第一篇：麻醉記錄的要求

麻醉記錄的要求、內容、格式

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復室、術后疼痛治療）三部分內容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術中麻醉記錄及麻醉后恢復室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術后鎮(zhèn)痛采用“術后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨一頁，與病人病歷資料一同保存?！緝热荨?/p>

麻醉前訪視記錄單的內容 1.一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2.臨床診斷：包括需要實施手術疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。

3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的體格分級I、II、III、IV、V五級，急診加注E。

5.手術麻醉風險評估：麻醉手術風險一般根據病人全身情況、手術種類分為一般情況下風險較小、有一定的風險、風險較大、風險很大、病情危重頻臨死亡、異常危險共五類。

6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內麻醉、神經阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測手段、控制性低血壓、人工低溫等內容。

7.其它需要說明情況 對于可能導致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。8.訪視麻醉醫(yī)師簽名 9.訪視時間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見附頁）。

麻醉同意書要求、內容、格式 【要求】

麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔麻醉風險。麻醉同意書一般單獨成一頁，保存于病人病歷資料中?！緝热荨?麻醉同意書內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2．術前診斷：包括需要手術治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。

3．擬施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況。5．擬施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。

6．麻醉手術過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險性。7．手術中可能出現(xiàn)的特殊情況對病人生命的威脅。

8．麻醉手術中可能誘發(fā)的疾病或對使原有合并存在的疾病惡化。9．按計劃實施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過程中可能需要用自費藥物或非醫(yī)保類藥物。11．病情需要術后可能進重癥監(jiān)護病房（ICU）。12．要求術后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對麻醉風險的態(tài)度。15．談話麻醉醫(yī)師簽名 16．談話時間

17．簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關系?！靖袷健?/p>

“麻醉同意書”格式如后（見附頁）。

麻醉記錄單的要求、內容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁。其正面編排內容完全相同，上、下兩頁正面采用復寫。背面要求內容不同，一般上頁背面包括麻醉訪視小結、麻醉總結和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁背面為手術記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔?！緝热荨?/p>

麻醉記錄單正面內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號、住院號、麻醉日期、麻醉記錄單頁碼。⑶ 手術前、后診斷，擬施手術、實施手術名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實施手術和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護士和巡回護士姓名。⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴重過敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無力等。2． 麻醉經過

⑴ 麻醉方法：記錄實施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測指標。

⑶ 椎管內麻醉記錄穿刺時病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入、側入）、置管方向、保留硬膜外導管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內插管：記錄插管的途徑（經口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導管位置（氣管內、支氣管內）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導管大小、誘導方式（清醒、表麻、全麻）、經過。⑸ 神經阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑺ 麻醉開始和結束時間。3． 手術經過

⑴ 病人體位：記錄手術過程中病人體位，術中臨時改變體位隨時記錄。

⑵ 主要手術步驟：按時間順序在備注欄扼要記錄重要的手術步驟。⑶ 手術中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術開始和結束時間 4． 麻醉中監(jiān)測

⑴ 麻醉中監(jiān)測指標：麻醉過程中主要是監(jiān)測病人生命體征、內環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血氣分析等，病情平穩(wěn)時基本生命體征Bp、P、R應5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄，其它監(jiān)測結果應隨時記錄。

⑵ 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標圖形式記錄，橫坐標為時間，縱坐標為監(jiān)測指標（用符號表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監(jiān)測指標直接記錄監(jiān)測數值。⑶ 監(jiān)測記錄術中病人失血量、失液量。

5． 術中可能出現(xiàn)的情況：手術中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應當標明出現(xiàn)和小時時間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術中液體治療：應及時記錄液體的種類、數量、使用途徑和時間。

⑵ 術中血液制品治療：術中需要使用血液制品的病人，及時記錄血液制品種類、數量、使用途徑及時間。

⑶ 術中其它治療性藥物的使用：術中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應按時記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時間。7．

麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復室內完成。麻醉恢復室記錄與手術室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復時間，氣管拔管時間，拔管經過。椎管內麻醉手術結束時記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁被面內容 1． 病史和體查小結

⑴ 病史：包括現(xiàn)病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。⑵ 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結果，重點是與麻醉有關的體格檢查結果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術前主要化驗和檢查結果

⑴ 三大常規(guī)結果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質、血糖結果。⑶ PT、APTT結果。⑷ 心電圖結果。⑸ 胸透或胸片結果。⑹ 肺功能 ⑺ 其它檢查結果

3． 麻醉總結：麻醉小結一般應包括病人麻醉前麻醉風險評估、實施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒經過，麻醉過程中病人生命體征、內環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經過，麻醉效果評價，麻醉優(yōu)點及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術后是否有與麻醉有關的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經過及預后情況，是否留有后遺癥。【格式】

