第一篇：關于實施本市學生兒童大病醫(yī)療保險制度的具體辦法
關于實施本市學生兒童大病醫(yī)療保險制度的具體辦法
【文號】京勞社醫(yī)發(fā)[2007]95號 【頒布單位】北京市勞動和社會保障局 【頒布日期】2007-06-12 【生效日期】2007-09-01 【法律層級】規(guī)范性文件
第一條 為保證本市學生兒童大病醫(yī)療保險制度的順利實施，根據(jù)《關于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度的實施意見》(京政發(fā)[2007]11號)，參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 參加本市學生兒童大病醫(yī)療保險的人員范圍包括：
(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)的小學、初中、高中、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校(全日制學歷教育)就讀的在冊學生；
(二)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，參保繳費當年8月31日前年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構(gòu)兒童和散居嬰幼兒(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)。
以上人員統(tǒng)稱“參保人員”。
第三條 在學校和托幼機構(gòu)的參保人員，于每年7月1日至9月30日持本人的戶口簿，在學校和托幼機構(gòu)辦理學生兒童大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費；年齡在16周歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒于每年6月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)辦理學生兒童大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費。
第四條 本辦法第二條第(一)、(二)項規(guī)定的參保人員有下列情形的，免繳個人應繳納的大病醫(yī)療保險費。在辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關證件：
(一)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》；
(二)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》。
第五條 學生兒童大病醫(yī)療保險以每年9月1日至次年8月31日為大病醫(yī)療保險年度。從繳費當年的9月1日起享受大病醫(yī)療保險待遇。
第六條 參保人員可以現(xiàn)金或銀行代扣形式繳納學生兒童大病醫(yī)療保險費。參保人員辦理參保繳費手續(xù)后，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，領取《北京市學生兒童大病醫(yī)療保險手冊》。參保人員超過辦理參保繳費期限的，不再辦理當學年的參保繳費手續(xù)。
第七條 參保人員已繳納次學年醫(yī)療保險費，在當學年9月1日前死亡的，由其家長持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)。
第八條 參保人員發(fā)生以下符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，由學生兒童大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付：
(一)住院的醫(yī)療費用；
(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血(以下簡稱“特殊病種”)的門診醫(yī)療費用；
(三)急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；
(四)急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用。
第九條 學生兒童大病醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
(一)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診住院除外；
(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；
(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
(六)按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。
第十條 學生兒童大病醫(yī)療保險基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次及以后住院的起付標準均為650元。
第十一條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上部分由個人和學生兒童大病醫(yī)療保險基金按比例分擔。其中：學生兒童大病醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔30%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，學生兒童大病醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為17萬元。
第十二條 參保人員住院治療以90天為一個結(jié)算期。不超過90天的按實際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后視為第二次住院。
第十三條 參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫(yī)療保險年度為一個結(jié)算期。當年辦理特殊病種審批手續(xù)的，自審批之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。
第十四條 參保人員患精神病需要長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。
第十五條 連續(xù)繳納次學年學生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，本次結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險年度分別計算。8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當學年支付的醫(yī)療費累加計算；9月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次學年支付的醫(yī)療費累加計算。學生兒童大病醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當學年和次學年分別計算。
參保人員在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，支付一個起付標準，次學年再次住院或進入下一個結(jié)算期的，按第一次住院支付起付標準。
第十六條 未連續(xù)繳納次學年學生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，學生兒童大病醫(yī)療保險基金支付當學年8月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次學年9月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。
