第一篇：進(jìn)一步發(fā)展中國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的策略

（四）進(jìn)一步發(fā)展中國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的策略

1.完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、發(fā)展和完善合作醫(yī)療、鞏固鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，使其與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)

2.充分認(rèn)識(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健工作的長期性和艱巨性，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

3.加大對(duì)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的支持力度。進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，多渠道籌集農(nóng)村衛(wèi)生資金

4.加強(qiáng)法制建設(shè)，將初級(jí)衛(wèi)生保健納入法制化軌道

5.加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)建設(shè)

6.因地制宜，穩(wěn)步推進(jìn)合作醫(yī)療的發(fā)展

7.加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

8.高度重視貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作

三、中國衛(wèi)生改革和發(fā)展策略

（一）中國衛(wèi)生改革和發(fā)展面臨的主要問題

1、防病治病形勢(shì)嚴(yán)峻

2、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，地區(qū)間衛(wèi)生狀況和人群健康狀況的差距呈拉大趨勢(shì)

3、衛(wèi)生資源總量不足、配置不合理

4、衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生體制亟待改革和完善

5、衛(wèi)生法制不健全，執(zhí)法力度不強(qiáng)

6、新形勢(shì)下面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

（二）“十一五”衛(wèi)生事業(yè)面臨的形勢(shì)

1.重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴(yán)重

2.婦幼保健工作比較薄弱

3.農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展仍然滯后

4.醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制不適應(yīng)群眾需求

第四節(jié)疾病的三級(jí)預(yù)防

1、一級(jí)預(yù)防:發(fā)病前期存在各種潛在的危害因子或某種病理生理的改變

2、二級(jí)預(yù)防:發(fā)病期輕重不一的臨床表現(xiàn)

3、三級(jí)預(yù)防:發(fā)病后期痊愈、死亡、后遺癥、殘疾

1、一級(jí)預(yù)防

（1）定義

又稱病因預(yù)防，主要是疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施

（2）基本原則

合理膳食

適量運(yùn)動(dòng)

戒煙限酒

心理平衡

（3）內(nèi)容

健康促進(jìn)

健康保護(hù)

①健康促進(jìn)

定義

通過創(chuàng)造促進(jìn)健康的環(huán)境使人們避免或減少對(duì)致病因子的暴露，改變機(jī)體的易感性，保護(hù)健康人免于發(fā)病

形式

健康教育通過傳播媒介和行為干預(yù)，促使人們自愿采取有益于健康的行為和生活方式，避免影響健康的危險(xiǎn)因素，達(dá)到促進(jìn)健康目的自我保健指?jìng)€(gè)人在發(fā)病前就進(jìn)行干預(yù)以促進(jìn)健康，增強(qiáng)機(jī)體的生理、心理素質(zhì)和社會(huì)適應(yīng)能力

環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測(cè)旨在保證人們生活和生產(chǎn)環(huán)境的空氣、水、土壤不受“工業(yè)三廢”和“生活三廢” 的污染

②健康保護(hù)

對(duì)有明確病因（危險(xiǎn)因素）或具備特異預(yù)防手段的疾病所采取的措施，在預(yù)防和消除病因上起主要作用

（4）雙向策略

定義

對(duì)整個(gè)人群的普遍預(yù)防和對(duì)高危人群的重點(diǎn)預(yù)防結(jié)合起來，二者相互補(bǔ)充，可以提高效率

前者稱為全人群策略

后者稱為高危策略

目的全人群策略旨在降低整個(gè)人群對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的暴露水平，它是通過健康促進(jìn)實(shí)現(xiàn)的 高危策略旨在消除具有某些疾病的危險(xiǎn)因素人群的特殊暴露，它是通過健康保護(hù)實(shí)現(xiàn)的2、二級(jí)預(yù)防

定義

又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展采取的措施。方法

普查

篩檢

定期健康檢查

設(shè)立專門的防治機(jī)構(gòu)

3、三級(jí)預(yù)防

又稱臨床預(yù)防。三級(jí)預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對(duì)癥治療和康復(fù)治療措施。

第二篇：2011 初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃

2011 初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃

2010 年中我鎮(zhèn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作取得了較好的成績，各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)圓滿完成。為全面加強(qiáng)我鎮(zhèn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作，加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，進(jìn)一步提高我鎮(zhèn)人民健康水平，根據(jù)初級(jí)衛(wèi)生保健工作實(shí)際，制定本工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想 2011 年全鎮(zhèn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作要以“三個(gè)代表”重要思想和黨的十六屆四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，以提高全鎮(zhèn)人民衛(wèi)生保健水平為目標(biāo)，認(rèn)真貫徹中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，依據(jù)《自治區(qū)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健先進(jìn)縣（鎮(zhèn)）評(píng)審細(xì)則》要求，突出以民為本，堅(jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展，加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，深化衛(wèi)生改革，完善 運(yùn)行機(jī)制，提高工作質(zhì)量，全力完成初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)任務(wù)。

二、主要目標(biāo) 根據(jù)我鎮(zhèn)的實(shí)際情況，以市農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健評(píng)價(jià)指標(biāo)為主要目標(biāo)。加強(qiáng)考核，制定實(shí)施計(jì)劃，明確獎(jiǎng)懲措施，衛(wèi)生院、財(cái)政、農(nóng)經(jīng)、建設(shè)、教育、水利、民政、計(jì)生、勞動(dòng)等部門按照各自職責(zé)，做好農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健相關(guān)工作。

三、工作措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。把初級(jí)衛(wèi)生保健工作作為實(shí)現(xiàn)農(nóng)村小康目標(biāo)及精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，列入政府議事日程，納入政府工作目標(biāo)，各單位主要領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人。

（二）加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。以村為單位，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)覆蓋率達(dá) 100%。加強(qiáng)基層網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，進(jìn)一步鞏固縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的運(yùn)行機(jī)制，設(shè)立初保專項(xiàng)資金。搞好農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立和完善農(nóng)民健康檔案，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)普及率達(dá) 90%以上。努力提高醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占鄉(xiāng)村兩級(jí)提供醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)生總數(shù)的 70%、100%。做好鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)和鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)工作。

（三）建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。全鎮(zhèn)要按照政府引導(dǎo)，群眾自愿的原則，將合作醫(yī)療、農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等作為農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)和突破口，積極推行多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。要開展深入細(xì)致的宣傳發(fā)動(dòng)工作，提高群眾互助共濟(jì)意識(shí)和參與的積極性。年內(nèi)確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)90%以上。

（四）積極開展農(nóng)村健康教育工作。普及農(nóng)村居民及中小學(xué)生衛(wèi)生健康知識(shí)的教育，擴(kuò)大健康教育覆蓋面，居民基本衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)85%以上。村村有健教教室，規(guī)章制度健全，計(jì)劃、教材、課程安排、備課筆記、學(xué)員名冊(cè)、考核記錄等資料齊全，基本健康行為形成率60%以上。全鎮(zhèn)要把學(xué)校的健康教育納入正常課程，教學(xué)計(jì)劃、教材、教案、考查和分析等資料齊全，開課率90%。校園有健教宣傳欄，班級(jí)板報(bào)有“健康教育角“。

（五）加強(qiáng)疾控工作。傳染病發(fā)病率控制在全市平均指標(biāo)以下，加強(qiáng)疫情報(bào)告、流調(diào)及疫點(diǎn)處理工作，傳染病報(bào)告率達(dá) 100%以上，杜絕二代病發(fā)生。做好腸道門診工作，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)霍亂、傷寒等烈性腸道傳染病的防治。完成艾滋病控制規(guī)劃任務(wù)。繼續(xù)鞏固計(jì)劃免疫工作，計(jì)劃免疫全程接種率達(dá)95%以上，單苗接種率100%，一類疫苗覆蓋率 100%，建卡發(fā)證率 100%，提高接種及時(shí)率及卡證相符率，乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫管理，乙肝疫苗全程接種率達(dá)90%。

（六）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督工作。食品生產(chǎn)、經(jīng)營單位衛(wèi)生監(jiān)督覆蓋率、公共衛(wèi)生監(jiān)督覆蓋率、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督覆蓋率要求全面比上提高1 個(gè)百分點(diǎn)以上。做好食品衛(wèi)生安全保障工作，強(qiáng)化執(zhí)法力度，防止群體性食物中毒。

（七）切實(shí)做好婦幼保健工作。積級(jí)創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，大力推行婦幼保健保險(xiǎn)制度，孕產(chǎn)婦建卡率 95%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá) 85%以上，高危產(chǎn)婦管理率100%，孕產(chǎn)婦住院分娩率60%，杜絕私人接生。做好高危兒童篩查工作，控制孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率，確保低于

全縣平均指標(biāo)。7 歲以下兒童保健管理率達(dá)65%以上。托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格率100%。

（八）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。加強(qiáng)村衛(wèi)生室的各項(xiàng)診療工作，處方合格率要求達(dá)到90%以上。大力推行使用基本用藥目錄，使用一次性醫(yī)療用品率達(dá) 100%，用后及時(shí)毀型銷毀。常用醫(yī)療器械消毒、使用、管理符合規(guī)范，一次性醫(yī)療用品使用管理合格率達(dá)100%。

（九）加強(qiáng)地方病防治工作。按照市縣監(jiān)測(cè)方案要求，進(jìn)一步做好碘缺乏病等地方病防治工作。加強(qiáng)碘鹽生產(chǎn)加工企業(yè)零售點(diǎn)及居民戶碘鹽監(jiān)測(cè)工作，碘鹽合格率和居民食用碘鹽率均達(dá) 100%。做好特需人群和重點(diǎn)人群強(qiáng)化補(bǔ)碘工作，多種形式加強(qiáng)碘缺乏病防治的宣傳工作。同時(shí)做好血吸蟲、瘧疾等地方病監(jiān)測(cè)工作，防治監(jiān)測(cè)資料整理歸檔及時(shí)。

（十）加強(qiáng)資料管理工作。文件資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要真實(shí)可靠、完整無誤，推行檔案化、規(guī)范化管理。

第三篇：初級(jí)衛(wèi)生保健工作匯報(bào)

XX醫(yī)院

初級(jí)衛(wèi)生保健工作匯報(bào)

根據(jù)上級(jí)的要求，今年我院繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)，著重緩解群眾看病難、看病貴問題。初級(jí)衛(wèi)生保健工作作為醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作，也是管理年活動(dòng)的一項(xiàng)工作，現(xiàn)將一年來的工作情況匯報(bào)如下：

