第一篇：阿壩州職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

阿壩州職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為完善我州職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條

職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償，是職工基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。

第三條 大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。

第四條 人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)基金籌集、待遇審核、待遇支付等工作。

第二章 參保范圍

第五條 參加我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。

第三章 基金籌集

第六條 大病保險(xiǎn)基金由參保人員（含退休人員）個(gè)人繳納。第七條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為參保人員（含退休人員）每人每

－1－ 月20元。

第八條 大病保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳納。

第九條

用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況按月申報(bào)，按時(shí)足額繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并將繳納大病保險(xiǎn)的明細(xì)情況告知參保職工，接受監(jiān)督。

第四章 補(bǔ)助范圍

第十條 未享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員和非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)不予支付。

第十一條 大病保險(xiǎn)主要用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院的情況下，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償。

政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是指，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)部分補(bǔ)助

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員單次或多次住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后,需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)分段報(bào)銷。一個(gè)自然年度的結(jié)算以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

－2－ 大病保險(xiǎn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，剩余累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在10000元（不含10000元）以下按50%報(bào)銷；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%報(bào)銷；超過(guò)50000元及以上按70%報(bào)銷。

（二）超統(tǒng)籌基金年度支付限額部分補(bǔ)助

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)部分,由大病保險(xiǎn)基金按80%支付。

第十三條 一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi),大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為20萬(wàn)元。

第五章 基金管理

第十四條 大病保險(xiǎn)基金單獨(dú)核算管理、?？顚Ｓ?，納入財(cái)政專戶，不得挪作他用，也不能用于調(diào)劑基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十五條 當(dāng)期完成基金征收任務(wù)，大病保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由州級(jí)統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，大病保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由同級(jí)人民政府承擔(dān)。

第六章 附 則

第十六條 大病保險(xiǎn)籌資和待遇水平根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)幅度、醫(yī)保政策調(diào)整和基金收支結(jié)余情況等因素，由州人力資源社會(huì)保障局會(huì)同州財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

第十七條 本辦法由州人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

－3－ 第十八條 本辦法自2018年1月1日起施行。其他相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

－4－

第二篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓?。? 2.糖尿病;3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟?。?16.高原性心臟?。?17.痛風(fēng)； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默??；

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強(qiáng)直性脊柱炎； 25.重癥肌無(wú)力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認(rèn)定程序

第六條 參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病補(bǔ)助，必須在二級(jí)乙等以上醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，填寫《門診特殊疾病補(bǔ)助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具與申報(bào)疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時(shí)申請(qǐng)多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特殊疾病審核認(rèn)定小組，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核認(rèn)定，并將審核認(rèn)定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時(shí)間自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之月起按月計(jì)算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時(shí)所產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、特殊醫(yī)用材料費(fèi)必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，否則醫(yī)保基金不予支付。

第十一條 門診特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和最高支付限額報(bào)銷，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)門診特殊疾病最高支付限額6萬(wàn)元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然計(jì)算1次二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，內(nèi)不超過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70％，一個(gè)病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個(gè)人不先行自付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)不沖銷個(gè)人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，按季度持財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報(bào)告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核結(jié)算。

第十五條 一個(gè)自然的門診特殊疾病補(bǔ)助報(bào)銷截止時(shí)間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)用并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期的對(duì)納入門診特殊疾病管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)工作。對(duì)查實(shí)有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實(shí)之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之前的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）超過(guò)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（四）與申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費(fèi)用。

（五）已申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍嚴(yán)格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會(huì)保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實(shí)施后，本州過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn).附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告； 3.影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學(xué)藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無(wú)尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球?yàn)V過(guò)率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎、肝移植手術(shù)成功的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級(jí)高血壓、Ⅲ級(jí)高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測(cè)2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實(shí)和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實(shí)、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高登住院資料；

3.超聲心動(dòng)圖或核素掃描證實(shí)有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽(yáng)性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽(yáng)性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。

具備以上6條之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.提供三級(jí)醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單。

2.具有以下4項(xiàng)以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細(xì)胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗dsDNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性；抗核抗體陽(yáng)性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周;2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風(fēng)濕因子含量升高。

