第一篇：岳陽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

(草擬稿)

第一章 總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號）和《岳陽市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌的實施意見》（岳政發(fā)〔2016〕7號）等有關文件精神，結合我市實際，特制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發(fā)展水平相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結合；

（四）堅持權利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

第三條 本市行政區(qū)域內的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

第二章 組織機構與職責

第四條 各縣市區(qū)人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責任主體，負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負責本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳和社會公示等工作。有條件的縣市區(qū)可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第五條 市人力資源和社會保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作主管部門，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、管理辦法、相關政策的制定和組織實施，負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理。

各縣市區(qū)人力資源和社會保障部門負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導經辦機構做好業(yè)務經辦工作。

第六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦工作進行管理和指導；負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實；負責規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦程序；負責中央、省、市補助資金分配數(shù)據的核實；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務培訓。

各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理和經辦服務，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策；負責確認轄區(qū)內協(xié)議醫(yī)藥機構，并按協(xié)議實施管理；負責城鄉(xiāng)居民參保信息管理。

第七條 財政部門負責補助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調整；配合人力資源和社會保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險調劑機制；負— — 責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構的人員經費、工作經費和網絡信息系統(tǒng)建設費用、運行資金等列入同級政府財政預算。

第八條

編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計生、審計等相關部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

第三章 參保范圍

第九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第十條

按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條

在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十二條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復參保，避免待遇重復享受。

第四章 基金籌集

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集

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體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十四條 籌資標準按照省人力資源和社會保障廳的文件執(zhí)行。其中，我市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為150元∕人。

第十五條

城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學生、中小學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，自下一年度1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經繳納的當年度基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十六條

城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍，并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。鼓勵城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保需轉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）導致未能在規(guī)定的參保繳費期內辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民— — 醫(yī)保籌資標準（個人繳費標準+財政補貼）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的第30天后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條

重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其個人繳費部分由縣市區(qū)人民政府（管委會）給予全額補助；

三、四級殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其個人繳費部分由縣市區(qū)人民政府（管委會）補助50%。其他農村建檔立卡的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照湘人社發(fā)〔2016〕78號文件要求，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區(qū)人民政府（管委會）確定。特困供養(yǎng)人員（農村五保戶、城市三無人員、部分孤兒）通過醫(yī)療救助等渠道由民政部門全額資助。城鄉(xiāng)低保對象通過醫(yī)療救助等渠道給予定額資助，具體資助標準，由各縣市區(qū)民政部門自行確定。

第十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規(guī)定及時足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諏艄芾怼ⅹ毩⒑怂?、?？顚Ｓ?、收支兩條線的原則進行封閉管理，任何單位和個人不得

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擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶、收入戶和支出戶只能在市財政和人力資源和社會保障部門共同認定的商業(yè)銀行開設賬戶。財政專戶由財政部門管理，收入戶和支出戶由經辦機構管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經辦流程和信息管理。基金管理分別采取縣（市）統(tǒng)籌和市本級與市轄區(qū)（含岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經濟技術開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)）市級統(tǒng)籌的兩種模式，市轄6縣市及屈原管理區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的5%上解市級風險調劑金，市本級與市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩墒屑壗y(tǒng)籌管理，機構、編制、人員和經辦由各區(qū)負責管理；具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。市人力資源和社會保障局要根據全市的經濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區(qū)人民政府（管委會）的管理責任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經辦機構的積極性和主動性。

第二十二條

為實現(xiàn)省內跨市州、市內跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時結算，建立市級異地就醫(yī)結算平臺，實行異地就醫(yī)周轉金制度。異地就醫(yī)周轉金納入財政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。

第二十三條

合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斈杲Y余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提— — 高基金使用效率。

第二十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，縣市區(qū)人民政府應當進行兜底。符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規(guī)定申請調劑金。

第六章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M用：

（一）政策范圍內的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（四）生育醫(yī)療費用（含產前檢查費）補助；