一、健康教育工作形式多樣。

我們開展了形式多樣的健康教育，定期更換健康教育宣傳欄及櫥窗，導(dǎo)診臺(tái)為病人提供衛(wèi)生科普知識(shí)、就診常識(shí)、新技術(shù)新療法介紹等。門診醫(yī)生利用就診時(shí)間結(jié)合患者病情進(jìn)行面對(duì)面的口頭教育，并有選擇地發(fā)放健康教育處方。住院期間醫(yī)護(hù)人員通過工休座談會(huì)、宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等形式向患者宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，對(duì)一些需要長期接受健康指導(dǎo)者利用電話咨詢或家訪的形式進(jìn)行連續(xù)的追蹤觀察。每年五月份結(jié)合當(dāng)年的世界無煙日主題，在全院開展控?zé)熃】到逃?。利用各重大?jié)日開展街頭義診宣傳活動(dòng)，每年進(jìn)行一次出院者跟蹤隨訪，承擔(dān)有關(guān)的健康教育講座，疾病防控知識(shí)培訓(xùn)。每年對(duì)全院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行1—2期健康教育專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，收到良好效果。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開局良好。

建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)民醫(yī)療保障工作，是黨中央、國務(wù)院做出的一項(xiàng)重大決策，是新時(shí)期農(nóng)村工作的主要內(nèi)容，對(duì)提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。我院為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，為保障參合農(nóng)民的身心健康和合法權(quán)益，有效緩解廣大農(nóng)民看病難、看病貴問題，我院制定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策，切實(shí)為農(nóng)民及廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、低耗、便利、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、衛(wèi)生支農(nóng)和巡回醫(yī)療工作常抓不懈。

我院作為全縣最大的綜合性醫(yī)院，作為三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，多年來，積極開展衛(wèi)生支援農(nóng)村工作。今年，根據(jù)縣衛(wèi)生局規(guī)定我院抽調(diào)8名醫(yī)務(wù)人員對(duì)XX、XX、XX、XX四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口定點(diǎn)常年幫扶，每期六個(gè)月。同時(shí)抽調(diào)技術(shù)骨干進(jìn)行下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療，每月最少四次，今年共計(jì)巡回醫(yī)療19次。為了讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病主檢醫(yī)師熟悉傳染病防治法律法規(guī)和有關(guān)管理知識(shí)，正確開展疫情報(bào)告和初步診療工作，并能夠?qū)σ咔檫M(jìn)行初步分析，正確甄別和轉(zhuǎn)運(yùn)可疑病人，全面提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳染病預(yù)防控制和醫(yī)療救治能力，我院于XXXX年XX月至XX月，對(duì)全縣XXX名醫(yī)師進(jìn)行了集體進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過集中授課和科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，達(dá)到了良好效果。

四、制定規(guī)定和辦法，緩解群眾看病難、看病貴問題。

為落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于緩解群眾看病難、看病貴問題的指示精神，根據(jù)省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的具體要求，結(jié)合我院實(shí)際，我院出臺(tái)了《關(guān)于緩解群眾看病難、看病貴問題的有關(guān)規(guī)定》，具體內(nèi)容包括：①設(shè)立濟(jì)困病床和濟(jì)困門診，服務(wù)對(duì)象為城鎮(zhèn)低保人群、農(nóng)村五保戶、城市下崗失業(yè)人員，濟(jì)困辦法：減免掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)20%，減藥品差價(jià)；②實(shí)行醫(yī)療優(yōu)惠政策：下崗職工在門診就醫(yī)和住院時(shí)，免收門診診療費(fèi)，減免10%大型設(shè)備檢查費(fèi)等，70歲以上老人免收門診掛號(hào)費(fèi)；③對(duì)正常分娩、子宮肌瘤、闌尾炎、膽囊炎等七種單純性疾病實(shí)行單病種限價(jià)管理；④規(guī)范了我院藥品、醫(yī)用材料的采購；⑤嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用，藥品比例不得超過XX%，抗生素比例控制在XX%之內(nèi)；⑥實(shí)行醫(yī)用高值耗材患者備選制度；⑦嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格；⑧規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算和分配管理；⑨

嚴(yán)格執(zhí)行“十不準(zhǔn)”規(guī)定，杜絕收受紅包和商業(yè)賄賂行為；⑩認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療信息公示制度。

五、搞好傳染病防治和慢性病管理工作。

為搞好傳染病防治工作，我院進(jìn)一步強(qiáng)化《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步規(guī)范了傳染病、肺結(jié)核病病人的管理制度。積極開展發(fā)熱、呼吸道、腸道病人監(jiān)測(cè)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)調(diào)查工作，進(jìn)一步加大傳染病質(zhì)量考核力度，堅(jiān)持每周一次的下科檢查工作。

慢性病管理方面，我院積極開展慢性病的防治工作，成立了糖尿病健康俱樂部和支氣管哮喘病人聯(lián)誼會(huì)，定期開展多種形式的健康教育工作，通過科普健康講座、疾病防治知識(shí)的培訓(xùn)、大型義診活動(dòng)、流行病學(xué)調(diào)查等方式，促進(jìn)慢性病防治工作的圓滿完成。

在今后的工作中，我院要繼續(xù)堅(jiān)持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，以緩解群眾看病難、看病貴為目的，認(rèn)真落實(shí)國家相關(guān)政策，扎扎實(shí)實(shí)實(shí)搞好初級(jí)衛(wèi)生保健工作，真正把我院辦成群眾滿意、社會(huì)滿意、領(lǐng)導(dǎo)滿意、職工滿意的百姓放心滿意醫(yī)院。

第四篇：初級(jí)衛(wèi)生保健

3初級(jí)衛(wèi)生保健

英國國家衛(wèi)生服務(wù)的供給體系主要由初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)顧服務(wù)三個(gè)部分組成，其中初級(jí)衛(wèi)生保健由全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé);二級(jí)醫(yī)療服指的是醫(yī)院(絕大部分是公立醫(yī)院)提供的急診和?？品?wù)，主要治療初級(jí)衛(wèi)保健轉(zhuǎn)診而來的疑難病例或急診病人;社會(huì)照顧服務(wù)主要是為社會(huì)弱勢(shì)人群(老人)提供支持和幫助。

在英國衛(wèi)生服務(wù)供給體系的設(shè)計(jì)中，初級(jí)衛(wèi)生保健構(gòu)成了整個(gè)衛(wèi)生制度的石。英國為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)又能保持較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出，達(dá)到高的衛(wèi)生服務(wù)可及性;究其原因，初級(jí)衛(wèi)生保健在其中起到了重要作用。本章結(jié)合世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健的理念和原則來探討英國初級(jí)衛(wèi)生保健的發(fā)展其在NHS體系設(shè)計(jì)中的作用。

3.1初級(jí)衛(wèi)生保健的重要作用

3.1.1初級(jí)衛(wèi)生保健的含義

1978年，世界衛(wèi)生組織各會(huì)員國簽署了《阿拉木圖宣言》，在世界各國正式起了重視初級(jí)衛(wèi)生保健的運(yùn)動(dòng)

世界衛(wèi)生組織(1995年)給出了初級(jí)衛(wèi)生保健(Prim娜Healtheare，PHe)生服務(wù)。

在有“守門人”設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)體系中，所有非急診狀態(tài)發(fā)生的情況，患者醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的“初次接觸”被稱為初級(jí)衛(wèi)生保健。涉及初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)護(hù)人包括醫(yī)生、護(hù)士、牙科醫(yī)生、藥劑師或眼視驗(yàn)光師。而在沒有“守門人”設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)體系中，初級(jí)衛(wèi)生保健與二級(jí)衛(wèi)生保健的區(qū)別一般在于設(shè)施，比如多功的大型醫(yī)院也可能同時(shí)提供門診服務(wù)和住院服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健印‘marycare)與門診服務(wù)(田刀bulatorycare)的服務(wù)范疇和對(duì)象有重疊的地方。世界上許多國家是將門診服務(wù)與急診服務(wù)、初級(jí)保健與住院服務(wù)(大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù))分離開來的。門急診主要由開業(yè)醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)院一般不承擔(dān)門診服務(wù)?！笆亻T人”設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)體系中，門診服務(wù)一般由全科醫(yī)師(Generaloners，GP)承擔(dān);而在沒有“守門人”設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)體系中，病人可以自擇就診的醫(yī)師，可以到社區(qū)的開業(yè)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師處就診，也可以到公立或醫(yī)院的門診部就診。門診服務(wù)的內(nèi)容可以包括驗(yàn)血、X檢查、生化檢查以及腸鏡檢查等。初級(jí)衛(wèi)生保健的主要內(nèi)級(jí)衛(wèi)生保健內(nèi)容主要包括:一般公共衛(wèi)生、各類疾病預(yù)防與控制、環(huán)境衛(wèi)基本衛(wèi)生設(shè)施、改善營養(yǎng)與婦女兒童保健，以及疾病早期診斷與治療、提供藥物等。級(jí)衛(wèi)生保健以預(yù)防為主，對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期控制，是一種低投

高產(chǎn)出的干預(yù)策略。因此，世界衛(wèi)生組織推薦將初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展成為國家

會(huì)重要的可提供的醫(yī)療服務(wù)，其治療方法應(yīng)該科學(xué)實(shí)用、能受到社會(huì)的廣泛。

界衛(wèi)生組織2008年年報(bào)以初級(jí)衛(wèi)生保健為主題，發(fā)布了名為《初級(jí)衛(wèi)生保健:

重要，現(xiàn)在更重要))(Prim娜Healtheare:NowMore仆anEver)[4]的報(bào)告，了初級(jí)衛(wèi)生保健的特征:(l)醫(yī)療服務(wù)的效率和安全不僅是技術(shù)問題，更要

公共疾病的發(fā)生和傳染;(2)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體現(xiàn)了以人為本，理解病人

旨;(3)與專科醫(yī)生對(duì)個(gè)別情況的個(gè)別處理相比，在社區(qū)中實(shí)施的廣泛的、的衛(wèi)生保健效果更好，因?yàn)檫@涉及了對(duì)當(dāng)?shù)厝巳旱牧私夂突ハ嘀g的信任。

初級(jí)衛(wèi)生保健保證了衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的延續(xù)性。(5)初級(jí)衛(wèi)生保健是建立在的、可信賴的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)之上的。

