第一篇：2018年盆腔炎中醫(yī)診療優(yōu)化方案

2018年盆腔炎診療方案

一、疾病名稱

中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎 西醫(yī)診斷：盆腔炎

二、診斷(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第7版(張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年)。

本病臨床癥狀包括下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。根據(jù)盆腔慢性炎癥體征，結(jié)合B超檢查、血常規(guī)、血沉，陰道分泌物常規(guī)檢查即可診斷。

2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診斷指南》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第一版)、《婦產(chǎn)科學》(第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。

(1)癥狀：下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。

(2)體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮肌炎時，子宮可有壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗輸卵管，并有壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限，可有壓痛；若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，或有子宮骶韌帶增粗、變硬、觸 痛。

上述體征至少需同時具備下列2項：子宮活動受限(粘連固定)或壓痛；一側(cè)附件區(qū)壓痛。

(3)實驗室檢查

①婦科超聲檢查：可探及附件炎性包塊、輸卵管積液或增粗，或子宮直腸凹陷積液。

②血常規(guī)、血沉檢查：可有白細胞總數(shù)增高，或中性粒細胞增高，或血沉加快。

③陰道分泌物檢查：可有陰道清潔度異常。

④宮頸管分泌物檢測：可發(fā)現(xiàn)衣原體、支原體、淋球菌等病原菌。(二)證候診斷

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)(1)濕熱瘀結(jié)證

主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定：②腰骶脹痛；③帶下量多，色黃質(zhì)稠或氣臭。

次癥：①經(jīng)期腹痛加重；②經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；③口膩或納呆；④小便黃；⑤大便溏而不爽或大便干結(jié)。

舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。(2)氣滯血瘀證 主癥：①下腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁；③帶下量多，色黃或白質(zhì)稠。

次癥：①月經(jīng)先后不定，量多或少；②經(jīng)色紫暗有塊或排出不暢；③經(jīng)前乳房脹痛；④情志不暢則腹痛加重；⑤脘腹脹滿。舌脈：舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點，苔白或黃，脈弦。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。(3)寒濕瘀滯證

主癥：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛：③帶下量多，色白質(zhì)稀。次癥：①形寒肢冷；②經(jīng)期腹痛加重，得溫則減；③月經(jīng)量少或月經(jīng)錯后；④經(jīng)色紫黯或夾血塊；⑤大便溏泄。舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點，苔白膩，脈沉遲或沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。(4)腎虛血瘀證

主癥：①下腹綿綿作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③帶下量多，色白質(zhì)清稀。

次癥：①遇勞累下腹或腰骶酸痛加重；②頭暈耳鳴；③經(jīng)量多或少；④經(jīng)血黯淡或夾塊；⑤夜尿頻多。

舌脈：舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，苔白或膩，脈沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。(5)氣虛血瘀證

主癥：①下腹疼痛或墜痛，纏綿日久；②痛連腰骶，經(jīng)行加重；③帶下量多，色白質(zhì)稀。

次癥：①經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；②經(jīng)血淡黯或夾塊；③精神萎靡；④體倦乏力；⑤食少納呆。

舌脈：舌淡黯，或有瘀點瘀斑，苔白，脈弦細或沉澀無力。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治

1、濕熱瘀結(jié)證

治法：清熱除濕，化瘀止痛。

方藥：①銀蒲四逆散《傷寒論》四妙散《成方便讀》失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。銀花藤、蒲公英、柴胡、枳殼、赤芍、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黃、炒五靈脂、延胡索、炒川楝子。

②銀甲丸《王渭川婦科經(jīng)驗選》。金銀花、連翹、桔梗、生黃芪、紅藤、生鱉甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黃、琥珀粉(沖服)、砂仁、蛇床子。

中成藥：婦科千金膠囊、金剛藤膠囊、花紅片等。

2、氣滯血瘀證

治法：疏肝行氣，化瘀止痛。

方藥：①膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹 皮、．赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。中成藥：消癥膠囊（我院自制藥）

②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳殼、甘草。

3、寒濕瘀滯證

治法：祛寒除濕，化瘀止痛。

方藥：①少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》合桂枝茯苓丸《金匱要略》。小茴香、干姜、延胡索、當歸、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂、制沒藥、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。

②暖宮定痛湯《劉奉五婦科經(jīng)驗》。橘核、荔枝核、小茴香、葫蘆巴、延胡索、五靈脂、蒲黃、制香附、烏藥。中成藥：桂枝茯苓膠囊等。4．腎虛血瘀證

治法：補腎活血，化瘀止痛。

方藥：①杜斷桑寄失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、生蒲黃、五靈脂、川牛膝、大血藤、沒藥、延胡索、丹參、三棱、川芎。

②寬帶湯《辨證錄》加減。白術(shù)、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、黨參、杜仲、蓮肉、熟地、當歸、白芍、川芎、川續(xù)斷。中成藥：婦寶顆粒(沖劑)等。5．氣虛血瘀證

治法：益氣健脾，化瘀止痛。方藥：①理沖湯《醫(yī)學衷中參西錄》加減。黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、知母、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、川芎、當歸、丹參、廣木香。

②舉元煎《景岳全書》合失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。黨參、黃芪、白術(shù)、升麻、炙甘草、生蒲黃、五靈脂、川芎、當歸、丹參、莪術(shù)、香附。

中成藥：丹黃祛瘀片(膠囊)等。(二)外治法

1、直腸給藥

(1)中藥保留灌腸

方藥：紅藤、公英、丹參、連翹、地丁、茯苓、延胡索、敗醬草、土茯苓。根據(jù)病情，適當加減。水煎取液，適宜溫度，保留灌腸。選用塑料導尿管+輸液器。(2)直腸納藥：康復消炎栓等。

2、中藥外敷

選用活血化瘀止痛中藥研末，進行穴位貼敷等療法。

3、中藥外敷：下腹或腰骶部。

(1)中藥藥渣外敷：辨證口服中藥兩煎后藥渣外敷。(2)中藥研粉調(diào)敷：

方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細辛。隨證加減。

(3)中藥穴位敷貼：方藥：三

七、血竭、蒲黃、白芷、沉香、羌活。可根據(jù)證型酌加減，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、血海、歸來、子宮、太沖、關(guān)元等穴位。

4、中藥離子導入

方藥：大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術(shù)、延胡索、透骨草、蒼術(shù)、白芷、川芎。隨證加減。上述藥物亦可應用經(jīng)皮給藥治療儀進行治療。

