第一篇：廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購需求

廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購需求

一、項目概況

為進一步完善廣州市社會醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵辦函〔2016〕85號）精神，廣州市制定《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號，以下簡稱《辦法》）。根據國家及省要求，大病保險擬委托商業(yè)保險公司承辦。采購人將按照《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標平臺，委托符合要求的商業(yè)保險機構進行承辦，服務期3年。由采購人作為投保人，與中標的商業(yè)保險機構簽訂合同，在合同中明確雙方權利和義務。中標的商業(yè)保險機構作為保險人，負責承保，按照《辦法》規(guī)定及雙方簽訂的合同條款向采購人、被保險人履行保險責任。凡參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險并正常繳費的人員均為被保險人。合同嚴格規(guī)定商業(yè)保險參與服務管理的范圍，雙方按照法律法規(guī)以及合同規(guī)定開展相關工作。采購人同時建立健全對商業(yè)保險機構承辦大病保險的服務質量評估機制以及退出機制，并加強檢查，組織對大病保險資金定期檢查，確保?？顚Ｓ?。

二、大病保險保障對象

已參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的全體人員，約470萬人。

三、資金來源、保費標準及劃撥方式 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑢嵭腥薪y(tǒng)籌；具體保費標準按公開招標的結果（精確到小數點后兩位）確定。

（一）2018年保費標準：報價應≤人民幣39元/人·年，如保費標準低于人民幣36.66元/人·年，投標人須提交合理的說明，否則視為無效投標。

（二）2019年保費標準：報價應≤人民幣26元/人·年，如保費標準低于人民幣24.44元/人·年，投標人須提交合理的說明，否則視為無效投標。

（三）2020年保費標準：報價應≤人民幣31元/人·年，如保費標準低于人民幣29.14元/人·年，投標人須提交合理的說明，否則視為無效投標。

每個保險年度大病保險資金根據保費標準及采購人確定的當保險年度參加并繳納廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費的參保人數確定，并由采購人按合同約定分期劃撥至中標供應商。

四、保險年度

被保險人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎上享受大病保險待遇，享受大病保險待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時間一致。

五、服務期限

服務期限：2018年1月1日至2020年12月31日。期間如廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關的上位法律政策有重大調整，影響到本合同實施的，甲方可根據情況單方面終止合同。

六、待遇保障范圍

按照《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號）第七條規(guī)定向被保險人支付大病保險待遇。

七、運作模式及基金管理

中標供應商以合同形式承辦大病保險，按大病保險政策支付參保人員待遇，承擔經營風險。中標供應商要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用，不得挪作他用和非法侵占，根據采購人要求提供大病保險相關財務資料，并協(xié)助相關部門開展基金延伸審計。

八、對投標人的要求

（一）在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上；★投標人2015年以來連續(xù)三年未受到當地監(jiān)管部門重大處罰（須提供當地保監(jiān)部門開具的相關證明材料）。

（二）具有建設與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務網絡，具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。

（三）具備大病保險信息系統(tǒng)的運維管理能力；具備必需的硬件設備；具有統(tǒng)計分析、測算、精算、決策支持等數據分析能力。

九、就醫(yī)管理

涉及被保險人就醫(yī)管理、醫(yī)療費用結算支付、納入大病保險理賠責任范圍內醫(yī)療費用核定及定點醫(yī)療機構管理等辦法，中標供應商要按照《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

十、理賠結算

根據國家“一站式”即時結算服務要求，大病保險要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦服務的銜接，大病醫(yī)療保險應在本統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構實現即時記賬結算。

參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中應當由大病保險資金支付的部分，由采購人與基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用同步審核。中標供應商在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費撥付匯總數據后3個工作日內完成向定點醫(yī)療機構或參保人員的撥付工作，撥付后2工作日內將撥付結果反饋采購人。