第十七條 參保人員除在本人選擇的3家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)中的?？?、中醫(yī)醫(yī)院直接就醫(yī)外，還可直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)中的A類醫(yī)院就醫(yī)。
參保人員需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，在校學生和托幼機構(gòu)兒童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年兒童和散居嬰幼兒可于每年6月1日至8月31日辦理變更手續(xù)。
第十八條 參保人員患病時須持本人《北京市學生兒童大病醫(yī)療保險手冊》到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應當對參保人員所持的就醫(yī)手冊進行查驗。
第十九條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
第二十條 參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險辦公室批準后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。
第二十一條 參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時由個人先交付預交金，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳。結(jié)算時，按規(guī)定應由學生兒童大病醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，其余醫(yī)療費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條 參保人員急診搶救留觀并收住入院治療及急診搶救留觀死亡的，住院或死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用先由本人或家長現(xiàn)金墊付，結(jié)算時持相關證明及醫(yī)療費用單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十三條 參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)。在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由學生兒童大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十四條 參保人員患門診特殊病種需連續(xù)治療的，可于每年6月1日至7月31日到學校所在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
第二十五條 參保人員參保繳費前已住院或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫(yī)療費用結(jié)清，參保后的醫(yī)療費用由學生兒童大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十六條 參保人員在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市學生兒童大病醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的急診住院醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十七條 16周歲以下學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。可選擇居住地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或兒童?？漆t(yī)院和本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療待遇按照本市學生兒童大病醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。其發(fā)生的醫(yī)療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十八條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的學生兒童，在享受學生兒童大病醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。
第二十九條 符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學生，可自愿選擇參加學生兒童大病醫(yī)療保險。在辦理參保繳費手續(xù)時，需提交以下相關證件：
(一)原北京知青子女，提交區(qū)縣勞動和社會保障局開具的原北京下鄉(xiāng)青年子女身份證明；
(二)隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師(旅)級以上單位政治機關證明；
(三)在京工作的博士后人員子女，提交全國博士后管委會開具的介紹信和進站函；
(四)在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女，提交教育行政部門開具的臺胞子女在京就讀批準書；
(五)本市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》；
(六)父母一方有北京市正式常住戶口的學生，提交父(母)的北京市戶口簿及我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處開具的學生與父(母)關系證明。
第三十條 學生兒童大病醫(yī)療保險不建個人帳戶、不計個人繳費年限。
第三十一條 本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關辦法執(zhí)行。
第三十二條 本辦法自2007年9月1日起施行。
第二篇：關于實施本市城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險制度的具體辦法
關于實施本市城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險制度的具體辦法
北京同仁醫(yī)院掛號看病服務網(wǎng) 整理編輯： http://004km.cn
第一條 為保證本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，做好城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民參加醫(yī)療保險工作，根據(jù)《北京市人民政府印發(fā)關于建立北京市城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險制度的實施意見》（京政發(fā)〔2008〕24號，以下簡稱《實施意見》），參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居民（以下統(tǒng)稱“參保人員”），按照《實施意見》，參加城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險。