5、中藥熏蒸治療

方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細辛。隨證加減。(三)灸法

根據(jù)病情和證型，選擇應用艾灸、溫盒灸、雷火灸等療法?？蓱枚喙δ馨膬x治療。

四、療效評價(一)評價標準

1、主要指標療效標準 緩解盆腔疼痛療效

臨床痊愈：治療后下腹疼痛或腰骶疼痛消失。

顯效：治療后下腹疼痛或腰骶疼痛明顯減輕，疼痛程度積分降低兩個等級。

有效：治療后下腹疼痛或腰骶疼痛有所減輕，疼痛程度積分降低一個等級。

無效：治療后下腹疼痛或腰骶疼痛無減輕或有加重。

2、次要指標療效標準：(1)中醫(yī)證候療效標準

中醫(yī)證候療效通過證候療效率進行判定。

證候療效數(shù)=治療前證候積分和一治療后證候積分和/治療前證候積分和×1 00％

痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥95％。

顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70％，<95％。有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30％，<70％。無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少<30％。(2)局部體征療效標準

臨床痊愈：治療后局部體征消失，積分值減少≥95％。顯效：治療后局部體征明顯減輕，積分值減少≥70％，<95％。有效：治療后局部體征有所減輕，積分值減少≥30％，<70％。無效：治療后局部體征無改善或有加重，積分值減少<30％。(二)評價方法

參照《中藥新藥臨床研究指導原則>>(2002年版)“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則”制定。依據(jù)分級量化標準，包括癥狀及體征分級量化標準，對患者的癥狀及體征進行評分。采用癥狀、體征積分法，分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別進行療效評價。在患者進入路徑的不同時間對主觀癥狀下腹痛、腰骶痛、帶下情況和局部體征情況進行評價。

①進入路徑當天，按照疾病的癥狀和體征分級量化標準進行病情程度分級。②結(jié)束路徑時，按照疾病主要指標療效和次要指標療效標準進行評判。主要療效指標主要為緩解盆腔疼痛療效，次要療效指標包括中醫(yī)證候療效和局部體征療效。

（三）分級量化標準

1、癥狀分級量化標準（1）濕熱瘀結(jié)證：（2）氣滯血瘀證：（3）寒濕淤滯證：（4）腎虛血淤證：（5）氣虛血淤證：

2、體征分級量化標準——盆腔體征輕重分級：

3、病情程度分級標準

綜合上述癥狀、體征評分，以判定病情程度。輕度：癥狀、體征積分和1 0-1 8分。中度：癥狀、體征積分和1 9-2 7分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。

第二篇：盆腔炎診療方案、分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化方案(2012)

盆腔炎診療方案、分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化方案

（2012年）

一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜等處發(fā)生的炎癥?？煞譃榧毙?、慢性兩種。急性盆腔炎繼續(xù)發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，可轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎。中醫(yī)的熱入血室、帶下癥亦屬于該病范疇。

二、診斷(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第7版(張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年)。

本病臨床癥狀包括下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。根據(jù)盆腔慢性炎癥體征，結(jié)合B超檢查、血常規(guī)、血沉，陰道分泌物常規(guī)檢查即可診斷。

2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診斷指南》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第一版)、《婦產(chǎn)科學》(第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。

(1)癥狀：下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。

(2)體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮肌炎時，子宮可有壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗輸卵管，并有壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限，可有壓痛；若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩 側(cè)有片狀增厚、壓痛，或有子宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛。

上述體征至少需同時具備下列2項：子宮活動受限(粘連固定)或壓痛；一側(cè)附件區(qū)壓痛。

(3)實驗室檢查

①婦科超聲檢查：可探及附件炎性包塊、輸卵管積液或增粗，或子宮直腸凹陷積液。

②血常規(guī)、血沉檢查：可有白細胞總數(shù)增高，或中性粒細胞增高，或血沉加快。

③陰道分泌物檢查：可有陰道清潔度異常。

④宮頸管分泌物檢測：可發(fā)現(xiàn)衣原體、支原體、淋球菌等病原菌。(二)證候診斷

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)(1)濕熱瘀結(jié)證

主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定：②腰骶脹痛；③帶下量多，色黃質(zhì)稠或氣臭。

次癥：①經(jīng)期腹痛加重；②經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；③口膩或納呆；④小便黃；⑤大便湄而不爽或大便干結(jié)。

舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(2)氣滯血瘀證 主癥：①下腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁；③帶下量多，色黃或白質(zhì)稠。

次癥：①月經(jīng)先后不定，量多或少；②經(jīng)色紫暗有塊或排出不暢；③經(jīng)前乳房脹痛；④情志不暢則腹痛加重；⑤脘腹脹滿。

舌脈：舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點，苔白或黃，脈弦。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(3)寒濕瘀滯證

主癥：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛：③帶下量多，色白質(zhì)稀。次癥：①形寒肢冷；②經(jīng)期腹痛加重，得溫則減；③月經(jīng)量少或月經(jīng)錯后；④經(jīng)色紫黯或夾血塊；⑤大便溏泄。

舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點，苔白膩，脈沉遲或沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

(4)腎虛血瘀證

主癥：①下腹綿綿作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③帶下量多，色白質(zhì)清稀。

次癥：①遇勞累下腹或腰骶酸痛加重；②頭暈耳鳴；③經(jīng)量多或少；④經(jīng)血黯淡或夾塊；⑤夜尿頻多。

舌脈：舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，苔白或膩，脈沉澀。

以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。(5)氣虛血瘀證

主癥：①下腹疼痛或墜痛，纏綿日久；②痛連腰骶，經(jīng)行加重； ③帶下量多，色白質(zhì)稀。

次癥：①經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；②經(jīng)血淡黯或夾塊；③精神萎靡；④體倦乏力；⑤食少納呆。

舌脈：舌淡黯，或有瘀點瘀斑，苔白，脈弦細或沉澀無力。以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治

1、濕熱瘀結(jié)證

治法：清熱除濕，化瘀止痛。

方藥：①銀蒲四逆散《傷寒論》四妙散《成方便讀》失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。銀花藤、蒲公英、柴胡、枳殼、赤芍、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黃、炒五靈脂、延胡索、炒川楝子。

②銀甲丸《王渭川婦科經(jīng)驗選》。金銀花、連翹、桔梗、生黃芪、紅藤、生鱉甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黃、琥珀粉(沖服)、砂仁、蛇床子。

中成藥：婦科千金片、金剛藤、花紅片、婦炎康、血平等。

2、氣滯血瘀證

治法：疏肝行氣，化瘀止痛。

方藥：①膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、．赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。中成藥：康婦炎、抗宮炎等

②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳殼、甘草。

3、寒濕瘀滯證

治法：祛寒除濕，化瘀止痛。

方藥：①少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》合桂枝茯苓丸《金匱要略》。小茴香、干姜、延胡索、當歸、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂、制沒藥、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。