具有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)以上者即可認(rèn)定?；颊咝杼峁┒?jí)以上醫(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報(bào)告單。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》； 3.病期至少持續(xù)三個(gè)月以上；

4.提供三級(jí)精神病專科醫(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院精神病?？瞥鼍撸筛敝魅吾t(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級(jí)以下；語(yǔ)言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風(fēng)心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽(yáng)性； 3.肝功能檢查異常。【診療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射障礙四項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)或以上者；

3.出具神經(jīng)專科醫(yī)師確認(rèn)的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。【診療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風(fēng)濕性心臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變。【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療； 3.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有較長(zhǎng)的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動(dòng)脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實(shí)；

4.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強(qiáng)心及利尿有心力衰竭者宜選用強(qiáng)心劑； 5.降低肺動(dòng)脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風(fēng) 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測(cè)定證實(shí)有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。

具備上述第1項(xiàng)，加上第2項(xiàng)或第3項(xiàng)之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對(duì)癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的①24小時(shí)尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報(bào)告；

5.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗(yàn)報(bào)告； 6.三級(jí)甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨(dú)具備3、4、5條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細(xì)胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時(shí)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗(yàn)≤5mm/5min為陽(yáng)性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細(xì)胞灶性聚集浸潤(rùn)≥1灶/4m㎡（1灶＞50個(gè)淋巴細(xì)胞）。

同時(shí)符合以上1、2、3條件者。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查支持本病診斷； 3.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。【診療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點(diǎn)狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項(xiàng)者；

3.提供三級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對(duì)血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學(xué)習(xí)新知識(shí)或回憶既往掌握的知識(shí)能力受損），B、至少存在以下1項(xiàng)認(rèn)知功能損害：失語(yǔ)（言語(yǔ)障礙）、失用（運(yùn)動(dòng)功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動(dòng)）、失認(rèn)（感覺(jué)功能正常但不能識(shí)別或區(qū)分感知對(duì)象）、執(zhí)行功能障礙（如：計(jì)劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項(xiàng)的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認(rèn)知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強(qiáng)乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動(dòng)劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗(yàn)檢查血小板減少,出血時(shí)間延長(zhǎng),抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強(qiáng)直性脊柱炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腰痛晨僵3個(gè)月以上；

（2）腰椎活動(dòng)面和矢狀面活動(dòng)受限；

（3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。3.影像學(xué)檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對(duì)癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無(wú)力 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.三級(jí)醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性； 4.血清抗AchR抗體陽(yáng)性； 5.肌電圖報(bào)告支持重癥肌無(wú)力。

具備上述第1項(xiàng)，第2項(xiàng)加上第3、4、5項(xiàng)之一者，可認(rèn)定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對(duì)癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級(jí)甲等眼科?？漆t(yī)院及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項(xiàng)或第3項(xiàng)，加上第2項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，可認(rèn)定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。

第三篇：昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

2010年01月06日 16時(shí)33分 642 主題分類: 勞動(dòng)人事

“城鎮(zhèn)居民”

“大病”

“醫(yī)療保險(xiǎn)”

昆明市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

昆政辦[2009]152號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民大病基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào)）和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（市政府第5號(hào)公告）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在一個(gè)自然內(nèi)，對(duì)參保人超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等；

（二）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)同時(shí)參加昆明市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中：低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保家庭或個(gè)人繳納，一個(gè)自然內(nèi)參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單份繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年50元。

第六條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受社會(huì)捐助。

第七條 參保居民應(yīng)按同時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳納當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳納次年保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日至12月31日享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和就醫(yī)管理按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 在一個(gè)自然內(nèi)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的部分，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

第十條 在一個(gè)自然內(nèi)，繳納1份大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬(wàn)元；繳納2份的，最高支付限額為6萬(wàn)元；繳納3份的，最高支付限額為8萬(wàn)元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩?/p>

第十二條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)等行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

第十三條 在確?；鸢踩蛥⒈Ｈ税凑咭?guī)定享受保險(xiǎn)待遇的前提下，可通過(guò)公開(kāi)招

標(biāo)，由具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，可適時(shí)對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提出行政復(fù)議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執(zhí)行。

