第一篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)范本(共6篇)

篇一：工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)(簡(jiǎn)明范文)doc 工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：(系死者 之妻),身份證號(hào)碼：(系死者 之子),身份證號(hào)碼：(系死者 之父),身份證號(hào)碼：(系死者 之母),身份證號(hào)碼：

乙方之夫 系甲方雇傭人員，年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶(hù)，開(kāi)戶(hù)行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

3、違約責(zé)任：

（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日

附件：

1、戶(hù)口簿復(fù)印件；

2、父母配偶身份證復(fù)印件；

3、銀行卡復(fù)印件 收 款 憑 據(jù)

今收到 死亡賠償款共計(jì) 元。該糾紛就此了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議。

收款人： 年

日 月

篇二：死亡賠償協(xié)議書(shū) 定稿 協(xié)

甲方： 議 書(shū)

乙方：系翟彥兵之父親，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之母親，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之妻子，身份證號(hào)碼： 系翟彥兵之子，身份證號(hào)碼： 法定監(jiān)護(hù)人，系

翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地，于2011年7月19日突發(fā)疾病，經(jīng) xx市第二人民醫(yī)院搶救無(wú)效當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋?zhuān)F(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會(huì)的原則，與乙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等費(fèi)用共計(jì)300000.00元（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整），于2011年8月1日全部付清(已過(guò)付)。

二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、家人食宿費(fèi)等費(fèi) 用共計(jì)4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門(mén)、機(jī)關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。

四、甲方支付相關(guān)款項(xiàng)后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，由乙方自 行處理，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方四人保證并確認(rèn)其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士。

六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可甲方對(duì)此事件負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。

七、違約責(zé)任

1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，需退還甲方人民幣

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費(fèi)。

八、爭(zhēng)議解決

如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，甲、乙雙方約定由xxxx法院依法審理。

九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。

甲方： 乙方：

翟彥兵之父（簽字、指?。?/p>

翟彥兵之母（簽字、指?。?/p>

翟彥兵之妻及孩子（簽字、指印）

二0一一年八月一日 收 到 條

今收到ss、ss過(guò)付的翟彥兵死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人

生活費(fèi)、精神撫慰金（現(xiàn)金）等費(fèi)用共計(jì)元（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。

收款人：翟彥兵之父（簽字、指?。?/p>

翟彥兵之母（簽字、指?。?/p>

翟彥兵之妻及孩子（簽字、指?。┒?一一年八月一日 備注：

1、收款人必須提供戶(hù)口本、身份證復(fù)印件后方可過(guò)付賠償款；

2、收款人必須提供死者戶(hù)口注銷(xiāo)證明文件、火花證明文件后方可過(guò)付

賠償款；

篇三：工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：左權(quán)縣教育科技局

乙方：

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號(hào)碼： 乙方，于2013年8月27日在左權(quán)四中甲醇爆燃事故中受

傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。乙方 供養(yǎng)親屬情況：

母親：姓名 出生日期： 家庭住址：左權(quán)縣遼陽(yáng)鎮(zhèn)四里垢村

為妥善處理和國(guó)合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題雙方在平等

協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金 元；

二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元；

三、供養(yǎng)親屬一次性補(bǔ)償費(fèi)用元；

四、其他費(fèi)用：在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙

方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元（大寫(xiě)人民幣 元整）；

四、上述款項(xiàng)于 年 月 日一次性支付與乙方名下的 銀行，銀行賬號(hào)：。

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機(jī)關(guān)留存四份。

甲方：（簽章）

委托代理人：

乙方：（捺?。?/p>

身份證號(hào)：

見(jiàn)證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）2013年10月30日

篇四：意外死亡賠償合同范本 意外死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————，職務(wù)：————

乙方：———— ————之父，身份證號(hào)碼：——————

————，————之母，身份證號(hào)碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡。————，——，————?dú)q，身份證號(hào)碼：——————，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：————，年齡：——?dú)q，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ；

母親：————，年齡：——?dú)q，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元（大寫(xiě)：————整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元（大寫(xiě)：——————整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交————仲裁委員會(huì)裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時(shí)間：————年——月——日

篇五：工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)-范本 陳××工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

1、羅××，陳××之子

2、羅××，陳××之夫。身份證號(hào)碼：

3、倪××，陳××之母。身份證號(hào)碼：

乙方：××有限責(zé)任公司

法定代表人：洪××，職務(wù)：××。

丙方：洪××，身份證號(hào)碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于2006年6月22日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限：

2006年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元；2007年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字：

時(shí)間：

乙方簽字蓋章： 時(shí)間：

丙方簽字： 時(shí)間：

篇六：工亡賠償協(xié)議書(shū) 工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方： 公司.乙方：工亡職工配偶：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工父親： 姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工母親：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工兒子：姓名，出生日期 年 月 日，住址

鑒于甲方職工（性別，出生日期 年 月 日，住址）在履行工作職務(wù)過(guò)程中因事故導(dǎo)致死亡，現(xiàn)甲方與乙方依據(jù)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)就死者工傷事故事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下一致協(xié)議：

一、雙方確認(rèn)由甲方一次性支付乙方全部賠償、補(bǔ)償款項(xiàng)共計(jì)人民幣 萬(wàn)元整（￥ 元），該款項(xiàng)包括喪葬補(bǔ)助金、給養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等款項(xiàng)。

具體項(xiàng)目金額為：

1.依國(guó)家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補(bǔ)償金元（按上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍計(jì)算）； 2.依國(guó)家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方喪葬費(fèi)用 元（按6個(gè)月當(dāng)年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資計(jì)算）；