第三條 在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心以個人名義委托存檔的靈活就業(yè)人員，應當按《北京市個人委托存檔人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》（京勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕186號）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不納入城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參保范圍。
按失業(yè)保險規(guī)定領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫(yī)療補助待遇，不納入城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參保范圍。領取失業(yè)保險金期滿后未就業(yè)的，可參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險。
第四條 參保人員于每年9月1日至11月30日持本人戶口簿、居民身份證（第二代證）、本人近期免冠彩色照片（1寸）兩張等材料到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所（以下簡稱“社保所”）辦理城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參保手續(xù)，按繳費標準繳納次年的大病醫(yī)療保險費。
第五條 參保人員中享受本市城市居民最低生活保障（以下簡稱“城市低?！保┖统鞘芯用裆罾щy補助待遇（以下簡稱“城市困補”）的人員，需分別提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》（以下簡稱《低保證》）或《北京市城市居民生活困難補助金領取證》（以下簡稱《困補證》）。
符合參保條件的殘疾人員，需提交《中華人民共和國殘疾人證》。重度殘疾人員還需提交《低保證》、《困補證》以及《北京市無固定性收入重殘無業(yè)人員生活補助金審核發(fā)放證》等證件中的一種。
第六條 殘疾人員傷殘等級標準按中國殘疾人聯(lián)合會發(fā)布的《殘疾人實用評定標準》確定。
第七條 無行為能力或行動能力的殘疾人員，應由監(jiān)護人或當?shù)貧埪?lián)部門辦理參保手續(xù)。
第八條 在醫(yī)療保險內(nèi)符合參保條件的人員，自達到參保條件之日起90日內(nèi)持本人戶口簿等相關材料到戶籍所在地社保所辦理城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險參保手續(xù)，按繳費標準繳納當年的大病醫(yī)療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
第九條 城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險以每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險。
第十條 參保人員可以銀行代扣或現(xiàn)金形式一次性足額繳納城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險費。
城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險籌資標準為每人每年700元，其中個人繳納600元、財政補助100元。
殘疾人員籌資標準為每人每年1400元，其中個人繳納300元、財政補助1100元。
享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)無業(yè)居民，個人繳費由戶籍所在區(qū)縣財政給予全額補助。
重度殘疾人員個人繳費由戶籍所在區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補助。
第十一條 參保人員辦理參保繳費手續(xù)后，領取《北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險手冊》。參保人員超過參保繳費期限的，不再辦理參保繳費手續(xù)。
第十二條 參保人員已繳納次年醫(yī)療保險費，在繳費當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)。
在繳費當年12月31日前就業(yè)且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，持所在單位出具的參保繳費證明到戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)。
第十三條 參保人員發(fā)生以下符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付：
（一）住院的醫(yī)療費用；
（二）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥（以下簡稱“特殊病種”）的門診醫(yī)療費用；
（三）急診搶救留觀并收住入院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；
（四）急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用。
第十四條 城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
（一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，但急診住院的除外；
（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
（六）按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。
第十五條 城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金在一個醫(yī)療保險內(nèi)，第一次住院的起付標準為1300元；第二次及以后住院的起付標準均為650元。
第十六條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上部分由個人和城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金按比例分擔。其中：城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%。在一個醫(yī)療保險內(nèi)，城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為7萬元。
第十七條 參保人員住院治療以90天為一個結(jié)算期。不超過90天按實際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后視為第二次住院。
第十八條 參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫(yī)療保險為一個結(jié)算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫(yī)療保險截止日為一個結(jié)算期。
第十九條 參保人員患精神病需長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險截止日為一個結(jié)算期。
