第一篇：當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題與思 考(擬稿)

當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題與思考

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是目前我國農(nóng)村醫(yī)療保障的重要舉措,也是新時期建設(shè)社會主義新農(nóng)村、和諧社會及全面建設(shè)小康社會的主要內(nèi)容。我鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2007年啟動運行以來，認(rèn)真貫徹落實黨和國家的惠農(nóng)政策著力增強廣大人民群眾抵御因病致貧、因病返貧的能力，著力破解群眾“看病難、看病貴”這一重大難題。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在監(jiān)督管理和制度完善方面還存在的諸多問題，如何解決這些問題，加強合作醫(yī)療的監(jiān)管，讓合醫(yī)資金最大程度地惠及廣大人民群眾，成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的當(dāng)務(wù)之急。為此，本人通過調(diào)查走訪，對此提出了一些建議：

一、基本情況

全鄉(xiāng)所轄5個行政村，39個村民組，總?cè)丝?6230人，在2010年全鄉(xiāng)參合人數(shù)為14533人，參合率達95%。在2011年參合人數(shù)為13763人，參策，合率達88.72%，根據(jù)國家和我省目前的籌資政策和標(biāo)準(zhǔn)，我鄉(xiāng)在2010年共可籌集資金2470610元，自籌資金290660元，2011年共籌集資金3165490元，自籌資金412890元，上級財政補助資金2752600元。參加合作醫(yī)療的行政村覆蓋率達100%。2009年全鄉(xiāng)報銷補償資金1573058元，在2010年全鄉(xiāng)報銷補償資金1390465元，有769人獲得補償，在1000元以下的515人，補償298498元，1000元以上的224人，補償629305元，在5000元以上的21人，補償272382元，在10000元以上9人，補償190280元。

二、工作成效

（一）密切了黨群、干群關(guān)系。廣大基層干部和群眾普遍認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和政府為農(nóng)民辦的一件大好事，是關(guān)心農(nóng)民疾苦的民心工程、德政工程。我鄉(xiāng)合醫(yī)辦堅持為患大病的參合農(nóng)民報送合醫(yī)款項，真正實現(xiàn)了政府得民心、農(nóng)民得實惠、醫(yī)院得發(fā)展的三贏局面。

（二）農(nóng)民群眾看病難、看病貴的現(xiàn)象不斷得到改善。從2009年至2010年全鄉(xiāng)報銷補償資金來看。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施刺激了農(nóng)民的醫(yī)療消費，原來沒錢看病、看不起病或放棄治療的農(nóng)民能看得起病了，小病及時看，防 止進一步發(fā)展惡化，在一定程度上避免了“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的惡性循環(huán)。據(jù)調(diào)查，我鄉(xiāng)農(nóng)民的就診人次和住院人次都有不同程度的增加。實施農(nóng)村合作醫(yī)療，是為農(nóng)民實實在在地減負(fù)，也是實實在在地為農(nóng)民辦事，實實在在地感受到了黨和政府對群眾的關(guān)懷，惠民政策深入人心。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療框架和運行機制基本形成。經(jīng)過實踐，基本形成了政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、經(jīng)辦機構(gòu)動作、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理體制，建立了以家庭為單位自愿參加、個人繳費、集體扶持和政府資助的籌資機制，形成了分類指導(dǎo)、家庭帳戶、門診報銷和大病統(tǒng)籌為主要補償模式的運行機制。

（四）村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)工作順利推進。我們把加強村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)，改善基本條件，提高整體服務(wù)功能，作為加快農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要一環(huán)。結(jié)合我鄉(xiāng)實際，制訂了《高水鄉(xiāng)村衛(wèi)生室基本標(biāo)準(zhǔn)的實施意見》，并提出了規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù)“六統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)。全鄉(xiāng)所有衛(wèi)生室都在進行新一輪標(biāo)準(zhǔn)化改造，預(yù)計年底即可完成改造任務(wù)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展打下堅實的基礎(chǔ)。

三、主要措施

（一）鄉(xiāng)黨委政府高度重視，部門協(xié)調(diào)配合，措施得力。實行領(lǐng)導(dǎo)工作目標(biāo)責(zé)任制。把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，納入鄉(xiāng)村干部年度綜合目標(biāo)考核，實行領(lǐng)導(dǎo)班子成員包片、一般干部包村、村干部包戶責(zé)任制，依靠強有力的領(lǐng)導(dǎo)措施保證工作的順利進行。

（二）建立了比較完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織管理體系。成立了鄉(xiāng)合管辦組織機構(gòu)和辦事程序，初步形成了政府組織領(lǐng)導(dǎo)，多部門協(xié)調(diào)配合，衛(wèi)生部門具體實施的工作管理體系。成立了以紀(jì)委書記為組長、有關(guān)部門為成員的合作醫(yī)療監(jiān)督組織，加強了對合作醫(yī)療資金的監(jiān)督力度。使農(nóng)民從交錢參加合作醫(yī)療到就醫(yī)、報銷的全過程以及經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)履行職責(zé)的行為都有章可循，保證了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范運行。

（三）廣泛動員，宣傳到位。利用召開大會、干部會、受益群眾現(xiàn)身說法、致農(nóng)民朋友的一封信、印發(fā)明白紙、制作宣傳單、開辦宣傳專欄等多種群眾 喜聞樂見的方式，進行全方位、多層次、大規(guī)模的集中宣傳發(fā)動，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念、特點、重要性、籌資方式、補償范圍、管理辦法為廣大人民群眾所熟知，教育、引導(dǎo)廣大人民群眾增強互助共濟意識，轉(zhuǎn)變消費觀念，積極參與到新型合作醫(yī)療中來。

四、存在的問題

（一）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)功能薄弱。鄉(xiāng)衛(wèi)生院的服務(wù)能力與農(nóng)民群眾需求存在一定的差距，服務(wù)水平亟待提高。由于資金投入不足，衛(wèi)生人才匱乏，設(shè)備老化，基礎(chǔ)設(shè)施落后等，很難滿足人民群眾就近就醫(yī)的需求。

（二）農(nóng)民交納參合資金的積極性不高,從我鄉(xiāng)2010年、2011年參合比例來看，要么因經(jīng)濟貧困沒有能力交納,要么對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不信任、對合作醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)不滿意，對看病收費不透明而不愿意交納;參合農(nóng)民保障水平不高。目前，參合農(nóng)民的住院費用平均補償只有1800元左右，一旦農(nóng)民得了大病，需要自付的費用太高，以大病為主的醫(yī)療補償政策值得思考。

（三）監(jiān)管機制不健全?，F(xiàn)行制度中,衛(wèi)生部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù),又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者。而醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突,衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益,實現(xiàn)“適度保障”難度很大。在實際操作中,一些定點醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在,少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開大單、亂檢查、開貴藥、有意拖長住院時間,一些藥品報銷后仍高于醫(yī)藥公司的價格,群眾對此反映較為強烈?，F(xiàn)在，從中央到地方雖然加大了監(jiān)督管理機制，出臺了從門診、用藥、藥品購銷、住院都出臺了相關(guān)制度和措施，但在真正監(jiān)督管理上還存在著諸多不利因素，如我鄉(xiāng)合醫(yī)辦人員1人，有定點醫(yī)療機構(gòu)13個，十幾個醫(yī)療機構(gòu)上萬人的工作，合醫(yī)辦就搞業(yè)務(wù)都存在困難，雖 然我們制定了好多管理措施，但在落實力和執(zhí)行力上，合醫(yī)辦根本無法對各定點醫(yī)療進行一一審核。

（四）、農(nóng)民缺乏信任感。

首先是農(nóng)民對政策缺乏信任感。造成農(nóng)民對政府政策懷疑的主要原因,一是在2009年前，我們合醫(yī)政策制度不健全，使農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度能否堅持下去半信半疑;二是2010年前把推行合作醫(yī)療制度作為“形象工程”“政績工程”,從而把主要精力和工作重心放在“收費”和完成“參保率”等指標(biāo)任務(wù)上，使農(nóng)民對參合惠農(nóng)政策不信任。

其次是農(nóng)民對地方干部缺乏信任感。造成農(nóng)民對當(dāng)?shù)馗刹啃湃味鹊偷闹饕?一是干部對農(nóng)民的承諾長期不能兌現(xiàn),形成的不寬松的干群關(guān)系;二是一些干部在推行合作醫(yī)療制度時工作方法過于簡單甚至粗暴,誘發(fā)農(nóng)民的對立情緒;(五)、醫(yī)療服務(wù)需求方思想存在偏差

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與一般保險項目的重要區(qū)別在于,一般保險項目只涉及保險方和被保險方兩個主體,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療還有重要的第三方主體——醫(yī)療供方。由于信息不對稱及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性強的特征影響,農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量在很大程度上都由醫(yī)療供方?jīng)Q定,這就使得醫(yī)療供方容易產(chǎn)生“道德風(fēng)險”。這種“道德風(fēng)險”主要表現(xiàn)為,第一,高危人群愿意參加合作醫(yī)療,健康人群卻不愿參加。尤其是改革開放以后,農(nóng)村青壯年勞動力大量流動,國家沒有政策和法規(guī)約束他們參加合作醫(yī)療,而他們家庭成員中留在農(nóng)村的老弱病殘者居多,具有較高的患病率和住院率,這部分人參保的比率較大,其結(jié)果在整體上增加了合作醫(yī)療的風(fēng)險性。第二,在對到縣域外就診的參保農(nóng)民普遍缺少有效費用控制辦法的情況下,常常出現(xiàn)“小病大養(yǎng),無病騙保”現(xiàn)象。

(六)、以大病為主的醫(yī)療補償政策還需完善

首先,以大病為主的保障容易誘發(fā)逆向選擇,不利于建立穩(wěn)定的籌資機制。由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生機率較小,會降低參保者的預(yù)期收益,健康人常常低估參保的重要性,而高危人群卻非常愿意參加。這種逆向選擇,即“選擇性加入”和“選擇性退出”也是導(dǎo)致我鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資比例降低的誘因。