（五）符合國家政策和省市人民政府規(guī)定的其他情形。第二十六條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪O置住院起付標準，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元；縣區(qū)級醫(yī)療機構500元；市級醫(yī)療機構1000元。市中醫(yī)院起付線執(zhí)行800元的標準。建立住院起付線標準動態(tài)調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%-20%以內，由市人力資源和社會保障部門根據社會經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行狀況確定。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構最高起付標準為限額。

第二十七條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費，起付標準以上、最高支付限

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額以下的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構90%；縣級醫(yī)療機構70%；市級醫(yī)療機構60%。

第二十八條

參保居民在省級定點醫(yī)療機構住院,原則上起付標準按照上年度各省級定點醫(yī)療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫(yī)療費支付比例不低于50%，具體支付標準按省人力資源和社會保障廳的文件執(zhí)行。

第二十九條

因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

第三十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪O置最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結算年度為每年的1月1日至12月31日，一個結算年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十一條

參保居民應當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫(yī)療機構治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構（含省級醫(yī)院）相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳档?5個百分點。在非基本醫(yī)療保險定— — 點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構同意備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構（含省級醫(yī)院）相關標準予以報銷。

第三十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（特殊病種門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法另行制定。

第三十三條

完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一執(zhí)行《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號）。

第三十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元（其中含產前檢查費300元），剖宮產最高補助標準為1600元（其中含產前檢查費300元），按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構實行即時結算。孕產婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準支付。

第三十五條

參保居民生育實行報備管理。參保居民應當在生育前憑夫妻雙方社會保障卡（醫(yī)保IC卡）、生育登記復印件、— —

B超等醫(yī)學檢查報告單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構辦理報備登記，并選擇定點醫(yī)療機構分娩，生育的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構實行實時結算。

第三十六條

參保孕婦，因特殊原因在非定點醫(yī)院分娩，憑生育登記復印件、出生證、住院發(fā)票、費用清單等相關資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構申請補助，享受定點醫(yī)療機構分娩同等補助標準。

第三十七條

違反計劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第三十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。

第三十九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘Α拔灞！睂ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法另行制定。

第四十條

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金支付后，有權向第三人追償。

第四十一條

根據湘發(fā)〔2016〕7號和湘人社發(fā)〔2016〕78號、湘人社發(fā)〔2016〕88號文件精神，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養(yǎng)人員的住院就醫(yī)費用報銷比例提高10%，大病保險補償起付線降低50%。

第七章 醫(yī)療服務管理

第四十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

第四十三條 參保居民在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網結算。

第四十四條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第四十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定

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點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十六條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第四十七條

執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內異地就醫(yī)即時結算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省、跨市州異地就醫(yī)即時結算工作。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章 經辦能力建設

第四十八條

各縣（市）區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務。

第四十九

條各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

第五十條

各級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

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第九章 監(jiān)督管理

第五十一條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第五十二條

各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第五十三條

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內容。

第五十四條

切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)嚴厲查處。

第十章 附則

第五十五條

因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準和待遇標準隨著社會經濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調整。調整方案由市

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人力資源和社會保障局根據上級政策規(guī)定，會同有關部門研究制定。

第五十七條

本實施辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第五十八條 本實施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。

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第二篇：河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)（寫寫幫推薦）

為了進一步健全全民醫(yī)保體系,保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，制定了河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)并將于2017年正式實施，下面是辦法的詳細內容。

河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進一步健全全民醫(yī)保體系,保障我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)規(guī)定,結合我省實際,制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則:

(一)籌資標準和保障水平與我省經濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應;

(二)個人繳費和政府補貼相結合;

(三)基金以收定支、收支平衡、略有結余;

(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。

第三條 市、縣、鄉(xiāng)級政府負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預算管理和財政專戶管理,衛(wèi)生計生部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務工作,公安部門負責參保人員戶籍認定,民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

各級醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦工作。

第四條 按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調劑”原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。

統(tǒng)一標準即在省轄市范圍內統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,在全省范圍內統(tǒng)一經辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

分縣運行即以市本級(含市轄區(qū),下同)、所轄縣(市)為單位分別負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

風險調劑即省轄市建立風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10%,用于市本級、所轄縣(市)之間的基金風險調劑。

鼓勵有條件的省轄市探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式。

第二章 覆蓋范圍

第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我省行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:

(一)農村居民;

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可约奥殬I(yè)高中、中專、技校學生(以下統(tǒng)稱大中專學生);

(四)國家和我省規(guī)定的其他人員。

第三章 資金籌集

第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會保障部門、財政部門確定。

各省轄市可結合當?shù)貙嶋H,確定個人繳費標準和財政補貼標準,但不得低于省人力資源社會保障部門、財政部門規(guī)定的最低標準。

第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。

第八條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費,大中專學生以學校為單位參保繳費。

第九條 最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法由各省轄市確定。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費。

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險為自然,即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇,下同)。

第十三條 普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度。各地可按照當?shù)厝司U費額的50%左右建立門診統(tǒng)籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用(含一般診療費,下同)。門診統(tǒng)籌不設起付標準,報銷比例60%左右,內累計報銷額度控制在當?shù)厝司U費額2倍左右。暫不具備建立門診統(tǒng)籌制度條件的,可仍采取家庭賬戶(個人賬戶)方式支付普通門診醫(yī)療費用。家庭賬戶(個人賬戶)計入額度參照門診統(tǒng)籌人均標準確定。家庭賬戶(個人賬戶)要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。具體辦法由各省轄市制定。

第十四條 門診慢性病醫(yī)療待遇。各地要參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準,報銷比例不低于65%,實行定點治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。

第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍,實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據基金承受能力和疾病譜的變化,逐步增加保障病種。具體辦法由省人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

2017參保居民住院起付標準和報銷比例的指導意見如下:

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民內在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院,起付標準減半。

確定住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。2017最高支付限額為15萬元。

各省轄市可根據基金收支狀況和醫(yī)療消費水平,對市級以下(含市級)醫(yī)院的起付標準和報銷比例適當調整。

隨著經濟社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化,省人力資源社會保障部門會同有關部門適時制定調整起付標準、報銷比例和最高支付限額的指導意見。

第十七條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產婦住院分娩,住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩不低于600元,剖宮產不低于1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經辦機構辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十九條 參保居民在一個保險內發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。具體辦法另行制定。

第五章 保障范圍

第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)?！叭齻€目錄”由省人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第二十一條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁３青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?有權向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務管理

第二十二條 統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。各省轄市要明確定點醫(yī)療機構評估規(guī)則和管理辦法,建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經辦機構負責與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條 全面開展異地就醫(yī)即時結算。異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一確定,實行分級管理。

建立異地就醫(yī)即時結算周轉金制度。省轄市醫(yī)保經辦機構按規(guī)定上解周轉金(即時結算預付資金)。

第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?定點醫(yī)療機構先行墊付,再由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構結算;應由個人支付的醫(yī)療費用,由本人與定點醫(yī)療機構結清。暫不具備即時結算條件的,醫(yī)療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。

建立定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算應支付的醫(yī)療費用時,預留不超過5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫(yī)療機構考核結果予以返還。具體辦法由各省轄市制定。

第二十五條 積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規(guī)定,結合醫(yī)?；痤A算管理,系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫(yī)保經辦機構要在定點服務協(xié)議中明確付費方式,按規(guī)定結算醫(yī)療費用。

第二十六條 積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī),需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)醫(yī)療機構的,應辦理轉診轉院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施,對未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)(急診除外)的,按相應醫(yī)療機構級別報銷比例降低20個百分點。具體轉診轉院管理辦法由省人力資源社會保障部門制定。

推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務工作,將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理,將簽約服務費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍,引導城鄉(xiāng)居民基層首診,促進雙向轉診。

第二十七條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

第二十八條 跨住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第七章 基金管理

第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 醫(yī)保經辦機構要設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊簟⒅С鰬?財政部門要設立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理,獨立核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢磭液臀沂∫?guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計息。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶,下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用,住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。

第三十四條 原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民,其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 強化基金管理,加強監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責,對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。

第八章 信息系統(tǒng)

第三十六條 省人力資源社會保障部門要建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫(yī)療救助同步結算;建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺,實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算平臺有效對接。