第二十條 連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險住院的，本次結(jié)算期的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險分別計算。12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當年支付的醫(yī)療費累加計算；次年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次年支付的醫(yī)療費累加計算。城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。
跨醫(yī)療保險住院的參保人員在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，支付一個起付標準。次年再次住院或進入下一個結(jié)算期的，按第一次住院支付起付標準。
第二十一條 未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險住院的，城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金支付當年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。
第二十二條 參保人員跨參保制度住院治療或進行特殊病種門診治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用按原參保制度和新參保制度的規(guī)定分別計算。
第二十三條 參保人員除在本人選擇的3家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)中的?？啤⒅嗅t(yī)醫(yī)院就醫(yī)外，還可直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)中的A類醫(yī)院就醫(yī)。
參保人員需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，于每年的9月1日至11月30日辦理變更手續(xù)。
第二十四條 參保人員患病時須持本人《北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險手冊》到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應當對參保人員所持的就醫(yī)手冊進行查驗。
第二十五條 參保人員因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
第二十六條 參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險辦公室批準后，可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。24小時內(nèi)轉(zhuǎn)院的按連續(xù)住院辦理，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。
第二十七條 參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時由個人先交付預交金，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。結(jié)算時，按規(guī)定應由城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，其余醫(yī)療費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第二十八條 參保人員急診搶救留觀并收住入院治療及急診搶救留觀期間死亡的，其住院前及死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用先由本人或家屬現(xiàn)金墊付，結(jié)算時持相關證明及醫(yī)療費用單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。
第二十九條 參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)，在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第三十條 參保人員在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院發(fā)生符合本市城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。
第三十一條 參保人員參保繳費前已住院治療或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫(yī)療費用結(jié)清，參保后的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第三十二條 享受城市低保和城市困補的城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)人員，在享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。
第三十三條 符合參保條件的優(yōu)撫對象，在享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道按規(guī)定享受優(yōu)撫醫(yī)療待遇。
第三十四條 參保人員就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之月起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。在已繳費醫(yī)療保險內(nèi)再次失業(yè)的，在本次醫(yī)療保險期內(nèi)繼續(xù)享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇。
第三十五條 參保人員在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心個人委托存檔且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇前，在本次醫(yī)療保險期內(nèi)繼續(xù)享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇。
第三十六條 已參加學生兒童大病醫(yī)療保險且符合參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險的人員，在8月31日前辦理參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險手續(xù)，繳納當年的醫(yī)療保險費，從9月1日起享受當年的醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間截止到當年的12月31日。
第三十七條 城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險不建個人帳戶。
第三十八條 2008年6月30日前符合參保條件的城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)的無業(yè)居民，于2008年6月30日前辦理參保手續(xù)，繳納2008年的醫(yī)療保險費，自2008年7月1日起享受城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險待遇，享受時間截止到2008年12月31日。
按自愿原則，參保人員可選擇同時繳納2008和2009年的醫(yī)療保險費。
第三十九條 參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險的勞動年齡內(nèi)無業(yè)人員，2008年的個人繳費標準為每人300元；殘疾人個人繳費標準為每人150元，享受待遇不變。
