保障的范圍和對象

凡在廣州市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域已參加基本醫(yī)療保險并有工會組織的單位的在職職工（不包括任何原因已經(jīng)辦理了離退休手續(xù)人員和辦理了離退休手續(xù)后返聘的人員），均可由本單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃（系統(tǒng)工會可決定統(tǒng)一由系統(tǒng)工會組織參加本計劃）。

三、參加職工住院互助計劃的職工人數(shù)要求

以單位（向社?；鹬行睦U交基本醫(yī)療保險金的單位）參加基本醫(yī)療保險的在職職工為基數(shù)，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。續(xù)保職工人數(shù)的比例也按此要求執(zhí)行。

四、單位參加本計劃（含新參加和續(xù)保）時須提供的資料

（一）在廣州市社會保險網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)中下載的并蓋有本單位人事部門印章確認(rèn)的記錄本單位最近一次參加市基本醫(yī)療保險的《單位繳費信息列表》及其相對應(yīng)的銀行《社會保險轉(zhuǎn)帳憑證》；

（二）單位參加本計劃的《人員名冊》一式兩份及名冊電子版；

（三）填報《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計劃參保申請表》一式兩份（《人員名冊》和《申請表》可在http://004km.cn下載）；

（四）繳納保障費的銀行進(jìn)賬單復(fù)印件。

五、參加本計劃（新參保和續(xù)保）的手續(xù)

（一）核定參保人數(shù)及參保人的參（續(xù)）保資格，把保障費劃入到指定的銀行賬戶；

（二）申領(lǐng)新參保的編號；

（三）填寫《人員名冊》及《申請表》；

（四）持參（續(xù)）保所須提供的資料到本計劃經(jīng)辦機構(gòu)辦理參（續(xù)）保手續(xù)；

（五）經(jīng)辦機構(gòu)審核后加蓋公章交還《人員名冊》和《申請表》各一份給參保單位。參保單位按參（續(xù)）保人數(shù)領(lǐng)取《告知書》，填寫相關(guān)資料后發(fā)放給參（續(xù)）保人。

六、保障期限

（一）保障期限為當(dāng)年1月1日零時起至12月31日24時止。期滿可辦理續(xù)保手續(xù)。有下列情況之一的，按當(dāng)期保障費100%繳納，保障期為參保單位繳納保障費（以銀行進(jìn)賬單上銀行受理日期為準(zhǔn)）并交齊參保資料之日起至當(dāng)年12月31日24時止。

1、超過1月1日繳納保障費或交齊參保資料的；

例：某單位在1月1日前已繳交保障費，但3月1日才交齊參（續(xù)）保須提供的資料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日執(zhí)行免責(zé)期。

2、單位在參?；蚶m(xù)保后,期間需增加新參保人員的。

例：某單位到6月1日才參保或新增加人員，那么，保障費仍按50元/人繳交，而保障期則由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日執(zhí)行免責(zé)期。

（二）新參加本計劃的人員實行30天免責(zé)期。

（三）參加本計劃期滿前二個月至期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，不再實行免責(zé)期，超過期滿后15天辦理續(xù)保手續(xù)的，按新參加執(zhí)行。

（四）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到有參保的新單位的，保障關(guān)系可以辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（五）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到無參加基本醫(yī)療保險的新單位或失業(yè)期間的，其余下的本計劃保障期限，是否享受本計劃待遇與是否繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險（包括靈活就業(yè)者參加基本醫(yī)療保險）相聯(lián)系。

（六）在職職工參保或續(xù)保后，在保障期內(nèi)辦理退休的，可繼續(xù)享受本計劃待遇至保障期滿止，不再辦理續(xù)保。

（七）因各種原因基本醫(yī)療保險停保的，本計劃責(zé)任也同時停止，如在本計劃保障期內(nèi)恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇后，同時恢復(fù)其相應(yīng)的本計劃待遇。

七、保障費繳交標(biāo)準(zhǔn)

參加本計劃每人每期繳納保障費50元。為體現(xiàn)工會組織對職工的愛心和幫助，其中由市總工會資助10元，其余由職工個人承擔(dān)?；鶎庸部梢越o予資助（實際每人每期劃撥繳納保障費40元即可）。

保障費須在參?；蚶m(xù)保時一次性繳納，參加后不退保費。本計劃每人只參加一份，不得重復(fù)參加，超過的份數(shù)為無效，也不退保費。

八、保障責(zé)任范圍

本計劃的保障責(zé)任范圍為在市社保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點醫(yī)院所進(jìn)行住院治療，以及其認(rèn)定的異地就醫(yī)住院治療。特定門診項目或一般門診不列入保障責(zé)任范圍。

九、保障金給付標(biāo)準(zhǔn)

（本累計基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的每次住院醫(yī)療費用-自費費用）×10%。

例1：某企業(yè)一女工參加了本計劃，今年6月在三甲醫(yī)院住院17天，其《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用住院結(jié)算單》顯示：住院總費用10418.03元，其中：（1）床位費自費金額136.85元；（2）自費費用834.84元；（3）部分項目自付費用660.55元；（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用2000元；（5）統(tǒng)籌共付段個人自付費用1357.16元；（6）統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費用5428.6