其次,現(xiàn)行籌資水平難以為農(nóng)村居民提供有效的醫(yī)療保障。即使是針對大病救助,在目前的安排下,共付部分仍然很高。我們以一個患白血病患者貧困家庭來說，住院最起碼要10萬元左右才能做手續(xù)，按照現(xiàn)在的報銷程序，貧困家庭根本就沒有先預(yù)付的這筆資金，對于這部分家庭參合也沒能真正享受優(yōu)惠政策，就限制了這種保險對貧困家庭的用處,因為在很多情況下他們?nèi)匀粺o力支付看病共付的費用。

再次,保障目標(biāo)定位為保大病,事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任,也不可能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中,真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病,也是因為小病無錢治而發(fā)展成大病的。從衛(wèi)生投入績效看,對大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發(fā)病的及時干預(yù)。從2010年我鄉(xiāng)總的參合補償有769人1390465元，但在5000元以下就占739人659153元，占比例的47%。從這個數(shù)據(jù)來看，我鄉(xiāng)在報銷比例上大多數(shù)群眾得到了實惠，但從患大病上萬元的比例來看只有9人，所占比例14%，那每年患大病的人畢竟是少數(shù)，使一部分群眾認(rèn)為，不會生大病，導(dǎo)致不愿交參合資金。同時在今年新的參合政策，群眾自籌資金在年終如果沒有看病，那在年底就清“0”，也是群眾不能接受的一方面。此外,大病為主的保障方式導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險。應(yīng)該說,大病補償模式和全部補償模式(包括門診補償)的焦點是如何更有效地使用合作醫(yī)療基金的問題。主要補償大病的模式更有利于克服得大病的農(nóng)戶的醫(yī)療風(fēng)險,但是受益面偏窄。例如兒童先天性心臟病從2010年的6萬元調(diào)整為2011年8萬元，但從2007年執(zhí)行至今我鄉(xiāng)未有1例患者，這也是影響門診補償和農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的長期積極性，卻導(dǎo)致相當(dāng)比例的資金分散,勢必會降低住院費用的補償水平,從而使通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療提高農(nóng)民抗風(fēng)險能力的效果大大減低。這是在資金有限情況下的“兩難”處境。

（七）、籌資困難和運行管理費用過高

首先,合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。每年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資都需要工作人員挨家挨戶的籌資,籌資成本相當(dāng)高。在2010年前，為了達到上級規(guī)定的參合率,費盡了周折,合作醫(yī)療參合率達標(biāo)甚至是幾乎是一個一個談 出來的，甚至有些是干部墊付參合。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。其次,參合報銷成本增高，例如：一個在豐巖村患者，如果在門診醫(yī)了200元，群眾要報銷，必須得到縣合醫(yī)辦進行審核，從豐巖到甕安去來的車費、生活費就將有100元，就按60%的比例核報，200元*60%=120元，實際群眾花了200元而只享受國家的20元的補償。所以，以縣為單位集中審核、報銷費用,表面看來,統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但作為我縣有近40萬人口居住在農(nóng)村，且農(nóng)村居民居住相當(dāng)分散。加之合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)面對千家萬戶,而實際國家惠農(nóng)、惠民未能真正體現(xiàn)。

（八）難以照顧到流動人口

當(dāng)前我縣每年都有10萬左右的農(nóng)村流動人口,我鄉(xiāng)就有5000余人，越來越多的農(nóng)村人口流入城市。從農(nóng)村來到城市的移民正處一個醫(yī)療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療很可能會要求他們返回原住地去看病,或者如果他們在務(wù)工城市看病,那他們就得承擔(dān)合作醫(yī)療只報銷部分醫(yī)療費用的風(fēng)險。從長遠的角度來考慮,隨著城鄉(xiāng)差別的進一步弱化,是否將所有居民納入一個統(tǒng)一的全民保險體系可能更合理。

（九）、縣執(zhí)行住院單病種定額補償還需進一步完善?？h執(zhí)行的20種單新病種我們舉一個例子：如正常分娩（平產(chǎn)），剖宮產(chǎn)，2010年正常分娩按合醫(yī)只補300無，剖宮產(chǎn)按住院報銷，但一個病人生完小孩可能只自付100元出院，看似給群眾增加了負(fù)擔(dān)。而在2011年規(guī)定，合醫(yī)+降消項目，報銷后百姓不出錢，但這兩項國家補助的資金加起來比在2010年國家與群眾自付的錢還要高得多，并且我們住院病人得到的服務(wù)不一定在2010年的基礎(chǔ)上好，因醫(yī)院在服務(wù)的同時，主要是盈利為主，不是政府要卡他，要求這20種單病種遵循結(jié)余歸已，超支自付的原則，這導(dǎo)致看似群眾的負(fù)擔(dān)減輕了，但醫(yī)院找錢了，國家損失了。

（十）、遵循結(jié)余歸已，超支自付的原則，存在著對病人弊病就輕的問題。假如：一個患者，病情確因加重，又屬于單病種，需要繼續(xù)治療，就得調(diào)整約方，這樣一來，對病人的住院時間肯定就要延長，費用肯定要超支，但醫(yī)院不可能長期做虧本的事，就會造成給病人在有限的時間帶來不良的身心健康，心里的壓力，護理的負(fù)擔(dān)和成本，醫(yī)院造成長期無床位的現(xiàn)象。（我們不防在縣城的幾家醫(yī)院去作一個調(diào)查：最近兩年看病的人與2008年相比，醫(yī)療機構(gòu)越多，住院的也越來越多，有時看病，到那家醫(yī)院都是滿滿的，但從我們?nèi)丝谠鲩L率來看，醫(yī)院發(fā)展與人口增長成了一個不規(guī)律的反差）。

（十一）、參合與非參合費用的差別。一是非參合與參合的收費標(biāo)準(zhǔn)不一，非參合上醫(yī)師為了減少手續(xù)程序，非大可小的病不開處方，可降低標(biāo)準(zhǔn)收費，而參合必須按程序進行報銷，導(dǎo)致參合與非參合報銷比例不一，群眾認(rèn)為干部看病要便宜一點。當(dāng)然,任何一項政策都不可能十全十美,都存在這樣那樣的缺陷或面臨很多挑戰(zhàn)。指出問題總是相對容易的,更多的挑戰(zhàn)來自于如何解決這些問題,進而不斷完善政策,但畢竟這是問題解決的第一步。

五、打算和建議

（一）“五個到位”，即領(lǐng)導(dǎo)重視到位、機構(gòu)設(shè)臵到位、政策保障到位、財政支持到位、責(zé)任落實到位。堅持“五個強化、五個確?！?，即強化宣傳引導(dǎo)，確保群眾認(rèn)識到位；強化資金籌措，確?；鸹I措到位；強化監(jiān)督管理，確?；鸢l(fā)揮到位；強化基礎(chǔ)建設(shè)，確保服務(wù)水平提升到位；強化市場準(zhǔn)入，確保藥品購銷監(jiān)管到位。

（二）加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理。建立對定點醫(yī)療機構(gòu)分級認(rèn)定和動態(tài)管理制度，修訂分級別的基本藥物目錄和診療項目目錄，推廣單病種限價收費，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。

（三）推進配套制度改革，改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)境。新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中面臨諸多問題，要解決這些問題，就必須積極推進相關(guān)改革，否則將會在很大程度上影響著合作醫(yī)療的運行效果。

1、加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。我鄉(xiāng)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱，不能滿足廣大農(nóng)民日益增長的醫(yī)療需求，要加大對農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)的力度，在提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力方面，要給予政策傾斜和資金補助，切實改善農(nóng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備狀況，提高農(nóng)村衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，真 7 正實現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村、一般病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)，以滿足農(nóng)民就近看病的需要。

2、加強衛(wèi)生隊伍建設(shè)，加大基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)力度，制定基層衛(wèi)生人員優(yōu)惠政策，落實村衛(wèi)生室一體化管理體制，充分調(diào)動村醫(yī)的積極性，發(fā)揮其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中的作用，提高農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

3、推進農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理體制、補償機制、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通體制等相關(guān)改革，以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療在保障農(nóng)民健康方面的效果。

4、政府應(yīng)加大醫(yī)療救助的投入力度。逐步完善和推進以合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)，與醫(yī)療救助制度相結(jié)合的運行模式，協(xié)調(diào)、配合使用各類資金，最大限度地緩解貧困人口看不起病的問題。

5、開展衛(wèi)生支農(nóng)工作，并落到實處。加強縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的縱向合作，全面推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。建立衛(wèi)生支農(nóng)長效機制，既要人員幫扶、設(shè)備幫扶、資金幫扶，又要著力培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員、幫助開展衛(wèi)生診療新技術(shù)。

6、補償程序是否適度調(diào)整，參合農(nóng)民在縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，得了大病是否將預(yù)付的結(jié)算從出院結(jié)賬調(diào)整為定額結(jié)算。

7、應(yīng)加大對參合與非參合患者的同等費用的比例。

8、對各醫(yī)療定點機構(gòu)的收費的項目標(biāo)準(zhǔn)必須進行公示。

9、監(jiān)管部門應(yīng)加大對醫(yī)療機構(gòu)的督查力度，一是在進銷購藥方面，國家雖然對藥品購銷進行了定點實核購銷，但對一些邊遠的山區(qū)醫(yī)療點的藥品購銷存在管而不實，管而不清的問題，應(yīng)實行按月或季度進行審核；二是醫(yī)療部門對實際報銷藥品和價格，應(yīng)實行病人簽字認(rèn)可；如：我們在走訪時發(fā)現(xiàn)，一家定點醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷時，他不在指定的藥品采購點進行購銷，他為了避免監(jiān)督部門核查，他將在外面購銷的藥品作為群眾看病不報銷的部分，對在定點購銷的部分才予以報銷，導(dǎo)致監(jiān)管部門無法監(jiān)督，存在亂收費的現(xiàn)象。

10、是群眾自籌資金在年終不應(yīng)清“0”，例：一家5口人，每年參合需要150元，五年不生病，參合總資金750元，這對部分健康的群眾失去參合的信任感。

11、村級衛(wèi)生室報銷的方式，群眾應(yīng)直接在衛(wèi)生室進行報銷，然后鄉(xiāng)合醫(yī)辦審核，再報縣合醫(yī)辦審核，方可拔款到村衛(wèi)生室。