初級(jí)衛(wèi)生保健的重要性

級(jí)衛(wèi)生保健是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù).按照世界衛(wèi)生組織《阿拉木圖宣言》，初級(jí)衛(wèi)生保健的任務(wù)分為促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)四個(gè)方面，包括健康教

浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保

育、食品供應(yīng)和營養(yǎng)、安全衛(wèi)生飲水和基本環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、婦幼保健和計(jì)劃生育

主要傳染病預(yù)防和接種、地方病預(yù)防和控制、常見病治療、提供基本藥物、非傳 染病防治和促進(jìn)精神衛(wèi)生九項(xiàng)內(nèi)容。

饒克勤等人認(rèn)為l5]，“初級(jí)衛(wèi)生保健”是指基本的、人人能夠得到的、體現(xiàn)社平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健反 的核心價(jià)值觀是社會(huì)公平，所奉行的理念是“健康是人類的基本權(quán)利”，所追求的 目標(biāo)是“人人享有健康”，所采用的技術(shù)是適宜技術(shù)，其籌資機(jī)制以公共財(cái)政籌資 為主，其受益對(duì)象是全體社會(huì)成員。

最近，世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍在《柳葉刀》雜志的社論中寫到:“尤其是，初級(jí)衛(wèi)生保健采取預(yù)防與治療并重的方針，對(duì)不同層次的醫(yī)療合理使用資源，開展全方位衛(wèi)生保健，無論是在家庭還是在醫(yī)院，開辟了一條途徑?！盵4]由此可見，作為最普遍的公共衛(wèi)生服務(wù)，初級(jí)衛(wèi)生保健應(yīng)當(dāng)覆蓋全體居民、保證個(gè)人和家庭 能夠獲得低廉方便的公共衛(wèi)生服務(wù)，這是社會(huì)公平在衛(wèi)生領(lǐng)域的重要體現(xiàn)。

3.2英國的初級(jí)衛(wèi)生保健

3.2.1初級(jí)衛(wèi)生保健的緣起和演變[6]

在1948年NHs制度實(shí)施的初始階段，該制度就明確規(guī)定，一般情況下患者

需通過全科醫(yī)生才能轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，這構(gòu)成了初級(jí)衛(wèi)生保健社區(qū)首診模式 的基礎(chǔ)。但在當(dāng)時(shí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的治理理念還是主要放在二級(jí)醫(yī)療。1948 年實(shí)施全國醫(yī)院國有化時(shí)，從社會(huì)上接收的醫(yī)院已經(jīng)十分陳舊和落后，醫(yī)院的區(qū) 域布局也不合理。因此1962年，國家制定了醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，加大了醫(yī)院建設(shè)與改 造的資金投入。在開展NHS的頭20年中，處理的主要問題是醫(yī)院的嚴(yán)重匾乏和 醫(yī)師的短缺。

1974年保守黨組閣后，開始尋求更有效率和權(quán)責(zé)的衛(wèi)生保健制度，將重點(diǎn)放 在了初級(jí)保健、社區(qū)保健以及預(yù)防醫(yī)學(xué)上，在每一個(gè)社區(qū)設(shè)立社區(qū)醫(yī)師，負(fù)責(zé)所 有的生育及兒童福利、康復(fù)服務(wù)和健康教育等工作。同時(shí)努力推動(dòng)健康教育以及 預(yù)防工作;鼓勵(lì)健康飲食和運(yùn)動(dòng)。[7]

大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保健

980年，布萊克報(bào)告(BlackRePort)指出階級(jí)的不平等阻擾著人們接受的健

照顧與治療。比如1974年至1975年，在巧至64歲的非熟練男性體力勞動(dòng)者中，性病的比率是專業(yè)人員的兩倍以上，這部分反映了由于生活和工作條件的不 前者得到的健康護(hù)理較少。隨著布萊克報(bào)告的發(fā)布，政府開始重視衛(wèi)生服務(wù) 公平”現(xiàn)象。[8]

984年，繼格里夫斯報(bào)告(Griffith’sRePort)后，NHS引入私立部門的整體管

則，以合同形式與全科醫(yī)生訂立服務(wù)。從此，英國的初級(jí)保健服務(wù)由獨(dú)立的 醫(yī)生通過與NHS簽訂合同提供給居民。

990年，政府鼓勵(lì)私立部門介入衛(wèi)生公益事業(yè)，以政策導(dǎo)向引導(dǎo)和獲取私立部 資源，比如向60歲以上人口提供醫(yī)療保險(xiǎn)的私立保險(xiǎn)公司可以獲得免稅的政 在城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的立法上偏向于使用私立部門的資源獲得發(fā)展;以調(diào)整稅收和

覆蓋的形式放松對(duì)私立醫(yī)院的控制。

991年，《社區(qū)保健法》(Co~unitycareAct)正式執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)了保障多層次和

醫(yī)療的原則。1992年，英格蘭和威爾士發(fā)布了《患者憲章》，明確每個(gè)患者擁 十項(xiàng)權(quán)利。1993年，實(shí)施“全科醫(yī)師基金持有計(jì)劃”改革，將私立部門的管理方 入NHS，使醫(yī)療服務(wù)的購買方和提供方分離開來。更加重視衛(wèi)生需求、健康 和公共衛(wèi)生。

997年工黨在大選中獲勝，引進(jìn)新的改革舉措，對(duì)衛(wèi)生保障的認(rèn)識(shí)傾向于多層

部門共同合作，以應(yīng)對(duì)民眾對(duì)英國衛(wèi)生系統(tǒng)過于集權(quán)、應(yīng)答不及時(shí)的抱怨。998年，強(qiáng)調(diào)分權(quán)管理，發(fā)布“重新認(rèn)識(shí)街坊策略”，呼吁地方政府在衛(wèi)生、政 教育、商業(yè)和志愿組織等五個(gè)相關(guān)領(lǐng)域展開合作。

000年，針對(duì)衛(wèi)生不公平現(xiàn)象，政府發(fā)布了《NHS計(jì)劃》，計(jì)劃投入前所未有 金到NHS體系，目的是減少病人等候手術(shù)時(shí)間，提高初級(jí)衛(wèi)生保健的作用以 強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生需求的認(rèn)識(shí);同時(shí)設(shè)立了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)托管局(PrimaryCare

PCT)，進(jìn)一步實(shí)行分權(quán)管理。

02年，提出“改變權(quán)力平衡”計(jì)劃，將調(diào)配衛(wèi)生服務(wù)資源的權(quán)力進(jìn)一步前移.賦予更大的支配權(quán)責(zé);地區(qū)衛(wèi)生局合并成為戰(zhàn)略衛(wèi)生署，只負(fù)責(zé)績效管理。

浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保

取消大區(qū)衛(wèi)生辦公室，加入地方政府辦公室，著重健康教育和公共衛(wèi)生。

2004年，國家層面上更重視多部門聯(lián)合，政府要求公立部門合作，形成“公

部門條約”。強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生的作用，以公共衛(wèi)生為主題發(fā)布“選擇健康”白皮書，一步強(qiáng)調(diào)生活方式在影響健康行為中的作用。

格林(Green)等人[6]指出從5年前政府主張的“衛(wèi)生部門改革”在用詞上改成“發(fā)展衛(wèi)生制度”，認(rèn)為近年英國衛(wèi)生體制的發(fā)展更結(jié)合實(shí)際，重視整體推進(jìn)。他 為經(jīng)過90年代一系列的改革，英國國家衛(wèi)生制度已經(jīng)走出了以二級(jí)治療為主的 生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了以初級(jí)衛(wèi)生保健為主導(dǎo)的NHs制度。

九十年代，雖然以內(nèi)部化市場(chǎng)為特色的英國衛(wèi)生體制改革遭到部分人的批評(píng) 指責(zé)市場(chǎng)的競(jìng)爭造成了醫(yī)療服務(wù)的不公平，也無法運(yùn)行事關(guān)公共衛(wèi)生的方針和 措，但其建立的“以初級(jí)衛(wèi)生保健形式主導(dǎo)的國家衛(wèi)生服務(wù)制度”卻受到了內(nèi)外的 致好評(píng)，英國政府采取了大量措施并將初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)施作為政府工作的優(yōu) 問題;由此形成了具有英國特色的國家衛(wèi)生制度。

3.2.2初級(jí)衛(wèi)生保健的管理機(jī)構(gòu)

經(jīng)過多次改革，目前在英國主管初級(jí)衛(wèi)生保健的專門機(jī)構(gòu)是初級(jí)衛(wèi)生保健托 局(PCT)。PcT是隸屬于NHs在各地的獨(dú)立分支機(jī)構(gòu)，有自己的董事會(huì)、員工

預(yù)算，既承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買方的角色，為本地居民購買合適的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 又是當(dāng)?shù)爻跫?jí)衛(wèi)生保健的提供機(jī)構(gòu)。

PcT的主要職責(zé)是[9]:(l)與當(dāng)?shù)鼐用窈狭μ岣吆透纳菩l(wèi)生和健康;(2)調(diào)

控所分配的資源，提供廣泛、平等的醫(yī)療服務(wù)，打造質(zhì)量高、應(yīng)答強(qiáng)、效率高的 服務(wù)體系;(調(diào)控的醫(yī)療服務(wù)范圍包括公共衛(wèi)生、包括牙科醫(yī)生在內(nèi)的各種初級(jí)衛(wèi) 生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、擇期外科手術(shù)、緊急手 術(shù)等)(3)直接提供初級(jí)衛(wèi)生保健以及以社區(qū)為主的服務(wù)。

由此可見，PCT的職責(zé)已經(jīng)整合了初級(jí)衛(wèi)生保健的管理和公共衛(wèi)生服務(wù)的疇，將預(yù)防、醫(yī)療、保健、社區(qū)服務(wù)等結(jié)合在一起，為規(guī)劃、預(yù)防和解決基層 區(qū)的基本衛(wèi)生需要提供堅(jiān)實(shí)的平臺(tái)。PCT的具體工作包括:(l)在當(dāng)?shù)卣暮?大學(xué)碩十學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保健

減少衛(wèi)生不公平現(xiàn)象，改善所在地居民的健康狀況;(2)在當(dāng)?shù)卣暮献?/p>

發(fā)展健康、可持續(xù)的社區(qū);(3)制定應(yīng)急預(yù)案，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有力