十一、費用清算管理

承辦大病保險的盈利率和虧損率應控制在4%到6%之間（取整數），具體數值按公開招標的結果確定。盈利率、虧損率計算公式為：（大病保險資金總額-大病保險醫(yī)療待遇支出）/大病保險資金總額。★投標人報出的盈利率、虧損率須大于等于4%且小于等于6%，必須為唯一的數值，不得采用區(qū)間報價（如5%-6%）。

大病保險每個年度結束后8個月內，采購人根據每個保險年度大病保險資金、大病保險醫(yī)療待遇支出、商業(yè)保險機構承辦大病保險盈利率和虧損率，與中標供應商進行年度清算。大病保險資金年度結余超過按合同約定盈利率計算結余額度以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑淮蟛”ｋU資金年度結余等于或低于按合同約定盈利率計算結余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業(yè)保險機構。當年大病保險醫(yī)療待遇支出超過大病保險當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計算額度的，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構各承擔50%；超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，按以下辦法承擔：

（一）當年度有過以下任一重大政策調整的，商業(yè)保險公司承擔比例不低于50%，不高于100%，具體數值通過招標確定，數值必須唯一并取整數，不能使用區(qū)間報價：

1、調整城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診、指定慢性病門診、門診特定項目、指定單病種及住院待遇標準。

2、調整基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務設施“三個目錄”的范圍、支付標準及收費標準；

3、其他可能對醫(yī)療費用支出發(fā)生影響的基本醫(yī)療保險待遇政策調整。

（二）若當年未發(fā)生上述第（一）點情況的，超過約定虧損率計算額度以上部分全部由商業(yè)保險公司承擔。

十二、大病政策調整

采購人在合同期內提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險支付比例或支付限額的，乙方應予以配合實施，與原待遇支出同步撥付，但提高待遇相應增加的大病支出由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承擔。采購人在政策調整實施后一個月內，向乙方撥付政策調整預付金，用于支付提高待遇相應增加支出，年度清算時據實清算。預付金及提高待遇支出不列入上述第十一點清算范圍和盈虧率計算。提高待遇增加支出金額的計算公式如下：

提高待遇增加支出=按新待遇標準結算大病支出-按原待遇標準結算大病支出

十三、繳納履約保證金、考核評估及違約規(guī)定

為保證大病保險承保工作的順利開展，中標供應商須于每年收到第一筆大病保險資金后1個月內，按照合同期內第一年大病保險資金總額的1%向采購人繳納合同期內的履約保證金。

采購人建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對中標供應商的服務行為和服務質量進行綜合考核，在每個保險年度結束后3個月內完成。綜合考核結果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算及中標供應商的退出機制掛鉤，由市人力資源和社會保障局商有關部門另行規(guī)定，并由采購人與中標供應商簽訂補充協(xié)議后實施。采購人可以引入第三方機構對中標供應商進行服務質量評估工作，相關費用由中標供應商承擔。

中標供應商未履行責任的，采購人按照考核辦法扣除部分或全部履約保證金后，向中標供應商返還履約保證金，具體辦法以補充協(xié)議的方式另行規(guī)定。

協(xié)議終止后，在確定新的承辦機構之前，大病醫(yī)療保險待遇支付工作由采購人確定自行負責或暫由原承辦機構代理。

十四、異地就醫(yī)聯網結算費用支付要求

商業(yè)保險公司在首次撥付履約保證金時，同步向采購人撥付用于國家和省異地就醫(yī)直接結算的預付款（根據上一合同期異地就醫(yī)支出核定），撥付金額為20萬元。每月月結后，當預付款結存量低于原額度的30%時，采購人發(fā)出追加資金函，商業(yè)保險公司在收函后5個工作日內補足預付款額度，確保被保險人異地就醫(yī)直接結算大病醫(yī)療費的及時結算。

被保險人經異地定點醫(yī)療機構記賬結算的大病醫(yī)療費，由采購人按國家和省異地就醫(yī)直接結算的有關規(guī)定審核后，使用商業(yè)保險公司預付款支付，再將大病醫(yī)療費撥付匯總數據交商業(yè)保險公司。