“麻醉記錄單”格式如后（見附頁）。

術后疼痛治療記錄單的要求、內容、格式

【要求】 采用單次用藥術后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術后疼痛，一般應該采用“術后疼痛治療記錄單”形式，單獨一頁，保存在病歷中存檔。【內容】

術后疼痛治療記錄單內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實施手術。5． 術后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開始時間和結束時間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調配人員姓名。

8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。9． 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名?！靖袷健?/p>

“術后疼痛治療記錄單”格式如后（見附頁）。

長慶油田職工醫(yī)院術后疼痛治療記錄單 姓名

性別

年齡

歲

科

床

住院號

臨床診斷： 麻醉方法： 實施手術：

鎮(zhèn)痛方法：1.病人自控鎮(zhèn)痛

2、其他鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物：

芬 太 尼

μg/ml

或 尼

mg/ml 布比卡因

mg/ml

或 耐樂品

mg/ml

止 嘔 藥

mg iv by drip 其它藥物

配藥醫(yī)師

疼痛治療開始時間 年 月 日 時 舒芬太

分

疼痛治療結束時間 年 月 日 時 分 疼痛治療效果及副作用觀察表

術后鎮(zhèn)痛時間（小時）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說明：

麻醉醫(yī)師

****年**月**日

長慶油田職工醫(yī)院術后麻醉訪視記錄單

姓名

性別

年齡

歲

科

床

住院號

臨床診斷： 實施手術： 麻醉方法： 術后訪視

麻醉恢復情況：咽反射 意識 肌力 生命體征 ： 心率 次/分 血壓 mmhg 呼吸 次/分 SPO2 % 麻醉并發(fā)癥 無

有（原因）：

處理：

疼痛治療效果及副作用觀察見術后疼痛治療記錄單 其它說明

麻醉醫(yī)師

****年**月**日

長慶油田職工醫(yī)院麻醉術前訪視記錄單

姓名 性別 年齡 歲 科

病床

住院號

臨床診斷： 擬施行手術：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp

mmHg

P

次/分

R

次/分 心血管系統(tǒng)：心臟功能

級

高血壓病

冠心病

其它

肺：肺功能

肺部疾患

肝功能

腎功能

病人體格情況（ASA分級）： I

II

III

IV

V

E 手術麻醉風險評估 一類：一般情況下風險較小 二類：有一定的風險 三類：風險較大 四類：風險很大

五類：風險很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內麻醉：連硬

腰麻

腰麻硬膜外麻醉 神經阻滯：

臂神經叢阻滯

頸神經叢阻滯

其它 全身麻醉：

靜脈麻醉

吸入麻醉

氣管內插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

其它需要說明情況：

麻醉醫(yī)師：年

月 時分

日

第二篇：手術室“麻醉記錄”制度

手術室“麻醉記錄制度”

麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉記錄單管理制度

1、麻醉記錄單是手術治療病人的醫(yī)療檔案，也是進行教學、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認真填寫。

2、麻醉醫(yī)師應認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚。

3、麻醉記錄單專人負責管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。

二、麻醉前疑難病例討論及會診制度

1、對于疑難病例或具有教學意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進行手術前討論，對術中可能發(fā)生的問題提出相應措施。

2、回顧性總結手術麻醉病例和重危病人的搶救過程及經驗教訓。

3、院外會診由副主任醫(yī)師以上或高年資主治醫(yī)師擔任，院內會診由主治醫(yī)師以上擔任。

4、因病情或術前準備不足需停止麻醉應經主治醫(yī)師以上會診同意。

5、會診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。

三、麻醉術后管理制度

1、手術結束后，麻醉醫(yī)師要把麻醉記錄單各項認真、如實填寫清楚，等患者神志恢復，生命體征平穩(wěn)后。必須由本院麻醉醫(yī)師、本院手術醫(yī)師共同將患者護送至病房，并向病房醫(yī)師交代有關注意事項。

2、術后72小時內麻醉醫(yī)師必須對患者進行隨訪并在病程記錄上做記錄。檢查有無麻醉并發(fā)癥，并作相應處理。嚴重并發(fā)癥須及時向上級匯報。如遇與麻醉有關的問題應及時作出相應處理。

