第一篇：中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)實(shí)施細(xì)則》

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)實(shí)施細(xì)則》

為緩解職工因病住院治療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“本活動(dòng)”）實(shí)施細(xì)則》。

第一條 活動(dòng)的基本內(nèi)容

參加本活動(dòng)后，在互助保障有效期內(nèi)會(huì)員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項(xiàng)目（門診慢性病治療除外），根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付

（一）部分，會(huì)員可按照本活動(dòng)有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會(huì)員家庭經(jīng)濟(jì)困難。

第二條 參加本活動(dòng)的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會(huì)向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）北京辦事處（以下簡(jiǎn)稱“辦事處”）申請(qǐng)參加本活動(dòng)，成為本會(huì)會(huì)員。

參加本活動(dòng)時(shí)已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動(dòng)。

為保證會(huì)員享有公平的權(quán)益，本會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加本活動(dòng)。參加本活動(dòng)的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動(dòng)的規(guī)定

1、參加本活動(dòng)會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人56元，交納會(huì)費(fèi)后互助保障期在約定時(shí)間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動(dòng)。

2、本活動(dòng)保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會(huì)員是否已享受互助金待遇，所交納會(huì)費(fèi)不再返還。

3、會(huì)員所在單位應(yīng)提供參加本活動(dòng)的會(huì)員名單，包括：姓名、性別、身份證號(hào)碼等信息。

4、在互助保障期內(nèi)會(huì)員只允許參加一次本活動(dòng)，超出次數(shù)視為無效。對(duì)已參加活動(dòng)的單位，本保障期內(nèi)新增人員參加活動(dòng)原則上將在下保障期本單位續(xù)保時(shí)統(tǒng)一辦理。參加本活動(dòng)，同一單位必須同等份數(shù)。

5、參加本活動(dòng)的會(huì)員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會(huì)員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動(dòng)將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

第四條 住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定 1.會(huì)員因普通住院治療的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人自付

（一）部分的醫(yī)療費(fèi)領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金（首次住院扣除1300起付線后按60%比例領(lǐng)取互助金，第二次及以上住院扣除650起付線后按50%比例領(lǐng)取互助金）。90天為一個(gè)住院結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院；

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各單病種住院費(fèi)用仍要扣除起付線。

（2）享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金。

2.急診搶救留觀并在同一醫(yī)院收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療費(fèi)用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的加注“急診留觀”字樣的專用收費(fèi)收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》，結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費(fèi)用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金；

3.會(huì)員因門診特定項(xiàng)目治療的，并經(jīng)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人自付

（一）部分的醫(yī)療費(fèi)，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，依次按60%、50%比例核算；特病門診首次報(bào)銷需另扣1300元起付線，以后不再扣除起付線，按50%比例領(lǐng)取互助金。精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領(lǐng)取互助金。每180天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計(jì)算）；

4.對(duì)住院期間因病情需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》按一次起付線扣除，對(duì)《轉(zhuǎn)診單》時(shí)間超過24小時(shí)轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除。對(duì)已支付過賠付金，事后又補(bǔ)報(bào)住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定互助金；

5.在一個(gè)互助保障責(zé)任期內(nèi)，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10萬元、大額互助資金支付20萬元時(shí)，自付

（一）最高封頂線限額為39605元，第四條第一至四款執(zhí)行此規(guī)定；

6.首次參加本活動(dòng)的會(huì)員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。會(huì)員參加本活動(dòng)后在30日觀察期內(nèi)住院治療，并且出院日期已超過本活動(dòng)規(guī)定的30日觀察期時(shí)，會(huì)員可以按照觀察期后實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計(jì)算會(huì)員個(gè)人自付

（一）部分的費(fèi)用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金；

7.會(huì)員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動(dòng)的，按照會(huì)員互助保障有效期內(nèi)實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計(jì)算會(huì)員個(gè)人自付

（一）部分的費(fèi)用，按照第四條第一至五款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。

第五條 下列原因，會(huì)員不享受本活動(dòng)的保障待遇:

1、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動(dòng)期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會(huì)員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機(jī)動(dòng)交通工具；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

12、不屬于北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)、自付

（二）部分的費(fèi)用，或不屬于超過北京市基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付范圍之內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)、自付

（二）部分醫(yī)療的費(fèi)用；

13、會(huì)員參加本活動(dòng)前已經(jīng)因病住院治療的；

14、會(huì)員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

15、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

16、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國(guó)家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

17、其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領(lǐng)人

住院醫(yī)療互助金由會(huì)員本人受領(lǐng)；

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會(huì)員自住院治療結(jié)束之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進(jìn)行調(diào)查。

會(huì)員住院治療結(jié)束，通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)應(yīng)提交下列資料：