12、對群眾看病未帶合醫(yī)證的應(yīng)實行群眾看病當(dāng)場簽字、限時報銷，不應(yīng)不帶合醫(yī)證就不予以報銷。

總之，我鄉(xiāng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，在黨委政府的高度重視下，在各部門協(xié)調(diào)配合下，工作進展順利并穩(wěn)步推進，規(guī)范管理和運行機制初步形成，基金運轉(zhuǎn)安全，制度運行平穩(wěn)，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用率明顯改善，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)有所減輕，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題。

第二篇：當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題與建議

當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題與建議

【摘要】：新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國開展以來，各級政府統(tǒng)一部署，有關(guān)部門精心組織實施，廣大農(nóng)民群眾積極參與，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正在我國各地穩(wěn)步推進。較大地促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但隨著新農(nóng)合工作的推進以及全民醫(yī)療保障體系的實施，該項制度推行過程中出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況、新問題。

【關(guān)鍵詞】：農(nóng)村合作醫(yī)療制度問題建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月我國首次做出了實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決策；2005年12月中共中央國務(wù)院《關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》指出：積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作，從2006年起，中央和地方財政較大幅度提高補助標(biāo)準(zhǔn)，到2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央建設(shè)社會主義新農(nóng)村，完善社會保障體系，幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險，緩解農(nóng)民因病致貧、因貧返貧問題，提高農(nóng)民健康水平的一項重要舉措。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療制度的重大意義及取得的成效

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重大意義

農(nóng)民的健康狀況是全面建設(shè)小康社會的一個關(guān)鍵要素。不改變大多數(shù)農(nóng)民無法充分享受到醫(yī)療保障的現(xiàn)實，就無法保證農(nóng)民能夠得到基本的醫(yī)療服務(wù)，從而勢必影響到全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)的實現(xiàn)?！?990年世界發(fā)展報告》指出：增加人力資本是減輕貧困的關(guān)鍵之一，要求增加醫(yī)療衛(wèi)生、營養(yǎng)保健方面的投資，改善和提高人口的素質(zhì)，為謀求經(jīng)濟發(fā)展奠定基礎(chǔ)?？梢?，加大對農(nóng)民健康保障的支持力度，使其有同等的就醫(yī)機會、適宜的醫(yī)療保障水平，改善和提升農(nóng)民的健康狀況，是全面建設(shè)小康社會的必要條件。

目前，我國農(nóng)村人口占全國人口的大多數(shù)，農(nóng)民作為最大的醫(yī)療群體，農(nóng)民的健康狀況如何，決定著整個民族的健康水平和社會文明程度。但是，與城市居民醫(yī)療待遇差距明顯，國家在農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療方面的投入還相對較少。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改變了過去的集體和個人的責(zé)任主體籌資模式，明確了政府的責(zé)任和作用。國家可通過轉(zhuǎn)移支付制度，加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療的投入，縮小城鄉(xiāng)之間的差距。這有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，有利于二元結(jié)構(gòu)的一元化，從而促進城鄉(xiāng)可持續(xù)和諧發(fā)展。

有調(diào)查資料顯示，目前，疾病依然是造成農(nóng)民貧困的主要原因之一。農(nóng)村因病致貧、返貧的約占貧困戶總數(shù)的30%—40%。農(nóng)民收入水平偏低，難以承擔(dān)日益高昂的醫(yī)療費用，農(nóng)民收入低——患病——貧困——患病可能性仍然很大。實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是組織廣大農(nóng)民團結(jié)互助，共同抵御疾病風(fēng)險，對患病農(nóng)民給予一定比例的經(jīng)濟補償，避免農(nóng)民再度因病致貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期實行，將在一定程度上消除貧困的根源，使農(nóng)民擺脫貧困的羈絆，逐步走上富裕之路。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的成效

自新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施以來，通過不斷的摸索總結(jié)和完善，已初見成效。以2008年為例，我鎮(zhèn)參合人數(shù)22691人，參合金額37.211萬元，參合率達90.85%，全年就醫(yī)人數(shù)達14039人，報銷藥費110.495萬元（住院837人，報銷藥費64.8615萬元，門診13202人，報銷藥費45.6335萬元），其中，因大病住院補助上萬元的有16戶。由此可以看出實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強了農(nóng)民抵御重大疾病的風(fēng)險能力，一定程度上緩解了部分家庭因病致貧因病返貧的問題。

由于農(nóng)村經(jīng)濟水平落后，“小病扛、大病拖”是普遍現(xiàn)象，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，據(jù)了解，我鎮(zhèn)住院及門診人次前幾年同期相比均有明顯增加，一些選擇性手術(shù)如疝氣、闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石等手術(shù)人次明顯增加，有先天性心臟病等一些重大疾病的患者也開始選擇外出手術(shù)治療。農(nóng)民的健康意識、衛(wèi)生觀念有了改變，健康水平有了進一步提高。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項民心工程、德政工程，關(guān)系到廣大農(nóng)民群眾的切身利益。實施的目的就是有效地解決廣大農(nóng)民“看病難、”的問題。通過我鎮(zhèn)實施情況來看，總體上看運作平穩(wěn)，進展順利，很大程度地解決了農(nóng)民群眾 “看病貴”的問題。但是還存在著一些問題和不足：

（一）籌資難度大

一是部分農(nóng)民參與意愿不強。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，主觀上，農(nóng)民健康投資觀念、共濟觀念以及風(fēng)險觀念淡??；同時，存在對新農(nóng)合管理者不信任和對政策穩(wěn)定性的懷疑?？陀^上，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、提供的服務(wù)不能滿足農(nóng)民增長的衛(wèi)生需求；再就是新農(nóng)合門診補償額度低，以2009年為例，參合農(nóng)民自籌20元，而門診補償僅為25元；另外，農(nóng)民的文化素質(zhì)、家庭經(jīng)濟狀況、家庭結(jié)構(gòu)等各方面都對參與意愿有一定影響。在農(nóng)村經(jīng)濟條件還不富裕的地區(qū)，農(nóng)民希望有新農(nóng)合，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠認(rèn)識。

二是存在逆向選擇問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強調(diào)自愿參加。顯而易見，老弱病殘者愿意參加，但是他們收入通常較低，繳費能力有限，每人每年從2007年的10元到2008年的20元，一家人一年就要為此花費幾十元到上百元不等。對于一些家庭，這并不是一個小數(shù)目。而年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是參加意愿較低。同時，因為強調(diào)自愿原則，政府在推行新農(nóng)合中還需支付很高的宣傳和管理成本。

三是農(nóng)民個人繳費的收繳難度大。合作醫(yī)療繳費主體是一戶一戶分散的農(nóng)民，且基本上是只能采取現(xiàn)金收繳方式，大量外出打工人員難以在規(guī)定的時間內(nèi)繳費。

新型合作醫(yī)療制度的基本原則是自愿參加。但是，在實際操作中，仍存在鎮(zhèn)村干部替農(nóng)民墊資等方式墊付農(nóng)民個人繳費的情況。這些做法失掉了農(nóng)民自愿選擇這個根本立足點，同時也增大了基層干部的工作壓力。

（二）經(jīng)辦機構(gòu)編制和經(jīng)費不足，辦公場所缺乏

新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)是一個服務(wù)型機構(gòu)，工作量大，但從目前正式運轉(zhuǎn)情況來看，工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)劑，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調(diào)兼職組成。由于工作面廣且服務(wù)群體整體素質(zhì)較低，而工作人員沒有固定、經(jīng)費難以落實，嚴(yán)重影響了工作人員的積極性。加之都是抽調(diào)人員，本身還承擔(dān)著其它工作，致使大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合機構(gòu)建設(shè)落后，出現(xiàn)工作隊伍不穩(wěn)定、工作人員更換頻繁，工作人員積極性不高、責(zé)任心不強、業(yè)務(wù)水平低等情報況。嚴(yán)重了影響新農(nóng)合作的開展。

（三）部分醫(yī)療機構(gòu)費用和藥品價格管理不規(guī)范

一是“小病大治”現(xiàn)象依然客觀存在。有極少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)見錢眼開，見利忘義，看到參合群眾就醫(yī)，認(rèn)為反正合作醫(yī)療基金多，就小病大治，重復(fù)檢查等就來了。小病大治行為不僅浪費了基金，更重要的是嚴(yán)重?fù)p害了參合農(nóng)民的利益，從而妨礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展。二是參合病人醫(yī)療手續(xù)費高于一般病人的醫(yī)療手續(xù)費。三是藥品價格不規(guī)范，參合患者的藥費普遍高于一般患者的藥費。四是意外傷害補償調(diào)查取證難度大，有個別醫(yī)療機構(gòu)和患者共同弄虛作假，而合管辦又無人手進行調(diào)查，因此，存在騙取補償?shù)那闆r。

（四）政策對慢性病門診補償病種較少

現(xiàn)實生活中，導(dǎo)致家庭貧困的大病除了一些急性病種外，有些慢性病種才是真正的罪魁禍?zhǔn)?。如：風(fēng)濕、類風(fēng)濕、乙性肝炎、癌癥患者、中風(fēng)病人等，他們不僅一年四季都要跟藥為伴，有的還被大大削弱了勞動能力，不僅如此，有的還不能生活自理。這些病患者不僅給家人帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還給家人帶來了沉重的精神負(fù)擔(dān)。而按現(xiàn)行制度規(guī)定，這些病種不在補償范圍之內(nèi)，因此，他們即使參合，也不能享受補償待遇。從而形成制度的不合理和不公平性，以致于背離制度本身的初衷。

（五）市外就醫(yī)報銷過程麻煩

我鎮(zhèn)在外務(wù)工人員較多，因此，在外就醫(yī)的情況時有發(fā)生，但市外就醫(yī)報銷過程較為復(fù)雜，為得到報銷，要帶上雜七雜八的證件和證明不說，不熟悉情況的農(nóng)民的有時到報銷地去了幾次也沒有領(lǐng)到錢。這些繁瑣的程序?qū)⒑系霓r(nóng)民可以說是“攔路虎”，農(nóng)民很可能會因為繁瑣的報銷程序而放棄數(shù)額較小的報銷金的領(lǐng)??；就算是為了獲取大額的報銷金而大費周折，農(nóng)民感覺也是十分苦惱的。繁瑣的報銷手續(xù)與農(nóng)民意愿構(gòu)成了一對難于調(diào)和的矛盾。