第四十條 本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關辦法執(zhí)行。
第四十一條 本辦法自2008年7月1日起施行。
北京同仁醫(yī)院掛號看病服務網(wǎng) 整理編輯： http://004km.cn
第三篇：大病醫(yī)療保險制度“托底”刻不容緩
大病醫(yī)療保險制度“托底”刻不容緩
——學習《讓老百姓過上好日子》有感
改革開放三十多來，隨著我黨在經(jīng)濟、政治、文化體制上的改革，我國的的社會主義現(xiàn)代化建設取得了極大的進步，人們從過去穿著鑲著補丁的粗制棉織品到如今服飾豐富多彩時尚個性，從食物匱乏、營養(yǎng)不足到如今食品豐富、科學飲食，從過去低矮的土磚茅房到紅磚瓦房再到現(xiàn)在的高樓大廈和小洋樓，從過去的步行到單車到摩托車再到現(xiàn)在的小汽車代步，從過去的忍痛不醫(yī)到現(xiàn)在全民醫(yī)保，城鄉(xiāng)人民生活發(fā)生了翻天覆地的變化。人民生活殷實，開始全面建設小康。然而，我們也看到，很多老百姓家庭因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時有發(fā)生，尤其是重大疾病導致原本幸福的家庭頃刻之間債臺高筑，亟待加強國家的醫(yī)療機制改革，切實讓老百姓享受改革的成果。
一、大病導致了老百姓的貧困
近年來，我國已經(jīng)初步形成了基本醫(yī)保覆蓋、民政救助托底、慈 善和商業(yè)保險補充的大病保障體系。但是，由于地區(qū)差異、籌資水平限制，整體保障水平較低等客觀原因，很多家庭在家庭成員的大病面前依然不堪一擊。
據(jù)某媒體報道，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了。焦灼和絕望中，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子。4月6日凌晨，她在房前的小河里結(jié)束了自己的生命。烏蘭察布市的王海全去年6月份被醫(yī)院診斷患有白血病，先后花去20萬元。之后病情有所好轉(zhuǎn)，不料現(xiàn)在病又復發(fā)了?，F(xiàn)在家里已經(jīng)負債13萬元，愛人已經(jīng)和自己離婚，帶著兩個孩子走了，只剩下年邁的父母照看著自己，3個人目前沒有任何經(jīng)濟來源。王海全早在2006年因女兒患有嚴重的腎病曾向記者求助，家里拼盡全力治好了女兒的病，如今還在還債。
二、大病不僅讓老百姓“越病越窮，越窮越病”，還影響到了社會的和諧穩(wěn)定
2012年，北京市民廖某為救身患尿毒癥的妻子，在4年時間里，私自偽造醫(yī)院收費單據(jù)，騙取某醫(yī)院透析費17萬余元，而在其未私刻醫(yī)院公章之前，已全力救治病妻，落得家徒四壁。事發(fā)后，他因詐騙罪被捕。
王祥是個手藝人，做得一手好木工活，他在鎮(zhèn)上開的木匠鋪子曾經(jīng)生意紅火到他連找了四個伙計還忙不過來，年收入達到三四萬元，小日子過得有滋有味?？墒瞧拮油蝗徊〉?，隨后便癱瘓在床，每年僅醫(yī)藥費用就高達萬元，還有營養(yǎng)費用，吃喝拉撒，照顧妻子也讓王祥不能象以前一樣專心于鋪子里的生意，他的收入不如從前了，而支出卻一年比一年高起來。最終，王祥選擇了殺死妻子，“她活著累，我也累，不如殺了她，我再自殺?！笨墒?，王祥殺妻之后沒有自殺，而是焚尸滅跡。
三、建立“托底”的政策滿足老百姓基本的生存和發(fā)展需要 2012年，總書記在新一屆中央政治局常委同中外記者見面時，指出“群眾對生活的期待是不斷提升的，需求是多樣化、多層次的，而我們的國力財力是有限的。因此，政府保障和改善民生，主要是發(fā)揮好?；?、兜底線的作用。也就是說，要在義務教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面提供基本保障，滿足人們基本的生存和發(fā)展需要，同時對特殊困難人群進行特殊扶持和救助，守住他們生活的底線?！币虼耍枰羁汤斫饬暱倳浀闹v話精神，立足于我國實際積極探索建立能滿足人民群眾的大病醫(yī)療需求。
（一）籌措資金，建立資金保障。中央政府和地方政府要充分發(fā) 揮財政的作用，根據(jù)國家財力狀況向大病醫(yī)保傾斜，同時籌措社會資金參與大病醫(yī)療救助，提高居民醫(yī)保個人繳費比例。特別指出，目前各地居民醫(yī)保個人繳費一般在每人每年100元左右，根據(jù)目前我國城鄉(xiāng)居民的收入狀況實質(zhì)上還可以提高到一個較高檔次?；蛘吒鶕?jù)居民承擔能力，實行多交多報的原則，著力解決大病醫(yī)保問題。
（二）降低費用，減少居民就醫(yī)成本。目前，我國普遍實行以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，導致很多醫(yī)藥器材價格虛高。國家應積極采取措施，建立醫(yī)藥分離機制，降低醫(yī)療費用，切實減少居民就醫(yī)成本。
（三）棄小病醫(yī)大病，實行大病醫(yī)保能報盡報。目前大眾家庭看小病問題不大，忌怕罹患大病，往往一個家庭成員罹患大病全家陷入窮困潦倒，群眾也因此很難守住生活的底線。建議減少小病報銷的比例甚至不報，切實將費用轉(zhuǎn)接到大病醫(yī)保中來,使大病醫(yī)保做到應保盡保。
（四）使收入分配更合理、更有序。收入分配是民生之源，是改 善民生、實現(xiàn)發(fā)展成果由人民共享最重要最直接的方式。要深化收入分配制度改革，努力實現(xiàn)勞動報酬增長和勞動生產(chǎn)率提高同步，完善以稅收、社會保障、轉(zhuǎn)移支付為主要手段的再分配調(diào)節(jié)機制，完善收入分配調(diào)控體制機制和政策體系。保護合法收入，調(diào)節(jié)過高收入，清理規(guī)范隱性收入，取締非法收入，增加低收入者收入，擴大中等收入者比重，努力縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)收入分配差距，逐步形成橄欖型分配格局。
（五）引導生活，普及健康生活常識。國家和社會利用各種形式引導群眾健康生活，普及健康生活常識，愛護環(huán)境、愛護身體，使群眾遠離疾病的侵擾。群眾健康了，醫(yī)保費用自然而然就下降了。
習總書記指出，人民身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，是每一個人成長和實現(xiàn)幸福生活的重要基礎。要把維護人民健康權(quán)益放在重要位置，按照?；尽娀鶎?、建機制的要求，統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進，進一步深化醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。
第四篇：北京市人民政府印發(fā)關于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度實施意見的通知范文
北京市人民政府印發(fā)關于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療
保險制度實施意見的通知
京政發(fā)〔 2007 〕 11 號
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構(gòu)：
現(xiàn)將《關于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度的實施意見》印發(fā)給你們，請認真組織貫徹實施。
北京市人民政府
二 〇〇 七年六月七日
關于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度的實施意見