第四篇：長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助實(shí)施辦法

大家好，今天我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容是《長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助

實(shí)施辦法》

首先，我們先了解一下什么是職工大病醫(yī)療互助？ 職工大病醫(yī)療互助是由工會(huì)組織實(shí)施，職工按照單位團(tuán)體參加，互濟(jì)互助性質(zhì)的醫(yī)療保障方式。是對(duì)全市職工醫(yī)療保障進(jìn)行的有效補(bǔ)充，參加的職工在互助期內(nèi)繳納少量互助金即可在患重大疾病時(shí)獲得一定醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。互助活動(dòng)周期為一年，一般為本的10月1日至下的9月30日。

本辦法共有六章二十條。

第一章

互助對(duì)象

第一條 凡工會(huì)組織關(guān)系隸屬于長(zhǎng)治市總工會(huì)的企業(yè)、事業(yè)、機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體的在職職工，均可參加長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)。

參加方式為各單位工會(huì)統(tǒng)一組織，按團(tuán)體參加，參加人數(shù)應(yīng)不少于本單位在職職工人數(shù)的８０％，職工人數(shù)少于100人的應(yīng)全部參加。

本辦法所述職工是指與本單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括與單位簽訂了一年以上的勞動(dòng)合同的農(nóng)民工）的在職職工，不包括離退休職工或達(dá)到法定退休年齡的人員。

不是本單位職工，不得采用掛靠等方式假冒本單位職工參加；不在本單位實(shí)際工作，不領(lǐng)取工資或生活費(fèi)，僅在該單位掛名或留存勞資檔案的不得參加。

第二條 每個(gè)單位團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助時(shí)，必須提供以下材料：

1、能夠準(zhǔn)確反映本單位現(xiàn)有在職職工人數(shù)的有關(guān)報(bào)表，參加單位，工會(huì)工作人員需和本單位分管人事工會(huì)人員，帶本單位人事證明（比如行政事業(yè)單位帶編制本，企業(yè)帶工資表）。

2、《長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)團(tuán)體申請(qǐng)表》；

3、《長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)人員名冊(cè)》（名冊(cè)內(nèi)容：序號(hào)、姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等，除書面材料外同時(shí)應(yīng)報(bào)送EXCEL格式的電腦文件）。

第二章

互助經(jīng)費(fèi)

第三條 互助活動(dòng)經(jīng)費(fèi)來(lái)源：

1、職工個(gè)人繳納的互助金；

2、政府、行政和工會(huì)的補(bǔ)助；

3、社會(huì)各界的捐贈(zèng)、贊助；

4、利息及其它收入。

第四條 參加互助的職工必須按期繳納互助金?；ブ鹨唤?jīng)繳納，不再退還。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年50元。

互助金原則上由職工個(gè)人繳納。單位行政或工會(huì)可以給予一定補(bǔ)助。

互助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五條 互助金每年繳納一次，由各單位工會(huì)在接受職工參加互助時(shí)一次收取，收繳時(shí)間為每年9月30日前。

第三章

組織管理

第六條 市總工會(huì)成立“長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助中心”。各縣（市、區(qū)）總工會(huì)、各局委工會(huì)工作委員會(huì)、大中型企業(yè)工會(huì)、直屬基層工會(huì)，設(shè)立長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助中心代辦處，以上工會(huì)的下屬基層工會(huì)設(shè)立代辦點(diǎn)，代辦處、代辦點(diǎn)要配備代辦員。代辦處、代辦點(diǎn)、代辦員接受中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第七條 互助活動(dòng)的工作經(jīng)費(fèi)，由工會(huì)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，按照互助金的2%從工會(huì)經(jīng)費(fèi)中提取。其中市總工會(huì)負(fù)擔(dān)互助中心、市直單位代辦處、代辦點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)，各縣（區(qū)、市）總工會(huì)及基層代辦處工作經(jīng)費(fèi)由各縣（區(qū)、市）總工會(huì)負(fù)擔(dān)。