護(hù)好本地居民。(4)評(píng)估當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求，制定優(yōu)先方案;(5)做好服

計(jì)，在全科醫(yī)生協(xié)助下，明確當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的范圍、性質(zhì)和質(zhì)量;根據(jù)成本-以及最佳服務(wù)指南做出設(shè)計(jì);鼓勵(lì)提供方創(chuàng)新;分析要達(dá)到居民期望的要求。與服務(wù)提供方簽訂合同，塑造服務(wù)提供結(jié)構(gòu)。具體說，就是要讓患者增加選 服務(wù)提供者之間形成競(jìng)爭;同時(shí)在戰(zhàn)略衛(wèi)生署(SHA)和其他PCT的支持下，患者所需的多層面服務(wù)得到滿足。(7)通過與執(zhí)業(yè)醫(yī)師(大部分是GP)簽訂，并在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的通力合作下，做好衛(wèi)生服務(wù)需求和有限的預(yù)算經(jīng)費(fèi)之間的。(8)通過與服務(wù)提供方之間簽訂合同以及其他廣泛的關(guān)系，做好績效管理。直接調(diào)配初級(jí)保健服務(wù)和社區(qū)為主的服務(wù)，確保衛(wèi)生人員在能力發(fā)展上、業(yè) 房、設(shè)備和信息技術(shù)的資金投入，使地方的NHS服務(wù)系統(tǒng)能夠得到較高程度 代化。

實(shí)上，PCT已經(jīng)成為英國國家衛(wèi)生制度的中心，80%的NHs預(yù)算都是通過

調(diào)配或劃撥給服務(wù)提供方。Exworthy〔川列舉了PcT的決定權(quán)限:患者選擇、某些醫(yī)院基金信托集團(tuán)成為服務(wù)提供方、執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務(wù)、經(jīng)費(fèi)分配、預(yù)算分 通過衛(wèi)生委員會(huì)制定規(guī)則及監(jiān)管、績效管理等。

據(jù)衛(wèi)生部出版的《資源分配:加權(quán)人頭費(fèi)方法》[l2〕，PcT獲得經(jīng)費(fèi)的參照

為:

PCT的主要職責(zé)是保證所在基層區(qū)域社群的基礎(chǔ)保健需要，因此轄區(qū)人

口數(shù)量是PcT獲得經(jīng)費(fèi)數(shù)額的基本決定因素。

PCT負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師及其所注冊(cè)的患者提供經(jīng)費(fèi)。如果患

者不在本轄區(qū)居住但其注冊(cè)的全科醫(yī)師在本區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)，全科醫(yī)生所在的PCT要負(fù)責(zé)該名患者的衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，因此PCT所獲得的經(jīng)費(fèi)與在該轄區(qū)

內(nèi)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師有關(guān)。同時(shí)，PCT也要對(duì)居住在本轄區(qū)但沒有在全

科醫(yī)生處注冊(cè)的居民負(fù)責(zé)。

006年之前，平均每個(gè)PcT照看著12萬名患者的需要[l0】，當(dāng)然每個(gè)PcT負(fù) 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保

責(zé)的具體人數(shù)會(huì)有所不同。2006年10月，原先的303家PeT合并成152家[川，每一個(gè)PCT擴(kuò)大了服務(wù)區(qū)域和人口。改革的原因和理由是，衛(wèi)生部通過加權(quán)人 費(fèi)的形式將經(jīng)費(fèi)劃撥給PCT，由PCT代表居民向醫(yī)院基金信托集團(tuán)(Foundati Trusts)或醫(yī)院信托集團(tuán)(NHSTrust)購買衛(wèi)生服務(wù)，但由于單個(gè)PCT所轄的口有限，獲得的經(jīng)費(fèi)也有限，在衛(wèi)生服務(wù)提供的過程中，醫(yī)院仍然成為主導(dǎo)的 方。衛(wèi)生部希望以合并PCT的形式使PCT獲得的經(jīng)費(fèi)數(shù)額增加，從而擴(kuò)大PC 的財(cái)政自主權(quán)，增強(qiáng)其在服務(wù)購買中的話語權(quán)[3]。目前，152家PcT管理著約 萬名全科醫(yī)生和1.8萬名牙科醫(yī)生[’3]。

3.2.3初級(jí)衛(wèi)生保健與公共衛(wèi)生服務(wù)

1948年NHS成立，但當(dāng)時(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)不屬于NHs的職責(zé)范圍，仍由地

政府管轄。公共衛(wèi)生方面的資深醫(yī)生受雇于地方政府，是地方政府的一名官員，負(fù)責(zé)保護(hù)和改善當(dāng)?shù)鼐用窠】?、監(jiān)管學(xué)生的健康、監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生等。1974年保 黨上臺(tái)后實(shí)行了機(jī)構(gòu)重組和調(diào)整，將公共衛(wèi)生服務(wù)從地方政府歸并到NHs系統(tǒng) NHs在每個(gè)大區(qū)和地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中都設(shè)立了一名專門負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的高級(jí) 員，對(duì)當(dāng)?shù)厝丝诘墓娊】地?fù)責(zé)。

在國家、大區(qū)和地方三個(gè)層面，分別由衛(wèi)生部(DH)、戰(zhàn)略衛(wèi)生署(sHA)和基

層衛(wèi)生保健托管局(PcT)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)[’4]。2001年英國政府發(fā)布了《調(diào) 整權(quán)力》白皮書，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)重視公共衛(wèi)生。如今，公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)與PCT緊

密聯(lián)系在一起【’5]，PcT的一部分重要職責(zé)就是提供公共衛(wèi)生服務(wù)，包括針對(duì)吸煙、肥胖等健康問題開展教育、監(jiān)管藥物濫用、開展免疫接種和疾病篩查以及控制傳 染病等工作。

3.3全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健中的作用

3.3.1全科醫(yī)生與患者

在英國，患者與NHs大約90%的接觸都發(fā)生在他們與全科醫(yī)生的接觸上。年 滿16歲的公民均有資格，而且必須到某個(gè)“全科醫(yī)生”(GP)處注冊(cè)，擁有自 學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保健

醫(yī)生。每名全科醫(yī)生可以接受1800~2500名居民的注冊(cè)。[5]這樣全科醫(yī)生 居民之間就形成了固定的合同關(guān)系。全科醫(yī)生提供24小時(shí)的初級(jí)保健服 范圍包括預(yù)防、診斷和治療。除了無家可歸的流浪漢和臨時(shí)居住的人口外，上的英國人口都有“自己的醫(yī)生”。

同關(guān)系一旦成立，除非意外事故或急診等特殊情況，患者就診必須找自己 醫(yī)生。診療過程全部免費(fèi)，僅需支付約6.4英鎊的處方費(fèi);如有必要，全

會(huì)決定將患者向二級(jí)醫(yī)療部門轉(zhuǎn)診。通過這樣的體系設(shè)置和服務(wù)流程管理，生就成了整個(gè)NHS的“守門人”。

醫(yī)院給病人治療時(shí)，全科醫(yī)生對(duì)病程進(jìn)行全程跟蹤。手術(shù)前，醫(yī)院要與該 全科醫(yī)生協(xié)商，如果該全科醫(yī)生不同意治療方案，其手術(shù)及治療費(fèi)用就不。在整個(gè)過程中，全科醫(yī)生往往要認(rèn)真地與醫(yī)院討價(jià)還價(jià)，這樣就能將節(jié) 的預(yù)算放到自己的口袋。而醫(yī)院為了提高病床的使用率，在一些手術(shù)治療 往根據(jù)病人的情況，將病人轉(zhuǎn)給該病人注冊(cè)的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生或他 級(jí)保健小組負(fù)責(zé)后期護(hù)理及康復(fù)的工作。[‘6]

全科醫(yī)生與PCT

科醫(yī)生與PCT(PCT)主要通過簽訂績效合同的形式獲得報(bào)酬。該合同是典

效合同。其中的績效指標(biāo)可以包括某些優(yōu)先服務(wù)的指標(biāo)(如免疫接種率)、健康改善(如嬰兒死亡率降低)、遵守臨床醫(yī)療規(guī)范等。此外PcT還要求全

在轄區(qū)內(nèi)開展社區(qū)服務(wù)。英格蘭2004年引入的全科醫(yī)生績效合同相當(dāng)復(fù)雜，同把全科醫(yī)生報(bào)酬與反映其績效的“質(zhì)量分?jǐn)?shù)”掛鉤，而這個(gè)分?jǐn)?shù)的是基于對(duì) 績效指標(biāo)評(píng)估的結(jié)果。[’刀

據(jù)績效評(píng)估的情況，PCT將決定是否與全科醫(yī)生續(xù)約。如果一名全科醫(yī)生總 很好地控制住病人的費(fèi)用，PCT將考慮解除與該名全科醫(yī)生的合同。

全科醫(yī)生與其他初級(jí)衛(wèi)生保健從業(yè)人員

科醫(yī)生在NHS中的身份相當(dāng)于合同雇員，可以在社區(qū)內(nèi)獨(dú)立開業(yè)。改革后 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保

出于競(jìng)爭的需要，執(zhí)業(yè)醫(yī)師一般組成團(tuán)體印rimarycaregrouP)，形成規(guī)模開業(yè)，有利于獲得NHS的資金。在英國，平均執(zhí)業(yè)的規(guī)模是每個(gè)診所3名全科醫(yī)生。除了全科醫(yī)生以外，從事初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)護(hù)工作人員還包括注冊(cè)護(hù)士、區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士、健康訪視者(health一visitor)、眼科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、物理治療師、職業(yè)病醫(yī)師等。所有的醫(yī)護(hù)人員都有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。以全科醫(yī) 為例，全科醫(yī)生的培養(yǎng)至少需要9年的時(shí)間。首先要經(jīng)過至少5年的醫(yī)學(xué)院校 業(yè)學(xué)習(xí)，畢業(yè)后經(jīng)過1年的臨床培訓(xùn)，有資格向英國醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)注冊(cè)成為醫(yī)師 如果要成為全科醫(yī)生，還需經(jīng)過2年的臨床通科培訓(xùn)和1年的全科醫(yī)生診所實(shí)習(xí)，最后要通過皇家全科醫(yī)師學(xué)院(RoyaleollegeofoeneralPractitioners)的考試，才能獲得全科醫(yī)生的資格并在某個(gè)診所注冊(cè)成為全科醫(yī)生。在英國，醫(yī)學(xué)院校 畢業(yè)生48%會(huì)選擇成為全科醫(yī)生。[5，’8]