1、會(huì)員通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)，應(yīng)提供以下復(fù)印件，包括本人醫(yī)療保障卡正面、京卡?互助卡正面、醫(yī)院《住院費(fèi)用清單》（需加蓋收費(fèi)專用章）、特殊病須提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》（需加蓋醫(yī)院、醫(yī)保和單位勞動(dòng)保障部門三章有效）、特殊病報(bào)銷門診費(fèi)用須提供《北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)》（帶有財(cái)政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，需加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）和相關(guān)資料證明；對(duì)住院期間因病情需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，須提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》、急診搶救留觀的費(fèi)用，須出具加注“急診留觀” 字樣的專用收費(fèi)收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》、退休人員和低保人員須提供相關(guān)證明材料；

2、其它必要的與確認(rèn)保障待遇相關(guān)的證明和資料；

3、會(huì)員自醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申 領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請(qǐng)互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項(xiàng)

1、無論是否已經(jīng)參加本會(huì)其他互助保障活動(dòng)，會(huì)員首次參加本活動(dòng)均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

2、為維護(hù)全體會(huì)員權(quán)益，本活動(dòng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及國(guó)家有關(guān)政策變化將進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3、對(duì)本活動(dòng)執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議，由中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)專家委員會(huì)進(jìn)行最終裁定。

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)

2014年10月

第二篇：在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

為配合《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的實(shí)施，發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，緩解職工患病住院后個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）推出《在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱“本計(jì)劃”）。

第一條本計(jì)劃的基本內(nèi)容。

本計(jì)劃面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工。參加本計(jì)劃后，在為期一年的互助期內(nèi)會(huì)員享有在住院治療或者按照住院治療費(fèi)用結(jié)算方式治療的慢性疾病時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的規(guī)定下，針對(duì)職工自付醫(yī)療費(fèi)的部分，會(huì)員可以按照一定比例領(lǐng)取互助金，緩解會(huì)員醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

第二條 參加本計(jì)劃的條件和辦法。

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）會(huì)員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會(huì)向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)山西省辦事處（以下簡(jiǎn)稱辦事處）申請(qǐng)參加本計(jì)劃。

為保證會(huì)員享有公平的權(quán)益，本會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加本計(jì)劃，并且在同一單位參加本計(jì)劃的職工不得少于其全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時(shí)職工)的60％（含本數(shù)，下同）。

第三條參加本計(jì)劃的規(guī)定。

1、職工參加本計(jì)劃的互助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元，本計(jì)劃的有效期為一年，交納互助費(fèi)后互助期在規(guī)定的時(shí)間統(tǒng)一生效。

2、互助期滿后，會(huì)員不論是否享受領(lǐng)取互助金的權(quán)利，其所交納的互助費(fèi)不再退還。

3、在同一互助期內(nèi)職工只能參加一次本計(jì)劃。

4、首次參加本計(jì)劃的會(huì)員在互助期生效30天內(nèi)（含本數(shù)）住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會(huì)員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本計(jì)劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計(jì)劃的待遇。

在互助期內(nèi)，會(huì)員因住院治療并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，可以領(lǐng)取下列五項(xiàng)互助金：

1、根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案中規(guī)定的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷條件的部分），會(huì)員可以按照職工自付部分醫(yī)療費(fèi)的60％領(lǐng)取互助金；

2、因治療需要轉(zhuǎn)異地就診的，職工墊付醫(yī)療費(fèi)到本地

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷后，對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)，并符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷條件的部分），會(huì)員可以按照職工自付部分醫(yī)療費(fèi)的50％領(lǐng)取互助金；

3、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理暫行辦法》中規(guī)定的，符合住院條件，可在門診治療且費(fèi)用較高的疾病和項(xiàng)目的門診特定項(xiàng)目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫(yī)療費(fèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），會(huì)員可以按照職工自付部分醫(yī)療費(fèi)的60％領(lǐng)取互助金；

4、根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理暫行辦法》的規(guī)定，對(duì)于超過當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合大病醫(yī)療救助管理暫行辦法范圍支付之內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，會(huì)員可以領(lǐng)取按照規(guī)定由職工個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)的60％領(lǐng)取互助金。

第五條特殊情況的互助金計(jì)算方法：

1、會(huì)員參加住院康復(fù)后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計(jì)劃規(guī)定的30天限制時(shí)，會(huì)員可以按照滿30天限制期后實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會(huì)員個(gè)人自付部分的費(fèi)用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

2、會(huì)員在互助期屆滿沒有繼續(xù)參加的，按照會(huì)員在互助期內(nèi)住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會(huì)員個(gè)人自付部分的費(fèi)用，按照第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。

3、會(huì)員在互助期內(nèi)退休，并且住院治療時(shí)，可以按照

第四條的規(guī)定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不同，互助期滿后職工不得再參加本計(jì)劃。

4、住院治療時(shí)間以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)。

第六條下列原因會(huì)員不享受第五條規(guī)定的互助金：

1、依據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用；

2、根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)結(jié)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)，會(huì)員及其所在單位拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在互助期內(nèi)仍未補(bǔ)交的；