②暖宮定痛湯《劉奉五婦科經(jīng)驗》。橘核、荔枝核、小茴香、葫蘆巴、延胡索、五靈脂、蒲黃、制香附、烏藥。

中成藥：桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。4．腎虛血瘀證

治法：補腎活血，化瘀止痛。

方藥：①杜斷桑寄失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、生蒲黃、五靈脂、川牛膝、大血藤、沒藥、延胡索、丹參、三棱、川芎。

②寬帶湯《辨證錄》加減。白術(shù)、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、黨參、杜仲、蓮肉、熟地、當歸、白芍、川芎、川續(xù)斷。

中成藥：婦寶顆粒(沖劑)、經(jīng)帶寧膠囊等。5．氣虛血瘀證

治法：益氣健脾，化瘀止痛。

方藥：①理沖湯《醫(yī)學衷中參西錄》加減。黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、知母、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、川芎、當歸、丹參、廣木香。

②舉元煎《景岳全書》合失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。黨參、黃芪、白術(shù)、升麻、炙甘草、生蒲黃、五靈脂、川芎、當歸、丹參、莪術(shù)、香附。

中成藥：丹黃祛瘀片、盆炎凈、宮炎康等。(二)外治法

1、直腸給藥(1)中藥保留灌腸

方藥：紅藤、公英、丹參、連翹、地丁、茯苓、延胡索、敗醬草、土茯苓。根據(jù)病情，適當加減。水煎取液，適宜溫度，保留灌腸。選用塑料導尿管+輸液器。

(2)直腸納藥：康復消炎栓等。2．中藥外敷

選用活血化瘀止痛中藥研末，如熱敷散，進行穴位貼敷等療法。部位：下腹或腰骶部。

(1)中藥封包外敷：熱敷散（貼）、宮盆康（貼）、曖宮（貼）等。(2)中藥藥渣外敷：辨證口服中藥兩煎后藥渣外敷。

(3)中藥研粉調(diào)敷：方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細辛。隨證加減。

(4)中藥穴位敷貼：方藥：三

七、血竭、蒲黃、白芷、沉香、羌活?？筛鶕?jù)證型酌加減，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、血海、歸來、子宮、太沖、關(guān)元等穴位。

3、中藥離子導入

方藥：大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術(shù)、延胡索、透骨草、蒼術(shù)、白芷、川芎。隨證加減。上述藥物亦可應用微波、紅外線、熱滋治療儀配合進行治療（濕熱包敷）。

4、中藥熏蒸治療

方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細辛。隨證加減。

(三)灸法

根據(jù)病情和證型，選擇應用艾灸、溫盒灸、雷火灸等療法?？蓱枚喙δ馨膬x治療。

(四)物理治療

根據(jù)病情和證型，選擇應用熱磁治療儀、紅外線治療儀、微波治療儀等。

（五）對慢性盆腔炎，根據(jù)病情和證型，選擇應用中藥焙干研未，堅持服用2-3個月。

四、總結(jié)及注意事項：

1、急性盆腔炎應中西醫(yī)結(jié)合治療治療應徹底、及時，以防轉(zhuǎn)為慢性。應用抗生素應足量、有效，如高熱不退、有膿腫形成應切開引流。治療應徹底、及時，補充每日所需熱量與水分，注意電解質(zhì)及酸堿平衡。高熱時采取物理降溫措施。必要時給予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。

2、熱毒熾盛，邪人營血或熱人心包，急服安宮牛黃丸，參照感染性休克的防治原則積極治療。

3、治療期間應注意發(fā)熱、腹痛、帶下、實驗室檢查及盆腔體征等情況，及時采取相應治療措施。

4、保持外陰、陰道清潔，必要時床邊隔離，防止反復交叉感染。注意經(jīng)期衛(wèi)生，積極治療鄰近器官炎癥，預防炎癥蔓延，繼發(fā)盆腔炎。加強鍛煉，增強體質(zhì)，防止盆腔炎復發(fā)和促迸盆腔炎消退。

5、本病急性期為婦科危重病，須徹底治療。本病慢性期病程長，可反復發(fā)作。

五、難點分析

慢性盆腔炎病程纏綿，反復發(fā)作，影響患者的身體健康。如何防治慢性盆腔炎、是本病治療的又-難點。

六、優(yōu)化措施：

對于慢性盆腔炎，西醫(yī)治療往往難以奏效，而中醫(yī)中藥的治療有其獨特的優(yōu)勢。近年來各地報道了不少治療慢性盆腔炎的有效方劑及方法。中藥內(nèi)服有按辨證分型遣方用藥的，有制成專方成藥如沖劑、丸劑、片劑、水劑等長期服用的。除中藥內(nèi)服外，用藥途徑應多樣化，如中藥針劑靜脈滴注、肌內(nèi)注射，及中藥保留灌腸、中藥外敷、中藥離子導入等等。總而言之，中醫(yī)綜合治療比單一療法效果好。我們應用盆腔炎方內(nèi)服，配合中藥湯劑保留灌腸，紅外線、微波、熱磁等治療儀，治療慢性盆腔炎效果良好。

“久病多瘀”，慢性盆腔炎患者無論哪一證型，多有瘀滯存在，故治療上多選用赤芍、丹皮、丹參、當歸等活血化瘀藥?！熬貌《嗵摗?，慢性盆腔炎到一定程度，多有體虛表現(xiàn)，故臨床上選用茯苓、白術(shù)、懷山藥、炙甘 草、桑寄生等健脾補腎藥以增強體質(zhì)。

預防慢性盆腔炎的復發(fā)，亦是治療本病的關(guān)鍵，對急性盆腔炎的治療應及時、徹底。慢性盆腔炎的患者應注意生活調(diào)理，注重個人衛(wèi)生，尤其是經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期，衛(wèi)生用品要清潔，避免不節(jié)或不潔的性生活。飲食上注意營養(yǎng)，避免過食肥甘辛辣諸如蝦、蟹等品。注意情志調(diào)節(jié)。避免憂怒過度，保持心情舒暢，積極鍛煉身體，提高機體抵抗力，“正氣存內(nèi)”，則“邪不可干”。

七、療效評估(一)評價標準

1、主要指標療效標準 緩解盆腔疼痛療效

臨床痊愈：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛消失。

顯效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛明顯減輕，疼痛程度積分降低兩個等級。

有效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛有所減輕，疼痛程度積分降低一個等級。

無效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛無減輕或有加重。

2、次要指標療效標準：(1)中醫(yī)證候療效標準

中醫(yī)證候療效通過證候療效率進行判定。

證候療效數(shù)=治療前證候積分和一治療后證候積分和/治療前證候積分和×1 00％ 痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥95％。

顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70％，<95％。有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30％，<70％。無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少<30％。(2)局部體征療效標準

臨床痊愈：治療后局部體征消失，積分值減少≥95％。顯效：治療后局部體征明顯減輕，積分值減少≥70％，<95％。有效：治療后局部體征有所減輕，積分值減少≥30％，<70％。無效：治療后局部體征無改善或有加重，積分值減少<30％。(二)評價方法

參照《中藥新藥臨床研究指導原則>>(2002年版)“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則”制定。依據(jù)分級量化標準，包括癥狀及體征分級量化標準，對患者的癥狀及體征進行評分。采用癥狀、體征積分法，分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別進行療效評價。

在患者進入路徑的不同時間對主觀癥狀下腹痛、腰骶痛、帶下情況和局部體征情況進行評價。

①進入路徑當天，按照疾病的癥狀和體征分級量化標準進行病情程度分級。

②結(jié)束路徑時，按照疾病主要指標療效和次要指標療效標準進行評判。主要療效指標主要為緩解盆腔疼痛療效，次要療效指標包括中醫(yī)證候療效和局部體征療效。

（三）分級量化標準

1、癥狀分級量化標準

（1）濕熱瘀結(jié)證：（2）氣滯血瘀證：（3）寒濕淤滯證：（4）腎虛血淤證：（5）氣虛血淤證：

2、體征分級量化標準——盆腔體征輕重分級：

3、病情程度分級標準

綜合上述癥狀、體征評分，以判定病情程度。輕度：癥狀、體征積分和10--18分。中度：癥狀、體征積分和19--27分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院婦產(chǎn)科

2012-12-26

第三篇：孤獨癥中醫(yī)診療方案

孤獨癥中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準

參照參照“中醫(yī)對孤獨癥的認識及治療現(xiàn)狀”（郭曉琳，中醫(yī)兒科雜志，2010年）、“中醫(yī)對孤獨癥的認識及治療現(xiàn)狀”（劉振寰，中醫(yī)兒科雜志，2009年）擬定。

主要癥狀：不同程度的言語發(fā)育障礙（少語，無語，喃喃自語，語言重復，發(fā)聲怪異，吐字不清，言語難以理解）；社會交往障礙（眼不視人，目光回避，不愿交際，孤僻獨行，自我封閉）；特殊行為表現(xiàn)（動作怪異，姿勢奇特，動作刻板重復，興趣狹窄，迷戀物品，行為定式，感覺遲鈍）?；虿煌潭鹊闹悄苷系K。

次要癥狀：急躁易怒，胡言亂語，夜不成寐；表情淡漠，神志癡呆，喃喃自語，口角流涎；發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，骨骼肌肉痿軟，智力低下；數(shù)歲不語，神疲乏力，面色白，肢冷或有自汗。

2.西醫(yī)診斷標準

參照兒童孤獨癥ICD-10 診斷標準。

（1）3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一： 1）人際溝通時所需的感受性或表達性語言； 2）選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展； 3）功能性或象征性游戲。

（2）具有以下1）、2）、3）項下至少六種癥狀，且其中1）項下至少兩種，2）、3）兩項下各至少一種：

1）在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常：

①不能恰當?shù)貞醚蹖ρ圩⒁暋⒚娌勘砬?、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會交往； ②（盡管有充分的機會）不能發(fā)展與其智齡相適應的同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動與情感；

③缺乏社會性情感的相互交流，表現(xiàn)為對他人情緒的反應偏頗或有缺損；或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為；或社交、情感與交往行為的整合能力弱；

④不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就（如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣的事物）。

2）交流能力有實質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個方面：

①口語發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖（此前常沒有呀呀學語的溝通）；

②在對方對交談具有應答性反應的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去（在任何語言技能水平上都可以發(fā)生）；

③刻板和重復地使用語言，或別出心裁地使用某些詞句；

④缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或（幼年時）不能進行社會模仿性游戲。3）局限、重復、刻板的興趣、活動和行為模式，表現(xiàn)在下列至少一個方面：

①專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內(nèi)容異?；蚧純簩λ惓５仃P(guān)注；或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常，但其關(guān)注的強度和局限性仍然異常；

②強迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式； ③刻板與重復的怪異動作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復雜運動；

④迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)（如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動）。

（3）臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況：

其他類型的廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題；伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯；兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。

（二）證候診斷

1.心肝火旺證：少語或不語，語則重復，刻板動作，或行為孤僻；伴有急躁易怒，多動、注意力不集中，情緒不寧，跑跳無常，不易管教，夜不成寐，時有便秘溲黃。舌質(zhì)紅或舌尖邊紅，苔薄黃，脈弦或數(shù)。

2.痰蒙心竅證：喃喃自語，行為孤僻，刻板動作；伴有表情淡漠，神情呆滯，對指令充耳不聞，言語不清。舌質(zhì)淡，體胖大，苔膩，脈滑或濡。

3.腎精虧虛證：語言遲緩，少語，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作；伴有運動發(fā)育遲緩，身材矮小，筋骨痿軟。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

4.心脾兩虛證：少語或不語，氣怯，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作；伴有面色少華，神疲乏力，肢冷或有自汗，夜寐不安，口角流涎，納差。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

二、治療方法

（一）康復療法 1.功能訓練 依據(jù)患者的語言、行為、智力等功能障礙，經(jīng)過康復師評定其功能現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)代康復理念使用現(xiàn)代康復手段，針對性的選擇語言訓練、感覺統(tǒng)合訓練、特殊教育等治療方法。

（1）語言訓練：根據(jù)孤獨癥患兒存在的語言問題（認知理解障礙、語言表達障礙、交流溝通障礙、異常行為等）選擇側(cè)重點。

1）認知障礙訓練

①實物認知：以日常用品、動物、食物、交通工具為主； ②名詞、動詞認知訓練：實物←→圖片（匹配）圖片選擇

③顏色視覺訓練：順序紅、黃、藍、綠??先配對，再指認，后命名 ④整體知覺和部分知覺訓練

⑤形狀知覺：先識圓形、方形、三角形，匹配→選擇→命名 ⑥大小、高低、長短比較認知

⑦空間方位詞認知訓練：順序上下、后前、里外、中間、旁邊、左右 ⑧形容詞認知訓練：根據(jù)顏色形容詞、味覺形容詞、本體覺形容詞、情感形容詞分別匹配訓練。

⑨時間感知概念：上午、下午、早上等 ⑩人稱代詞學習：你、我、他匹配訓練 ⑾量詞學習：不同量詞匹配學習

⑿句子理解：兩詞句、三詞句根據(jù)個體進度逐步學習⒀閱讀理解：故事情景匹配 2）言語表達障礙訓練

包括口面部按摩、輔助口型，改善口、舌、下頜運動能力及靈活性，音素水平、音節(jié)水平、單詞水平、句子水平訓練。從被動發(fā)聲→模仿口型發(fā)聲→自主發(fā)聲逐步訓練。