3.3.4全科醫(yī)生作為“守門人”角色的作用

全科醫(yī)生通常具有雙重作用，即保護(hù)簽約對(duì)象健康“守門人”的作用和通向?qū)?/p>

醫(yī)院的“守門人”作用。劉吉成[I9]總結(jié)了全科醫(yī)生在醫(yī)療保健服務(wù)、醫(yī)療資源利用 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)患信息溝通等四個(gè)方面具有重要作用，提出全科醫(yī)生守護(hù)著

人健康的大門、衛(wèi)生資源調(diào)節(jié)的大門、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的大門、以及患者利益的 門。

(1)醫(yī)療保健服務(wù):全科醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中最前沿的服務(wù)提供者

為病人提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)病人的問題解決在社區(qū)，守護(hù)著健 的大門。

(2)醫(yī)療資源利用:在醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，幫助需

看?？漆t(yī)生的病人有選擇地聯(lián)系會(huì)診與轉(zhuǎn)診，合理有效地利用衛(wèi)生資源，守護(hù) 衛(wèi)生資源調(diào)節(jié)的大門。

(3)醫(yī)療保險(xiǎn)管理:在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)向保險(xiǎn)系統(tǒng)登記

冊(cè)，并嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度、公正原則和成本效益原則從事醫(yī)療保健活動(dòng)，保險(xiǎn)系統(tǒng)共同管理醫(yī)療保險(xiǎn)，在合理控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重要作用，守護(hù)著 大學(xué)碩士學(xué)位論文初級(jí)衛(wèi)生保健

險(xiǎn)費(fèi)的大門。

(4)醫(yī)患信息溝通:在診療程序和治療方案的決策中，“守門人”還是患者的 人”，幫助病人做出正確的診療程序和方案，能較好地解決醫(yī)患之間信息不 的問題，護(hù)著患者利益的大門。

第五篇：中國農(nóng)村現(xiàn)狀和發(fā)展

內(nèi)容提要：本文認(rèn)為，現(xiàn)階段中國農(nóng)村政治的基本狀況是：國家主導(dǎo)農(nóng)村社會(huì)的格局沒有發(fā)生根本性的變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)對(duì)農(nóng)村社會(huì)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展起著決定性的作用，農(nóng)村社會(huì)秩序處于相對(duì)穩(wěn)態(tài)；村級(jí)治理體制處于結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型之中，村民自治正在改變農(nóng)村政治的性質(zhì)和運(yùn)作路徑，農(nóng)村民主建設(shè)有了一定的發(fā)展；農(nóng)民的公共參與意識(shí)正在加強(qiáng)，公共參與的主體和形式呈現(xiàn)多樣化，農(nóng)村新的公共領(lǐng)域和公共權(quán)力組織正在形成。而如何解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)管理效率低下和社會(huì)動(dòng)員能力減弱，村治結(jié)構(gòu)中各種權(quán)力邊界不清，農(nóng)村干群關(guān)系緊張以及農(nóng)民非制度參與和非法參與等一系列問題，將決定農(nóng)村政治的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村政治 鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制 村治結(jié)構(gòu) 公共參與

長期以來，人們對(duì)中國農(nóng)村、農(nóng)業(yè)和農(nóng)民問題的關(guān)注，多側(cè)重于經(jīng)濟(jì)和文化方面的探討，“很少有人關(guān)注和深入研究鄉(xiāng)村政治問題，尤其是廣大農(nóng)民的政治參與問題”[1]。事實(shí)上，農(nóng)村政治狀況不僅決定著國家的政治穩(wěn)定和現(xiàn)代化的歷史進(jìn)程，而且制約著“三農(nóng)問題”的最終解決。因?yàn)?，“如果我們不從政治的高度加以認(rèn)識(shí)和重視農(nóng)村問題的政治方向，不能根據(jù)社會(huì)發(fā)展的需要理順農(nóng)村各種政治關(guān)系，那么最終會(huì)影響到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的深化改革和整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展”[2]。甚至可以說，如果離開農(nóng)村政治視野，任何有關(guān)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革和文化發(fā)展的方案都無法真正有效地實(shí)施而導(dǎo)致失敗。

本文將對(duì)現(xiàn)階段中國農(nóng)村政治狀況和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行研究。這項(xiàng)研究旨在通過對(duì)家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后中國農(nóng)村公共權(quán)力組織的構(gòu)成和運(yùn)作及與農(nóng)民公共參與之間相互關(guān)系進(jìn)行考察，試圖從社會(huì)轉(zhuǎn)型的視角來認(rèn)識(shí)市場(chǎng)化進(jìn)程中農(nóng)村政治的發(fā)展規(guī)律。

一

國家主導(dǎo)農(nóng)村社會(huì)的格局沒有發(fā)生根本性的變化，以代表國家權(quán)力為基本特征的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)掌握著農(nóng)村社會(huì)最主要權(quán)力資源，對(duì)農(nóng)村社會(huì)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展起著決定性的作用，農(nóng)村社會(huì)秩序處于相對(duì)穩(wěn)態(tài)。但存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部行為失范、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)管理效率低下和社會(huì)動(dòng)員能力減弱等問題。

從20世紀(jì)初開始，中國社會(huì)總的發(fā)展趨勢(shì)是由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)的轉(zhuǎn)型。世界各國現(xiàn)代化的歷史邏輯表明，對(duì)于象中國這樣一個(gè)后發(fā)展的民族國家，現(xiàn)代化是與農(nóng)村動(dòng)員緊密聯(lián)系在一起的。只有將農(nóng)村社會(huì)納入到國家的體制之中實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的有機(jī)整合，才能獲得國家現(xiàn)代化的經(jīng)濟(jì)和政治資源。事實(shí)上，這個(gè)歷史的邏輯也指導(dǎo)了中國人對(duì)現(xiàn)代化的設(shè)計(jì)。無論是晚清的農(nóng)村改革，還是國民黨時(shí)期的農(nóng)村建設(shè)；無論是新中國的集體化運(yùn)動(dòng)，還是新時(shí)期的村民自治，就其總的歷史狀況和目標(biāo)而言，都是民族國家力圖將農(nóng)村社會(huì)納入到國家現(xiàn)代化統(tǒng)一進(jìn)程之中的努力。也就是說，中國社會(huì)沒有進(jìn)行也不可能完成西方社會(huì)那樣一個(gè)由農(nóng)村社會(huì)向工業(yè)社會(huì)的自然轉(zhuǎn)型，而是在走一條“規(guī)劃的社會(huì)變遷”之路。這就要求以政治發(fā)展來推動(dòng)社會(huì)發(fā)展，“政府要在農(nóng)村發(fā)展中扮演主導(dǎo)角色，而組織是政府推動(dòng)農(nóng)村發(fā)展的體制性的力量”[3]。其表現(xiàn)形式就是國家權(quán)力體制在農(nóng)村社會(huì)得以建立。自民國期間國家行政體制下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)之后，在農(nóng)村社會(huì)直接代表國家的就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。人民公社時(shí)期，實(shí)行了高度集權(quán)的政社合一體制，國家行政權(quán)力沖擊甚至取代了傳統(tǒng)的社會(huì)控制手段，國家及農(nóng)村干部通過對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的統(tǒng)轄而實(shí)現(xiàn)了對(duì)?┐逕緇嵴?渭捌淥?煊虻目刂疲??蟮厙炕?斯?業(yè)納緇岫?蹦芰Γ?泊癰?舊掀蘋盜舜?撐┐逕緇嶂刃虻幕? Ｐ率逼謚泄?┐甯母錚?鈧苯擁哪勘旰妥鈧匾?某曬?嵌勻嗣窆?縑逯頻姆穸ǎ?罷餼褪鞘敵猩??鶉沃疲?乇鶚橇??邪?疲?敵姓?綬稚琛盵4]。而政社分設(shè)后產(chǎn)生的“鄉(xiāng)政村治”體制，成為了當(dāng)代中國農(nóng)村社會(huì)最基本的社會(huì)組織方式。

“鄉(xiāng)政村治”體制的“鄉(xiāng)政”，是指鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)的功能運(yùn)轉(zhuǎn)主要體現(xiàn)在鄉(xiāng)政權(quán)上，特別是體現(xiàn)在鄉(xiāng)政府的職能上，從鄉(xiāng)級(jí)政治事務(wù)、行政事務(wù)和經(jīng)濟(jì)事務(wù)的管理方面，都突出一個(gè)“政”字。而“村治”則是指村級(jí)組織對(duì)村域事務(wù)在自治基礎(chǔ)上的具體管理。在這一體制中，“鄉(xiāng)政”代表著國家權(quán)力，具有系統(tǒng)而完整的組織機(jī)構(gòu)，而且掌握了農(nóng)村社會(huì)最主要的政治、經(jīng)濟(jì)和文化資源，控制著和主導(dǎo)著農(nóng)村的發(fā)展。這主要表現(xiàn)在：（1）人民公社體制廢除時(shí)，國家政權(quán)的基本屬性通過新的“鄉(xiāng)政”體制順延了下來，特別是經(jīng)過近二十年的農(nóng)村基層政權(quán)建設(shè)，全國各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)普遍建立了完備的黨委、人大、政府及政協(xié)等政權(quán)組織。這些組織機(jī)構(gòu)分別從黨務(wù)、立法、行政和統(tǒng)戰(zhàn)等系統(tǒng)強(qiáng)化著國家政權(quán)，以保證國家權(quán)力自中央到地方的統(tǒng)一性。（2）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)配備了大量的國家工作人員，特別是隨著公務(wù)員制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的推行，大批有文化、懂法律的優(yōu)秀知識(shí)分子充實(shí)到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部隊(duì)伍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的整體素質(zhì)有了較大的提高，他們?cè)卩l(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的各個(gè)崗位上，確保了國家法律和政策的實(shí)施。（3）普遍建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府具有了一定的財(cái)政自主權(quán)，提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)在經(jīng)濟(jì)、文化事業(yè)和社區(qū)發(fā)展等領(lǐng)域上的政治能力。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn) 企業(yè)有所發(fā)展，增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響力。特別是那些由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府直接管理的具有資源性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，在很大程度上成為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)整合各種社會(huì)資源的工具。