第八條 職工個(gè)人繳納的互助金由各單位工會(huì)（代辦點(diǎn)）負(fù)責(zé)收取，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上繳代辦處，各代辦處在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上繳中心。第九條 各單位工會(huì)在接到職工的補(bǔ)助申請(qǐng)和相關(guān)材料后，應(yīng)隨時(shí)受理，將符合條件的及時(shí)上報(bào)代辦處，代辦處應(yīng)在15日內(nèi)審核完畢并上報(bào)中心。中心在接到代辦處的補(bǔ)助申請(qǐng)和相關(guān)材料后，須在90天內(nèi)審批辦理終結(jié)。

第十條 中心對(duì)全市的互助經(jīng)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一審批、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一核算。

第四章

補(bǔ)助申請(qǐng)與核算標(biāo)準(zhǔn)（這一章也是今天學(xué)習(xí)的重點(diǎn)）

第十一條 職工大病醫(yī)療互助金用于補(bǔ)助職工大病住院治療和慢性病治療費(fèi)用。

第十二條 職工申請(qǐng)補(bǔ)助時(shí)，應(yīng)由單位工會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)一到代辦處辦理，并提供以下資料：

1、加蓋基層代辦點(diǎn)、代辦處公章的長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助金申請(qǐng)表；

2、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；

3、出院證、診斷證明（出院證上如果能寫清診斷證明也可以，例如北京安貞醫(yī)院開(kāi)出的就是出院診斷證明書）

4、山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院住院結(jié)算收據(jù)（也就是醫(yī)保結(jié)算單）

5、住院費(fèi)用清單（也就是費(fèi)用明細(xì)）

以上資料一般收取原件，如果原件用于辦理醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌等事宜，收取加蓋留存原件單位公章的復(fù)印件（誰(shuí)收取原件誰(shuí)蓋公章，出院證、診斷證明、醫(yī)保結(jié)算單蓋全章，費(fèi)用清單蓋騎縫章）。數(shù)次住院需逐次提供第三項(xiàng)到第五項(xiàng)的資料。

6、其他情況：

（1）有骨折等外傷的職工，排除工傷、交通事故等有第三方賠償責(zé)任的情況，還需提供單位證明及病例首頁(yè)（首頁(yè)有醫(yī)生口述）。

（2）提供新農(nóng)合、虛擬街道、靈活就業(yè)醫(yī)保結(jié)算單的患病職工，縣級(jí)工會(huì)應(yīng)到該單位調(diào)查是否本單位人員，排除掛靠情況后，還需提供單位證明、至少三個(gè)月的工資表或勞動(dòng)合同。

第十三條 職工大病醫(yī)療互助患病職工資料核算方法說(shuō)明

1、職工大病醫(yī)療互助的補(bǔ)助計(jì)算基數(shù)=治療總費(fèi)用—非補(bǔ)助計(jì)算范圍費(fèi)用

根據(jù)城鎮(zhèn)職工、虛擬街道、靈活結(jié)業(yè)醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：費(fèi)用合計(jì)—其中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用=補(bǔ)助計(jì)算基數(shù)；根據(jù)新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：費(fèi)用合計(jì)—不予補(bǔ)助費(fèi)用=補(bǔ)助計(jì)算基數(shù)（這個(gè)問(wèn)題幾乎每個(gè)來(lái)報(bào)銷大病的職工都會(huì)問(wèn)道）。

2、治療總費(fèi)用=醫(yī)保支付金額+個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用

根據(jù)城鎮(zhèn)職工、虛擬街道、靈活就業(yè)醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用=治療總費(fèi)用—醫(yī)保支付額（醫(yī)保支付額包括基本基金支付金額（這個(gè)就是醫(yī)保單報(bào)銷的金額）、大病基金支付金額（這個(gè)是花的錢多，醫(yī)保中心封頂后會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)到大病中心進(jìn)行報(bào)銷）、公務(wù)員補(bǔ)貼支付金額（這個(gè)一般市里才會(huì)有））；根據(jù)新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用=治療總費(fèi)用—實(shí)際補(bǔ)助金額。特別注意的是，核算補(bǔ)助金額高于個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí)，按個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。