3）交流障礙訓練

①無口語期：訓練重點以注視人與物、聽指令練習、動作模仿、互動游戲、手勢符號表達等訓練。

②仿說期：從聽聲音、分辨聲音并模仿發(fā)聲、模仿發(fā)音交流、引導下用固定模式的句子進行簡單短句交流。

③不善交流期：包括逼患兒說話，強化有需求→說話表達→滿足需求模式；多設置說話的情景、制造環(huán)境，引導患兒在適合的場景下主動表達；互動游戲，強調(diào)讓患兒主動參與，與他人合作、分享；交流內(nèi)容適合患兒目前能力，多鼓勵，引導患兒參加集體活動，增加社交機會。

4）異常行為矯治

包括正負強化、系統(tǒng)脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為，有效選擇強化物，逐漸脫離強化程序；負強化應明確目標行為，選擇適當厭惡刺激，選擇警告刺激，盡量減少不良行為產(chǎn)生誘因。

（2）感覺統(tǒng)合訓練：先用《孤獨癥兒童發(fā)展評估表》（中國殘疾人聯(lián)合會康復部制）評定后再制定相應的訓練計劃。

1）觸覺系統(tǒng)：以手、腳及全身不同位置接觸不同質(zhì)地的物件刺激進行訓練。包括尋寶游戲、麻布刷身游戲、大龍球壓滾、玩膠泥、鉆滾筒、鉆陽關(guān)隧道、排筆刷癢游戲等。

2）前庭覺系統(tǒng)：包括搖晃和旋轉(zhuǎn)的訓練（吊桶、秋千、掉兜）、跳跳床、踩腳踏、滑板活動（俯沖滑板、爬滑板、滑板推球、滑板轉(zhuǎn)圈）、走平衡木、平衡臺等。

3）本體覺系統(tǒng)：包括關(guān)節(jié)按壓、推小車、推重物、攀巖、拋接球活動、跳球跳床、拉單杠、翻跟斗、壓大龍球、雙人轉(zhuǎn)大龍球等。

4）聽覺系統(tǒng)：包括尋找聲源、配對聲音、打擊樂器等。

5）視覺系統(tǒng)：包括鉆小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手電筒照射、躲貓貓、不同燈光刺激等。

（3）特殊教育：包括行為治療、音樂游戲、言語訓練、生活自理（采用順向鏈鎖和逆向鏈鎖）、社會適應、融合教育，采用生活環(huán)境模擬改變、目光接觸訓練，指令聽從訓練、模仿能力訓練、表達能力訓練。異常行為矯治采用正負強化、系統(tǒng)脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為，有效選擇強化物，逐漸脫離強化程序；負強化應明確目標行為，選擇適當厭惡刺激，選擇警告刺激，盡量減少不良行為產(chǎn)生誘因。

2.針刺療法

頭針：百會、四神針、語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、智三針。體針：內(nèi)關(guān)、神門、勞宮。

辨證取穴：心肝火旺型加心俞、肝俞、風池； 痰蒙心竅型加脾俞、豐隆、內(nèi)關(guān)； 腎精虧虛型加腎俞、太溪、涌泉； 心脾兩虛型加心俞、脾俞、三陰交。

對癥取穴：語言不利、發(fā)音困難、吐字不清加舌三針、啞門、廉泉等；病程較長、癥狀較重、5歲以上的患兒可加足智針。

刺法：頭針平刺進針，沿皮刺入帽狀腱膜下1～1.5寸，百會、智三針（神庭、雙本神）語言二區(qū)、三區(qū)由前向后沿皮刺入，語言一區(qū)由下向上沿皮刺入，四神針針尖向外平刺，緊貼骨膜行針，針深近25 mm，以抽氣法運針10次，行強刺激，以針下有向內(nèi)吸附感為度，留針2 小時，留針期間堅持帶針功能訓練，行針3次。內(nèi)關(guān)、神門、勞宮直刺0.5～1寸，留針30分鐘，期間行針2次，平補平瀉，每天治療1次，每周6次。

3.推拿療法

頭面部：施開天門手法、分推額陰陽、叩擊語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)各1 分鐘，對口周和頭面部穴位水溝、地倉、下關(guān)、翳風、頰車、承漿、印堂、腦戶、啞門、大椎進行順時針方向按揉，每穴1 分鐘。

四肢部：施以清肝經(jīng)、清心經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、清天河水各1分鐘，按揉少海、血海、足三里、豐隆穴1 分鐘，揉雙合谷、雙太沖各1分鐘。

背部：順經(jīng)推膀胱經(jīng)第一線、第二線各5次，順經(jīng)推督脈5次，叩擊華佗夾脊5次，捏脊5次，從第2次開始，術(shù)者根據(jù)患兒出現(xiàn)的不同癥狀，采用提捏的手法，有針對性的刺激相關(guān)背俞穴，加強治療。捏脊結(jié)束后，醫(yī)者用雙手拇指按揉腎俞穴5分鐘。

4.耳穴療法

取心、肝、腎、腦、交感、神門穴等，3天更換1次，休息1天，貼壓期間每日手按壓3次，每次10 分鐘。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1.心肝火旺證

治法：清心平肝，安神定志。

推薦方藥：安神定志丸加減。遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、龍齒、黨參等。

中成藥：朱砂安神丸、龍膽瀉肝丸等。2.痰蒙心竅證

治法：豁痰寧心，醒腦開竅。

推薦方藥：滌痰湯加減。茯苓、人參、甘草、橘紅、膽星、半夏、竹茹、枳實、菖蒲等。

中成藥：蘇合香丸等。3.腎精虧虛證

治法：滋補肝腎，填精益髓。

推薦方藥：六味地黃湯合菖蒲丸加減。生地黃、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉、丹皮、人參、石菖蒲、麥門冬、遠志、川芎、當歸等。

中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。4.心脾兩虛證

治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：歸脾湯與養(yǎng)心湯加減。白術(shù)、當歸、茯苓、龍眼肉、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人參等。