但是，目前的“鄉(xiāng)政”也存在諸多問題，極大地影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的施政能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的社會(huì)動(dòng)員能力呈下降趨勢(shì)。（1）體制上沖突。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)體制存在諸如黨委一元化領(lǐng)導(dǎo)和一體化運(yùn)作的現(xiàn)狀與黨政分開的改革目標(biāo)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)長負(fù)責(zé)制之間的沖突；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民代表大會(huì)的法定權(quán)力受到一定程度虛置；政府職能部門條塊分割，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的管理職能受到肢解，政府功能和權(quán)力殘缺不全等問題。（2）人員臃塞，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)債嚴(yán)重。目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)吃“財(cái)政飯”和“事業(yè)飯”的人數(shù)普遍在100—200人之間，有的甚至超過500人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)人員的臃塞，勢(shì)必增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政的負(fù)擔(dān)。據(jù)對(duì)全國81個(gè)農(nóng)民負(fù)擔(dān)監(jiān)測(cè)縣調(diào)查，平均債務(wù)額1098.6萬元，平均凈負(fù)債708.2萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政瀕臨破產(chǎn)。[5]（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部整體綜合素質(zhì)較低及激勵(lì)機(jī)制欠缺，工作效能差和制度化程度低，其行為具有明顯的短期性和尋租性，貪污腐敗現(xiàn)象較為嚴(yán)重。特別是有些地方為了緩解鄉(xiāng)財(cái)政的負(fù)擔(dān)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部自己獲利，采取各種名目增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，并在與民爭利時(shí)采取許多非法的失范行為，造成干群關(guān)系緊張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)處于從農(nóng)村獲利和維護(hù)農(nóng)村安定的兩難之中。

為了解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制存在的問題，各級(jí)政府一直在進(jìn)行積極的探索。目前有兩種不同的改革方案：（1）強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制。主張者認(rèn)為，應(yīng)該繼續(xù)強(qiáng)化國家對(duì)農(nóng)村社會(huì)的主導(dǎo)作用，大力加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制建設(shè)，其中在規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)各政權(quán)機(jī)構(gòu)相互之間的關(guān)系同時(shí)，采取各種辦法提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的素質(zhì)并努力使其行為制度化，特別是要縣級(jí)政權(quán)要簡政放權(quán)，下放各部門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的下設(shè)機(jī)構(gòu)，以改變目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制上條塊分割的狀況而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作效率[6]。有研究者認(rèn)為，要強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制，還必須將社會(huì)體制的下線伸入到村[7]，即將政府組織延伸至行政村，實(shí)行“鄉(xiāng)治、村政、社有”[8]，也就是將村級(jí)組織的行政功能擴(kuò)大或制度化，在村一級(jí)實(shí)行行政化體制，在村民小組一級(jí)實(shí)行村民自治體制。（2）弱化鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制。持這種觀點(diǎn)者認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)建設(shè)應(yīng)該遵循轉(zhuǎn)型期以來中國農(nóng)村政治發(fā)展的歷史邏輯，即“隨著國家對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)依賴性的減弱和農(nóng)村市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及傳統(tǒng)的權(quán)力文化向現(xiàn)代權(quán)利文化的轉(zhuǎn)變，國家的行政權(quán)力將逐漸退出農(nóng)村的政治領(lǐng)域，農(nóng)村社會(huì)將最終完成從身份到契約的過渡，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的專制家族社會(huì)向現(xiàn)代民主的個(gè)體社會(huì)的轉(zhuǎn)型”[9]。其政策性主張是撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)，在確保國家基本行政職能下沉的同時(shí)，逐漸實(shí)現(xiàn) 國家行政權(quán)力體制上移，達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)自治。事實(shí)上，近幾年來，在一些市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，開始實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)模調(diào)整，有的地方有1/3的鄉(xiāng)鎮(zhèn)被撤并，取得了一定的成效[10]。

毫無疑問，現(xiàn)代國家是不可能放棄也不應(yīng)該放棄對(duì)農(nóng)村社會(huì)的管制。因?yàn)?，如果沒有國家強(qiáng)制性的影響，傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)是不可能走向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的。而且更為重要的是，沒有農(nóng)村的發(fā)展，國家的穩(wěn)定和發(fā)展都缺乏基礎(chǔ)。問題只是，在市場(chǎng)化進(jìn)程中，應(yīng)該建立什么樣的管理模式，才能實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社會(huì)現(xiàn)代化這一目標(biāo)。在現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村政治中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)權(quán)力體系往往表現(xiàn)出很強(qiáng)的自我擴(kuò)張慣性。這是由行政支配主導(dǎo)型和缺少約束制衡的體制特點(diǎn)所決定，其最為根本的原因是利益的驅(qū)動(dòng)。從目前農(nóng)村社會(huì)的基本情況來看，國家對(duì)農(nóng)村社會(huì)的管制能力并不完全取決于行政性的“命令—服從”模式如何有效，而應(yīng)該主要建立一種“法制—遵守”模式。也就是說，國家應(yīng)該通過一種法制方式，將國家在農(nóng)村社會(huì)的利益和國家對(duì)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展的主要目標(biāo)，通過強(qiáng)制性的法律預(yù)期確定下來。在這種“法制—遵守”模式中，應(yīng)該將農(nóng)村社區(qū)事務(wù)、國家目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膮^(qū)分。對(duì)于諸如各種稅收、計(jì)劃生育和國土管理等國家目標(biāo)，則依靠法律手段，進(jìn)行職能部門的法制管制；對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的管理，根據(jù)市場(chǎng)化的進(jìn)程，應(yīng)該從直接管理過渡到利用非行政手段的宏觀調(diào)節(jié)。而對(duì)于農(nóng)村社區(qū)性事務(wù)，應(yīng)在國家授權(quán)性的法律權(quán)威下，實(shí)現(xiàn)廣泛的自治，在村一級(jí)實(shí)行 村民自治，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)實(shí)行社區(qū)自治。二

村級(jí)治理體制處于結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型之中，村民自治正在改變農(nóng)村政治的性質(zhì)和運(yùn)作路徑，農(nóng)村民主建設(shè)有了一定的發(fā)展。但由于存在各種權(quán)力邊界不清等深層次的沖突，農(nóng)村政治制度化建設(shè)落后于現(xiàn)實(shí)需求，極大地影響了村民自治體制的績效和發(fā)展空間。

目前，中國村級(jí)治理體制正在實(shí)現(xiàn)以村民自治為核心內(nèi)容的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型。這種轉(zhuǎn)變是與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革的歷史進(jìn)程相聯(lián)系的。如果說，1980年開始實(shí)行的家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，實(shí)際上是在堅(jiān)持土地的集體所有制基礎(chǔ)上通過對(duì)土地經(jīng)營制度的改革，改變了農(nóng)民與集體經(jīng)濟(jì)組織之間的關(guān)系；那么，從1984年開始進(jìn)行的農(nóng)村第二步改革，通過改農(nóng)產(chǎn)品統(tǒng)購統(tǒng)銷制度為合同制，取消生豬、蛋品派購，實(shí)行市場(chǎng)價(jià)格，則在改變國家與農(nóng)民之間的關(guān)系。自此之后，市場(chǎng)成為了配置農(nóng)村社會(huì)資源的主要形式之一。農(nóng)村社會(huì)一定程度的市場(chǎng)化最直接和最重要的社會(huì)后果，就是促使社會(huì)流動(dòng)增加，并使中國農(nóng)村社會(huì)的分層結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，即農(nóng)民職業(yè)分化和經(jīng)濟(jì)差距的擴(kuò)大，從而改變了原來的剛性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上形成了新的利益關(guān)系。但是，這種因市場(chǎng)化取向而產(chǎn)生的社會(huì)分化，又受到了土地集體所有制的制約和影響。正是在這種多樣化的制度性沖擊和約束下，決定和形成了目前農(nóng)村社會(huì)利益主體的分化及主體之間的復(fù)雜關(guān)系，特別是各主體獲取利益的手段和方式。具體來說，一方面，由于市場(chǎng)化取向的沖擊和土地集體所有制的制約，形成了農(nóng)村社會(huì)不同的利益主體和錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系；另一方面，由于社會(huì)利益主體的分 化，特別是“農(nóng)民階級(jí)的大分化，瓦解了中國社會(huì)非民主、非法制的社會(huì)根基”[11]，中國農(nóng)村社會(huì)正在進(jìn)行以經(jīng)濟(jì)上的不平等取代政治上的不平等的過程。然而，“分化本身并不足以導(dǎo)致現(xiàn)代化。發(fā)展是分化（既有社會(huì)的分工）和整合（在一個(gè)新的基礎(chǔ)上將分化的結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來）互相作用的過程”[12]，為了達(dá)到這一整合，國家需要向農(nóng)村社會(huì)輸入新的政治制度規(guī)則，這就是村民自治體制的逐漸建立。村民自治是農(nóng)村基礎(chǔ)人民群眾自治，即村民通過村民自治組織依法辦理與村民利益相關(guān)的村內(nèi)事務(wù)。其目的是使廣大農(nóng)村居民在本村范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自我管理、自我教育和自我服務(wù)，有效地處理與村民利益密切相關(guān)的本村公共事務(wù)，將社會(huì)主義民主落實(shí)到最基層，保證國家對(duì)農(nóng)村基層社會(huì)的有效治理[13]。這一體制形成和發(fā)展的過程，大體分為兩個(gè)階段。第一階段是1982年至1988年，全國各地普遍廢除了政社合一的人民公社體制，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下建立了村委會(huì)。盡管還沒有實(shí)行村干部的民主選舉，但村級(jí)組織建設(shè)開始規(guī)范，村級(jí)干部也在精簡。第二階段是1988年以后，隨著《村組法》的實(shí)施，從建立鄉(xiāng)政府和村委員進(jìn)入到了村民自治階段。在這個(gè)階段，主要開展了民主選舉、村務(wù)公開、建章立制等自治活動(dòng)，并在全國建立了一批示范縣。到目前為此，全??ǔ?ㄍ搴透郯巒猓┗?舊隙際敵辛舜迕褡災(zāi)翁逯疲?⑵氈榻?興鬧廖褰齏邐?嵫【伲?燦?萬多個(gè)村民委員、38萬名村委會(huì)干部由村民直接選舉產(chǎn)生。各地還在不同程度開展了“村務(wù)公開”和“建章立制”等活動(dòng)。農(nóng)村民主建設(shè)有了一定的發(fā)展。