十五、中標供應商要提供的服務及要求

（一）及時撥付大病醫(yī)療費：中標供應商要按照政策規(guī)定及合同約定，在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費撥付匯總數據后3個工作日內完成撥付工作，撥付后2工作日內將撥付結果反饋采購人。

（二）成立專門管理機構：中標供應商要成立大病保險的專門管理團隊或管理機構，建立大病保險服務工作制度、人員管理與培訓等相關管理制度，并送采購人備案。中標供應商要保證經費、辦公場地、設備的投入。

（三）系統(tǒng)建設：中標供應商要按照采購人的規(guī)范和標準開發(fā)建設大病保險信息系統(tǒng)，與采購人醫(yī)保信息系統(tǒng)相銜接，并自行承擔建設費用。

（四）配備專職人員控制風險：中標供應商要根據服務參保人員比例配備專職人員加強風險控制和應對，按照1:40000的比例，配備不少于120人的專職工作人員，其中具有醫(yī)藥等專業(yè)背景的不少于80%，并保證人員隊伍的相對穩(wěn)定性。中標供應商根據采購人安排進駐部分定點醫(yī)療機構，在本項目合同期內主要開展如下業(yè)務：

1.醫(yī)保政策宣傳、咨詢。

2.核實在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員身份，查驗是否存在掛床住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)情形，并及時上報異常情況。

3.協(xié)助采購人就參保人員對定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務滿意度等進行調查。

4.協(xié)助采購人現場核查參保人員病歷等相關資料。

5.現場或者通過其他形式收集參保人員的對定點醫(yī)療機構的投訴或舉報。

6.在采購人要求下完成其他便民利民服務和醫(yī)保管理工作。

（五）聘請醫(yī)學專家：中標供應商要根據采購人業(yè)務需要，聘請醫(yī)學專家對定點醫(yī)療機構的治療、用藥、檢查、收費行為進行抽查。

（六）協(xié)助異地稽核：中標供應商要利用上級總公司覆蓋全國的網絡，協(xié)助采購人開展異地就醫(yī)稽核。

（七）人員培訓考核：中標供應商要對駐院醫(yī)保代表進行醫(yī)保業(yè)務培訓，經考核合格后方可上崗，并每年定期組織工作人員進行醫(yī)保政策和業(yè)務學習、案例分析、技能培訓等。

（八）基金管理：中標供應商要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ茫坏门沧魉煤头欠ㄇ终?。根據采購人要求向采購人提供大病保險相關財務資料，并協(xié)助相關部門開展基金延伸審計。

（九）運營管理：中標供應商要建立自我評價機制，定期進行運行分析、風險評估、風險預測，對承保過程中出現的各種問題和可能出現的風險匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，于每季度結束后10個工作日內向采購人提交大病保險運行報告，為決策提供依據。

（十）保密責任：中標供應商要嚴格按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，加強大病保險信息管理，加強信息安全保護，控制相關信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。對因管理大病保險或協(xié)助采購人開展工作獲取的社會醫(yī)療保險信息承擔保密責任，中標供應商不得將信息用于其他用途。中標供應商泄露社會醫(yī)療保險信息，或未經允許用于其他用途的，應承擔相關的法律責任；給采購人或者被保險人造成損失的，應當承擔賠償責任。

（十一）績效評價：中標供應商要建立資金使用績效和服務績效自評機制，做好績效自評工作。

（十二）其他服務：中標供應商要完成投標時承諾的其他服務。

十六、中標供應商退出約束

合同生效后，除法律法規(guī)規(guī)定外，中標供應商不得單方面解除合同、中途退出。中標供應商若中途退出，采購人有權沒收全部履約保證金，并由中標供應商另行支付違約金給采購人，違約金按剩余服務合同服務期的大病保險資金的30%計算。