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；

4、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用；

5、會(huì)員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會(huì)員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用期（以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時(shí)起，兩年內(nèi)不向辦事處辦理互助金申領(lǐng)手續(xù)的。

第七條 互助金的受領(lǐng)人。

參加本計(jì)劃的互助金受領(lǐng)人為會(huì)員本人。

第八條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)。

在互助期內(nèi)會(huì)員及其所在單位工會(huì)本計(jì)劃經(jīng)辦人員必須在會(huì)員住院治療結(jié)束的3日內(nèi)通知辦事處以便進(jìn)行核對(duì)。會(huì)員通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)應(yīng)提交下列資料：

1、會(huì)員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會(huì)員的身份證明；

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)原件和復(fù)印件，或者當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)復(fù)印件；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院證明和出院小結(jié)復(fù)印件或門診大病登記單原件和復(fù)印件；

5、由會(huì)員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請(qǐng)。

6、辦事處為證明住院治療費(fèi)用情況需要由會(huì)員提供的材料。

第九條 其他規(guī)定事項(xiàng)。

1、自會(huì)員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用期（以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時(shí)起，會(huì)員必須在2年內(nèi)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金，逾期辦事處不再受理會(huì)員提出的互助金申領(lǐng)工作。

2、參加本計(jì)劃領(lǐng)取互助金的項(xiàng)目是參照當(dāng)?shù)卣嫉幕踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容制定實(shí)施的，并依據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

3、對(duì)本計(jì)劃執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議，由中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)專家委員會(huì)進(jìn)行最終裁定。

第三篇：中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《在職職工綜合互助保障活動(dòng)(住院+意外+重疾)》方案2015

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《在職職工綜合互助 保障活動(dòng)（住院+意外+重疾）實(shí)施細(xì)則》

為緩解職工因病住院治療，意外事故、燒燙傷或首次確診患上本活動(dòng)所列疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增加和收入減少帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《在職職工綜合互助保障活動(dòng)（住院+意外+重疾）（以下簡(jiǎn)稱“本活動(dòng)”）實(shí)施細(xì)則》。

第一條 活動(dòng)的基本內(nèi)容

參加本活動(dòng)后，在互助保障有效期內(nèi)會(huì)員因病住院治療時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付部分；或者會(huì)員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故、殘疾時(shí)；或者首次確診患有本活動(dòng)所列的11類重大疾病的一種或多種時(shí)，會(huì)員可按照本活動(dòng)有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金，用于緩解會(huì)員家庭經(jīng)濟(jì)困難。

第二條 參加本活動(dòng)的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并已經(jīng)參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時(shí)職工），都可以通過其所在單位的工會(huì)向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）在當(dāng)?shù)氐?/p>

辦事處（以下簡(jiǎn)稱“辦事處”）申請(qǐng)參加本活動(dòng)，成為本會(huì)會(huì)員。

參加本活動(dòng)時(shí)已辦理正式退休手續(xù)的或非本單位職工不可參加本活動(dòng)。

為保證會(huì)員享有公平的權(quán)益，本會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加本活動(dòng)。參加本活動(dòng)的單位要全體在職人員100%參加。

第三條 參加本活動(dòng)的規(guī)定

1、參加本活動(dòng)會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人130元，交納會(huì)費(fèi)后互助保障期在約定時(shí)間統(tǒng)一生效?；ブＵ掀谝唤?jīng)生效中途不得退出本活動(dòng)。

2、本活動(dòng)保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會(huì)員是否已享受互助金待遇，所交納會(huì)費(fèi)不再返還。

3、會(huì)員所在單位應(yīng)提供參加本活動(dòng)的會(huì)員名單，包括：姓名、性別、身份證號(hào)碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動(dòng)列明的高危行業(yè)。

4、在互助保障期內(nèi)會(huì)員只允許參加一次本活動(dòng)，超出次數(shù)視為無效。對(duì)已參加活動(dòng)的單位，本保障期內(nèi)新增人員參加活動(dòng)原則上將在下一保障期單位續(xù)保時(shí)統(tǒng)一辦理。

5、參加本活動(dòng)的會(huì)員在約定生效的互助保障期開

始之日起，按照不同保障責(zé)任執(zhí)行相應(yīng)的觀察期?；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會(huì)員在15日（含本數(shù)，下同）內(nèi)繼續(xù)參加本活動(dòng)將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。

首次確診時(shí)間以病理檢驗(yàn)報(bào)告診斷日期為準(zhǔn)。

6、為保證會(huì)員權(quán)益公平性，對(duì)從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險(xiǎn)行業(yè)的職工，參加本活動(dòng)在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時(shí)，交納會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)高5元。

第四條 參加本活動(dòng)的待遇和相關(guān)規(guī)定

（一）住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、會(huì)員因病住院治療，或者急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的治療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)（最高不超過當(dāng)次統(tǒng)籌基金報(bào)銷額的20%）的70%領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金。會(huì)員在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取兩次住院醫(yī)療互助金，累計(jì)最高不超過8000元；