第三十七條 各省轄市要根據全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的要求,做好系統(tǒng)維護工作,實現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經辦機構之間,醫(yī)保經辦機構與各經辦網點、定點醫(yī)療機構、金融機構和商業(yè)保險機構之間聯(lián)網對接,確保高效運行。

第三十八條 各級醫(yī)保經辦機構要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業(yè)務。

第三十九條 建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng),實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。

第四十條 人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡,實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結算。

第四十一條 各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和維護給予必要的經費支持。

第九章 附 則

第四十二條 省直管縣(市)根據本辦法,比照省轄市有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 本辦法由省人力資源社會保障廳負責解釋。

第四十四條 本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的相關規(guī)定同時廢止。

第三篇：揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務知識

揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務知識

參 保 繳 費

一、參保范圍

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農村戶籍居民（以下統(tǒng)稱參保人）；

（二）本市行政區(qū)域內各高校、中等專業(yè)學校、中小學校在校學生和少年兒童；

（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非本市戶籍外來務工人員。

二、繳費辦法、標準、繳費時間

（一）繳費辦法：城鄉(xiāng)居民按（1-12月）繳納醫(yī)療保險費；

（二）繳費標準：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險每人每年按30元標準繳費。大額醫(yī)療保險費由統(tǒng)籌基金支付；

（三）繳費時間：每年的9月1日至11月30日，在規(guī)定的繳費截止日期前繳交下一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費；

（四）城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分，除省級財政和當?shù)厣鐣t(yī)療救助金補助后的差額部分，由縣財政分擔。農村戶籍的五保戶、低保對象、優(yōu)撫對象參保需個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由縣財政和社會醫(yī)療救助金分擔。

三、參保繳費所需資料、程序

（一）所需資料

1、城鄉(xiāng)參保居民的身份證和戶口本的原件、復印件;

2、近期免冠彩照1張（1寸）；

3、以前已參保的，還應攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》。

（二）辦理程序

參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障所發(fā)給《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》。

醫(yī) 療 待 遇

一、享受醫(yī)保待遇條件

參保人按繳費后，享受繳費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

二、定點醫(yī)院的確定

（一）定點醫(yī)院：揭西縣人民醫(yī)院、揭西縣第二人民醫(yī)院、揭西縣中醫(yī)院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫(yī)院和縣內其它15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層衛(wèi)生院（含市內其它縣、市定點醫(yī)療機構）；

（二）市外定點醫(yī)院：市人力資源和社會保障局在市外確定的醫(yī)療機構。

三、參保人住院申報程序、住院費用結算手續(xù)

（一）參保人就醫(yī)實行住院申報制度。當事人或委托人在定點醫(yī)院填寫《揭西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院即時結算審批表》（一式兩份）；同時需當事人提供以下資料：

1、參保人身份證（戶口本）復印件；

2、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》、《新農合醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》復印件；

3、符合計劃生育政策、已領取生育服務證（手冊）的參保產婦，需提供結婚證、生育服務證原件及復印件；符合計劃生育政策，確實無法提供生育服務證原件及復印件的，需提供村（居）委證明，并經鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計生部門加情況屬實意見；

4、入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會證明書；

5、隨母報銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結婚證復印件（上年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險待遇按母親的待遇標準執(zhí)行）。

以上所需復印件，由定點醫(yī)院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。

（二）參保人就醫(yī)時，實行定點醫(yī)療制度。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》到定點醫(yī)療機構就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；

（三）醫(yī)療費用實行即時結算。

1、參保人因病在本市定點醫(yī)院就醫(yī)的，住院費用實行即時結算。出院時只須結清個人應付的醫(yī)療費用（含住院統(tǒng)

籌基金和大額醫(yī)療保險支付范圍以外的費用、起付標準和個人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構墊付，然后由定點醫(yī)療機構定期與縣社保局結算；

2、參保人異地住院或在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行。先由個人墊付，出院后60天內由當事人或委托人向參保繳費所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所辦理費用報銷手續(xù)，需帶齊下列資料：①參?；颊呱矸葑C、醫(yī)保證或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》；②住院申報表；③就診醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫(yī)療費發(fā)票；⑤住院費用明細清單；⑥參?；颊咴谵r村信用社開戶的銀行存折賬號復印件（未開戶的要先開戶）。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務所應于每月15日、30日將轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用匯總后報送縣社保經辦機構，社保經辦機構應在20個工作日內支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的起付標準、支付比例