三、對策與建議

（一）正確引導(dǎo)，營造良好的新農(nóng)合發(fā)展氛圍

開展多種形式的宣傳工作，讓全體農(nóng)民和廣大基層干部正確理解和把握新農(nóng)合政策，衛(wèi)生系統(tǒng)尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)要充分利用與農(nóng)民患者直接打交道的優(yōu)勢，宣傳新農(nóng)合政策。同時充分做好公示工作，要用典型的得到補償?shù)睦?，宣傳新農(nóng)合給參合患者帶來的實實在在的好處，引導(dǎo)農(nóng)民自覺參合。要對參合農(nóng)民就診、轉(zhuǎn)診、診療用藥目錄、補償項目、補償比例等規(guī)定加大宣傳力度，使參合農(nóng)民認(rèn)清認(rèn)透，取得患者的理解和支持，減少認(rèn)識上的誤區(qū)，從而減少矛盾和糾紛，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展有一個和諧、穩(wěn)定的環(huán)境。同時，要通過宣傳教育，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，參加新農(nóng)合不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意識著長遠的最大受益，要使新農(nóng)合參加者消除思想疑慮。

（二）確定機構(gòu)編制及經(jīng)費。建議出臺相關(guān)文件及政策，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)的編制、人員及經(jīng)費。

（三）加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，采取事前、事中、事后監(jiān)督管理措施，加大對“過度”檢查、重復(fù)檢查、目錄外用藥超過規(guī)定要求的處罰力度，規(guī)范服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療和合理收費，因病施治。并采取積極措施，實行人均住院醫(yī)療費用總額控制，合作醫(yī)療病人住院人均醫(yī)療費超過控制總額的，超過部分由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，從而控制醫(yī)療費用的不合理增長。同時，對于醫(yī)療費用合理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好，藥品管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，進行廣泛的正面宣傳。相反，對于醫(yī)療費用不合理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)進行定期整改，整改不到位的調(diào)銷營業(yè)職照，取消行醫(yī)資格。

隨著新農(nóng)合全面推進，一些新問題將會不斷出現(xiàn)，完善制度和創(chuàng)新管理的任務(wù)是非常艱巨的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案運行以來，方案的合理性、科學(xué)性仍需實踐檢驗并不

斷加以改進和完善。衛(wèi)生行政部門尤其是經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)機構(gòu)要在工作實踐中不斷審視、觀察、實施方案的合理性、科學(xué)性，重點要在起付線、封頂線、分段補償比例、受益面、受益水平、補償范圍、報銷程序等幾個關(guān)鍵點深入調(diào)研，廣泛征求社會各界和參合農(nóng)民的意見，完善和改進實施方案，讓農(nóng)民在有限的資金內(nèi)最大程度地受益，使絕大多數(shù)農(nóng)民擁護和支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而體現(xiàn)社會主義新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性。

二OO九年六月十七日

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

一、社會滿意度低

社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。此外政策不公等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。

二、保障水平低

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預(yù)想的那么大。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳

現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費的，可以直接在卡上交醫(yī)療費的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐中的案例 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就診患者，是完全自費后拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在轄區(qū)政府機關(guān)申請報銷的。拿北京的特殊病患者為例。各個區(qū)縣報銷比例不同。比如同樣的癌癥患者順義地區(qū)病人的報銷能達到55%延慶懷柔的比例更高，而門頭溝的只能享受40%的報銷比例。但是這40%并不是申請了特殊病都給報的。比如放療收據(jù)中只有小部分是西藥其他是攝影及其他費用，這樣下來比如10萬元的放療費用在門頭溝能報銷的只有不到3萬元而在延慶可以達到7萬元。另外癌癥患者常年要吃中草藥，門頭溝的合作醫(yī)療中草藥里沒有放化療成分是一分都不報的。而醫(yī)?？ú∪顺灾兴幰材軋?。

五、農(nóng)村內(nèi)部醫(yī)療需求

在以上的這些背景下，從需求方面可以看到，由于新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個人醫(yī)療帳戶來支出。一，就小病而言，當(dāng)農(nóng)民經(jīng)常不生病時，覺得個人出資的那部分浪費掉了，于是會逐漸喪失參加合作醫(yī)療的動力。二，從大病來說，由于農(nóng)村內(nèi)部也存在著較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫(yī)院就診，能夠報銷一部分，但剩下的一部分他們依然無力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當(dāng)然對于那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實在的優(yōu)惠。所以從大病的角度來看，不但新型合作醫(yī)療沒有解決農(nóng)村內(nèi)部貧困家庭的醫(yī)療問題，反而使得他們與富裕農(nóng)民家庭的差距變得越來越大，進一步加劇了農(nóng)村的貧富差距。三，農(nóng)村現(xiàn)在呈現(xiàn)的狀況是大部分的青年或中年的勞動力外出打工，農(nóng)村呈現(xiàn)出大量的空心村。當(dāng)這些農(nóng)民工外出打工時，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來說，他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就沒有得到實惠，這會降低他們的參與熱情。當(dāng)他們得了大病時，由于打工所在地路途遙遠，甚至有些急性病時，他們?nèi)ゴ笮偷尼t(yī)院就醫(yī)，也無法享受到新型合作醫(yī)療的優(yōu)惠。因為，新型合作醫(yī)療規(guī)定了，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院去就醫(yī)報銷。所以從農(nóng)村目前大規(guī)模的農(nóng)民工外出打工的角度來看，也出現(xiàn)了重大問題。

六、農(nóng)村內(nèi)部醫(yī)療供給

一，供方誘導(dǎo)需求突出。具體的講就是在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱的情況下，相當(dāng)一部分定點醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。二，長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，一些貧困地方的衛(wèi)生站甚至存在危房，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高，長期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長的，多層次的醫(yī)療需求。甚至在農(nóng)村出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生。另一方面，如果農(nóng)民不去這些縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而去省或者市一級的好醫(yī)院，他們面臨的又是天價的醫(yī)療費用，使得他們在一定程度上望而止步。所以從這點來看，也嚴(yán)重制約了新型合作醫(yī)療的有效運行。

第四篇：當(dāng)前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中存在的問題與對策

合作醫(yī)療制度是中國乃至世界的一項偉大創(chuàng)舉，被聯(lián)合國認(rèn)為是發(fā)展中國家解決缺醫(yī)少藥的唯一典范。但是舊的合作醫(yī)療制度隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高?熏越來越不能滿足人民日益增長的物質(zhì)文化生活的需要。從1993年黨的十四屆三中全會，到黨的十七大，黨中央、國務(wù)院非常重視合作醫(yī)療體系特別是農(nóng)村醫(yī)療制度的建設(shè)問題?熏因此，建立和完善市場經(jīng)濟條件下新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已刻不容緩。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變歷程

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是由農(nóng)民群眾自發(fā)組織起來的，具有互助共濟、共擔(dān)風(fēng)險的特點。它的發(fā)展大致經(jīng)歷了萌芽（抗日戰(zhàn)爭時期—1955年）、探索（1955—1966年）、發(fā)展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點這6個時期。

1938年，陜甘寧邊區(qū)因傷寒等疾病流行，政府應(yīng)群眾要求，建立了由大眾合作社和保健藥社投資并吸收團體和私人股金的醫(yī)療合作社，這一時期的合作社屬于民辦公助的醫(yī)療機構(gòu)。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而正式賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的責(zé)任。從此，合作醫(yī)療便成為我國政府在農(nóng)村實施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項基本制度。1966年，毛澤東同志發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示，使農(nóng)村合作醫(yī)療迅速發(fā)展并大面積普及。20世紀(jì)80年代中后期，農(nóng)村實行經(jīng)濟體制改革，集體經(jīng)濟組織力量日漸薄弱，再加上政府沒有及時給予引導(dǎo)和支持，合作醫(yī)療迅速走向衰落。1989年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，繼續(xù)堅持農(nóng)村合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4．8％。20世紀(jì)90年代，黨中央和國務(wù)院再次肯定農(nóng)村合作醫(yī)療，提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”，并采取了一定的措施。到1９97年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，覆蓋率占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比率為9．6％。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并確定了“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的比較

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它是我國21世紀(jì)初進行試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，被稱之為“新型”農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已經(jīng)在全國30個省、自治區(qū)、直轄市的310個縣（市）進行試點。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對原有合作醫(yī)療模式的簡單重復(fù)，而是各地根據(jù)經(jīng)濟形勢和當(dāng)?shù)鼐唧w情況，在原有的基礎(chǔ)上進行再創(chuàng)造，使之更加完善，更加適應(yīng)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比較，其特點主要表現(xiàn)在?押

第一，合作醫(yī)療資金來源以政府出資為主。試點初期，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資10元，再由中央和地方財政為其出資20元。從2006年起，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資額不變，仍為10元，中央和地方財政出資增加到40元，這樣每個農(nóng)民的籌資額增加到50元。第二，采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點醫(yī)院就診的方法，打破了一些地方醫(yī)療單位的壟斷經(jīng)營，通過農(nóng)民的選擇促進了醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。第三，實行合作醫(yī)療與醫(yī)療救助相結(jié)合的辦法，既保證了醫(yī)療救助工作的落實，又?jǐn)U大了貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療共濟的機會。第四，各地在試點中，探索制定了適合當(dāng)?shù)厍闆r的“起付線”、“封頂線”、“個人賬戶”等基本可行的醫(yī)療補貼報銷制度，既保證了大病統(tǒng)籌，又照顧到擴大受益面。第五，合作醫(yī)療資金在縣級以上政府部門的監(jiān)督下，采取管辦分離、封閉運行、計算機管理、公開透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金的傾向。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）制度設(shè)計存在缺陷