十七、合同終止機制

（一）本合同生效期間，廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關的上位法律政策有重大調整，影響到本合同實施的，甲方可根據情況終止合同。若在年度中途終止合同的，終止合同當年大病資金清算辦法如下：

保費收入=當年保費總額×（上一年同期月份已發(fā)生大病醫(yī)療費/上一年大病醫(yī)療費用總額）大病醫(yī)療費支出為合同終止后6個月（不含合同終止當月）內完成審核結算的合同終止前發(fā)生的大病醫(yī)療費。盈虧率及分擔辦法按上述第十一點執(zhí)行。

（二）違約責任

1.中標供應商單方面解除合同、中途退出或存在雙方合同約定的違約情形的，采購人有權沒收全部履約保證金，并由中標供應商另行支付違約金給采購人，違約金按剩余服務合同服務期的大病保險資金的30%計算。

2.中標供應商利用不正當手段套取、騙取大病保險資金的，采購人有權終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑挥纱吮簧鐣ｋU行政部門追究行政責任的，概由中標供應商承擔；構成犯罪的，依法追究中標供應商刑事責任；

3.中標供應商違規(guī)泄露參保個人信息資料或將參保人信息資料用于其它用途，造成較大社會影響的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；造成個人損失的，中標供應商應當依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任；

4.經采購人5次以上（含5次）對中標供應商的違約情形提出書面意見，中標供應商仍不整改的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；

5.中標供應商有其它嚴重違反《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定的情形的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹?/p>

十八、承辦服務銜接工作

商業(yè)保險公司承辦自2018年1月1日起廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。在與采購人簽訂合同前，大病保險資金撥付工作暫由采購人負責，其他承辦工作由采購人上一合同期城鄉(xiāng)居民大病保險中標的商業(yè)保險機構（以下簡稱“原中標機構”）承擔。商業(yè)保險公司應承擔原中標機構在代理期間墊付的運營成本及產生的稅費（由勞務派遣到城鄉(xiāng)居民大病保險服務崗位的人員薪酬、“五險一金”、殘疾人就業(yè)保障基金單位繳費部分和勞務派遣服務費組成），并在與采購人簽訂本合同后30個自然日內與原中標機構完成清算，具體清算結果由商業(yè)保險公司與原中標機構協(xié)商，或商業(yè)保險公司聘請雙方認可的第三方審計機構確定。

商業(yè)保險公司與原中標機構應按《廣東省保險行業(yè)協(xié)會秘書處關于印發(fā)〈廣東大病保險專屬服務隊伍建設指導意見〉的通知》（粵保協(xié)秘發(fā)〔2015〕94號）做好大病專員隊伍的移交，保證承辦服務平穩(wěn)過渡。

第二篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅政辦[2013]41號

第一條

為完善我市醫(yī)療保險制度，切實解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問題，進一步提高醫(yī)療保障水平，根據省發(fā)展改革委、人社等部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會 [2012]1012 號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險的人員，在享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的同時，個人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費用達到規(guī)定標準，可享受大病醫(yī)療保險待遇。

第三條 大病醫(yī)療保險所需資金 每年 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余中劃入。劃入標準為：城鎮(zhèn)職工每人 30 元，城鄉(xiāng)居民每人 20 元 ,醫(yī)療保險特大費用統(tǒng)籌基金800萬元。

第四條

按計算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準）達到起付線（暫定 2 萬元）后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。

個人 自付的 在安徽省內醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 4 0% 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 60% 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部分按 70% 報銷，1 5 萬元以上部分按 80% 報銷。個人 自付的 在安徽省外醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 35 % 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 55 % 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部 分按 65 % 報銷，1 5 萬元以上部分按 75 %報銷。

第五條

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷期間，不享受大病醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不計入當年個人自付費用。

第六條

大病醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平將根據我市醫(yī)療保險基金運行情況適時調整。