第十三條 參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期限內(nèi)，因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門（或互助中心）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診治療，經(jīng)醫(yī)保部門（或互助中心）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療，并且一次性住院、數(shù)次住院費(fèi)用或慢性病治療費(fèi)用分別達(dá)互助補(bǔ)助金起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)助金。

1、一次性大病住院互助補(bǔ)助金起付標(biāo)準(zhǔn)為住院總費(fèi)用達(dá)到15000元。

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，一次性住院費(fèi)在15000元（含15000元）以上的，按補(bǔ)助金計(jì)算基數(shù)的13%進(jìn)行補(bǔ)助；在二級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，在上述補(bǔ)助比例基礎(chǔ)上增加2個(gè)百分點(diǎn)為15%；轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療的在上述基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)為10%。

2、數(shù)次大病住院互助補(bǔ)助金起付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到20000元。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，數(shù)次性住院費(fèi)在20000元（含20000元）以上的,按補(bǔ)助金計(jì)算基數(shù)的13%進(jìn)行補(bǔ)助；在二級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，在上述補(bǔ)助比例基礎(chǔ)上增加2個(gè)百分點(diǎn)為15%；轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療的在上述基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)為10%。

在這里我特別說(shuō)明一下：屬于三級(jí)醫(yī)院的有：長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院，長(zhǎng)治市中醫(yī)院，長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院，長(zhǎng)治市婦幼保健院，潞礦總醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，核算比例為13%，既補(bǔ)助計(jì)算基數(shù)*13% 屬于二級(jí)醫(yī)院的有：長(zhǎng)鋼醫(yī)院、城區(qū)醫(yī)院等縣區(qū)醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，核算比例為15%。

外地醫(yī)院核算比例為10%，既補(bǔ)助計(jì)算基數(shù)*10%

3、慢性病治療費(fèi)用（包括慢性病門診費(fèi)用和住院治療費(fèi)用），慢性病門診費(fèi)用互助補(bǔ)助金起付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到20000元。按計(jì)算基數(shù)的8%進(jìn)行補(bǔ)助。慢性病門診費(fèi)用必須有慢性病鑒定表和門診費(fèi)用明細(xì)。慢性病住院費(fèi)用達(dá)到住院起付標(biāo)準(zhǔn)的按住院核算比例進(jìn)行核算，慢性病門診費(fèi)用不與住院費(fèi)用交叉累加，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后單獨(dú)核算，但補(bǔ)助金額和住院補(bǔ)助金額累計(jì)不得超過(guò)30000元封頂線。

本辦法所述慢性病是指《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診管理暫行辦法》所規(guī)定的17種慢性病，必須經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門審批認(rèn)定。

7、在一個(gè)互助期內(nèi)，患病職工最高補(bǔ)助額不超過(guò)30000元

8、患病職工一次性住院期間跨兩個(gè)互助期并且兩期互助活動(dòng)均參加的，按住院天數(shù)較多的一期的規(guī)定核算;只參加其中一期的，只對(duì)該互助期內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，按在該互助期內(nèi)住院天數(shù)占總住院天數(shù)的比例進(jìn)行核算。

第十四條 職工大病醫(yī)療互助的補(bǔ)助范圍和補(bǔ)助金計(jì)算基數(shù)與長(zhǎng)治市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付范圍一致，即醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定之內(nèi)。補(bǔ)助金計(jì)算基數(shù)為醫(yī)療費(fèi)總費(fèi)用扣減不在上述范圍內(nèi)的項(xiàng)目。

第十五條 職工申請(qǐng)補(bǔ)助，必須在醫(yī)院（或醫(yī)保部門）最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起９０日內(nèi)提出，逾期中心不再受理。

第五章

除外責(zé)任

第十六條 為了杜絕不符合條件的人員帶病掛靠參加，套取補(bǔ)助金的行為，從第九期開(kāi)始設(shè)定補(bǔ)助免責(zé)期。新參加人員（就是上期未參加人員），本期前三個(gè)月以內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助，三個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以補(bǔ)助。

第十七條 發(fā)生以下情形的，不給予互助金補(bǔ)助：

1、工傷、職業(yè)病、生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、因意外傷害、交通事故、醫(yī)療事故等賠償責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；

3、有欺詐、作弊行為；

4、非本單位人員假冒本單位人員參加的;