為保障本市廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療權(quán)益，妥善解決城鎮(zhèn)居民中無醫(yī)療保障老年人和學生兒童的醫(yī)療保障問題，按照黨的十六屆六中全會《關于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》精神和市委九屆十二次全會《關于構(gòu)建社會主義和諧社會首善之區(qū)的意見》提出的“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系”要求，現(xiàn)就建立本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度，提出如下實施意見：
一、工作原則
建立城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度，應堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應的原則；堅持個人參保繳費、政府適當補助、互助共濟、多方籌資的原則；堅持以收定支、確?；鸷侠碇С龅脑瓌t；堅持以大病統(tǒng)籌為主、保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則；堅持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管的原則；堅持統(tǒng)籌安排，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展的原則。
二、參保范圍
（一）凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且年滿 60 周歲的居民，應當參加城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險。
具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且女年滿 50 周歲的居民，可參照本實施意見參加城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險。
（二）凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校（全日制學歷教育）、普通中小學校、中等職業(yè)學校（包括中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中）、特殊教育學校、工讀學校（以下統(tǒng)稱各類學校）就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童（包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在 16 周歲以下非在校少年兒童），應當參加學生兒童大病醫(yī)療保險。
三、繳費標準和基金管理
（一）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金由財政補助資金、個人繳納醫(yī)療保險費和社會捐助及其他渠道籌集的資金組成。
城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險籌資標準為每人每年 1400 元，其中個人繳納 300 元、財政補助 1100 元。
（二）學生兒童大病醫(yī)療保險基金由財政補助資金、個人繳納醫(yī)療保險費和社會捐助及其他渠道籌集的資金組成。
學生兒童大病醫(yī)療保險籌資標準為每人每年（按學年）100 元，其中個人繳納 50 元、財政補助 50 元。
（三）享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人、學生兒童，以及參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子，個人繳費由所在區(qū)縣財政給予全額補助。
（四）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險財政補助資金列入財政預算，由財政按實際參保繳費人數(shù)撥付，補助資金由市和區(qū)縣財政各負擔 50%。
城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金和學生兒童大病醫(yī)療保險基金實行單獨核算、全市統(tǒng)籌。個人繳費和財政補助資金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。按照社會保險基金管理有關規(guī)定，建立健全財務制度，加強基金管理和監(jiān)督，保證大病醫(yī)療保險基金安全。
四、繳費方式
（一）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人參加大病醫(yī)療保險的參保服務工作。符合條件的城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人，可由本人或家屬向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所提出申請，辦理參保繳費手續(xù)。
城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人應于每年 9 月 1 日至 11 月 30 日 按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費，自次年的 1 月 1 日起 享受大病醫(yī)療保險待遇。
（二）學生兒童大病醫(yī)療保險為每年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。
各類學校和托幼機構(gòu)負責本單位在冊學生和兒童大病醫(yī)療保險的參保繳費工作。符合條件的在校學生和托幼機構(gòu)的兒童應于每年 7 月 1 日至 9 月 30 日 按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費。
街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所負責本轄區(qū)內(nèi)非在校少年兒童（除托幼機構(gòu)的兒童外）參加大病醫(yī)療保險的參保服務工作。符合條件的非在校少年兒童（除托幼機構(gòu)的兒童外）可由家長向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所提出申請，辦理參保繳費手續(xù)，應于每年 6 月 1 日至 8 月 31 日 按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費。
學生兒童自繳費當年的 9 月 1 日起 享受大病醫(yī)療保險待遇。
五、保障待遇
（一）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險主要用于支付住院醫(yī)療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金的起付標準為 1300 元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金支付 60%，在一個醫(yī)療保險內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為 7 萬元。
（二）學生兒童大病醫(yī)療保險主要用于支付住院醫(yī)療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用。
學生兒童大病醫(yī)療保險基金的起付標準為 650 元。起付標準以上部分由學生兒童大病醫(yī)療保險基金支付 70%，在一個醫(yī)療保險內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為 17 萬元。
（三）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險基金的支付范圍，應符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及基本醫(yī)療保險相關規(guī)定。