一項政策若讓所有參合的農(nóng)民都能受益，農(nóng)民才可能繼續(xù)支持這項工作，才能繼續(xù)參保。但如果說參加了合作醫(yī)療，三年五年都不能受益，農(nóng)民可能就沒有什么積極性。從制度設(shè)計來看?熏新農(nóng)合制度設(shè)計者認(rèn)為農(nóng)村最大的問題是因大病致貧?熏因而把預(yù)防保健、醫(yī)療、小病和大病全切開?熏只立足于大病保險。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類慢性疾病，但在病種范圍制度設(shè)計中卻少了影響農(nóng)民最多的常見病和多發(fā)病，從而導(dǎo)致農(nóng)民的實際受益面只能是少數(shù)發(fā)生大病的小部分群體。

（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平滯后

根據(jù)《意見》的規(guī)定，新型合作醫(yī)療是定點醫(yī)院看病，對于社會盈利性醫(yī)院，就意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟斷。而事實也確實如此，在試點的調(diào)查中表明，農(nóng)民的就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診才能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這有可能會大大降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的概率。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然引導(dǎo)農(nóng)民小病小治，大病大治，但有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平跟不上新制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法開展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里醫(yī)院做手術(shù)，起付線高，報銷比例低。但現(xiàn)在的問題是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡陋，設(shè)備陳舊落后且超期服役。同時，醫(yī)護人員工資少待遇低，越差的地方越?jīng)]人去，越?jīng)]人去，越?jīng)]病人，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。

（三）參保人員存在逆向選擇傾向

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的幾率高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實惠。

四、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

十七大報告強調(diào)健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點，強化政府責(zé)任和投入、鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）建立以常見病和多發(fā)病為主的補償機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨是解決農(nóng)民因患大病致貧的危機，但是這個宗旨遭到了很多學(xué)者的質(zhì)疑，因為現(xiàn)在的很多大病動輒花費幾萬元或幾十萬元，過分追求大病補助超過了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的實際補償能力。這不但不能解決問題，反而可能因為受益面過小而流失其他農(nóng)民參加，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度宗旨的準(zhǔn)確定位應(yīng)是，“為廣大參合農(nóng)民提供廣覆蓋的、經(jīng)常性的、最基本的醫(yī)療保障，緩解因病對農(nóng)民造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)”。甚至更現(xiàn)實的說，能先解決多少問題就解決多少（至于花費很多的大病，應(yīng)由醫(yī)療救助等相關(guān)措施來共同解決）。這樣，改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償取向就應(yīng)該以常見病和多發(fā)病為主，提高常見病和多發(fā)病的補助比率，擴大受益面。學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為補助資金的封頂線以農(nóng)民人均純收入的3～5倍為宜，這樣才能達到收益面和受益強度的大體均衡，得到大部分農(nóng)民的長期支持。

（二）深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革

十七大報告指出：“加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥?！比粢罐r(nóng)民享受到服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)價格低廉的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，就要有一個與之相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這就要求在藥品流通、醫(yī)務(wù)人員管理、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面作出相應(yīng)改革，這才給新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

1．改革藥品流通渠道

為了保證農(nóng)民得到安全、廉價的藥品，可以實行藥品集中招標(biāo)采購，一方面，既保證了藥品的安全、有效，又降低了藥品價格，減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)，使農(nóng)民通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療看得起病吃得起藥；另一方面，加強了農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，鼓勵藥品連鎖企業(yè)向農(nóng)村發(fā)展和延伸，對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和藥店實行集中配送，不收管理費。這樣既減少了購銷環(huán)節(jié)，又防止了偽劣藥品流入農(nóng)村，確保了農(nóng)民的用藥安全。當(dāng)然，政府也要制定鼓勵政策，支持藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)低成本、低價格、療效確定的基本藥物。要指定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄，實行藥品價格公示，加大農(nóng)民群眾的監(jiān)督力度。

2．加強醫(yī)務(wù)人員管理

由于我國農(nóng)村具有高素質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人才嚴(yán)重短缺，因此，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要任務(wù)之一。具體可以采取以下措施?押改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的工作、生活條件，對長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)療技術(shù)人員的工資待遇和職稱晉升給予政策傾斜；鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人才面向基層，面向農(nóng)村，吸引大、中專畢業(yè)生到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，對志愿到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的畢業(yè)生，采取提前定級和提高工資標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)惠政策；建立城市衛(wèi)生技術(shù)人員向農(nóng)村流動的激勵機制，把下派人員的工作業(yè)績作為任用考核、職稱評定和工資待遇調(diào)整的一項重要依據(jù)；加強在職人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，以政府提供經(jīng)費為主，鼓勵在職醫(yī)療衛(wèi)生人員參加醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)歷教育。為調(diào)動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)習(xí)深造的積極性，可以把學(xué)習(xí)成果作為聘任、職務(wù)晉升和職業(yè)注冊的必要條件。

3．強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點后，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是頭等大事，因為醫(yī)療機構(gòu)的收益與醫(yī)藥費直接相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)追求利益的動機可能會造成醫(yī)療資源的浪費。政府應(yīng)當(dāng)在加強對定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性監(jiān)督和指導(dǎo)的同時，還要從“費用低廉、質(zhì)量優(yōu)良、手續(xù)方便、群眾贊譽”等方面設(shè)立評價指標(biāo)體系，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評價，對違反新型合作醫(yī)療制度規(guī)定，亂開藥、亂檢查、亂收費，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度差的定點醫(yī)院和醫(yī)生提出“警告”甚至取消定點資格或執(zhí)業(yè)資格。評價結(jié)果定期向社會公布，讓農(nóng)民明白消費，讓合作醫(yī)療資金合理使用，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運行提供優(yōu)質(zhì)的“平臺”。

（三）建議實行強制性合作醫(yī)療制度

在新型合作醫(yī)療籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式。在市場經(jīng)濟條件下，增加了逆向選擇的可能，增加了籌集個人合作醫(yī)療投保費用的收集成本。所以，實行強制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過程中，籌資的標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)計出多套方案，以便增加農(nóng)民可供選擇的空間。可保障的對象可以是一戶，或是一個自然村等。

gguukk 2009-09-25 12:55:12

一、統(tǒng)一管理原則

職能整合、統(tǒng)一管理是歐美等發(fā)達國家食品安全監(jiān)管的一個顯著特征。不少國家紛紛將食品安全的監(jiān)管集中到一個或幾個部門，并加大部門間的協(xié)調(diào)力度，以提高食品安全監(jiān)管的效率。

鑒于瘋牛病、口蹄疫等動物性疾病在歐盟各成員國的蔓延，為統(tǒng)一監(jiān)控食品安全，恢復(fù)消費者對歐洲食品的信心，歐盟委員會于2002年初正式成立了歐盟食品安全管理局(FSA)，對從農(nóng)田到餐桌的全過程進行監(jiān)控。歐盟食品安全管理局由管理委員會、咨詢論壇、八個專門科學(xué)小組和科學(xué)委員會等部門組成，該局對歐盟內(nèi)部所有與食品安全相關(guān)的事務(wù)進行統(tǒng)一管理，負(fù)責(zé)與消費者就食品安全問題進行直接對話，建立成員國食品衛(wèi)生和科研機構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)，向歐盟委員會提出決策性意見等。歐盟食品安全管理局不具備制定規(guī)章制度的權(quán)限，只負(fù)責(zé)監(jiān)督整個食物鏈，根據(jù)科學(xué)家的研究成果做出風(fēng)險評估，為制定法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及其他的管理政策提供信息依據(jù)。

在FSA督導(dǎo)下，一些歐盟成員國也對原有的監(jiān)管體制進行了調(diào)整，將食品安全監(jiān)管職能集中到一個部門。德國于2001年將原食品、農(nóng)業(yè)和林業(yè)部改組為消費者保護、食品和農(nóng)業(yè)部，接管了衛(wèi)生部的消費者保護和經(jīng)濟技術(shù)部的消費者政策制定職能，對全國的食品安全統(tǒng)一監(jiān)管，并于2002年設(shè)立了聯(lián)邦風(fēng)險評估研究所和聯(lián)邦消費者保護和食品安全局兩個機構(gòu)；丹麥通過持續(xù)改革，將原來擔(dān)負(fù)食品安全管理職能的農(nóng)業(yè)部、漁業(yè)部、食品部合并為食品和農(nóng)業(yè)漁業(yè)部，形成了全國范圍內(nèi)食品安全的統(tǒng)一管理機構(gòu)；法國設(shè)立了食品安全評價中心，荷蘭成立了國家食品局。

1998年，美國政府成立了“總統(tǒng)食品安全管理委員會”來協(xié)調(diào)美國的食品安全工作。該委員會的成員由農(nóng)業(yè)部、商業(yè)部、衛(wèi)生部、管理與預(yù)算辦公室、環(huán)境保護局、科學(xué)與技術(shù)政策辦公室等有關(guān)職能部門的負(fù)責(zé)人組成。委員會主席由農(nóng)業(yè)部部長、衛(wèi)生部部長、科學(xué)與技術(shù)政策辦公室主任共同擔(dān)任，形成監(jiān)督食品安全的三駕馬車。美國政府食品安全的管理特點是職能互不交叉，一個部門負(fù)責(zé)一個或數(shù)個產(chǎn)品的全部安全工作，在總統(tǒng)食品安全管理委員會的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，實現(xiàn)對食品安全工作的一體化管理。

目前，美國的食品安全系統(tǒng)主要涉及六個部門，即衛(wèi)生部的食品藥品管理局(FDA)、農(nóng)業(yè)部的食品安全檢查局(FSIS)、動植物健康檢驗局(APHIS)、環(huán)境保護局(EPA)、商業(yè)部的國家漁業(yè)局(NMFS)、衛(wèi)生部的疾病控制和預(yù)防中心(CDC)等。其中，F(xiàn)SIS主管肉、禽、蛋制品的安全,FDA負(fù)責(zé)FSIS職責(zé)之外的食品摻假、存在不安全隱患、標(biāo)簽夸大宣傳等工作；APHIS主要是保護動植物免受害蟲和疾病的威脅,EPA主要維護公眾及環(huán)境健康，避免農(nóng)藥對人體造成的危害，加強對寵物的管理；NMFS執(zhí)行海產(chǎn)品檢測以及定級程序等,CDC負(fù)責(zé)研究、監(jiān)管與食品消費相關(guān)的疾病。同時，海關(guān)負(fù)責(zé)定期檢查、留樣監(jiān)測進口食品。

