第一篇：新病歷排序

歸檔病案順序

住院病案首頁 入院記錄

病程記錄（1、首程

2、普通病程

3、待產(chǎn)記錄

4、產(chǎn)程圖

5、分娩記錄等)臨床路徑變異記錄表單 疑難病例討論記錄 授權(quán)委托書 出院記錄 死亡記錄

死亡醫(yī)學(xué)證明書（存根聯(lián)）死亡病例討論記錄

自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書（1、自費(fèi)藥品

2、自費(fèi)檢查

3、自費(fèi)治療等）輸血治療知情同意書

特殊檢查（特殊治療）同意書

【

1、特殊檢查（特殊治療）同意書

2、拒絕特殊檢查（特殊治療）簽字書

3、按病種付費(fèi)知情同意書

4、特殊使用藥品、檢查、治療申請單】 14.會診記錄（1、院外專家會診申請書

2、會診記錄）15.醫(yī)患溝通記錄

【

1、拒收紅包協(xié)議書

2、入院病人病情評估表

3、病情告知書

4、知情同意書

5、醫(yī)患溝通記錄（首次、住院期間、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ評分表

7、外科系統(tǒng)傷情介紹單

8、自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書】 16.病危（重）通知書（按時間順序排列）17.病理資料（按時間順序排列）18.輔助檢查報(bào)告單

【

1、體液檢查（血、尿、糞、痰、唾液、淚腺、胃液、骨髓、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)積液、前列腺液、精液、乳頭溢液、陰道分泌物、白帶、宮頸粘液、羊水等）*化驗(yàn)單要求黏貼有序，在眉頭處標(biāo)記日期、檢查項(xiàng)目，正常結(jié)果用藍(lán)筆、異常結(jié)果用紅筆標(biāo)注，并按日期順序排列*。

2、特殊檢查（心電圖、肺功能、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、各種內(nèi)鏡、腦彩超、腦電圖、肌電圖、胎心監(jiān)測圖、電測聽、前庭功能檢查記錄單、眼壓測定、視力測定、多導(dǎo)睡眠圖、骨密度測定等），按日期順序排列】 19.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

超聲檢查、X線、CT、PET-CT、ECT、MRI、各種造影等（按時間順序排列）20.體溫單（按時間順序排列）21.醫(yī)囑單（按時間順序排列）22.患者入院護(hù)理評估記錄單

【

1、入院宣教

2、患者入院護(hù)理評估記錄單

3、健康教育評價單（記錄單）

4、生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）】 23.住院患者護(hù)理記錄單

24.病重（病危）患者護(hù)理記錄 25.輸血護(hù)理

【

1、安全輸血護(hù)理單

2、輸血后療效評估單】 26.病人交接單

【

1、病人交接單（護(hù)理轉(zhuǎn)科）

2、外出請假申請單】

27.液體出入量記錄單 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血壓、血糖監(jiān)測登記表

【

1、血壓監(jiān)測登記表

2、血糖監(jiān)測登記表】（按時間順序排列）

29.住院病人高危跌倒護(hù)理評估表

【

1、住院病人高危跌倒護(hù)理評估表

2、危重患者風(fēng)險評估單及防范措施】

30.住院病人高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 31.住院病人導(dǎo)管風(fēng)險評估記錄單

32.住院病人使用一次性醫(yī)用材料告知書 33.醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表 34.住院病歷質(zhì)量評定表

說明：根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理》規(guī)定2013年版的要求，病歷排列順序做了相應(yīng)調(diào)整，紅色是我省增加部分，供參考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47項(xiàng)等，我院根據(jù)臨床各科實(shí)際情況有所調(diào)整。

第二篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.重大手術(shù)報(bào)告

7.手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄單順序： ⑴ 手術(shù)同意書 ⑵ 麻醉同意書

⑶ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑷ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ⑸ 手術(shù)安全核查表 ⑹ 手術(shù)清點(diǎn)記錄

⑺ 醫(yī)療耗材檢驗(yàn)證、合格證 ⑻ 術(shù)后護(hù)理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術(shù)患者交接記錄單 ⑾ 手術(shù)記錄

⑿ 麻醉術(shù)后訪視記錄 8.術(shù)后病程記錄（“術(shù)后”以進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作的為準(zhǔn)）9.臨床路徑表單：

① 常規(guī)臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執(zhí)行有變異時）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書，順序?yàn)椋?⑴ 授權(quán)委托書