2、首次參加本活動(dòng)的會(huì)員在互助保障期生效30日（含本數(shù)）內(nèi)因病住院治療的，不享受領(lǐng)取互助金

待遇。

3、會(huì)員經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的，在申請(qǐng)本活動(dòng)第四條所列各項(xiàng)住院醫(yī)療互助金時(shí)，應(yīng)在本活動(dòng)規(guī)定的互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上扣減10個(gè)百分點(diǎn)，即基本醫(yī)療互助金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為60%；

4、會(huì)員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動(dòng)的，按照會(huì)員互助保障有效期內(nèi)實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計(jì)算會(huì)員個(gè)人自付部分的費(fèi)用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取互助金。

（二）意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、會(huì)員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾時(shí)，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取傷殘互助金10,000元；如果會(huì)員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領(lǐng)取傷殘互助金；

2、會(huì)員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致身故時(shí)，或者遭受意外傷害之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取身故互助金15,000元；

3、會(huì)員因意外事故、燒燙傷領(lǐng)取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內(nèi)，會(huì)員發(fā)生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領(lǐng)取的傷殘互助金累計(jì)不超過10,000元；

4、參加本活動(dòng)屬于列明高危險(xiǎn)行業(yè)的職工必須事先聲明，否則在會(huì)員因意外事故、燒燙傷導(dǎo)致殘疾或身故時(shí)，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領(lǐng)取互助金。

（三）重大疾病保障待遇和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活動(dòng)生效30日（含）內(nèi)，會(huì)員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時(shí)，不享受領(lǐng)取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活動(dòng)生效30日后90日（含）內(nèi)，會(huì)員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時(shí)，可以一次性領(lǐng)取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；

（3）在本活動(dòng)生效90日（不含）后，會(huì)員首次確診患有上述11類重大疾病中的一種或者多種時(shí)，可以一次性領(lǐng)取8,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；

在本活動(dòng)生效90日（不含）后，會(huì)員首次確診患有甲狀腺癌（不包括未分化癌），可以一次性領(lǐng)取1,000元重大疾病慰問金，重大疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動(dòng)前已患有本活動(dòng)規(guī)定的一種或多種重大疾病的會(huì)員，對(duì)既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）對(duì)參加本活動(dòng)并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會(huì)員，互助保障期滿后再次續(xù)保時(shí)，對(duì)既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活動(dòng)所指的重大疾病包括以下11類：

（1）急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：①典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；④發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

（2）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

（3）惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明

確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

①原位癌；

②相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；

③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

④TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。

⑤甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌）

（4）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

（5）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。

（6）白血病

指惡性白血球過多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動(dòng)能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：①實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；②實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

（8）嚴(yán)重?zé)?、燙傷

指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復(fù)合傷、合并傷或化學(xué)中毒者。③重度吸入性損傷。

（9）癱瘓

指因疾病導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全

喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

（10）多個(gè)肢體缺失

指因疾病導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性斷離。

（11）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

第五條 下列原因，會(huì)員不享受本活動(dòng)的保障待遇:

（一）發(fā)生以下情況之一的，會(huì)員不享受本活動(dòng)規(guī)定的保障待遇：

1、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾??；

3、不可抗力的自然災(zāi)害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動(dòng)期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會(huì)員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機(jī)動(dòng)交通工具；

9、醫(yī)療事故導(dǎo)致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導(dǎo)致的；

12、非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會(huì)員不享受本活動(dòng)住院醫(yī)療保障待遇：

1、會(huì)員參加本活動(dòng)前已經(jīng)因病住院治療的；

2、會(huì)員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù)；

3、療養(yǎng)、體檢、康復(fù)治療；

4、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者由國(guó)家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的新發(fā)、突發(fā)傳染病導(dǎo)致的；

5、其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會(huì)員不享受意外傷害保障待遇：

1、會(huì)員在參加本活動(dòng)前已發(fā)生意外傷害導(dǎo)致的；

2、遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；

3、中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導(dǎo)致的；

4、自殺、自殘導(dǎo)致的；

5、從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間；

6、其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉省?/p>

（四）除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會(huì)員不享受重大疾病保障待遇：

1、會(huì)員在參加本活動(dòng)前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動(dòng)所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會(huì)員患有本活動(dòng)所列疾病；

2、醫(yī)院誤診；

3、工傷、生育、職業(yè)病、由責(zé)任方承擔(dān)的或者其他非疾病原因?qū)е碌摹?/p>

第六條 互助金的受領(lǐng)人

1、住院醫(yī)療互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會(huì)員本人受領(lǐng)。

2、身故互助金由會(huì)員直系親屬受領(lǐng)。

第七條 互助金的申領(lǐng)手續(xù)

會(huì)員自住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患有本活動(dòng)所列疾病之日起10日內(nèi)，應(yīng)告知辦事處以便進(jìn)行調(diào)查。

會(huì)員住院治療結(jié)束、意外事故發(fā)生或者首次確診患有11類重大疾病的一種或多種，通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)應(yīng)提交下列資料：