中成藥：歸脾丸等。

（三）其他療法 1.穴位注射

復方丹參注射液等穴位注射每日取兩穴，每穴位注射藥物0.5ml，根據(jù)辨證選穴，每日1 次。

2.穴位埋線 針對不同證型辨證選取穴位，將可吸收羊腸線埋入穴位，持續(xù)刺激，每次取兩穴，兩周1次。

3.刮痧

1）刮頭頂前部：一手扶持患兒頭部，另一手握刮痧板，從百會穴沿督脈向前額方向刮拭10次，點按百會、神庭穴；然后與頭正中線平行，循膀胱經(jīng)刮拭頭頂部雙側(cè)，刮拭力量以患兒耐受為度，刮拭10次。每日治療1次。

2）刮背腰部：患者取俯臥位，先在背部常規(guī)消毒，涂抹潤滑油，從上到下依次推刮督脈、足太陽膀胱經(jīng)和夾脊穴，見痧即止，每周治療2次。

注意事項：刮痧時注意避開癤腫、包塊；頭部刮痧不需涂抹刮痧介質(zhì)。4.物理因子療法根據(jù)病情需要，可選用經(jīng)絡導平儀等治療。

（四）護理調(diào)攝

1.護理常規(guī)：按照中醫(yī)兒科一般護理常規(guī)護理。

2.安全護理：清除患兒周圍環(huán)境中的危險物品，防止燙傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害，防止自傷的發(fā)生；下床活動、如廁時，應有專人陪護。

3.情志護理：護理人員主動關(guān)心患兒，因人而異地通過解釋、勸導、鼓勵、引導等措施達到緩解患兒的心理問題。

4.健康指導：（1）早期發(fā)現(xiàn)，早期療育，減少其不適應、破壞性行為的出現(xiàn)，發(fā)揮潛能，對其病癥的改善愈有幫助。（2）在教育或訓練過程中有三個原則：①對孩子行為寬容和理解；②異常行為的改變和變更；③特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。（3）康復訓練以家庭為中心，本病病程長，非進行性發(fā)展，需要父母協(xié)助患兒規(guī)范治療。

三、療效評價

（一）評價標準

參照《自閉癥兒童心理教育評核》第三版（PEP-3）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）為標準擬定，按照尼莫地平法計算PEP-3 分值提高率、CARS 分值改善來評定療效。

PEP-3分值提高率=（療后PEP-3評分—療前PEP-3評分）/療前PEP-3評分×100%。

顯效：PEP-3 評分提高率大于50%，CARS 總分降低大于3 分；

有效：PEP-3 評分提高率在30%-50%，CARS 總分降低1～3 分（含3 分）； 無效：PEP-3 評分提高率小于30%，CARS 總分無變化。

（二）評價方法

評估人員通過直接觀察、與家長訪談等多種方式收集資料，在患兒入院第1～3天和治療中期45天、出院前1天分別采用PEP-

3、CARS、ABC量表進行評估。

第四篇：盆腔炎診療方案實施情況分析總結(jié)2018

盆腔炎診療方案實施情況

分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化報告（2018）

一、總結(jié)分析

1、在治療婦人腹痛的患者時，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，既要充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，體現(xiàn)中醫(yī)特色，又不能貽誤病情，這成了治療本病的難點問題。

2、急性盆腔炎的單純中醫(yī)、中藥治療，病情難以迅速控制，危急生命。

二、療效評價

痊愈：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥消失，婦科檢查機理化檢查正常，證候、體征積分和減少≧95%，停藥1個月內(nèi)未復發(fā)。

顯效：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥狀消失或明顯減輕，婦科檢查及理化檢查明顯改善，證候、體征積分和減少≧70%，<95%。

有效：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥減輕，婦科檢查及理化檢查有所改善，證候、體征積分和減少≧30%，<70%。

無效：治療后下腹疼痛及腰骶脹痛等癥無減輕或有加重，婦科檢查及理化檢查較治療前無改善或有加重，證候、體征積分和減少< 30%。

三、優(yōu)化措施

1、中醫(yī)治療與西醫(yī)治療進行權(quán)衡

（1）中醫(yī)治療

慢性盆腔炎結(jié)締組織炎的各種證型。

（2）中醫(yī)治療為主西醫(yī)治療為輔

亞急性盆腔炎。

（3）西醫(yī)治療為主中醫(yī)治療為輔

慢性盆腔炎結(jié)締組織炎形成盆腔包塊者。

急性盆腔炎。

2、遇到急性盆腔炎癥時，利用中西醫(yī)結(jié)合治療，及時、合理、足量的應用抗生素，對于迅速控制感染，避免敗血癥、膿毒血癥、感染性休克以及盆腔膿腫的形成是十分必要的，但抗生素具有一定的副作用，配合中醫(yī)、中藥不但可以減緩副作用還能協(xié)同增強其感染作用，增加機體抵抗力，使患者病情迅速得到控制，早日康復。

第五篇：股骨頸骨折中醫(yī)診療方案

股骨頸骨折圍手術(shù)期的中醫(yī)診療方案(2012)

一、定義

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，常發(fā)年于老年人，女性為多。

中醫(yī)診斷：股骨頸骨折（TCD編碼：BGG000）

西醫(yī)診斷：股骨頸骨折（ICD-10編碼為：S72.002）

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷（中醫(yī)骨傷科學。高等教育出版社（北京）：118-119）⑴ 有外傷史； ⑵ 癥狀與體征：髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走；腹股溝通中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。

⑶ 輔助檢查：髖部正側(cè)位X光片檢查可以明確骨折部位、類型和移位情況。

（二）西醫(yī)診斷

⑴ 有摔倒受傷歷史。⑵ 傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢出現(xiàn)外旋、短縮畸形。⑶ X線片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線。（如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動，2 ～3周后再次攝片以排除骨折。或者當即行MR或CT檢查以明確診斷。）

分型（影像學評估）：根據(jù)骨折線的位置可分為頭頸型、頭下型和頸中型；根據(jù)骨折線的走形分為內(nèi)收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前國內(nèi)外學者常用的分型方法：

Ⅰ型：為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型：完全骨折沒有發(fā)生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。

（二）疾病分期

根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期：

1.早期：傷后2周內(nèi)。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀。

2.中期：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬營血不調(diào)。

3.后期：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未負重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。證屬肝腎氣血虧虛。

三、手術(shù)治療的適應癥

嚴格來講，各型股骨頸骨折均具備手術(shù)指征。

四、入院檢查

1.必須的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：

（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；

（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）、髖關(guān)節(jié)CT、MRI、骨密度等。

3.詳細詢問病史以及既往史，積極處理全并癥。對老年患者尤其注意全并癥的處理，合并高血壓病者，血壓控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之間，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小時血糖應控制在12mmol/L以下，肺部感染者應在控制感染后，貧血患者應少量多次輸血以改善貧血。對于合并癥較多的患者術(shù)前應請麻醉師會診討論手術(shù)方案。4.加強護理，翻身防褥瘡，腰骶部按摩，女性要進行會陰部清潔。