另外，聯(lián)邦當(dāng)局還有一些食品安全派出機構(gòu)，如國家衛(wèi)生研究所(NIH)、農(nóng)業(yè)研究署(ARS)、州際研究、教育和推廣合作署(CSREES)、農(nóng)業(yè)市場署(AMS)、經(jīng)濟研究署(ERS)、谷物檢驗、包裝和堆料場管理局(GIPSA)、美國法典辦公室等，與各州和地方政府的相關(guān)部門配合，形成食品安全管理網(wǎng)絡(luò)。

二、建立健全法律體系原則

健全的法律體系是食品安全監(jiān)管順利推行的基礎(chǔ)，歐美發(fā)達國家大多建立了涵蓋所有食品類別和食品鏈各環(huán)節(jié)的法律體系，為制定監(jiān)管政策、檢測標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量認(rèn)證等工作提供了依據(jù)。

從1906年美國第一部與食品有關(guān)的法規(guī)--《食品和藥品法》開始，近一個世紀(jì)來，美國政府制定和修訂了35部與食品安全有關(guān)的法規(guī)，其中直接相關(guān)的法令有7部。這7部法令既有綜合性的《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法令》、《公共衛(wèi)生服務(wù)法》、《食品質(zhì)量保護法》；也有非常具體的《聯(lián)邦肉類檢查法》、《禽類產(chǎn)品檢驗法》、《蛋類產(chǎn)品檢驗法》、《聯(lián)邦殺蟲劑、殺真菌劑和滅鼠劑法》。食品安全法令制定了明確的標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管程序，如《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》對摻假食品、錯貼標(biāo)簽的食品、緊急狀態(tài)下食品的控制、發(fā)生爭議時的司法復(fù)議等內(nèi)容都做出了詳細(xì)規(guī)定。

為保證食品安全監(jiān)管的公正、合理，美國針對公共參與決策和公平執(zhí)法等設(shè)定了專門的法規(guī)。管理機構(gòu)必須遵守的程序性法令包括《行政程序法》、《聯(lián)邦咨詢委員會法》和《信息公開法》等。

政府在食品安全監(jiān)管中的首要職能，是制定食品安全標(biāo)準(zhǔn)并予以強制執(zhí)行。這些標(biāo)準(zhǔn)包括對摻雜、摻假食品的一般禁令，對食品中不同化學(xué)殘留允許量的具體限制，對產(chǎn)品本身的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以及對加工操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定等。負(fù)責(zé)制定食品安全法規(guī)的主要部門為食品藥品管理局和環(huán)境保護局。食品藥品管理局負(fù)責(zé)除肉類和家禽產(chǎn)品外美國國內(nèi)和進口的食品安全以及制訂畜產(chǎn)品中獸藥殘留最高限量法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；環(huán)境保護局負(fù)責(zé)飲用水、新的殺蟲劑及毒物、垃圾等方面的安全，制訂農(nóng)藥、環(huán)境化學(xué)物的殘留限量和有關(guān)法規(guī)。

歐盟為統(tǒng)一并協(xié)調(diào)內(nèi)部食品安全監(jiān)管規(guī)則，三十年來陸續(xù)制訂了《通用食品法》、《食品衛(wèi)生法》等20多部食品安全方面的法規(guī)，形成強大的法律體系。歐盟還制訂了一系列食品安全規(guī)范要求，主要包括動植物疾病控制、藥物殘留控制、食品生產(chǎn)衛(wèi)生規(guī)范、良好實驗室的檢驗、進口食品準(zhǔn)入控制、出口國官方獸醫(yī)證書規(guī)定、食品的官方監(jiān)控等。

2000年初，歐盟發(fā)表了《食品安全白皮書》，提出了80多項保證食品安全的基本措施，以應(yīng)對未來數(shù)年內(nèi)可能遇到的問題。白皮書包括食品安全政策體系、食品法規(guī)框架、食品管理體制、食品安全國際合作等內(nèi)容，是歐盟及其成員國完善食品安全法規(guī)體系和管理機構(gòu)的基本指導(dǎo)。

三、實施風(fēng)險管理原則

風(fēng)險管理的首要目標(biāo)是通過選擇和實施適當(dāng)?shù)拇胧?，盡可能控制食品風(fēng)險，保障公眾健康。風(fēng)險管理的程序包括“風(fēng)險評估”、“風(fēng)險管理措施的評估”、“管理決策的實施”、“監(jiān)控和評價”等內(nèi)容。風(fēng)險評估是對所有食品的危險因素進行系統(tǒng)、客觀的評估，應(yīng)用科學(xué)手段，研究危害因素的特征，并對它們影響的范圍、涉及的人群和危害程度進行分析；風(fēng)險管理措施的評估包括確定現(xiàn)有的管理選項、選擇最佳的管理選項、確定最終的管理措施等；監(jiān)控和評價指的是對實施措施的有效性進行評估，以及在必要時對風(fēng)險管理和評估進行審查。風(fēng)險管理是一個綜合工程，不但要考慮與風(fēng)險有關(guān)的因素，還要考慮政治、社會、經(jīng)濟等因素。管理者需要理解與風(fēng)險評估相關(guān)的不確定因素，并在風(fēng)險管理決策過程中予以考慮。

以美國為例，《總統(tǒng)食品安全計劃》強調(diào)了風(fēng)險評估在實現(xiàn)食品安全目標(biāo)過程中的重要性。這項計劃號召對食品安全負(fù)有風(fēng)險管理責(zé)任的所有聯(lián)邦政府機構(gòu)成立“機構(gòu)間風(fēng)險評估協(xié)會”，該協(xié)會通過鼓勵研究開發(fā)預(yù)測性模型和其他工具的方法，促進微生物風(fēng)險評估工作的進展。管理機構(gòu)還在實施各種風(fēng)險管理對策方面取得了進展，如推行HACCP(風(fēng)險分析和關(guān)鍵控制點)作為新的風(fēng)險管理工具，認(rèn)清可能發(fā)生的風(fēng)險，從而采取有效的辦法加以防范。

歐盟食品安全管理局成立后，進一步加強了食品安全風(fēng)險管理工作。管理局一項重要職能就是根據(jù)理事會、成員國的要求，對食品安全問題分析研究，提供獨立的科學(xué)建議，作為管理當(dāng)局風(fēng)險管理決策的依據(jù)。德國的聯(lián)邦風(fēng)險評估研究所則專門負(fù)責(zé)食品安全的評估與研究工作。

四、信息公開透明原則

在食品安全風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險信息的交流與傳播是一個非常重要的方面。歐美國家十分重視公眾的知情權(quán)。強調(diào)“保持每一步政策制定過程中的透明性?！? 美國政府強調(diào)食品安全制度建設(shè)和食品安全管理的公開性和透明度，建立了有效的食品安全信息系統(tǒng)，通過定時發(fā)布食品市場檢測等信息、及時通報不合格食品的召回信息、在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布管理機構(gòu)的議案等，使消費者了解食品安全的真實情況，增強自我保護能力。同時，政府還提供平臺讓消費者參與食品安全管理，并加強對媒體的管理，要求媒體以客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)的食品信息服務(wù)于社會，不得炒作新聞，制造轟動效應(yīng)牟取利益，造成消費者對食品安全的恐慌。美國法律要求政府在制定行政法規(guī)時，允許國內(nèi)外的任何個人和單位獲得政府決策依據(jù)的信息，并進行評論，確保法規(guī)修訂是在公開、透明、交互方式下進行的。

歐盟為了增強食品安全工作的透明度，將食品安全管理局實施的環(huán)境風(fēng)險評估、人類與動物健康安全風(fēng)險評估結(jié)果以及其他的一些科學(xué)建議向公眾公布，管理委員會舉行的會議也允許公眾參加，并邀請消費者代表或其他感興趣的組織來觀察管理局的一些活動，使公眾可以廣泛獲取該局掌握的文件和信息。

五、從“農(nóng)田到餐桌”全程控制和可追溯原則

歐美國家的食品安全監(jiān)管強調(diào)從農(nóng)田到餐桌的整個過程的有效控制，監(jiān)管環(huán)節(jié)包括生產(chǎn)、收獲、加工、包裝、運輸、貯藏和銷售等；監(jiān)管對象包括化肥、農(nóng)藥、飼料、包裝材料、運輸工具、食品標(biāo)簽等。通過全程監(jiān)管，對可能會給食品安全構(gòu)成潛在危害的風(fēng)險預(yù)先加以防范，避免重要環(huán)節(jié)的缺失，并以此為基礎(chǔ)實行問題食品的追溯制度。

在美國，一種食品的安全由一個部門負(fù)責(zé)的特點，使得從農(nóng)田到餐桌的全程監(jiān)管的責(zé)任主體明確，容易操作。目前，美國已建立的食品安全控制體系中，最典型的就是在食品生產(chǎn)企業(yè)中廣泛實施的《通用良好生產(chǎn)規(guī)章》(GMP)和危害分析和關(guān)鍵控制體系(HACCP)。GMP規(guī)定了為保證衛(wèi)生狀態(tài)，哪些種類的建筑物、設(shè)備、裝備、裝置是必須的，哪些錯誤必須避免，還涉及諸如通風(fēng)設(shè)置、設(shè)備清洗等要求。同時，相關(guān)部門實施病蟲害安全管理規(guī)范、發(fā)展良好農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)范，以便減少殺蟲劑的殘留和微生物對最終食品的危險性。