1、會(huì)員通過其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取互助金時(shí)，應(yīng)填寫《互助金申請(qǐng)書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會(huì)員的身份證復(fù)印件、會(huì)員本人的銀行卡號(hào)及開戶行名稱、參加本活動(dòng)證明、會(huì)員名單復(fù)印件、會(huì)員所在單位出具的相關(guān)證明；

2、會(huì)員需提供由我會(huì)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（申請(qǐng)意外傷害互助金、重大疾病互助金需二級(jí)以上醫(yī)院）出具的住院病案首頁(yè)，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室專用章），以及需要由會(huì)員提供的其他證明材料；

3、會(huì)員申請(qǐng)領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金時(shí)，還應(yīng)提供出院小結(jié)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷單據(jù)（含外地就醫(yī)），重大疾病、慢性病審批表，醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、相應(yīng)處方；

4、會(huì)員申請(qǐng)傷殘互助金時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供由二級(jí)

（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會(huì)員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應(yīng)證明；

5、申請(qǐng)領(lǐng)取身故互助金時(shí)，會(huì)員親屬應(yīng)同時(shí)提供戶籍管理機(jī)關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或事故處理機(jī)關(guān)出具的死亡證明；

6、會(huì)員申請(qǐng)領(lǐng)取重大疾病互助金時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供本會(huì)指定或認(rèn)可的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病歷、必要病理檢驗(yàn)報(bào)告、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)診斷報(bào)告的診斷書、手術(shù)證明及病歷調(diào)查委托書等；

7、其它必要的與確認(rèn)保障責(zé)任的性質(zhì)、原因及傷害程度等相關(guān)的證明和資料；

8、會(huì)員自醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算日、意外事故發(fā)生之日或疾病確診之日起,一年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領(lǐng)手續(xù)的，視同為放棄申請(qǐng)互助金的權(quán)利。

第八條 其他約定事項(xiàng)

1、本活動(dòng)所指的重大疾病按照國(guó)家有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。

2、本活動(dòng)所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。

3、無論是否已經(jīng)參加本會(huì)其他互助保障活動(dòng)，會(huì)

員首次參加本活動(dòng)均需重新執(zhí)行觀察期的規(guī)定。

4、為維護(hù)全體會(huì)員權(quán)益，本活動(dòng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及國(guó)家有關(guān)政策變化將進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

5、對(duì)本活動(dòng)執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議，由中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)專家委員會(huì)進(jìn)行最終裁定。

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì) 2015年5月

第四篇：四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

四川省職工住院互助保險(xiǎn)計(jì)劃

保險(xiǎn)對(duì)象

第一條 本省城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位已參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可作為被保險(xiǎn)人申請(qǐng)集體參加本計(jì)劃。

第二條 本計(jì)劃采取團(tuán)體投保制，被保險(xiǎn)人所在單位工會(huì)或上級(jí)工會(huì)為投保單位，投保單位具體辦理本計(jì)劃參保及報(bào)銷等手續(xù)，并負(fù)責(zé)向職工宣傳、解答本計(jì)劃的內(nèi)容。

第三條 參加本計(jì)劃的每個(gè)單位職工人數(shù)不得少于本單位參保時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工人數(shù)的一定比例：?jiǎn)挝粎⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級(jí)建制單位整體參保，參保比例必須達(dá)到80%以上。

保險(xiǎn)期限

第四條 本計(jì)劃保險(xiǎn)期限為一年，即自本會(huì)同意承保，出具《四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》并收到醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)后的次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日之二十四時(shí)止。

第五條 參保時(shí)在保險(xiǎn)期限內(nèi)可一次性繳納一年的保險(xiǎn)費(fèi)。第六條 初次參加本計(jì)劃執(zhí)行30天免責(zé)期。保險(xiǎn)費(fèi)

第七條 本計(jì)劃每人每年繳納住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)80元，須在參保時(shí)一次性交清，參保后不退保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)只能參保一份，超出份數(shù)視為無效。

保險(xiǎn)責(zé)任 第八條 被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，下同）所發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用，凡符合當(dāng)?shù)刈钚碌挠嘘P(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，且醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)仄鸶稑?biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的，本會(huì)可承擔(dān)按規(guī)定項(xiàng)目和一定比例報(bào)銷兩次住院部分醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任，其報(bào)銷的項(xiàng)目和比例如下：

（一）首次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，第二次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

（二）首次住院報(bào)銷納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（不含自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上部分）且由統(tǒng)籌基金報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的60%，第二次住院報(bào)銷上述范圍個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的30%。

（三）門診特殊疾病根據(jù)各地不同規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報(bào)銷。

被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期滿時(shí)，若一次治療未結(jié)束，本會(huì)按該次治療期間保險(xiǎn)期內(nèi)的天數(shù)比例予以報(bào)銷；若保險(xiǎn)期滿及時(shí)續(xù)保的，則分別按兩個(gè)保險(xiǎn)期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，予以報(bào)銷，不重復(fù)計(jì)算。