參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費藥品、貴重材料、自費診療項目的，定點醫(yī)療機構須向患者或其家屬說明并經患者或其家屬簽名確認，費用由患者個人承擔，醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人住院就醫(yī)，持參保證件到定點醫(yī)院就醫(yī)（危、急病人不受此限制）。參保人在定點或非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，在起付標準以上，最高限額6萬元以下的由個人、統(tǒng)籌基金按比例承擔，具體如下：

（一）起付標準

（1）市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；

（2）市外定點醫(yī)療機構（我市在市外確定的醫(yī)療機構）就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院300，二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統(tǒng)一為400元。

（3）本市或市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統(tǒng)一為600元。

（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內定點醫(yī)院住院治療的，實行零起付。其個人自付的醫(yī)療費，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）報銷比例

（1）本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構75%、二級醫(yī)療機構65%、三級醫(yī)療機構60%。

（2）在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)（包括本市轉診）報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構70%、二級醫(yī)療機構60%、三級醫(yī)療機構50%。

（3）在本市或市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構65%，二級醫(yī)療機構55%，三級醫(yī)療機構45%。

（4）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費用給予照顧，報銷比例不分市內或市外，定點或非定點統(tǒng)一為80%。

（三）報銷限額

參保人累計可報銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用限額（含大額補充醫(yī)療保險應支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際報銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補充醫(yī)療保險按75%比例賠付，累計實際賠付限額10萬元。

五、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?/p>

（一）明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；

（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

以上政策執(zhí)行時間：2013年1月1日

揭西縣人力資源和社會保障局聯(lián)系電話：5591251

揭西縣社會保險基金管理局聯(lián)系電話：5581823

第四篇：巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則

《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則

（試行）》出臺

■個人繳納基本醫(yī)療保險費為每人60元

■住院醫(yī)療費用最高報銷比例可達90%

■職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系可相互轉接

近日，記者從市人力資源和社會保障部門了解到，《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》已出臺。2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個人繳納基本醫(yī)療保險費為每人60元，住院醫(yī)療費用最高報銷比例可達90%，職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系可相互轉接。

費用怎么繳？個人繳納基本醫(yī)療保險費為每人60元

按全市城鎮(zhèn)居民上人均可支配收入的2%左右籌資，2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個人繳納基本醫(yī)療保險費為每人60元?；I集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，按城鄉(xiāng)居民參保人員每人每年30元標準建立普通門診統(tǒng)籌基金，每人每年不低于15元的標準購買城鄉(xiāng)居民大病保險，剩余部分用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

費用怎樣報？最高報銷比例達90%

參保居民因病治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，扣減住院報銷起付標準后按醫(yī)院等級確定報銷比例。

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷起付標準按定點醫(yī)療機構等級確定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站)100元；一級民營醫(yī)療機構300元；二級和未定級醫(yī)療機構400元；三級醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構700元。

扣減住院報銷起付標準后城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站)90%；一級民營醫(yī)療機構80%；二級和未定級醫(yī)療機構70%；三級醫(yī)療機構60%。參保居民因病在市外定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用報銷比例，按三級醫(yī)療機構的報銷比例下降10%。

參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續(xù)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，按同等級別定點醫(yī)療機構的報銷比例下降10%。

參保居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用報銷。參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類藥品和部分支付診療項目的醫(yī)療費用，由個人自付10%后，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

生育醫(yī)療費用最高報銷2000元

參保居民在基本醫(yī)療保險待遇期內，符合人口與計劃生育政策規(guī)定，因分娩、流產、引產發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，實行限額結算：順產1000元、剖宮產(難產)2000元、流產300元、引產800元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。

10種重大疾病最高報銷1500元

精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨?、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結算標準分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、癲癇600元;肺源性心臟病、風濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨?、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。