第七條

建立大病醫(yī)療保險信息結算系統(tǒng)，實現與基本醫(yī)療保險互聯互通，通過交換和共享大病保障對象的信息數據，實行即時結算。

第八條

大病醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。大病醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基金專戶中單獨設帳，分開核算，專款專用，確保資金安全有效。

第九條

大病醫(yī)療保險業(yè)務暫由市、縣社保經辦機構經辦。條件具備時，市人力資源和社會保障部門可通過招標方式選定商業(yè)保險機構，以合同形式承辦大病醫(yī)療保險，承擔經營風險。

第十條

市人力資源和社會保障部門應加強對商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，嚴格考核，確保有關各方履行協(xié)議。商業(yè)保險機構應強化服務，提高辦事效率，提供優(yōu)質服務。

第十一條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。第十二條

本辦法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量；有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務院醫(yī)改辦相關負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經驗。

平安范式 經營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結合的政企合作。

江陰模式 經營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

洛陽模式 經營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務委托給商業(yè)保險機構來經辦。

楚雄模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

襄樊模式 經營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

太倉模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)保基礎上，財政再投入資金提高新農合農民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合三者結合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結算相結合的服務方式。目前，在廈門已成 功實現城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合一體化的大病醫(yī)保管理和服務。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結算”的結算模式，通過數據上載等多種形式加快費用結算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農合參保人提供新農合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構成農村醫(yī)療保障的安全網。

去年，太平洋保險在江陰設計了總額預付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經辦新鄉(xiāng)市新農合業(yè)務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務，定點醫(yī)療機構提供服務”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務內容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網絡優(yōu)勢，在洛陽分公司實現了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，承擔基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償的病種和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數據監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結算完成后，一次性予以結報。自付1萬元以上的費用分段結報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農民人均增資100元，大幅度提高參合農民大病報銷比例。

提高的這100元產生了玉溪模式的核心：提高參合農民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現了農民在基層醫(yī)療機構高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》，從大病標準、經營條件、產品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施。《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內經營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3、堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當地上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴容2013年，我國農村醫(yī)療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構承辦內容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結余，而且交給商業(yè)保險機構來管理，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。

第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。

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第五篇：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險

重慶市江津區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

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一、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險？

答：凡戶籍或居住地在江津區(qū)的城鄉(xiāng)居民，除屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標準參保。

二、如何辦理參保手續(xù)？

答：參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險者，應于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮(zhèn)（街）社保所指定的繳費點辦理下一參保手續(xù)。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者外，應全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫(yī)藥費補償時，按參保人數占戶口總人數的比例折算后進行補償。

2011參保繳費標準:一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫(yī)藥費可以報銷多少？在哪里報銷？

答：符合補償范圍的門診醫(yī)藥費，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補償，在區(qū)級醫(yī)療機構就醫(yī)者按40%的比例補償，參加一檔的人員，每人每年補償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補償限額為50元。在補償限額內家庭內成員可相互調劑使用。

原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，可憑醫(yī)保卡在定點藥店購藥，超出補償限額的由個人現金支付。

四、參保人員因病需住院時，應注意哪些問題？

答：入院時，應向醫(yī)療機構提交《合作醫(yī)療證》、《病人身份證》、醫(yī)?？ǖ荣Y料辦理合作醫(yī)療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內提交有關證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關手續(xù)，其產生的醫(yī)藥費將不能納入補償范圍。

五、住院醫(yī)藥費的補償標準是怎樣規(guī)定的？

答：符合補償范圍的醫(yī)藥費，在起付線內由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補償。參加一檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補償77%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補償52%，在省、市級醫(yī)院住院的補償25%（參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，補償20%）；參加二檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補償84%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補償60%，在省、市級醫(yī)院住院的補償28%。

住院醫(yī)藥費起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院150元，區(qū)縣級醫(yī)院350元，省市級醫(yī)院1000元。