歐盟的《食品安全白皮書》明確提出要加強和鞏固從農(nóng)田到餐桌的控制能力，全面完善全程監(jiān)管體制。歐盟及其主要成員國在追溯制度方面建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，包括識別系統(tǒng)、代碼系統(tǒng)，詳細(xì)記載生產(chǎn)鏈中被監(jiān)控對象移動的軌跡，監(jiān)測食品的生產(chǎn)和銷售狀況。歐盟還建立了食品追蹤機制，要求飼料和商品經(jīng)銷商對原料來源和配料保存進行記錄，要求農(nóng)民或養(yǎng)殖企業(yè)對飼養(yǎng)牲畜的詳細(xì)過程進行記錄。比如，歐盟規(guī)定牲畜飼養(yǎng)者必須記錄包括飼料的種類及來源、牲畜患病情況、使用獸藥的種類及來源等信息并妥善保存。屠宰加工場收購活體牲畜時，養(yǎng)殖方必須提供上述信息的記錄。屠宰后被分割的牲畜肉塊，也必須有強制性的標(biāo)識，包括可追溯號、出生地、屠宰場批號、分割廠批號等內(nèi)容，通過這些信息，可以追蹤每塊畜禽肉的來源。此外，歐盟還建立了轉(zhuǎn)基因生物的跟蹤系統(tǒng)，要求生產(chǎn)企業(yè)及食品經(jīng)營者傳送并保留其經(jīng)手的轉(zhuǎn)基因食品的詳細(xì)信息，這些信息必須通過商業(yè)鏈傳達，保留時間不得少于5年，以此確保對轉(zhuǎn)基因生物的可追溯性。

六、責(zé)任主體限定原則

在英美國家食品安全管理機制中，食品安全首先是食品生產(chǎn)者、加工者的責(zé)任，政府在食品安全監(jiān)管中的主要職責(zé)，就是通過對食品生產(chǎn)者、加工者的監(jiān)督管理，最大限度地減少食品安全風(fēng)險。

按照美國法律，企業(yè)作為當(dāng)事人對食品安全負(fù)主要責(zé)任。企業(yè)應(yīng)根據(jù)食品安全法規(guī)的要求來生產(chǎn)食品，確保其生產(chǎn)、銷售的食品符合安全衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。政府的作用是制定合適的標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督企業(yè)按照這些標(biāo)準(zhǔn)和食品安全法規(guī)進行食品生產(chǎn)，并在必要時采取制裁措施。違法者不僅要承擔(dān)對于受害者的民事賠償責(zé)任，而且還要受到行政乃至刑事制裁。

在歐盟及各主要成員國的食品鏈中，生產(chǎn)、加工食品的經(jīng)營者的責(zé)任非常明確?！稓W盟食品安全白皮書》規(guī)定，食品生產(chǎn)加工者、飼料生產(chǎn)者和農(nóng)民對食品安全承擔(dān)基本責(zé)任；政府當(dāng)局通過國家監(jiān)督和控制系統(tǒng)的運作來確保食品安全；委員會對政府當(dāng)局的能力進行評估，運用先進的科學(xué)技術(shù)來發(fā)展食品安全措施，通過審查和檢驗促使國家監(jiān)督和控制系統(tǒng)達到更高的水平；消費者對食品的保管、處理與烹煮負(fù)有責(zé)任。

七、專家參與原則

隨著新資源、新材料、新技術(shù)在食品生產(chǎn)加工中的廣泛應(yīng)用以及更多環(huán)境污染物的出現(xiàn)，食品危害因素越來越復(fù)雜，風(fēng)險越來越大，為食品安全監(jiān)管工作帶來巨大挑戰(zhàn)。充分利用專家力量，讓專家參與食品安全監(jiān)管工作，已成為各國的共識。

美國政府一方面在管理機構(gòu)內(nèi)部組織優(yōu)秀科學(xué)家加強前沿問題的研究，另一方面積極利用政府部門以外的專家資源，通過技術(shù)咨詢、合作研究等各種形式，使之為食品安全管理工作服務(wù)。同時與世界衛(wèi)生組織、糧農(nóng)組織等國際組織保持密切聯(lián)系，分享最新的科學(xué)進展成果。政府還充分利用檢驗機構(gòu)的專業(yè)力量。美國的食品檢驗機構(gòu)中有大批食品工藝、微生物、營養(yǎng)、衛(wèi)生等方面的專家，在政府的統(tǒng)一組織下，利用他們的專業(yè)知識，系統(tǒng)開展食品安全狀況調(diào)查、收集并分析樣品、監(jiān)控進口產(chǎn)品、從事消費者研究等工作。

向消費者提供安全知識培訓(xùn)，也是食品安全專家參與食品安全監(jiān)管工作的一個重要途徑。美國農(nóng)業(yè)部的消費者熱線每年要答復(fù)大量消費者關(guān)于食品安全知識、風(fēng)險防護、營養(yǎng)搭配等方面的咨詢。

歐盟食品安全管理局設(shè)置有八個專門科學(xué)小組，分別為食品添加劑、調(diào)味、加工輔料和與食品相接觸物質(zhì)組；用于動物飼料的添加劑、產(chǎn)品或物質(zhì)組；植物衛(wèi)生、植物保護產(chǎn)品及其殘留物組；轉(zhuǎn)基因生物組；飲食產(chǎn)品、營養(yǎng)和應(yīng)變性組；生物危險(包括瘋牛病)組；食品鏈污染組；動物衛(wèi)生與福利組。八個小組在科學(xué)委員會的協(xié)調(diào)下，根據(jù)各自的職責(zé)分工開展專題研究和科學(xué)評估，為食品安全局的各項決策提供技術(shù)支持，為制定法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。此外，在發(fā)生食品危機時，歐盟理事會將成立危機處置小組，歐盟食品安全管理局的科學(xué)家們將負(fù)責(zé)為該小組提供必要的科學(xué)和技術(shù)建議。

八、充分發(fā)揮消費者作用原則

歐美等國家非常重視消費者在食品安全監(jiān)管，特別是法規(guī)、政策制定過程中的作用，充分聽取消費者的建議，確保其工作能真正維護消費者的利益。

美國在立法和修訂過程中都允許并鼓勵消費者積極參與。立法機構(gòu)通常發(fā)表一個條例提案的先期通知，提出存在問題和解決方案，征詢公眾的意見；在最終法規(guī)發(fā)表前，要為消費者提供開展討論和發(fā)表評論的機會；當(dāng)遇到特別復(fù)雜的問題，需要立法機構(gòu)外的專家建議時，立法機構(gòu)還將根據(jù)需要通過非正式信息途徑召開公眾會議，收集消費者對特定問題的看法。如果個人或機構(gòu)對立法機構(gòu)的決策提出異議時，還可以向法庭提出申訴。

九、預(yù)防為主原則

歐美國家十分重視食品安全管理方面的預(yù)防措施，并以科學(xué)性的危害分析作為制定食品安全系統(tǒng)政策的基礎(chǔ)。HACCP體系作為世界公認(rèn)的行之有效的食品安全質(zhì)量保證系統(tǒng)，在歐美等國家和地區(qū)的食品生產(chǎn)加工企業(yè)中得到廣泛應(yīng)用。

HACCP體系的目標(biāo)在于有效預(yù)防和控制可能存在的食品安全隱患，它通過對食品生產(chǎn)的整個過程進行分析，找出對食品安全有影響的環(huán)節(jié)，確定關(guān)鍵性的控制點，并為每個關(guān)鍵點確定衡量限制和監(jiān)控程序，在生產(chǎn)中對關(guān)鍵點嚴(yán)密監(jiān)控，一旦出現(xiàn)問題，馬上采取糾正和控制措施消除隱患。采用HACCP體系，既能全面監(jiān)控整個生產(chǎn)過程，使食品的加工生產(chǎn)、包裝貯藏、銷售消費都在統(tǒng)一的規(guī)范制約下運行，又能突出重點，減少食品安全控制的總支出，提高經(jīng)濟效益，為保證食品安全奠定可靠的基礎(chǔ)。HACCP系統(tǒng)還要求企業(yè)具備嚴(yán)格的檔案制度(檔案的保存期至少要等于所生產(chǎn)食品的保質(zhì)期)，并對食品鏈的各環(huán)節(jié)都有明確的要求，這樣，易于分清安全事故責(zé)任人，提高相關(guān)部門的工作效率。

美國還建立了食品和飼料成分的控制體系，如為防止瘋牛病的傳播，政府根據(jù)行政程序法令的相關(guān)規(guī)定，在充分爭取行業(yè)協(xié)會、專家、相關(guān)利益團體以及消費者建議的基礎(chǔ)上，出臺了嚴(yán)格禁止利用某些動物蛋白喂養(yǎng)反芻動物的規(guī)定，從飼養(yǎng)環(huán)節(jié)上控制瘋牛病的發(fā)生。通過嚴(yán)格的審查制度，美國政府著力減弱食品添加劑、殺蟲劑等對食品可能產(chǎn)生的危害。根據(jù)規(guī)定，任何食品添加劑上市之前，生產(chǎn)者必須提供其產(chǎn)品安全性的證明，管理當(dāng)局對有關(guān)數(shù)據(jù)進行評價，必要時還要進行細(xì)致的檢測，以確定添加劑的安全性。所有審查活動都有詳細(xì)記錄，且要向社會公開。

歐盟建立了食品危害快速預(yù)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)由歐盟委員會、歐盟食品安全管理局和各成員國組成。一旦發(fā)現(xiàn)來自成員國或者第三方國家的食品與飼料可能會對人體健康產(chǎn)生危害，而該國無能力完全控制風(fēng)險時，歐盟委員會將啟動快速預(yù)警系統(tǒng)，并采取終止或限定有問題食品的銷售、使用等緊急控制措施。成員國獲取預(yù)警信息后，會采取相應(yīng)的舉措，并將危害情況通知公眾。預(yù)警系統(tǒng)的啟動取決于委員會對具體情況的評估結(jié)果，成員國也可建議委員會就某種危害啟動預(yù)警系統(tǒng)。

歐美等發(fā)達國家和地區(qū)的實踐證明，集中、高效、針對性強的食品安全監(jiān)管體系是保障食品安全的關(guān)鍵。對發(fā)達國家食品安全監(jiān)管原則的研究，可為我國建立健全食品安全監(jiān)管體系提供寶貴的經(jīng)驗。近年來，北京市在借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在食品安全監(jiān)管工作中進行了一些探索，逐步形成了適合本市特點的食品安全控制體系框架，上述幾項原則在該體系中都有一定的體現(xiàn)，今后我們還將在食品安全監(jiān)管實踐中不斷加以完善。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成效問題與思考