五、手術(shù)方式的選擇：

對于術(shù)式的選擇應根據(jù)骨折分型、預后，以及病者的年齡、身體情況、經(jīng)濟情況以及對于生活質(zhì)量的要求，在治療原則下個體量化選擇術(shù)式。對于易發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的分型更應選擇，以期早期恢復患肢功能，早期下床活動，減少并發(fā)癥。

（1）全髖關(guān)節(jié)置換 適用于60－80歲，身體狀況較佳、骨質(zhì)較佳患者，預期壽命>10年以上。多選擇生物型假體。

（2）半髖關(guān)節(jié)置換 適用于80歲以上，身體情況較差，骨質(zhì)疏松嚴重者。多選擇骨水泥型假體，以即刻穩(wěn)定，早日下地活動。

（3）加壓空芯釘內(nèi)固定 閉合或開放復位，適用于60歲以下患者，尤其是青壯年患者，這類患者應盡力保留股骨頭，恢復股骨頭自身功

能或延遲初次置換時間。我院內(nèi)固定病人絕大多數(shù)均采用開放復位加壓空芯釘內(nèi)固定治療。開放復位多枚加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)方式：手術(shù)采用仰臥位，麻醉后做髖部Jone’s切口，自臀中肌與闊筋膜張肌間隙入，顯露前方關(guān)節(jié)囊做T形切開，釋放干凈囊內(nèi)積血，直視下復位，選取直徑2.5mm導針于大粗隆下4cm處經(jīng)皮將導針沿股骨頸下緣皮質(zhì)鉆入，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經(jīng)皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質(zhì)將導針鉆入，使3枚導針在側(cè)位盡量散開，在股骨頸內(nèi)呈多平面三角形分布（不必使三針在骨折面上呈嚴格的品字形）。沿導針分別做長0.5cm皮膚切口，分離導針周圍組織達骨膜，分別測量所需空芯釘?shù)拈L度。擴孔后，選擇長度合適的空心釘擰入。空心釘螺紋均要超過骨折線以外，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm，空心釘尾部使用墊圈，以增強骨折端的加壓作用。拔出導針，透視三枚空芯釘固定可靠后，縫合切口。

六、圍手術(shù)期

（一）術(shù)前

1、預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

(1)按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；預防性用藥時間為切皮前30分鐘；(2)手術(shù)超時3小時加用一次；

(3)術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次；

根據(jù)骨科手術(shù)抗生素使用的理論依據(jù)，結(jié)合我院具體實際，制定我科具體用藥： ①開放復位加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)用藥：

頭孢呋辛，切皮前30～60分鐘前給1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天?；蝾^孢孟多，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天。或頭孢替安，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天。②關(guān)節(jié)置換術(shù)者：頭孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③對于青霉素類過敏者，選擇克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予術(shù)后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，但根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。

2、預防靜脈血栓栓塞癥處理：（1）靜滴紅花或參麥注射液。

（2）參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南》：

低分子肝素鈣注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人術(shù)前可抗骨質(zhì)疏松治療：

《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》注射用鮭魚降鈣素50iu + NS 2ml IH qd；口服補充鈣劑。

4、中藥應用：

（1）骨折早期：治法：行氣活血，消腫止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。（2）中成藥：傷科接骨片、獨一味膠囊等。

（3）中藥外治：早期局部外敷消瘀止痛藥膏，以消腫止痛，活血化瘀。消瘀止痛藥膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，梔子粉9g，土鱉粉9g，沒藥粉9g，大黃粉45g加蜂蜜調(diào)配而成）。

（二）術(shù)后中藥辯證內(nèi)服

氣血的關(guān)系是十分密切的，是相互依存的，“氣為血帥，血為氣母”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。老年人因神經(jīng)內(nèi)分泌功能衰減，組織新陳代謝減緩，血管壁類脂質(zhì)物質(zhì)沉積，彈性減弱，趨于硬化，血小板的聚集明顯增多，纖維蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，處于高凝狀態(tài)。再合骨折后局部筋骨損傷，血溢于脈外或聚于局部成瘀；上述均屬于中醫(yī)瘀血證的范疇?；颊弑旧砀啐g，正氣虛弱，加之手術(shù)失血，進一步耗傷正氣，另外根據(jù)老年人的體質(zhì)辯證特點多陰虛、陽虛和氣虛。故老年骨折術(shù)后患者多屬虛中挾實，即本虛標實

1、陽虛夾瘀型（多因年老體弱，各種機能減退或低下為主）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，伴畏寒肢冷，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡暗苔白脈沉弱。

治療：溫補腎陽、活血散瘀。

方藥：臨床以金匱腎氣丸(制附子

15、肉桂

15、熟地

15、山藥

15、山茱萸

15、茯苓

15、澤瀉

15、丹皮15)為基本方化載，常加用川牛膝

15、川木瓜

15、雞血藤15等活血之品。

2、陰虛夾瘀型：

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫稍高，多見頭目眩暈，偶發(fā)骨痛不適、遺精滑泄、失眠多夢、五心煩熱等。舌淡暗苔少脈沉細或細數(shù)

治療：滋陰補腎、活血散瘀。

方藥：以知柏地黃丸(知母

9、黃柏

9、熟地

24、山藥

12、山茱萸

12、茯苓

9、澤瀉

9、丹皮9)為基本方化載．常加用酒川牛膝

12、川木瓜

12、雞血藤12等活血之品。

3、氣虛夾瘀型（多因飲食失調(diào)、勞累過度或慢性疾患暗耗所致）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫不高，納少不思飲食，腹脹，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，或浮腫，舌淡暗苔少脈沉細。

治療：益氣健脾、活血散瘀

方藥：以四君子湯(黨參

15、白術(shù)

15、茯苓

15、甘草15)臨癥化載，常加用黃芪20、砂仁

6、川牛膝

9、川木瓜

9、雞血藤12 刺五加12等活血之品。

4、氣滯血瘀型

癥見：局部腫痛明顯，活動受限，晝輕夜重，常有面色晦滯，舌質(zhì)紫暗苔薄脈弦。

治療：活血化瘀兼補氣行血。

方藥：桃紅四物湯(桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)為基本化載，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。

術(shù)后傷口拆線后中藥外治：局部當歸透骨湯熏洗，以舒筋通絡。

當歸透骨湯：當歸、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、蘇木、紫花地丁各12g，沒藥、白芨、劉寄奴、生蒲黃、紅花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并發(fā)癥的處理