其他未經審批同意轉往江津區(qū)外醫(yī)院住院或雖經審批但未轉往指定定點醫(yī)療機構住院的，每次住院起付線為1000元，補償10%。

六、患大病最多能報銷多少醫(yī)藥費？

答：參加一檔者，每人每年最高可補償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補償8萬元。（含住院醫(yī)藥費補償，門診慢性病、特殊病補償，住院分娩和碎石治療的定額補償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報銷手續(xù)？

答：在江津區(qū)內定點醫(yī)療機構住院者，出院時在就診醫(yī)療機構辦理補償手續(xù)；在江津區(qū)外住院者，出院后回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)。

八、辦理住院補償需要哪些資料？

答：辦理住院補償時必須向醫(yī)療機構提交以下資料：《合作醫(yī)療證》、戶口簿(須有戶口首頁和總頁)、患者身份證、醫(yī)保卡、住院醫(yī)

藥費微機打印發(fā)票、醫(yī)藥費明細清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時交驗代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者，應交驗其《職工醫(yī)療保險證》，并留存復印件。

外出務工人員除以上資料外還需提供務工地暫住證或務工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經過證明，并經所在鎮(zhèn)（街）社保所審核蓋章；在江津區(qū)外就醫(yī)的外傷病人，還須提供醫(yī)療機構加蓋鮮章的住院病歷復印件。

計劃內住院分娩者須提交《計劃生育服務證》。

家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應同時提交相應醫(yī)保證件。住院醫(yī)藥費微機打印發(fā)票、醫(yī)藥費用明細清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機構鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務證、職工醫(yī)保證需復印后存檔，其他資料留存原件。

除商業(yè)保險外，參保人員不得同時在幾類政府舉辦的醫(yī)療保險中報賬。

九、如何辦理轉診轉院手續(xù)？

答：需轉江津區(qū)外上級醫(yī)療機構住院者，由江津區(qū)內首診定點醫(yī)療機構開具轉診轉院證明，在合作醫(yī)療專網上申報，經區(qū)合醫(yī)所同意后，轉往指定的上級定點醫(yī)院診治。急診搶救者，可于患者轉院后三天內回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院合醫(yī)辦補辦轉診轉院手續(xù)。

江津區(qū)內定點醫(yī)療機構之間轉院者，應先辦理前一家醫(yī)療機構的出院及補償結算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機構住院。若病情危重需急診轉院，來不及辦理結算手續(xù)，可于轉院后3天內回前一家醫(yī)療機構補辦結算和急診轉院手續(xù)，并在網上申報審批，否則，后一家醫(yī)療機構將不能辦理合作醫(yī)療住院登記手續(xù)，其產生的醫(yī)療費用不能納入補償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補償：

1.住院分娩補助：對參合人員計劃內住院分娩實行定額補償，憑相關資料出院時在就診醫(yī)院一次性定額補助400元。

2.計劃內懷孕婦女，在定點醫(yī)療機構完成所有產前檢查項目，給予100元產前檢查補助。

3.碎石治療補助：碎石治療一次性定額補助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫(yī)療補償：申辦了慢性病、特殊病門診醫(yī)療者，在選定的定點醫(yī)療機構門診治療相應疾病，符合補償范圍的醫(yī)藥費，扣除起付線后（每年只扣一次），在規(guī)定限額內按比例進行補償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就醫(yī)者，起付線為300元，在區(qū)縣級醫(yī)院就醫(yī)者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補償，全年累計最高可補償500元；參加二檔者，按40%的比例補償，全年累計最高可補償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費按住院標準補償，每人每年累計補償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫(yī)療費，在普通疾病補償基礎上增加5%；其對癥治療的門診醫(yī)療費用按住院標準補償。

十一、在規(guī)定的繳費時間后出生的新生兒能否享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇？

答：在籌資截止時間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的，在第一個參保內可伴隨母親享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇，當年不需補交參保費。

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