但是，村民自治在實(shí)踐中普遍存在深層次的體制性沖突：（1）農(nóng)村基層黨組織與村委會(huì)在權(quán)力關(guān)系上的沖突。農(nóng)村基層黨組織作為國家實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村社會(huì)一體化整合的工具，在村級(jí)正式組織中處于領(lǐng)導(dǎo)核心位置?？纱逦瘯?huì)作為村民自治組織，是以國家法律的授權(quán)為依據(jù)、以全體村民的民主選舉為基礎(chǔ)的，在法律上并不具有服從村黨組織的義務(wù)。兩者權(quán)力來源和職權(quán)不同的客觀存在，必然影響到農(nóng)村政治的統(tǒng)一性。而為了解決這些沖突，有些地方在鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨政的支持下，采用控制選舉、用黨支部會(huì)議代替村民會(huì)議、以黨組織替代村委會(huì)行使職權(quán)等所謂一元化領(lǐng)導(dǎo)和一體化運(yùn)作的方式來控制農(nóng)民自治組織。其結(jié)果是改變了村民自治的民主性。（2）國家行政權(quán)力與村民的自治權(quán)力之間的沖突。從國家立法上來看，村民自治否定了公社體制時(shí)國家政權(quán)與農(nóng)村組織特別是鄉(xiāng)政府與村委會(huì)之間的行政隸屬關(guān)系，將過去那種領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系轉(zhuǎn)變成為國家政權(quán)對(duì)基層自治組織的指導(dǎo)關(guān)系。這種相互關(guān)系的變化，最主要表現(xiàn)在，村委會(huì)主任、副主任和委員均由村民直接選舉產(chǎn)生；農(nóng)村權(quán)力的基礎(chǔ)已由上級(jí)授權(quán)而改變成了村民授權(quán)。這種改變必然影響到國家行政權(quán)力對(duì)村委會(huì)的管轄權(quán)限及行為習(xí)慣等問題，也必然影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的權(quán)威。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)為了維護(hù)自己的施政能力，一方面通過強(qiáng)化對(duì)村級(jí)黨組織的領(lǐng)導(dǎo)，并通過建立村級(jí)黨組織來控制村民自治組織；另一方面則是實(shí)行“村財(cái)鄉(xiāng)管”等措施來肢解村民自治組織的職權(quán)。（3）村委會(huì)的自治權(quán)與農(nóng)民的經(jīng)營自主權(quán)之間的沖突。根據(jù)《村組法》的規(guī)定，村委會(huì)不僅管理著村集體的土地和財(cái)產(chǎn)，還具有支持和組織全村發(fā)展經(jīng)濟(jì)的責(zé)任和義務(wù)，并需承擔(dān)本村生產(chǎn)的服務(wù)和協(xié)調(diào)工作。因此，人們按照人民公社時(shí)期的習(xí)慣思維，將村委會(huì)視為集體經(jīng)濟(jì)組織。有些地方就借發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)為名，將村委會(huì)職能擴(kuò)大，不斷強(qiáng)化村委會(huì)的經(jīng)濟(jì)功能，使之向經(jīng)濟(jì)組織方向發(fā)展，并以此來剝奪農(nóng)民的經(jīng)營自主權(quán)。

這些問題，實(shí)際上是有關(guān)國家權(quán)力與村莊自治權(quán)、社區(qū)組織與村民個(gè)人權(quán)利的邊界問題。政治組織理論認(rèn)為，任何權(quán)力邊界模糊，也就意味著權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的不確定性。這樣，就會(huì)產(chǎn)生組織的不經(jīng)濟(jì)性和個(gè)人權(quán)利的不可預(yù)期性。組織的不經(jīng)濟(jì)性，不僅包括其運(yùn)轉(zhuǎn)成本，而且還包括其機(jī)會(huì)成本的增加，特別是因不必要的職能產(chǎn)生的代價(jià)。在一定意義上來說，這種代價(jià)就是由于其職能的無限度擴(kuò)大而自身成本投入又明顯不足或過剩所導(dǎo)致的與目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)沒有內(nèi)在必要聯(lián)系的某種損失。為了克服這種不經(jīng)濟(jì)性，就必須有效而合理地確定村級(jí)組織的權(quán)力邊界，明確其職能范圍。目前最為現(xiàn)實(shí)的選擇應(yīng)該是：（1）真正落實(shí)村民自治組織的自治性，建立真正意義上的權(quán)力契約關(guān)系。村民自治作為國家在家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，實(shí)行的一種農(nóng)村政治安排，是在中國自上而下的權(quán)威體制內(nèi)生成的這種“自治制度”，對(duì)廣大村民來說，其選擇空間是十分有限的。特別是有關(guān)村級(jí)織織的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)和職權(quán)這些方面都不是村民自主選擇的結(jié)果，而只能是在國家法律權(quán)威下形成的制度性安排。也就是說，在國家主義的權(quán)威導(dǎo)向下，要求廣大村民這些“自治主體”完全按照國家的法律規(guī)定，建立符合基層政府意志的“自治組織”，因此，在?邐?岬納柚煤腿??按宓持Р康牧斕嫉匚壞確矯媯?⒉淮嬖謔導(dǎo)室庖宓腦級(jí)ê透?摹Ｒ?朔?廡┪侍猓?捅匭氪罅μ岢?ㄖ迫ㄍ?碌鈉踉季?瘢??繒虻癡?⒋寤?愕匙櫓?痛迕褡災(zāi)巫櫓?嬲?魑??繕掀降鵲惱?沃魈澹?⒋偈蠱湎喙毓嬖虻鬧貧然??源死辭炕?迕褡災(zāi)巫櫓?叭ǖ母招?。?）限制村民自治組織的經(jīng)濟(jì)功能，通過建立獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)合作組織，為農(nóng)民走向市場(chǎng)提供組織性服務(wù)[14]。村民自治解決的是村莊內(nèi)部的秩序及村莊與國家體制之間的秩序，并沒有解決也不可能解決村民與社會(huì)，特別是村民與市場(chǎng)的關(guān)系。村莊內(nèi)部的秩序，表明的是社區(qū)組織所必需的結(jié)構(gòu)環(huán)境，是社區(qū)存在的根據(jù)和發(fā)展的基礎(chǔ)，是政治學(xué)意義上的秩序，是有關(guān)與控制與正義相關(guān)的問題；市場(chǎng)秩序是經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的秩序，是有關(guān)交易賴以實(shí)現(xiàn)的市場(chǎng)倫理與信用關(guān)系問題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在一定意義上肯定了國家之外社會(huì)的存在。但是，處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下的農(nóng)村社區(qū)并是一個(gè)完整意義上的社會(huì)，村民進(jìn)入社會(huì)需要許多中間的渠道。村治體制不能夠也不必要為村民提供市場(chǎng)化的組織，根本性出路是通過制度創(chuàng)新來滿足農(nóng)業(yè)市場(chǎng)化的組織性需要。從目前中國農(nóng)村社會(huì)政治狀況和各種組織資源來看，最為現(xiàn)實(shí)和有效的市場(chǎng)化組織，就是以平等主體為基礎(chǔ)的、通過契?嫉姆絞澆?⒌木哂忻魅返娜ɡ?鴕邐窆叵導(dǎo)昂俠磽順齷?頻幕嵩焙獻(xiàn)髦譜櫓痆15]。

三

農(nóng)民的公共參與意識(shí)正在加強(qiáng)，公共參與的主體和形式呈現(xiàn)多樣化，農(nóng)村新的公共領(lǐng)域和公共權(quán)力組織正在形成。但是，農(nóng)民非制度性參與、非法參與和宗族性參與的增加，在一定程度上影響著農(nóng)村政治權(quán)力運(yùn)作過程和社會(huì)秩序的穩(wěn)定。公共參與是公眾通過自己的政治行為影響和改變政治過程的活動(dòng)[16]。在傳統(tǒng)農(nóng)村社會(huì)，家庭才是法定的基本政治單元，廣大農(nóng)民作為皇權(quán)下的“子民”，在村莊事務(wù)中，只有通過他們家族或宗族組織進(jìn)入公共領(lǐng)域，其活動(dòng)只不過是家庭或宗族組織行為的外化或代表，個(gè)人在社區(qū)事務(wù)中不具有獨(dú)立的政治身份。民國時(shí)期，雖然農(nóng)民的“國民”身份得到了確認(rèn)，但在嚴(yán)格的保甲體制中，農(nóng)民作為“保丁”承擔(dān)更多的是對(duì)國家和社區(qū)的義務(wù)，而且是一種與社區(qū)“連坐”的強(qiáng)制性義務(wù)。新中國建立之后，在集體化時(shí)代的“集權(quán)式農(nóng)村動(dòng)員體制”下，農(nóng)民成為了“社員”，社員對(duì)集體經(jīng)濟(jì)組織在經(jīng)濟(jì)和人身上的依附也就決定了其公共參與權(quán)利的有限性，法律規(guī)定的“社員”參與集體經(jīng)濟(jì)組織決策和管理的一切“權(quán)利”是一種虛置的權(quán)利。只有在實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和“鄉(xiāng)政村治”體制之后，農(nóng)民成為了“村民”，獲得了經(jīng)濟(jì)上的自由，并擁有了參與社區(qū)管理的民主權(quán)利。事實(shí)上，在 國家大力推行村民自治過程中，特別是在近幾年進(jìn)行的第四屆和第五屆村民選舉時(shí)，每屆選舉全國有六億、占總數(shù)90%的農(nóng)民參加了村委會(huì)的民主選舉，表現(xiàn)出空前的政治參與熱情。在一些村民自治搞得好的地方，村民已在事實(shí)上享有了村務(wù)的管理權(quán)。而當(dāng)這些選舉權(quán)和管理權(quán)及其它合法權(quán)益受到侵犯時(shí)，有部分農(nóng)民已能夠拿起法律武器，與各級(jí)黨政組織或干部對(duì)簿公堂。特別是部分農(nóng)民通過組織或參加新型的經(jīng)濟(jì)合作組織，在農(nóng)村形成了新的公共領(lǐng)域和公共權(quán)力。這些都表明，我國農(nóng)民的民主觀念和權(quán)利保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，農(nóng)民的公共參與已經(jīng)到了新的發(fā)展階段。

