第一篇：遵化平安醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄

遵化平安醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄

姓名：性別：年齡：科室：住院號：

術(shù)后診斷：

1、2、患者回病房（或ICU）情況：

意識：（1、清醒

2、未清醒

3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）

麻醉患者拔出氣管插管：（1.是

2、否）

椎管內(nèi)麻醉：麻醉平面

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 術(shù)后醫(yī)囑：

麻醉醫(yī)師簽字： 字 時 間：日術(shù)后訪視情況：

1、一般情況：

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 意識：（1、清醒

2、未清醒、3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）神經(jīng)系統(tǒng)：認(rèn)知功能障礙：有□/無□；肢體感覺：正?！?異常□； 肌力、肌張力：（1、正常

2、不正常）

咳嗽排痰情況：（量、顏色、1、容易

2、費力

3、困難）聲嘶、咽痛：（1、無

2、有）

肺部并發(fā)癥：（1、無

2、有）

惡心：（1、無

2、有）嘔吐：（1、無

2、有）脊柱穿刺點疼痛/紅腫：（1、無

2、有）

2、麻醉恢復(fù)情況：

椎管內(nèi)麻醉后情況：頭痛（1、無

2、有）

麻醉作用：（1、完全消退

2、未完全消退）

雙下肢感覺活動：（1、自如

2、異常）

尿潴留：（1、無、2、有）

3、全麻患者清醒時間：

插管全麻口腔、呼吸道損傷：（1、無

2、有）

4、特殊情況：

1、無

2、有）如有特殊情況請詳細(xì)記錄麻醉醫(yī)師簽字：簽 字時 間：月時 注：麻醉術(shù)前（后）訪視記錄單在規(guī)定時間完成后存放于病歷

第二篇：麻醉術(shù)前訪視記錄

滄州長城醫(yī)院

麻醉術(shù)前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經(jīng)阻滯：〔×〕1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級高血壓?。骸病痢?.無 2.有

冠心病：〔×〕 1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾?。骸病痢?1.無 2.有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無 2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質(zhì)：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時；

2、禁飲〔×〕小時；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級

九、手術(shù)麻醉風(fēng)險評估：〔×〕類

一類：一般情況下風(fēng)險較小二類：有一定的風(fēng)險三類：風(fēng)險較大

四類：風(fēng)險很大五類：風(fēng)險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險

十、其他需要說明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪視時間：××××年××月××日××?xí)r××分 科室： 病房： 床號： 病案號：

第三篇：福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

患者姓名：住院號/病歷號：科室：

性別：男□ 女□年齡歲體重kg

隨 訪 人：隨訪時間：年月日時

椎管麻醉：

頭暈（）、頭痛（）、腰部痛（）、排尿困難（神經(jīng)損傷（）、穿刺點感染（）、惡心（）、嘔吐（其他（）。

氣管內(nèi)全麻：

術(shù)中知曉（有、無）、疼痛性質(zhì)：（鈍痛、銳痛），咽喉痛，術(shù)后譫妄，術(shù)后切口痛時間：聲音嘶啞（）、喉水腫（）、肺部感染（肺不張（）、肺水腫（）、心衰（）、心律失常（嘔吐（）、腹脹（）、肌痛（）。

神經(jīng)阻滯：

術(shù)后鎮(zhèn)靜時間：運(yùn)動神經(jīng)損傷（）、感覺麻木（）。

麻醉并發(fā)癥：

死亡原因：

隨訪小結(jié)：、、）、、）））

第四篇：麻醉前訪視、討論制度[范文]

麻醉前訪視、討論制度

1、麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2、向病人介紹麻醉方法和病人必須注意和配合的事項，已取得病人的信任和解除病人的思想疑慮；

3、在麻醉前討論會上，訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務(wù)科報告，備案；

4、麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5、麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；

6、完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續(xù)；

7、病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，內(nèi)科情況未糾正，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保病人醫(yī)療安全，建議手術(shù)醫(yī)師補(bǔ)做缺項檢查和加強(qiáng)內(nèi)科治療；

8、經(jīng)科室討論不適合行麻醉的病人，應(yīng)提前一天向相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科報告，并做好相關(guān)記錄。

第五篇：術(shù)后護(hù)理記錄

術(shù)后護(hù)理記錄

開腹術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血，滲液，陰道無流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

廣泛手術(shù)術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，禁食禁飲，吸氧2升/分，心電監(jiān)測予床旁，示竇性心率，律齊，現(xiàn)外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

腹腔鏡術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時，吸氧2升/分，心電監(jiān)測于床旁，示竇性心率，律齊。現(xiàn)外觀患者腹部切口干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

術(shù)后雙下肢。

宮頸錐切術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。6小時時的記錄：患者傷口無滲血、滲液，已協(xié)助翻身及飲食指導(dǎo)，活動電切術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

停病危記錄：患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，遵醫(yī)囑停病危。

跌倒墜床護(hù)理記錄模板：患者跌倒墜床危險因素評估值為 分，為高危跌倒病人，告知患者及家屬需24小時留陪護(hù)，立床欄，指導(dǎo)床欄使用方法，及其他防跌倒防墜床措施。

PICC置管

經(jīng)患者及家屬簽字同意，今于患者左手貴要靜脈留置PICC管，術(shù)中置管順利，PICC置管長度CM，外露CM。該管是由美國巴德公司生產(chǎn)，患者左上臂圍為28CM，右上臂圍為29CM.囑患者置管手臂勿用力。

化療

患者今日化療，予化療宣教。囑患者每日飲水3000毫升以上，飲食宜清淡。囑家屬陪伴左右，防跌倒、墜床等意外發(fā)生。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。