第九條 保險(xiǎn)期滿，保險(xiǎn)責(zé)任終止。一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)支付保險(xiǎn)待遇達(dá)到規(guī)定的次數(shù)后，當(dāng)期的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

除外責(zé)任

第十條 發(fā)生以下情形之一的，本會(huì)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）被保險(xiǎn)人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的（無論住院期是否超過免責(zé)期）；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業(yè)?。?、住院生育、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)及其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍所發(fā)生的住院和各種治療費(fèi)用；

（五）被保險(xiǎn)人不能提供社保局（或社保局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的醫(yī)療結(jié)算單或其他規(guī)定證明材料的；

（六）申報(bào)時(shí)限在社保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起超過二個(gè)半月的；

（七）變動(dòng)工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（八）不屬于本計(jì)劃保險(xiǎn)待遇范圍的。保險(xiǎn)金額的申請(qǐng)與支付

第十一條 被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，應(yīng)在社保或醫(yī)院結(jié)算單開出之日二個(gè)半月內(nèi)由投保單位持以下證明和材料向本會(huì)（或辦事處、分會(huì)）提出：

（一）被保險(xiǎn)人單位工會(huì)蓋章的《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書》；

（二）被保險(xiǎn)人的身份證原件或復(fù)印件；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保局出具的被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件（本會(huì)核對(duì)無誤后，只收復(fù)印件）；

（四）本會(huì)認(rèn)為必要的其他證明材料。續(xù)保

第十二條 參加本計(jì)劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險(xiǎn)期屆滿辦理續(xù)保，其續(xù)保比例仍執(zhí)行本計(jì)劃的第三條規(guī)定。附則 第十三條 在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，被保險(xiǎn)人變更工作單位應(yīng)及時(shí)報(bào)本會(huì)備案，并在本地或異地（本省內(nèi)）接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)計(jì)劃仍然有效。對(duì)變更工作單位至異地（本省內(nèi)）的，按變更后所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定（報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等）執(zhí)行。

第十四條 本計(jì)劃實(shí)施期間，本會(huì)可根據(jù)全省基本醫(yī)療保障水平（起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例、項(xiàng)目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對(duì)本計(jì)劃報(bào)銷比例或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整。

第十五條 本計(jì)劃解釋權(quán)為四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)。第十六條 本計(jì)劃從下發(fā)之日起實(shí)施。釋義

免責(zé)期：指被保險(xiǎn)人初次參加本計(jì)劃時(shí)，自本會(huì)收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)互助保險(xiǎn)計(jì)劃書之次日零時(shí)起至30天期滿日之二十四時(shí)止的期間。

起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)支付住院費(fèi)用的起付線，即個(gè)人住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)費(fèi)用）達(dá)到此“起付線”時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)才開始支付，在“起付線”以下的費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。

第五篇：廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

宣傳資料

一、廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃（以下簡(jiǎn)稱計(jì)劃）的性質(zhì)、特點(diǎn)和作用 職工住院互助計(jì)劃是市總工會(huì)為配合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，建立多層次的職工醫(yī)療保障體系，由工會(huì)組織運(yùn)作，職工自愿參加為原則，繼廣州市女職工安康互助保障計(jì)劃和廣州市職工特種重病互助醫(yī)療保障計(jì)劃之后推出的第三個(gè)職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃。該計(jì)劃是結(jié)合我市基本醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，并以此為依托制定的。計(jì)劃的推出，旨在發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛精神和互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高職工醫(yī)療保障水平，有效地幫助患病住院的職工減輕個(gè)人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、保障的范圍和對(duì)象

凡在廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并有工會(huì)組織的單位的在職職工（不包括任何原因已經(jīng)辦理了離退休手續(xù)人員和辦理了離退休手續(xù)后返聘的人員），均可由本單位工會(huì)統(tǒng)一組織參加本計(jì)劃（系統(tǒng)工會(huì)可決定統(tǒng)一由系統(tǒng)工會(huì)組織參加本計(jì)劃）。

三、參加職工住院互助計(jì)劃的職工人數(shù)要求

以單位（向社保基金中心繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的單位）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為基數(shù)，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。續(xù)保職工人數(shù)的比例也按此要求執(zhí)行。

四、單位參加本計(jì)劃（含新參加和續(xù)保）時(shí)須提供的資料

（一）在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)中下載的并蓋有本單位人事部門印章確認(rèn)的記錄本單位最近一次參加市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《單位繳費(fèi)信息列表》及其相對(duì)應(yīng)的銀行《社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)帳憑證》；

（二）單位參加本計(jì)劃的《人員名冊(cè)》一式兩份及名冊(cè)電子版；

（三）填報(bào)《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃參保申請(qǐng)表》一式兩份（《人員名冊(cè)》和《申請(qǐng)表》可在http://004km.cn下載）；