3、對安置有鎮(zhèn)痛裝置的患者，麻醉醫(yī)師必須每天檢查患者直至鎮(zhèn)痛裝置拆除，并把每次檢查情況記錄。

4、手術結束后，麻醉醫(yī)師必須及時清理麻醉器械、設備，妥善收拾保管。

5、麻醉后隨訪結果必須詳細記錄在病程記錄上。包括：患者術后病情，是否有與麻醉及麻醉操作有關的并發(fā)癥。

6、麻醉后未將患者護送至病房，未向病房醫(yī)師交班，導致患者發(fā)生意外的，由當事人負責并按有關規(guī)定處理。

7、麻醉后未及時隨訪，未書寫隨訪結果，書寫不符合規(guī)定要求的記錄，由當事人負責并按有關規(guī)定處理。

四、麻醉藥品管理制度

1、專人負責管理，定期檢查、領取。

2、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領取。

3、急救藥品定點放置，并有明顯標志，以利搶救急需。

4、麻醉中特殊用藥，需經負責麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應用。

5、麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時需經科主任批準并按時如數還清。

五、麻醉機和儀器管理制度

1、麻醉前應認真檢查所用的麻醉用具和儀器。

2、麻醉后應關閉各種開關，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。

3、麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)遺失或損壞立即報修，保證麻醉設備的完好率。

4、喉鏡等麻醉器械專人管理，經常檢修，以備隨時應用。

六、消毒制度

1、麻醉器械：螺紋管，呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

2、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。

3、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。

4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀形。

七、交接班制度

1、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結束的急診手術。

2、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。

3、主班負責日間急診手術病人的麻醉工作和科內院內搶救工作。

4、主班或護士負責請領補充當日使用的藥品。

八、麻醉恢復室工作制度

1、麻醉恢復室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術、麻醉后危重病人進行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術麻醉后病人的安全性。手術后由于麻醉藥、肌松藥和神經阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復室內應進行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄。

2、恢復室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等。

3、恢復室應給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。

4、病人離開恢復室應符合下列標準：

①全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽和度下降不超過術前3～5%。

②椎管內麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5、恢復室在麻醉科領導下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責范圍同麻醉科三級醫(yī)師負責制。

九、疼痛治療制度

1、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化。

2、病人治療前應明確診斷，必要時請有關科室會診。

3、疑難病例應請上級醫(yī)師或請有關科室會診、研究治療方案。

4、治療后患者要觀察15—30分鐘方可離開。

5、備好急救藥品及器械。

6、應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。

7、術后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交代護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調整用藥劑量及速度。

十、人才培養(yǎng)制度

1、科主任負責全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務，并有一定的檢查考核制度。

2、住院醫(yī)師應到循環(huán)及呼吸內科等科室輪轉學習半年至一年。每年寫1篇論文或譯文。

3、主治醫(yī)師除臨床工作外，應在科主任指導下承擔臨床科研項目，每年寫1-2篇論文或文獻綜述。

4、爭取和創(chuàng)造條件對各級醫(yī)師分批選送學習外文和進修。

5、由科主任或高年資主治醫(yī)師負責教學工作，擔任醫(yī)學生的授課任務，按統(tǒng)一教學大綱備課。在主治醫(yī)師指導下，由高年資住院醫(yī)師指導醫(yī)學生見習和實習工作。

6、招收進修醫(yī)師，以臨床實踐為主，兼學理論。

十一、業(yè)務學習和科研制度

1、由科主任或一名高年資醫(yī)師負責科內業(yè)務學習，內容有：交流臨床麻醉經驗、重要病例討論、讀書報告、文獻綜述、麻醉新藥和新技術介紹，科研課題報告會等。

2、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術后24小時內死亡病例，應在一周內進行全科討論，以總結經驗，吸取教訓，不斷提高麻醉水平。

3、科研計劃由科主任同有關人員制訂，開始前應在本科內做開題報告。

4、科研成果應在科內報告并存入科研檔案。

第三篇：麻醉術前訪視記錄

滄州長城醫(yī)院

麻醉術前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經阻滯：〔×〕1.臂叢神經阻滯2.腰骶神經阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級高血壓?。骸病痢?.無 2.有

冠心?。骸病痢?1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾?。骸病痢?1.無 2.有內分泌系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有神經系統(tǒng)疾?。骸病痢?1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時；

2、禁飲〔×〕小時；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級

九、手術麻醉風險評估：〔×〕類

一類：一般情況下風險較小二類：有一定的風險三類：風險較大

四類：風險很大五類：風險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險

十、其他需要說明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪視時間：××××年××月××日××時××分 科室： 病房： 床號： 病案號：

第四篇：麻醉前溝通記錄

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院

麻醉前訪視溝通記錄

姓名：性別：年齡：歲 病區(qū)：床位：住院號：

暫停擇期手術溝通：

為了您手術麻醉過程中的安全，手術麻醉后盡快的康復，手術前麻醉醫(yī)師會了解您禁食

禁水情況、當前的生理條件、用藥情況和既往伴隨疾病。同時，您還可以了解麻醉醫(yī)師在手術過程中將要采取的多種安全預防措施。在進入手術室前盡管已經做好各項術前準備，但如果因患者存在以下情況之一時，手術麻醉具有極大直接危及生命的風險。為了您的安全，手術麻醉科會暫停擇期手術。