3.依國(guó)家規(guī)定，工亡職工之子的扶養(yǎng)費(fèi) 元（死者兒子每月的撫養(yǎng)費(fèi)按死者生前月工資30%給付至年滿(mǎn)18歲）； 1

二、分行業(yè)在崗職工工資（單位：元/年）任何費(fèi)用。

1、農(nóng)村居民人均純收入：7524.94元

一、基本數(shù)據(jù)

2、農(nóng)村居民生活消費(fèi)支出：5032.14元

1、農(nóng)村居民人均純收入：7524.94元

3、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入：20442.62元

2、農(nóng)村居民生活消費(fèi)支出：5032.14元

4、城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出：13732.96元

3、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入：20442.62元

5、在崗職工平均工資：34203元

4、城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出：13732.96元

二、除用人單位賠償?shù)纳鲜鲑M(fèi)用外，乙方親屬不再向甲方主張其他

5、在崗職工平均工資：34203元

1、農(nóng)、林、牧、漁業(yè) 20732

二、分行業(yè)在崗職工工資（單位：元/年）

三、工亡職工配偶、父親、母親 及兒子 一致同意由

2、采礦業(yè) 52784

1、農(nóng)、林、牧、漁業(yè) 20732

3、制造業(yè) 30215 工亡職工配偶 作為自己一方的委托代理人，并在領(lǐng)取上述費(fèi)用后

2、采礦業(yè)52784

4、電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè) 41297

3、制造業(yè) 負(fù)責(zé)依法合理分配。30215

5、建筑業(yè) 29054

4、電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè) 41297

6、交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè) 37817

5、建筑業(yè) 29054

四、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無(wú)爭(zhēng)議，本事故雙方簽字確

7、信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè) 39420

6、交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè) 37817 認(rèn)后即全部了結(jié)，乙方不得再向甲方主張任何權(quán)利。

8、批發(fā)和零售業(yè) 27230

7、信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè) 39420

9、住宿和餐飲業(yè) 24809

8、批發(fā)和零售業(yè) 27230

五、本協(xié)議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。

10、金融業(yè) 55160

9、住宿和餐飲業(yè) 24809

11、房地產(chǎn)業(yè)34485

10、金融業(yè) 55160

六、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)二份。

第二篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)(通用)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方（用人單位）： 乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身份證號(hào)碼 ；父親（姓名），身份證號(hào)碼 ；母親（姓名），身份證號(hào)碼

；長(zhǎng)子女（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；次子女（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年 月

日 時(shí) 分許，（填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣 元（大寫(xiě)），包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向 保險(xiǎn)公司為工亡職工

（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。

三、甲方應(yīng)支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書(shū)從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。

五、乙方對(duì)甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉。

六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金。

乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見(jiàn)證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

第三篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)(通用)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身

份證號(hào)碼；父親（姓名），身份證

號(hào)碼；母親（姓名），身份證號(hào)碼；長(zhǎng)子女（姓名），身份證號(hào)碼或

出生日期；次子女（姓名），身份證號(hào)

碼或出生日期；（姓名），身份證號(hào)碼

或出生日期；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年月

日時(shí)分許，（填寫(xiě)

《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶

救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充

分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計(jì)

人民幣元（大寫(xiě)），包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親

屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利

和甲方向保險(xiǎn)公司為工亡職工

（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。

三、甲方應(yīng)支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書(shū)從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。

五、乙方對(duì)甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉。

六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金。

乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，2按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見(jiàn)證方（簽字或蓋公章）

簽訂日期：

第四篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)

賠償協(xié)議書(shū)

甲方：鄭州***機(jī)械設(shè)備租賃有限公司

乙方：（身份證號(hào)：）

（身份證號(hào)：）

（身份證號(hào)：）

乙方家屬（身份證號(hào)：）于2018年 月 日在 發(fā)生事故，當(dāng)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。為妥善處理善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等全部費(fèi)用共計(jì)人民幣

元(大寫(xiě)：)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié) 的死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于 死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、甲方于2018年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方收款賬戶(hù)為：。乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元(大寫(xiě)：)作為違約金。因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于通訊費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

簽訂時(shí)間：

第五篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

乙方親屬 xxx于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分許在甲方的xxxxx內(nèi)勞動(dòng)過(guò)程中，因發(fā)生工傷事故死亡。按照國(guó)家相關(guān)法律、政策的規(guī)定，本著公平公正，平等自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策規(guī)定，由甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等所有費(fèi)用計(jì)人民幣 xxxxxxx整（￥xxxxx.xx元），人道救助金人民幣合計(jì) 整（￥：xxxxxxx元），交通補(bǔ)助費(fèi)人民幣合計(jì)整（￥：xxxxx元）。以上三項(xiàng)總計(jì)： xxxxxxxxx 整（￥：xxxxxxx元）；

二、甲方賠付給乙方上述費(fèi)用后，甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)終止，乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何請(qǐng)求；

三、乙方承諾得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議；

四、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使工亡職工xxx的其他直系親屬不得在以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償；

五、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)；

六、甲方一次性賠償上述費(fèi)用，乙方應(yīng)于簽訂本協(xié)議當(dāng)日內(nèi)處理xxx體，處理方式xxxx ；

七、本協(xié)議自雙方簽訂之日起產(chǎn)生法律效力；

八、本協(xié)議一式五份，甲、乙雙方各持一份，另三份分別報(bào)相關(guān)部門(mén)及保險(xiǎn)公司。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日