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成效、問題與思考 王世智

根據(jù)分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大主席團2012年第一次會議決定，組織60多名人大代表深入全鎮(zhèn)16個村，采取代表分散與集中相結(jié)合，座談與走訪調(diào)查相結(jié)合的方式，對人大代表和群眾反映的新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中存在的問題開展了調(diào)查。總體來看，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步完善，越來越多的農(nóng)民得到了好處和收益，受到了廣大農(nóng)民的歡迎。但在運行中，還存在一些亟待完善和解決的問題。

一、新農(nóng)合的成效值得肯定

（一）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力得到提高

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，在國家和地方政府的扶持下，分鄉(xiāng)衛(wèi)生機構(gòu)和設(shè)施建設(shè)得到了補充和加強。分鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)中心衛(wèi)生院1個，衛(wèi)生技術(shù)人員45名，2009年爭取中央預(yù)算撥款，和地方配套自籌資金93萬多元，對中心衛(wèi)生院3045平方米的住院綜合樓進行了改造，將醫(yī)院53張病床進行了更新和設(shè)施配套；村級衛(wèi)生室16個，基本達到了診斷室、注射室、處置室、藥房“三室一房”的要求，選配村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員42人，每個衛(wèi)生室平均達到2人以上?；究梢詽M足全鎮(zhèn)16個村，11369戶，36200人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。

（二）新農(nóng)合制度讓農(nóng)民得到收益

補助標(biāo)準(zhǔn)提高，農(nóng)民從中收益。各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助逐年提高，2010年到2012年，參合農(nóng)民的補助由每人120元提高到200元和240元，農(nóng)民自己每人繳費只由30元提高到50元。

補償比例提高，患者得到收益。2012年門診補償由2010的30%、日次10元、全年封頂線160元，提高到60%、日次15元、全年封頂線220元。據(jù)2010年止2012年3月15日統(tǒng)計，全鎮(zhèn)有229744人次，共報銷門診醫(yī)藥費210.59萬元，人次平均補償由2010年的4.8元上升到16.11元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院補償由90%提高到95%，區(qū)級及以上醫(yī)院住院補償分別提高5個百分點，住院補償封頂線由8萬元提高到12萬元。2010年止2012年3月15日止，全鎮(zhèn)6506人得到住院補償，共補償1105.44萬元，人次平均補償由2010年1479.46上升到1753.42元。

（三）農(nóng)民參加新農(nóng)合熱情逐年升溫

近幾年，廣大農(nóng)民群眾通過對參合農(nóng)民享受新農(nóng)合基金報銷的典型事例宣傳啟示，讓農(nóng)民群眾切身感受到了新農(nóng)合實實在在的好處，調(diào)動了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。全鎮(zhèn)2010年參合農(nóng)民35995人，參合率達到96.8%；2011年參合農(nóng)民35865人，參合率達到98.9%；2012年在農(nóng)民自已繳費由原30元一次提高到50元情況下，參合農(nóng)民35434人，參合率達到97.8%。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，促進了農(nóng)民就醫(yī)觀念的逐步改變，減輕了部分病人家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，一定程度上緩解了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，得到了農(nóng)民群眾的擁護。

二、新農(nóng)合的問題不可忽視

（一）宣傳發(fā)動及籌資機制待完善。一是突擊宣傳發(fā)動，效果不佳。每年年底要找農(nóng)民籌資時，才組織村組干部按照新的實施辦法匆忙上陣，邊宣傳發(fā)動，邊登記收款，籌資開始則宣傳開始，籌資結(jié)束則宣傳結(jié)束，沒有形成經(jīng)常性的宣傳機制。致使部分農(nóng)民對以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟的新農(nóng)合制度理解不深不透，農(nóng)民對轉(zhuǎn)診、區(qū)外就診補償、住院補償、門診補償?shù)认嚓P(guān)規(guī)定一知半

解。二是逐戶上門籌資，成本過大。自開展新農(nóng)合工作以來，每年為在短時間內(nèi)完成農(nóng)民參加新農(nóng)合，提高參合率，村組干部實行包組保戶，進農(nóng)戶找戶主反復(fù)宣傳做工作的方式籌資，長此以往，不但達不到提高農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合的意識，而且成本過大。

（二）藥品采購和配送問題待解決。一是新農(nóng)合藥價高，常用藥品缺。據(jù)參合農(nóng)民反映，從衛(wèi)生院、衛(wèi)生室買的藥說是零差率有些藥反而還高于市場藥店的價格。如同樣一盒藿香正氣口服液，藥店賣4.5元，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)賣4.68元：同樣一盒健胃消食片，藥店賣6元，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)賣6.45元。這不僅增加了新農(nóng)合的成本和參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，還暴露出新農(nóng)合藥物集中采購中存在不可忽視的問題。實行藥物統(tǒng)一采購后，像甘草片、頭痛粉等價格低療效好常用藥根本沒有了。二是藥物配送不及時，村醫(yī)難為無藥之醫(yī)。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月只配送一次，不能滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。

（三）門診補償及結(jié)算流程待簡化。一是患者簽字多嫌麻煩。在調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，一個患者要在處方箋、處置箋、小票三處簽字以示確認(rèn)，還要注明聯(lián)系電話，花費時間長，難予做工作。二是墊付資金到帳慢難周轉(zhuǎn)。截止今年3月15日，衛(wèi)生室墊付60%的門診補償未審核支付到位，若不是衛(wèi)生院墊付資金堅持每月送一部分藥物免強維持，多數(shù)衛(wèi)生室將關(guān)門停業(yè)。

另外，醫(yī)務(wù)人員缺乏，人員老化，青黃不接。分鄉(xiāng)衛(wèi)生院定編63人，實有45人，缺編18人；16個村衛(wèi)生室42名醫(yī)生中，50歲及上的18人，36至49歲15人，35歲以下9人，且有3個村衛(wèi)生室只1名醫(yī)生。監(jiān)管任務(wù)重，人員少，難到位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)疔機構(gòu)點多面廣，區(qū)合管辦派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)的只－名工作人員，根本沒有精力和時間對新農(nóng)合運行過程開展經(jīng)常性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)不公開，藥品目錄、價格，服務(wù)收費等不透明。16個村衛(wèi)生室沒有一個達到公開要求。

三、完善新農(nóng)合制度的對策建議

（一）加大宣傳力度，做到“三結(jié)合”。一是從形式上，由村組干部上門宣傳與通過新聞媒體等各種渠道宣傳相結(jié)合。有針對性地開展具體、形象、生動的典型事例的宣傳，使群眾切實感受到新農(nóng)合制度的意義和好處；二是在時間上，由收費時突擊宣傳與常年宣傳相結(jié)合。把審核結(jié)算流程，轉(zhuǎn)診、外地就診報銷、門診報銷宣傳到家喻戶曉，人人皆知；三是在內(nèi)容上，向參保農(nóng)民宣傳享受的權(quán)利與履行的義務(wù)相結(jié)合。教育參合農(nóng)民弘揚講奉獻、獻愛心，互助共濟的傳統(tǒng)美德，轉(zhuǎn)變一味地追求眼前利益的觀念，不斷強化風(fēng)險共擔(dān)意識，提高自覺參保意識。

（二）完善《實施辦法》，做到“三改進”。進一步修訂完善《夷陵區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》，一是改進基金征收方式。變每年年底突擊征收為常年征收，農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)不宜調(diào)整過頻過高，保持穩(wěn)定性和連續(xù)性，原則上三年左右調(diào)整一次，便于常年征收，解決新生兒、外出務(wù)工人員返家及時參合的問題。二是改進門診補償辦法。以戶為單位結(jié)算的門診費用，降低年報銷封頂線或以參合農(nóng)民自已交費為標(biāo)準(zhǔn)，按參合人數(shù)半年一到帳，實行總額控制，家庭賬戶年終結(jié)余的費用在賬戶內(nèi)儲存，并轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由本戶自理，免得突擊花錢，減少按比例報銷的諸多麻煩，解決外出務(wù)工人員難予享受門診補償?shù)膯栴}。三是改進審核結(jié)算方式。門診報銷以打印小票為準(zhǔn)，患者在小票上簽字確認(rèn)即可。衛(wèi)生室墊付門診費的結(jié)算盡量做到一月一結(jié)算，保證正常周轉(zhuǎn)。四是改進監(jiān)督方式。做到“四公開”，便于接受監(jiān)督。即定點醫(yī)療機構(gòu)將參合農(nóng)民享有的基本權(quán)利和義務(wù)、基金補助范圍和方式、合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價格公開上墻，村或定點醫(yī)療機構(gòu)每月將合管部門提供的參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償情況在村務(wù)公開欄或醫(yī)務(wù)公開欄張榜公開公示。同時向社會公開舉報電話，接受

群眾監(jiān)督和輿論監(jiān)督。加強監(jiān)管力量，落實監(jiān)管經(jīng)費，做到新農(nóng)合工作有人員監(jiān)管、有精力監(jiān)管，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供健康的發(fā)展環(huán)境。

（三）落實惠農(nóng)政策，做到“三必須”

一是集中采購的藥物必須保證零差率。為解決定點醫(yī)療機構(gòu)部分零差率藥物反而高于市場藥物價格的問題，地方政府和衛(wèi)生、物價等部門應(yīng)適時開展市場藥物價格調(diào)查，逐級反映藥物集中采購中存在的問題，為合理確定基本藥物采購價格提供參考，真正讓患者得到實惠。二是藥物配送必須保證衛(wèi)生室正常醫(yī)療用藥需要。衛(wèi)生院為村衛(wèi)生室配送藥物盡量根據(jù)需要和數(shù)量及時配送，每月至少保證2次，特別是保證邊遠村衛(wèi)生室的醫(yī)療需要。三是藥物品種必須滿足農(nóng)村患者的需要。采取藥物時要多聽取基層新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的意見，應(yīng)以價格適中疔效好的常規(guī)藥物為主，改頭換面虛高價格的藥物為輔。

作者單位：夷陵區(qū)分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大辦公室