元。那么，該女工此次住院可得到的保障金是：總費用10418.03元-床位費自費金額136.85元-自費費用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某單位一參加本計劃的職工患癌癥，在保障期內(nèi)5次住院動手術(shù)和化療，統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費用累計達(dá)105369.40元，未超過累計基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（上市職工平均工資的4倍），那么他每次住院都可以領(lǐng)取本計劃的保障金。

十、跨免責(zé)期或保障期住院的保障金計算

參保人跨免責(zé)期或保障期住院治療的，則在治療結(jié)束時醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用后，本計劃按該次住院治療期間的免責(zé)期后或保障期滿前的保障期天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以住院醫(yī)療費用和基本醫(yī)療保險外個人自費費用，按標(biāo)準(zhǔn)計付保障金。在保障期滿續(xù)保的，如給付標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整的，則分別按各自的保障期標(biāo)準(zhǔn)計付保障金。

十一、本計劃不承擔(dān)的保障責(zé)任

（一）在保障免責(zé)期內(nèi)住院的醫(yī)療費用；

（二）保障期滿正在治療的治療期未結(jié)束且未續(xù)保，超出保障期治療天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例的醫(yī)療費用；

（三）參保人不能提供定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用住院結(jié)算單》及其相對應(yīng)的《住院收費收據(jù)》等相關(guān)資料；

（四）工傷（職業(yè)?。⑸坝媱澤M用；

（五）申請保障金時限超過醫(yī)保結(jié)算費用之日起90天的；

（六）參保單位或參保人的各種欺騙、作弊行為。

如發(fā)現(xiàn)參保單位或參保人有各種欺騙、作弊行為，本計劃即終止對其的保障責(zé)任，也不退保障費,對由此而造成本計劃損失的，本計劃經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向當(dāng)事人追究責(zé)任。

十二、申請保障金須提供的資料

（一）經(jīng)參保單位工會蓋章的《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請表》一式五份（《保障金申請表》可在參保單位工會領(lǐng)取，也可在http://004km.cn下載）；

（二）由參保單位提供并注明“與原件相符”及加蓋單位工會公章的本單位參加本計劃《人員名冊》有該患病住院職工（即申請人）資料的一頁復(fù)印件；

（三）申請人（及委托代辦人）身份證的原件和復(fù)印件；

（四）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社保機構(gòu)出具《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用住院結(jié)算單》及其相對應(yīng)《住院收費收據(jù)》的原件和復(fù)印件；

（五）由診治醫(yī)院病案室（科）提供并加蓋“病案室專用章”（可直接到診治醫(yī)院病案室提?。┑娜耄ㄗ。┰河涗浐统鲈河涗洠ㄐ〗Y(jié)）；

（六）本計劃認(rèn)為必要的其他證明材料；

（七）申請人的工商銀行活期存折戶名頁復(fù)印件。如沒有工商銀行存折的，則在申請保障金前辦理。

以上材料第（三）、（四）項經(jīng)本計劃經(jīng)辦機構(gòu)將復(fù)印件與原件核對，在復(fù)印件加蓋核對章后，將原件交還申請人。

十三、申請保障金的手續(xù)

（一）參保人每次患病治療申請保障金時，應(yīng)在《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用住院結(jié)算單》及其相對應(yīng)的《住院收費收據(jù)》開出之日起90天內(nèi)（逾期視作放棄）向本計劃經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

（二）申請人（或委托代辦人）如實、清晰地填寫《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請表》，備齊需提供的資料后，交參保單位。參保單位審核后，符合申請條件的，加具意見并蓋公章。

參（續(xù)）保人員在保障期內(nèi)失業(yè)或流動到新的單位工作的，向原參（續(xù)）保單位申請辦理。

（三）由申請人或委托代辦人持齊備的資料直接到本計劃經(jīng)辦機構(gòu)辦理，并在辦理時憑申請人的社會保險查詢密碼協(xié)助本計劃經(jīng)辦機構(gòu)對申請人的基本醫(yī)療保險繳費情況進(jìn)行核實。

（四）本計劃經(jīng)辦機構(gòu)收到申請人申請保障金的各項資料手續(xù)齊備后，在30個工作日內(nèi)核實、核算后通過銀行劃撥保障金到申請人存折。如申請人由于死亡或各種原因無法提供指定銀行存折的，由單位工會代辦。經(jīng)辦機構(gòu)將保障金劃到單位工會的賬戶上，由單位工會將保障金給付申請人。

十四、標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

市職工濟(jì)難基金會有權(quán)根據(jù)本保障期的實際給付情況和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌項目和保險水平的變化，相應(yīng)調(diào)整下一保障期的繳納保障費標(biāo)準(zhǔn)和給付保障金標(biāo)準(zhǔn)。

十五、繳交保障費經(jīng)辦銀行戶名及賬號

收款人名稱：廣州市職工濟(jì)難基金會（住院計劃）開戶銀行：工行長壽支行 賬號：36020***628

十六、申辦保障金經(jīng)辦機構(gòu)

（一）廣州市總工會幫扶中心

（二）地址：廣州市海珠區(qū)同福東路640號（市二宮內(nèi)廣州市總工會幫扶中心）

（三）聯(lián)系電話：84421139

（四）傳真電話：84421129

廣州市職工濟(jì)難基金會 2006年10月