（四）繳納保障費(fèi)的銀行進(jìn)賬單復(fù)印件。

五、參加本計(jì)劃（新參保和續(xù)保）的手續(xù)

（一）核定參保人數(shù)及參保人的參（續(xù)）保資格，把保障費(fèi)劃入到指定的銀行賬戶；

（二）申領(lǐng)新參保的編號(hào)；

（三）填寫《人員名冊(cè)》及《申請(qǐng)表》；

（四）持參（續(xù)）保所須提供的資料到本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參（續(xù)）保手續(xù)；

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后加蓋公章交還《人員名冊(cè)》和《申請(qǐng)表》各一份給參保單位。參保單位按參（續(xù)）保人數(shù)領(lǐng)取《告知書》，填寫相關(guān)資料后發(fā)放給參（續(xù)）保人。

六、保障期限

（一）保障期限為當(dāng)年1月1日零時(shí)起至12月31日24時(shí)止。期滿可辦理續(xù)保手續(xù)。有下列情況之一的，按當(dāng)期保障費(fèi)100%繳納，保障期為參保單位繳納保障費(fèi)（以銀行進(jìn)賬單上銀行受理日期為準(zhǔn)）并交齊參保資料之日起至當(dāng)年12月31日24時(shí)止。

1、超過1月1日繳納保障費(fèi)或交齊參保資料的；

例：某單位在1月1日前已繳交保障費(fèi)，但3月1日才交齊參（續(xù)）保須提供的資料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日?qǐng)?zhí)行免責(zé)期。

2、單位在參保或續(xù)保后,期間需增加新參保人員的。

例：某單位到6月1日才參保或新增加人員，那么，保障費(fèi)仍按50元/人繳交，而保障期則由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日?qǐng)?zhí)行免責(zé)期。

（二）新參加本計(jì)劃的人員實(shí)行30天免責(zé)期。

（三）參加本計(jì)劃期滿前二個(gè)月至期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，不再實(shí)行免責(zé)期，超過期滿后15天辦理續(xù)保手續(xù)的，按新參加執(zhí)行。

（四）職工在原單位已參加本計(jì)劃，因工作變動(dòng)到有參保的新單位的，保障關(guān)系可以辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（五）職工在原單位已參加本計(jì)劃，因工作變動(dòng)到無參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新單位或失業(yè)期間的，其余下的本計(jì)劃保障期限，是否享受本計(jì)劃待遇與是否繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括靈活就業(yè)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)）相聯(lián)系。

（六）在職職工參保或續(xù)保后，在保障期內(nèi)辦理退休的，可繼續(xù)享受本計(jì)劃待遇至保障期滿止，不再辦理續(xù)保。

（七）因各種原因基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保的，本計(jì)劃責(zé)任也同時(shí)停止，如在本計(jì)劃保障期內(nèi)恢復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同時(shí)恢復(fù)其相應(yīng)的本計(jì)劃待遇。

七、保障費(fèi)繳交標(biāo)準(zhǔn)

參加本計(jì)劃每人每期繳納保障費(fèi)50元。為體現(xiàn)工會(huì)組織對(duì)職工的愛心和幫助，其中由市總工會(huì)資助10元，其余由職工個(gè)人承擔(dān)?；鶎庸?huì)也可以給予資助（實(shí)際每人每期劃撥繳納保障費(fèi)40元即可）。

保障費(fèi)須在參保或續(xù)保時(shí)一次性繳納，參加后不退保費(fèi)。本計(jì)劃每人只參加一份，不得重復(fù)參加，超過的份數(shù)為無效，也不退保費(fèi)。

八、保障責(zé)任范圍

本計(jì)劃的保障責(zé)任范圍為在市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院所進(jìn)行住院治療，以及其認(rèn)定的異地就醫(yī)住院治療。特定門診項(xiàng)目或一般門診不列入保障責(zé)任范圍。

九、保障金給付標(biāo)準(zhǔn)

（本累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的每次住院醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用）×10%。

例1：某企業(yè)一女工參加了本計(jì)劃，今年6月在三甲醫(yī)院住院17天，其《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》顯示：住院總費(fèi)用10418.03元，其中：（1）床位費(fèi)自費(fèi)金額136.85元；（2）自費(fèi)費(fèi)用834.84元；（3）部分項(xiàng)目自付費(fèi)用660.55元；（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用2000元；（5）統(tǒng)籌共付段個(gè)人自付費(fèi)用1357.16元；（6）統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費(fèi)用5428.6

元。那么，該女工此次住院可得到的保障金是：總費(fèi)用10418.03元-床位費(fèi)自費(fèi)金額136.85元-自費(fèi)費(fèi)用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某單位一參加本計(jì)劃的職工患癌癥，在保障期內(nèi)5次住院動(dòng)手術(shù)和化療，統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費(fèi)用累計(jì)達(dá)105369.40元，未超過累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（上市職工平均工資的4倍），那么他每次住院都可以領(lǐng)取本計(jì)劃的保障金。