職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系可相互轉接

參保居民(法定勞動年齡內)需轉入職工醫(yī)療保險的，按照職工醫(yī)療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉(xiāng)居民與職工繳費差額后，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算為職工醫(yī)療保險繳費年限。補繳醫(yī)療保險費以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時同期上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)。

轉入職工醫(yī)療保險時，連續(xù)繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，補繳醫(yī)療保險費以轉入職工醫(yī)療保險時上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)，按增長系數(shù)7%逐年遞增。轉入職工醫(yī)療保險并按現(xiàn)行職工醫(yī)療保險政策繳費后，其醫(yī)療保險關系轉入職工醫(yī)療保險，從轉入之日起，180天內享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，180天后享受職工醫(yī)療保險待遇。

第五篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解答

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解答

1、居民基本醫(yī)療保險參保范圍是什么？

本縣行政區(qū)域內，不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學生以及其他在本地長期居住的居民。

2、居民基本醫(yī)療保險繳費期是什么時間？

我縣2016居民基本醫(yī)療保險繳費時間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費標準是多少？

居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。財政補助標準不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及其他在本地長期居住的居民（不包含靈活就業(yè)人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財政局根據有關文件規(guī)定按一檔標準給予補助。

5、參保人員住院享受什么醫(yī)療待遇？ 從2015開始，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費用納入報銷范圍。

參保人員在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，根據醫(yī)院等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級、二級、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費的，參保人員在濰坊市內可任意選擇定點醫(yī)院，一、二、三級醫(yī)療機構支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫(yī)院，一、二級定點醫(yī)院的報銷比例為80%、70%；到三級定點醫(yī)院住院經二級醫(yī)院按規(guī)定辦理轉診證明并報居民醫(yī)保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經轉診直接到三級醫(yī)院住院治療的，按轉診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內其他地市定點醫(yī)院住院的，符合轉診條件的，按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，經居民醫(yī)保中心備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用通過省平臺聯(lián)網即時結算報銷。未經轉診發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

6、居民醫(yī)療保險有多少種門診特殊慢性??？報銷比例是多少？

從2015年實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級定點醫(yī)院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個最高起付標準。超過起付線的部分，按一檔繳費的，支付比例為60%；按二檔繳費的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費、享受醫(yī)療待遇？

新生兒自出生之日起3個月內，憑戶口簿或出生醫(yī)學證明等到鎮(zhèn)街社會保險經辦機構辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，繳納出生當年的醫(yī)療保險費，自出生之日起享受出生當年醫(yī)療保險相關待遇，超過3個月參保的，自繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。

8、普通門診統(tǒng)籌報銷標準是怎樣規(guī)定的？怎樣報銷？

參保人員在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，報銷50%，在一個醫(yī)療內，最高報銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

報銷辦法。普通門診統(tǒng)籌實行簽約式醫(yī)療服務。參保人員可在公布的普通門診定點醫(yī)療機構范圍內，按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在居住地居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內確定一家普通門診定點醫(yī)療機構。各類在校學生可以以學校為單位，統(tǒng)一選擇一家定點醫(yī)療機構作為該校全體參保學生的簽約醫(yī)療機構。參保人員持社保卡或身份證到簽約的醫(yī)院和下屬的村衛(wèi)生室進行門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門診費用當場聯(lián)網結算報銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何辦理手續(xù)？

參保人員發(fā)生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學生實習等）在濰坊市外就醫(yī)住院時，應在住院期間（住院后5日內，但需在出院前）到居民醫(yī)保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

10、長期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時居住證等到參保地居民醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級別的居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機構，其門診醫(yī)療費用不予支付?；疾∽≡海ㄔ诰幼〉剡x定的定點醫(yī)療機構）后，應在住院5日內（但須出院前）將住院信息報參保地居民醫(yī)保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報銷需那些報銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復印件、費用明細匯總、發(fā)票原件、（打工、探親、旅游、實習的需打工等地及參保地雙方的證明，轉診的需帶轉診證明）、戶口本到社保中心大廳10號、11號辦理報銷手續(xù)。

12、居民大病保險享受什么補償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險按每人每年32元的標準從居民醫(yī)保基金中列支。補償起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

聯(lián)系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務中心