但是，我國農(nóng)民的公共參與還存在許多急需解決的問題：（1）公共參與主體的分化，形成了新的政治上“有權(quán)群體”。據(jù)調(diào)查，目前許多地方雖然進(jìn)行了形式上的民主選舉，并沒有建立相應(yīng)的民主管理體制，村務(wù)的管理權(quán)在事實(shí)上被大約11%的管理者和特權(quán)者掌握，大多數(shù)村民處于農(nóng)村政治權(quán)力的邊緣。（2）農(nóng)民非制度性參與大量存在，采取集體行動(dòng)對(duì)抗基層黨政的事件增多。這其中的主要原因是農(nóng)村社會(huì)的各種利益沖突和農(nóng)村干部的行為失范。特別是近幾年來，農(nóng)民的增收較為緩慢，而有關(guān)農(nóng)民負(fù)擔(dān)卻日益增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的財(cái)政收入以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的工資及福利補(bǔ)貼都直接依賴于農(nóng)民的稅費(fèi)，而村級(jí)組織在代理國家和鄉(xiāng)鎮(zhèn)收取上交提留任務(wù)時(shí)常“搭便車”的行為并有些過激手段和方式，這樣在不斷積累村民的不滿對(duì)抗情緒，一旦有動(dòng)員性力量加入，就可能以非理性的、難以控制的方式發(fā)泄出來，農(nóng)村社會(huì)就會(huì)處于**之中[17]。（3）農(nóng)民非法參與有擴(kuò)大的危險(xiǎn)。近幾年來，農(nóng)民通過賄賂、暴力威脅和恫嚇等手段影響鄉(xiāng)村干部決策或村委會(huì)選舉的事件時(shí)有發(fā)生。特別是有些地方，黑惡勢(shì)力侵入到村級(jí)政權(quán)，出現(xiàn)了惡人治村，地痞村霸氣焰囂張，擾亂了正常的生產(chǎn)和生活秩序，農(nóng)民的財(cái)產(chǎn)和生命權(quán)益受到極大的侵害和 威脅，民主和法制遭到了無情的踐踏。（4）村民通過家族組織參與農(nóng)村公共事務(wù)的現(xiàn)象有所增加。在很長的歷史時(shí)期內(nèi)，家族勢(shì)力作為農(nóng)村社會(huì)的一種自在秩序，得到了國家政權(quán)的扶持，家族現(xiàn)象構(gòu)成了中國社會(huì)的外觀形態(tài)。但自中國進(jìn)行轉(zhuǎn)型期之后，穩(wěn)定的家族勢(shì)力遭到了沖擊，特別是隨著農(nóng)村社會(huì)的集體化和公社化的開展，宗族組織逐漸瓦解，家族勢(shì)力受到了前所未有的壓制。但隨著農(nóng)村改革的深入，國家對(duì)農(nóng)村政治的高壓式的控制有所減弱，家族勢(shì)力作為一種自成體系的具有完整文化內(nèi)核的歷史悠久的秩序得到了一定程度的復(fù)興。宗族組織的復(fù)興并成為農(nóng)村政治參與的主體，一方面為目前缺乏社區(qū)歸屬感的農(nóng)民提供了精神上的依托和經(jīng)濟(jì)上的保障，對(duì)社會(huì)秩序的穩(wěn)定具有一定的意義；另一方面有些宗族組織通過操縱或暴力破壞村民選舉來控制農(nóng)村基層組織，破壞了民主政治的基本原則。如何解決現(xiàn)階段農(nóng)民公共參與存在的問題，目前的政策性取向較為復(fù)雜?？偟膩碚f，對(duì)于非法參與這類直接危害社會(huì)秩序穩(wěn)定和發(fā)展的行為，都持否定態(tài)度，認(rèn)為必須進(jìn)行堅(jiān)決有力的打擊。事實(shí)上，對(duì)于黑惡勢(shì)力對(duì)農(nóng)村基層政權(quán)的侵入，已引起了各級(jí)黨政的高度重視。許多地方黨政在結(jié)合國家掃黑除惡的專項(xiàng)斗爭，運(yùn)用專政機(jī)器對(duì)那些由村痞地霸控 制的村進(jìn)行了集中打擊和整治，取得了顯著效果。而對(duì)如何看待農(nóng)民制度性參與的發(fā)展趨勢(shì)、解決農(nóng)民非制度參與及宗族性參與等問題的分歧意見較大。其中主要有兩種觀點(diǎn)：（1）擴(kuò)大村民的制度性參與，規(guī)范村民的非制度性參與，限制宗族性參與，將村民自治的直接民主往鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至縣市推廣。其理由是，村民自治實(shí)際上就是村民對(duì)村級(jí)社區(qū)事務(wù)的全面參與，其成功經(jīng)驗(yàn)證明了中國農(nóng)民能夠管理好自己的事務(wù)。村民自治所形成的民主可以通過制度傳遞的方式不斷向上層遞進(jìn)，“村民自治的發(fā)展必然會(huì)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)民主制度的建設(shè)”，其“經(jīng)驗(yàn)必然會(huì)向上引伸，發(fā)展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)”[18]，即應(yīng)該按照村民自治所提供公共參與的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行縣、市長的直接競(jìng)爭性選舉[19]，這種傳遞最終影響到國家民主。而對(duì)于農(nóng)民的非制度參與要進(jìn)行具體的分析，特別要從農(nóng)民的利益表達(dá)和保護(hù)方面來進(jìn)行規(guī)范。為了讓農(nóng)民能夠表達(dá)和保護(hù)自身的利益，需要在國家正式組織之外建立農(nóng)民的政治組織，應(yīng)該建立農(nóng)民利益集團(tuán)，[20]其中恢復(fù)政治性農(nóng)民協(xié)會(huì)組織是一種合理的選擇[21]。而對(duì)于宗族性參與要給予一定的空間，引導(dǎo)其往利益集團(tuán)方向發(fā)展。（2）在嚴(yán)格限制村民的非制度參與和宗族性參與的同時(shí)，盡量減少村民的制度性公共參與。其理由是，村民的非制度參與具有?康暮褪侄尾豢煽匭裕??；嵩斐繕緇嶂刃虻幕炻遙蛔謐逍圓斡朐蚓哂星渴迫禾謇?夢(mèng)夜?┐迥殼盎共懷墑斕摹靶問繳系拿裰鰲崩窗?嶸偈?娜跏迫禾宓拿裰魅ɡ??虼蘇飭秸叨急匭胗枰匝細(xì)襝拗?。?雜詿迕竦鬧貧刃圓斡耄?喚霾荒芾┐螅??Ω鎂×考跎?。这矄决因??衷諦磯嗯┟癲⒉瘓哂忻裰韃斡胝?紊?畹乃刂剩?裁揮行緯擅裰韃斡胝?紊?畹南骯擼?嗍?┟癲⒚揮忻魅返?、总S醯拿裰饕饈叮?揮邪衙裰韃斡氳弊鍪親約旱娜ɡ?鴕邐?。?塹牟斡虢黿鍪俏??ぷ約旱木?美?娑??械氖侄渦圓斡耄??皇悄勘晷圓斡耄?虼慫?嵌耘┐甯剎炕共荒芐緯捎辛Φ拿裰骷嘍劍?荒苡幸饈兜賾跋炫┐濉⑴┮嫡?叩鬧貧ê圖嘍秸?叩鬧蔥衃22]。而且還在于，任何公共參與都是需要成本的，如果在農(nóng)村社會(huì)增加公共領(lǐng)域和公共事務(wù)，以求增加村民的公共參與，其成本基本上都需要由村民負(fù)擔(dān)，而為了從農(nóng)民手中爭奪維護(hù)公共權(quán)力的費(fèi)用，又需要擴(kuò)充公共權(quán)力機(jī)構(gòu)，這樣形成的是一種惡性循環(huán)。因此，在目前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不能提供更多經(jīng)濟(jì)剩余的情況下，還是盡量減少公共領(lǐng)域和公共事務(wù)，減少村民的公共參與，以節(jié)約公共權(quán)力的運(yùn)作成本。公共參與從來都是評(píng)價(jià)政治現(xiàn)代化的重要標(biāo)準(zhǔn)。但并不是所有的公共參與都能促進(jìn)社會(huì)現(xiàn)代化的歷史進(jìn)程。因而，現(xiàn)代國家，一方面開放政治領(lǐng)域，通過公共參與來解決社會(huì)發(fā)展問題，滿足民主政治的基本需求；另一方面又在公共參與的形式和程度上加以適當(dāng)?shù)南拗疲源_保社會(huì)秩序處于穩(wěn)態(tài)。特別在有關(guān)農(nóng)民的公共參與問題，因考慮農(nóng)村社會(huì)的利益資源和權(quán)威結(jié)構(gòu)等特性和農(nóng)民的整體素質(zhì)，一般將農(nóng)民的社區(qū)性公共參與和國家層面的政治參與區(qū)分開來。對(duì)于農(nóng)民社區(qū)性公共參與的范圍和程度，以農(nóng)村社區(qū)公共產(chǎn)品的需求和供給為根據(jù)；對(duì)于國家層面的政治參與，則賦予農(nóng)民以公民權(quán)，按照國家民主政治的發(fā)展需要，來確定農(nóng)民政治參與的深度和廣度。因而，隨著我國農(nóng)村市場(chǎng)化進(jìn)程的發(fā)展和鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制改革的深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)將在組織形式和職能方面由國家基層政權(quán)組織向社區(qū)自治組織轉(zhuǎn)變，農(nóng)村社區(qū)性事務(wù)的范圍將有所擴(kuò)大，而國家政治層面將往縣級(jí)政權(quán)提升。而為了農(nóng)村社會(huì)秩序的穩(wěn)定，強(qiáng)化法律權(quán)威來規(guī)范人們的行為就成為必然。這樣也就決定了我國農(nóng)村社會(huì)公共參與的發(fā)展基本趨勢(shì)：（1）農(nóng)民的社區(qū)性參與將會(huì)有增加，而國家層面的政治性參與將有所減少；（2）非制度性參與將受到限制和規(guī)范，但使其制度化成為政治性的農(nóng)民利益組織的努力不會(huì)實(shí)現(xiàn)，有可能的選擇是建立新的農(nóng)民合作經(jīng)濟(jì)組織來主張和保護(hù)農(nóng)民的權(quán)益；（3）各種非法參與、宗族 性組織參與因其復(fù)雜的社會(huì)根源將繼續(xù)存在，但會(huì)受到不同程度的打擊和抑制。