第一篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方：（死亡職工 之妻/夫）

身份證號(hào)：

住所：

鑒于：

乙方之妻（夫）系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于200 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》達(dá)成賠償協(xié)議如下：

第一條 賠償對(duì)象

1、甲方工亡職工（）的賠償權(quán)利主體人員范圍（、、、）；

2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議；

2、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工（）的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。

第二條 賠償金額及方式：

按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《 省《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施意見(jiàn)》及 市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工上年度年均工資計(jì)算，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方賠償?shù)娜拷痤~為 元，其中喪葬補(bǔ)助金 元，供養(yǎng)親屬撫恤金 元，一次性工亡補(bǔ)助金 元，其他費(fèi)用（包括但不限于對(duì)配偶的適度補(bǔ)償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補(bǔ)助、喪葬費(fèi)、亡者整容費(fèi)等）元。

除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，具體賠償方式為：本協(xié)議生效后 日內(nèi)，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額（轉(zhuǎn)帳/現(xiàn)金）元；

第三條 賠償效果

1、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。

2、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任。

第五條 違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

第五條　爭(zhēng)議解決

本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書(shū)面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

第六條 其他

本協(xié)議可根據(jù)各方意見(jiàn)進(jìn)行書(shū)面修改或補(bǔ)充，由此形成的補(bǔ)充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。

（以下無(wú)正文，為《賠償協(xié)議》雙方之簽字頁(yè)）

甲方：

法定代表人或授權(quán)代表簽字：

簽訂日期： 年 月 日

乙方：

簽訂日期： 年 月 日

第二篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)(通用)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方（用人單位）： 乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身份證號(hào)碼 ；父親（姓名），身份證號(hào)碼 ；母親（姓名），身份證號(hào)碼

；長(zhǎng)子女（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；次子女（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；（姓名），身份證號(hào)碼或出生日期 ；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年 月

日 時(shí) 分許，（填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣 元（大寫(xiě)），包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向 保險(xiǎn)公司為工亡職工

（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。

三、甲方應(yīng)支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書(shū)從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。

五、乙方對(duì)甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉。

六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金。

乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見(jiàn)證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

第三篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)(通用)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身

份證號(hào)碼；父親（姓名），身份證

號(hào)碼；母親（姓名），身份證號(hào)碼；長(zhǎng)子女（姓名），身份證號(hào)碼或

出生日期；次子女（姓名），身份證號(hào)

碼或出生日期；（姓名），身份證號(hào)碼

或出生日期；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年月

日時(shí)分許，（填寫(xiě)

《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶

救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充

分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計(jì)

人民幣元（大寫(xiě)），包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親

屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的工亡待遇權(quán)利

和甲方向保險(xiǎn)公司為工亡職工

（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。

三、甲方應(yīng)支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書(shū)從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。

五、乙方對(duì)甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)予以干涉。

六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬(wàn)分之五向乙方承擔(dān)違約金。

乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，2按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見(jiàn)證方（簽字或蓋公章）

簽訂日期：

第四篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)

賠償協(xié)議書(shū)

甲方：鄭州***機(jī)械設(shè)備租賃有限公司

乙方：（身份證號(hào)：）

（身份證號(hào)：）

（身份證號(hào)：）

乙方家屬（身份證號(hào)：）于2018年 月 日在 發(fā)生事故，當(dāng)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。為妥善處理善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等全部費(fèi)用共計(jì)人民幣

元(大寫(xiě)：)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié) 的死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于 死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、甲方于2018年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方收款賬戶為：。乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元(大寫(xiě)：)作為違約金。因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于通訊費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

簽訂時(shí)間：

第五篇：工亡賠償協(xié)議書(shū)

工亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

乙方親屬 xxx于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分許在甲方的xxxxx內(nèi)勞動(dòng)過(guò)程中，因發(fā)生工傷事故死亡。按照國(guó)家相關(guān)法律、政策的規(guī)定，本著公平公正，平等自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策規(guī)定，由甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等所有費(fèi)用計(jì)人民幣 xxxxxxx整（￥xxxxx.xx元），人道救助金人民幣合計(jì) 整（￥：xxxxxxx元），交通補(bǔ)助費(fèi)人民幣合計(jì)整（￥：xxxxx元）。以上三項(xiàng)總計(jì)： xxxxxxxxx 整（￥：xxxxxxx元）；

二、甲方賠付給乙方上述費(fèi)用后，甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)終止，乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何請(qǐng)求；

三、乙方承諾得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議；

四、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使工亡職工xxx的其他直系親屬不得在以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償；

五、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)；

六、甲方一次性賠償上述費(fèi)用，乙方應(yīng)于簽訂本協(xié)議當(dāng)日內(nèi)處理xxx體，處理方式xxxx ；

七、本協(xié)議自雙方簽訂之日起產(chǎn)生法律效力；

八、本協(xié)議一式五份，甲、乙雙方各持一份，另三份分別報(bào)相關(guān)部門(mén)及保險(xiǎn)公司。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日