十、跨免責(zé)期或保障期住院的保障金計(jì)算

參保人跨免責(zé)期或保障期住院治療的，則在治療結(jié)束時(shí)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，本計(jì)劃按該次住院治療期間的免責(zé)期后或保障期滿前的保障期天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以住院醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付保障金。在保障期滿續(xù)保的，如給付標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整的，則分別按各自的保障期標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付保障金。

十一、本計(jì)劃不承擔(dān)的保障責(zé)任

（一）在保障免責(zé)期內(nèi)住院的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）保障期滿正在治療的治療期未結(jié)束且未續(xù)保，超出保障期治療天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人不能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)的《住院收費(fèi)收據(jù)》等相關(guān)資料；

（四）工傷（職業(yè)?。⑸坝?jì)劃生育費(fèi)用；

（五）申請(qǐng)保障金時(shí)限超過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用之日起90天的；

（六）參保單位或參保人的各種欺騙、作弊行為。

如發(fā)現(xiàn)參保單位或參保人有各種欺騙、作弊行為，本計(jì)劃即終止對(duì)其的保障責(zé)任，也不退保障費(fèi),對(duì)由此而造成本計(jì)劃損失的，本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向當(dāng)事人追究責(zé)任。

十二、申請(qǐng)保障金須提供的資料

（一）經(jīng)參保單位工會(huì)蓋章的《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請(qǐng)表》一式五份（《保障金申請(qǐng)表》可在參保單位工會(huì)領(lǐng)取，也可在http://004km.cn下載）；

（二）由參保單位提供并注明“與原件相符”及加蓋單位工會(huì)公章的本單位參加本計(jì)劃《人員名冊(cè)》有該患病住院職工（即申請(qǐng)人）資料的一頁(yè)復(fù)印件；

（三）申請(qǐng)人（及委托代辦人）身份證的原件和復(fù)印件；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)出具《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)《住院收費(fèi)收據(jù)》的原件和復(fù)印件；

（五）由診治醫(yī)院病案室（科）提供并加蓋“病案室專用章”（可直接到診治醫(yī)院病案室提?。┑娜耄ㄗ。┰河涗浐统鲈河涗洠ㄐ〗Y(jié)）；

（六）本計(jì)劃認(rèn)為必要的其他證明材料；

（七）申請(qǐng)人的工商銀行活期存折戶名頁(yè)復(fù)印件。如沒有工商銀行存折的，則在申請(qǐng)保障金前辦理。

以上材料第（三）、（四）項(xiàng)經(jīng)本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將復(fù)印件與原件核對(duì)，在復(fù)印件加蓋核對(duì)章后，將原件交還申請(qǐng)人。

十三、申請(qǐng)保障金的手續(xù)

（一）參保人每次患病治療申請(qǐng)保障金時(shí)，應(yīng)在《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)的《住院收費(fèi)收據(jù)》開出之日起90天內(nèi)（逾期視作放棄）向本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

（二）申請(qǐng)人（或委托代辦人）如實(shí)、清晰地填寫《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請(qǐng)表》，備齊需提供的資料后，交參保單位。參保單位審核后，符合申請(qǐng)條件的，加具意見并蓋公章。

參（續(xù)）保人員在保障期內(nèi)失業(yè)或流動(dòng)到新的單位工作的，向原參（續(xù)）保單位申請(qǐng)辦理。

（三）由申請(qǐng)人或委托代辦人持齊備的資料直接到本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并在辦理時(shí)憑申請(qǐng)人的社會(huì)保險(xiǎn)查詢密碼協(xié)助本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況進(jìn)行核實(shí)。

（四）本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)人申請(qǐng)保障金的各項(xiàng)資料手續(xù)齊備后，在30個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)、核算后通過銀行劃撥保障金到申請(qǐng)人存折。如申請(qǐng)人由于死亡或各種原因無法提供指定銀行存折的，由單位工會(huì)代辦。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將保障金劃到單位工會(huì)的賬戶上，由單位工會(huì)將保障金給付申請(qǐng)人。

十四、標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

市職工濟(jì)難基金會(huì)有權(quán)根據(jù)本保障期的實(shí)際給付情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目和保險(xiǎn)水平的變化，相應(yīng)調(diào)整下一保障期的繳納保障費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和給付保障金標(biāo)準(zhǔn)。

十五、繳交保障費(fèi)經(jīng)辦銀行戶名及賬號(hào)

收款人名稱：廣州市職工濟(jì)難基金會(huì)（住院計(jì)劃）開戶銀行：工行長(zhǎng)壽支行 賬號(hào)：36020***628

十六、申辦保障金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（一）廣州市總工會(huì)幫扶中心

（二）地址：廣州市海珠區(qū)同福東路640號(hào)（市二宮內(nèi)廣州市總工會(huì)幫扶中心）

（三）聯(lián)系電話：84421139

（四）傳真電話：84421129

廣州市職工濟(jì)難基金會(huì) 2006年10月