1.未嚴格禁食禁水（不能吃任何東西）；

2.呼吸系統(tǒng)：急性上呼吸道感染有咳嗽咳痰癥狀；未控制的慢性梗阻性肺疾病、支氣管哮喘發(fā)作；肺炎；

3.心血管系統(tǒng)：未控制的高血壓；已經控制的高血壓患者在進入手術室前因恐懼緊張致

收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過110mmHg；已經控制的高血壓患者在進入手術室后因恐懼緊張致收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過110mmHg，在麻醉醫(yī)生充分鎮(zhèn)靜后收縮壓仍然超過180mmHg者或伴有高血壓頭痛、復視等癥狀；6個月內發(fā)生心肌梗塞；未安置臨時起搏器的Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯；未控制的Ⅲ、Ⅳ級不穩(wěn)定心絞痛；

4.內分泌系統(tǒng)：血糖未控制的糖尿病患者，血糖超過10mmol/L者，尿糖（++）以上；已

經控制較好血糖水平患者術日晨查血糖血糖超過10mmol/L者；在進入手術室后血糖超過10mmol/L者；未控制的甲狀腺功能亢進患者；未控制的甲狀腺功能不全患者； 5.肝功異常，轉氨酶超過正常值2倍以上等；嚴重腎功不全；

6.電解質紊亂：如鉀離子低于3.0mmol/L或高于6.0mmol/L；血鈣＜0.87mmol/L；

7.患者合并隱匿性疾病，常規(guī)醫(yī)學檢查未檢查出，在進入手術室后因恐懼緊張而引發(fā)出

現(xiàn)心律失常如頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性室性早搏、心室率大于100次/分的頻發(fā)房性早搏、房顫等；

8.其他未列出的特殊情況及暫停手術原因：醫(yī)保外自費藥品或耗材使用溝通：

手術麻醉過程中因您病情需要而必須使用部分醫(yī)保外自費藥品或耗材而致麻醉費用增

加：鈉石灰 口復方利多卡因乳膏 口右美托咪定 口

鎮(zhèn)痛泵 口有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測傳感器 口有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測傳感器 口

以上情況已經與患者及家屬從分溝通并已經知曉，并簽字表示同意、理解。

患者或家屬（簽字）：與患者關系：麻醉醫(yī)師（簽字）：溝通時間年月日時分

第五篇：月份麻醉記錄質量總結報告

_______月份麻醉記錄質量總結報告

****年**月**日

主持人：

質控醫(yī)生：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 參加人員：

_______________________________________________________________________________

一、麻醉資料 ：

抽取科室______月份的手術麻醉記錄（包括麻醉記錄單、麻醉知情同意書、麻醉術前及術后訪視記錄）_____份。

二、檢查方法：

采用隨機抽樣檢查，主要檢查內容包括：姓名、性別、年齡、科別床號、住院號、血壓、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級、患者的特殊情況、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者、麻醉者、手術護士和巡回護士的姓名、麻醉總結、術后隨訪等。發(fā)現(xiàn)______份存在不同程度的缺陷，占所檢查的_____%

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

三、結果：

1、麻醉記錄單：

⑴一般項目：包括姓名、性別、年齡、科別床號、住院號、血壓、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、ASA分級、寫錯的有_____例 ⑵麻醉手術步驟、時間描寫不完整的有_____例

⑶遺漏或者錯寫術中補液種類、數量、出入量記錄不準確的有_____例 ⑷手術前與手術后診斷名稱與實際不符的有_____例 ⑸對參加手術人員記錄錯誤的有_____例 ⑹術前情況記錄不全的有_____例 ⑺麻醉名稱不符合要求的有_____例

2、麻醉前及麻醉后訪視（包括鎮(zhèn)痛查房）記錄： ⑴麻醉前訪視未按時記錄_____例

⑵麻醉前訪視記錄不全或缺如的有_____例

⑶麻醉后訪視記錄和麻醉小結未按時記錄_____例 ⑷麻醉后訪視記錄和麻醉小結不全或缺如的有_____例

3、麻醉知情同意書：

⑴麻醉知情同意書一般項目填寫不完整的有_____例 ⑵麻醉知情同意書缺如的有_____例

⑶麻醉知情同意書缺患者或麻醉醫(yī)師的簽名有_____例

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四、分析、總結及整改：