1.胃腸功能紊亂：常由創(chuàng)傷和手術(shù)、麻醉引起腹脹、腹痛和便秘等癥狀。治法：通腑調(diào)氣、緩急止痛。取足陽明、足太陰、足厥陰經(jīng)及任脈學為主 主穴：足三里 中脘 天樞 三陰交 太沖

配穴：氣滯血瘀者，配曲泉、血海；脾陽不振者，配脾俞、胃俞、章門

操作：太沖用瀉法，其余主穴用平補平瀉法。配穴以虛補實瀉法。寒證可配艾灸。腹痛發(fā)作時，足三里持續(xù)運針1-3分鐘，直到痛止或緩解。

2.腹脹便秘：每日做腹部按摩，自右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時間

為20～30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可采取腹部熱敷、飲食療法，或根據(jù)患者年齡體質(zhì)不同采用相應針刺療法，以理氣消脹，促進排便。

3.針灸或艾灸防治術(shù)后尿潴留：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。可進行腹部熱敷，用流水誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩石門穴、關(guān)元穴、中極穴1000下左右。針灸療法：活血通竅、調(diào)補腎氣。取任脈和膀胱經(jīng)穴為主 主穴：秩邊 腎俞 關(guān)元 陰陵泉

配穴：濕熱下注者配中極、次髎；腎陰不足者，配太溪、三陰交；腎陽不足者，配命門、腰陽關(guān)。

操作：秩邊用瀉法；關(guān)元向下斜刺1.5寸，平補平瀉法，使針感向下腹部傳導；腎俞用補法。針后加艾灸關(guān)元、中極效果更好。以上處理均無效者予以導尿，但尿管留置時間不宜過長，以免發(fā)生泌尿系感染。

八、功能鍛煉及物理治療

功能鍛煉能起到舒筋活絡、強壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發(fā)生的作用。因此要指導患者進行合理的功能鍛煉。指導患者足踝背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮運動、抬臀運動及雙上肢功能鍛煉。護理人員每日觀察并指導患者練功，囑患者鍛煉時勿急躁，要循序漸進、持之以恒。保頭治療者可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期下地鍛煉，但一般不宜負重太早，應根據(jù)x線照片顯示骨折愈合情況，考慮患肢逐步負重鍛煉。人工關(guān)節(jié)置換者可以早期保護性下地。

物理治療應在術(shù)后第1 d即開始。深呼吸練習有助于預防肺部并發(fā)癥。指導患者在床上活動，限制關(guān)節(jié)活動的幅度。人工假體置換的患者，需注意在6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90。對經(jīng)后路進行假體置換的患者，同樣需注意6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋。小腿下墊一枕頭可保持患肢于外展位。充分利用床頭吊架的作用，幫助患者自我移動和重新獲得功能獨立。鼓勵患者下地站立并行走，鍛煉肌肉力量。早期起床活動對患者的整體健康面貌非常重要，能降低肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險，促進患者精神狀態(tài)的恢復。起床活動同樣提高患者的自信，鼓勵其進入正常的康復軌道?；颊咴谥笇Ш蛶椭率紫冗M行床椅轉(zhuǎn)移，使用輔助器具(步行器)進行行走訓練。如果患者不能忍受床椅轉(zhuǎn)移，則先幫助其坐于床邊，雙腿下垂。因為患者具有自我調(diào)節(jié)患肢負重的能力，所以在其能耐受的情況下，允許患肢承擔部分體重，而不論對髖部骨折采取了何種治療方法。除了移動和行走以外，耐力和力量的訓練也從術(shù)后第1 d開始。遵循主動輔助一主動一抗阻力的次序進行。股四頭肌肌力對患者獨立的轉(zhuǎn)移身體、髖外展肌肌力對患者獨立行走，均有重要作用。在仰臥位，練習包括足跟移動、股四頭肌收縮、直腿抬高和屈髖、伸髖和外展。在坐位，練習膝伸直和屈髖活動。在站立位，練習直腿抬高、屈髖、外展和下蹲至900。對平衡功能受損的患者，站立位練習時必須提供必要的接觸保護措施。

九、護理 1.情志護理

股骨頸骨折多數(shù)突發(fā)損傷，傷及筋骨，以致血瘀氣滯，導致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮、急躁及對疾病預后驚恐心理。因此醫(yī)護人員應在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細致的安慰和解釋，減輕病人緊張焦慮情緒，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。

2.生命體征觀察

股骨頸骨折患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，病情易發(fā)生變化，故入院后應嚴密觀察病情，及時檢測體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止合并癥加重。3.體位護理

術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后24小時內(nèi)可允許半坐或坐起，術(shù)后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉，可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期扶雙拐不負重行走，然后根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。3個月內(nèi)要求患者必須做到三不：不盤腿、不側(cè)臥，不下地負重。為防止患者發(fā)生壓瘡，需定時做好皮膚護理，以促進局部血液循環(huán)。4.飲食護理

早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要口服潤腸通便藥或灌腸。

中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復，機體消耗較大，飲食應以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。

十 療效評價

采用Hsrris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(見后)

十一、中醫(yī)治療難點分析

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，股骨頸骨折的治療一直是骨科中的難題，仍有許多患者殘留一定的功能障礙。其中最主要的原因是致傷的程度、骨折的類型。中醫(yī)正骨能解決絕大多數(shù)股骨頸骨折，但對于移位較大并且伴有股骨頭營養(yǎng)血管損傷，最好借助于現(xiàn)代醫(yī)療中的放射線及手術(shù)切開治療?？梢圆捎帽Ｊ刂委熤饕谟谥兴庌q證治療，以減少骨不連的發(fā)生。

為了進一步發(fā)揮中醫(yī)在治療股骨頸骨折的作用并使其療效得到認可，本?？铺岢鋈缦陆鉀Q措施與思路：

1.開展高齡股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換的中西醫(yī)結(jié)合治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床側(cè)重于手術(shù)治療，今后對于上述病人，手術(shù)后積極應用中藥活血化瘀、消腫止痛治療，并逐步應用補肝腎、強筋骨藥物以減少并發(fā)癥及病殘率。

2.開展上述病癥術(shù)前討論制度，預防并發(fā)癥、術(shù)中應急方案的研究。針對此類患者術(shù)后并發(fā)癥的較多現(xiàn)狀，擬定方案。全部患者在原有的治療方法上，按中藥辨證應用中藥治療。

3.挖掘整理與股骨頸骨折并發(fā)癥有關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法、正確運用現(xiàn)代理論與技術(shù)，形成具有中醫(yī)藥特色的系統(tǒng)技術(shù)與方法，并逐步開展臨床驗證研究。

4.多學科協(xié)助診療，保障圍手術(shù)期安全十分重要。