5、不屬于本辦法規(guī)定的其它情況。

第十八條 參加互助活動(dòng)的職工有第十七條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所指的行為及其他故意騙取醫(yī)療補(bǔ)助金的行為，即時(shí)取消其申請(qǐng)享受互助金補(bǔ)助的權(quán)利，對(duì)已發(fā)出的補(bǔ)助金予以追回，并追究有關(guān)工會(huì)和責(zé)任人的責(zé)任。

第六章

附 則

第十九條 本辦法由長(zhǎng)治市職工大病醫(yī)療互助中心負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本辦法2015年9月8日修訂通過(guò)，自2015年10月１日起執(zhí)行,原《辦法》同時(shí)廢止。

第五篇：保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)

保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（云政辦發(fā)〔2010〕210號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)自然內(nèi)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳納一定費(fèi)用，參保居民在患大病時(shí)發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第三條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的、以個(gè)人繳費(fèi)為主、全省統(tǒng)一政策與市統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則。

第四條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)—政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)運(yùn)作的模式運(yùn)行。

第五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。

第八條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦的，有關(guān)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心與承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以支定收原則籌集。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自然為單位確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：普通居民每人每年個(gè)人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個(gè)人繳納30元，其中：個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助10元、民政補(bǔ)助10元（補(bǔ)助部分縣區(qū)的由縣區(qū)承擔(dān)，市級(jí)的由市級(jí)承擔(dān)）。

第十條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并收繳?；鸹I集后由統(tǒng)籌地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年12月31日前將基金統(tǒng)一上繳到市財(cái)政專戶。市醫(yī)保中心根據(jù)投保方式向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，向承辦的保險(xiǎn)公司投保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心配合好相關(guān)業(yè)務(wù)辦理工作。

第十一條 本《辦法》統(tǒng)籌的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是用于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因病住院且醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費(fèi)期，超過(guò)12月31日不繳費(fèi)的不再補(bǔ)繳，也不得享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 轉(zhuǎn)移到市外的人員，原繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予退還，從轉(zhuǎn)出當(dāng)月起大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止；不在繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)從市外轉(zhuǎn)入的參保人員，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)年不享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 繳費(fèi)期過(guò)后才出生的新生兒，不再補(bǔ)繳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受當(dāng)年的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，要單獨(dú)列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院支付應(yīng)當(dāng)分別結(jié)算。

第十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況，按規(guī)定向省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告，并向社會(huì)公布。

第四章 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)參保居民于上年在規(guī)定時(shí)限內(nèi)繳納次年大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然內(nèi)最高支付限額為6萬(wàn)元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算一致。

參保人員因患病（含經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診治療、無(wú)他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用）內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，符合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)往市外其他定點(diǎn)醫(yī)院的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則，須由原醫(yī)治醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)院審批表，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。因病情危急，來(lái)不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》第四十條所規(guī)定的情況。

（二）內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)已賠付超過(guò)基本醫(yī)療最高支付限額和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 費(fèi)用結(jié)算辦法

第二十二條 內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，但在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算支付。

第二十三條 在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分直接由定點(diǎn)醫(yī)院收取，進(jìn)入大病賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定時(shí)間向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)到市外就醫(yī)的參保人員，在居民異地就醫(yī)結(jié)算未啟動(dòng)之前，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由參?；颊叱肿≡喊l(fā)票原件、出院證或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表及其他相關(guān)資料，同時(shí)提供可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號(hào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十五條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)藥和醫(yī)療管理、患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重?fù)尵人幤贰⑤斞脱褐破返鹊氖褂靡约搬t(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院帶藥，一般疾病按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，特殊疾病患者不超過(guò)一個(gè)療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規(guī)定執(zhí)行）。

第二十六條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付時(shí)間。各縣（區(qū)）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)在接到賠付申請(qǐng)書后20個(gè)工作日內(nèi)（需進(jìn)行賠案調(diào)查的除外），必須辦理完賠款手續(xù)。

第六章 附 則

第二十七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收支情況和省規(guī)定，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)經(jīng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

第二十八條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政管理部門裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執(zhí)行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。