⑵ 勸阻住院患者外出告知書 ⑶ 醫(yī)患雙方不送不收紅包協(xié)議書 ⑷ 入院患者病情知情同意書（若患者入院后，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果需要補(bǔ)充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書”，放在“入院患者病情知情同意書”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書 ⑹ 臨床路徑管理知情同意書 ⑺ 拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書 ⑻ 自動出院（轉(zhuǎn)院）告知書 ⑼ 單病種轉(zhuǎn)非單病種申請單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內(nèi)置材料知情同意書

⑿ 使用自費(fèi)藥品、限制藥品告知同意書 ⒀ 自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書

⒂ 其他各種證明材料 13.會診記錄

14.病危（重）通知書 15.病理資料

16.化驗(yàn)檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 特殊化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單

⑵ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告粘貼單（按照時間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 心電圖報(bào)告單 ⑵ 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單

⑶ 其他物理檢查報(bào)告單（如：純音測聽）⑷ 放射檢查報(bào)告單

① 胸透報(bào)告單 ② 胸片報(bào)告單 ③ CT檢查報(bào)告單

⑸ 超聲檢查報(bào)告單

（按照時間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 19.體溫單（順排）20.醫(yī)囑單：

⑴ 長期醫(yī)囑單

⑵ 臨時醫(yī)囑單（術(shù)中臨時醫(yī)囑）（順排）21.血糖監(jiān)測單 22.護(hù)理記錄單

23.患者入院評估單

24.外科系統(tǒng)病人健康教育實(shí)施評價表 25.病歷質(zhì)量評分表 26.死亡病例的門診病歷 備注：

① 多次手術(shù)操作記錄單按各次手術(shù)順序排列

② 各科室若開展新的技術(shù)操作，需增添新的表單，應(yīng)將表單樣式報(bào)質(zhì)量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

第三篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險評估表

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費(fèi)）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報(bào)告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護(hù)理記錄單或病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序）

33、評分表

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點(diǎn)單、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復(fù)印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監(jiān)測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報(bào)告單：1.化驗(yàn)單；2.病理報(bào)告單；3.常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等；4.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護(hù)理記錄單

十六、護(hù)理評估單

注：由于內(nèi)科患者無手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護(hù)理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報(bào)告單

25、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

26、護(hù)理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日

第五篇：病歷排序

病歷排序

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。

丙級病案的標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)院管理學(xué)會全國病案管理專業(yè)委員會和全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會于2003年8月3日討論認(rèn)為：病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)在于加強(qiáng)病案質(zhì)量的源頭管理，關(guān)鍵在于科室的重視程度，特作出以下決定：凡存在下列嚴(yán)重缺陷之一者即屬于丙級（不合格）病歷，實(shí)行單項(xiàng)否決，不再詳查評分。

一、住院病歷丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)

1、首頁醫(yī)療信息空白

2、傳染病漏報(bào)

3、血型書寫錯誤

4、缺入院記錄

5、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄（視為缺入院記錄）

6、入院記錄未在24小時內(nèi)完成

7、首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成

8、首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療計(jì)劃之一者

9、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄

10、接班醫(yī)師未于24小時內(nèi)完成接班記錄

11、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄

12、對危重患者未按要求記錄（報(bào)病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄）

13、對診斷疑難疾病，缺副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄

14、搶救記錄中缺參加搶救的相應(yīng)上級醫(yī)師意見

15、特殊檢查、特殊治療無患者、家屬及醫(yī)師簽字同意書（含自費(fèi)藥品醫(yī)用材料、設(shè)備、假肢等）

16、特殊檢查、特殊治療同意書無患者、家屬和醫(yī)師簽字

17、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

18、新開展的手術(shù)和大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)

19、無麻醉同意書或無患者、家屬及醫(yī)師簽字 20、無麻醉記錄

21、無手術(shù)同意書或無患者、家屬、醫(yī)師簽字

22、手術(shù)記錄未在手術(shù)后24小時完成

23、無手術(shù)記錄

24、無死亡搶救記錄

25、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

26、未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見或簽字

27、缺出院（死亡）記錄、無死亡討論 28、24小時內(nèi)未按要求完成出院（死亡）記錄

29、產(chǎn)科無新生兒腳印及嬰兒出院記錄（產(chǎn)科無新生兒出院記錄，性別有誤）30、住院期缺對診斷和治療關(guān)鍵的有重要價值的輔助檢查報(bào)告單

31、病歷中有涂改、偽造者

32、病歷中有模仿或代替他人簽名的情況

33、計(jì)算機(jī)打印的病歷有拷貝錯誤、張冠李戴者

34、缺整頁病歷記錄或醫(yī)囑單造成病歷不完整