六、就醫(yī)管理
參保人員按照“就近就醫(yī)”原則，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇 3 所醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，并可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院直接就醫(yī)。
參保人員須持社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險手冊》和《北京市學生兒童大病醫(yī)療保險手冊》就醫(yī)。
參保人員的醫(yī)療費用審核結(jié)算參照基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應由大病醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
七、組織管理
各區(qū)、縣政府負責做好有關政策宣傳工作，組織和動員城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童參加大病醫(yī)療保險，對學校、托幼機構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所組織參保工作進行監(jiān)督檢查，并對街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所的人員編制和經(jīng)費予以保障。
市勞動保障局負責全市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作，各區(qū)、縣勞動保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)的管理和監(jiān)督檢查工作，市及區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體經(jīng)辦工作。
本市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督等有關部門，要根據(jù)各自的職責，協(xié)同配合，確保城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度順利實施。
八、制度銜接
（一）普通高等院校在校學生中享受公費醫(yī)療的，在未進行公費醫(yī)療制度改革前，暫繼續(xù)執(zhí)行公費醫(yī)療制度，待遇標準不變。
（二）具有本市農(nóng)業(yè)戶籍且在各類學校就讀的在冊學生，可以自愿選擇參加學生兒童大病醫(yī)療保險。
（三）學生兒童參加大病醫(yī)療保險的繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。在結(jié)算內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受學生兒童大病醫(yī)療保險待遇。
九、其他事項
（一）學生兒童大病醫(yī)療保險自 2007 年 9 月 1 日起 實施，城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險自 2007 年 10 月 1 日起 實施。
（二）城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險的籌資標準和待遇標準需要調(diào)整時，由市勞動保障局會同市財政局提出，報經(jīng)市政府批準后，由市勞動保障局發(fā)布。
（三）本實施意見由市勞動保障局負責具體組織實施，并協(xié)調(diào)解決遇到的問題。具體實施辦法由市勞動保障局會同有關部門另行制定。
主題詞：勞動 社會保障 意見 通知
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市高級人民法院，市人民檢察院，北京衛(wèi)戍區(qū)。各民主黨派北京市委和北京市工商聯(lián)。北京市人民政府辦公廳 2007 年 6 月 8 日 印發(fā)
第五篇：關于我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的研究(論文)
****學校本科生畢業(yè)論文
摘 要
一個國家的醫(yī)療保障體系是否健全是衡量一個國家綜合國力的重要標準，在改革開放至今的三十余年中，我國的醫(yī)療從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村，從?；镜阶⒅卮蟛?，從試點到全方位覆蓋，一步步發(fā)展。本文就去年八月頒布的大病保險新政為基礎，窺探大病保險的冰山一角，對我國現(xiàn)行的大病保險進行初步了解，找出其中的缺點，從自己的視角提出一些建議，明確大病保險的發(fā)展方向。
關鍵詞：大病醫(yī)療保險；問題；展望
ABSTRACT
A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development.Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance.Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook
I
****學校本科生畢業(yè)論文
目 錄
1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的相關概念及必要性分析..................1 1.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的概念及主要內(nèi)容.....................1 1.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的必要性分析.........................1 2 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景及執(zhí)行情況...................2 2.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景...........................2 2.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的實施概況...........................3 3 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實際操作中存在的問題...................3 3.1資金來源可持續(xù)性差.......................................3 3.2管理碎片化...............................................4 3.3保險公司動力不足，賠付質(zhì)量可能降低.......................4 3.4醫(yī)療費用不好控制.........................................5 3.5統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)困難.................................5 4城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)驗借鑒.................................6 4.1太倉模式的探索與實踐.....................................6 4.2湛江模式的探索與實踐.....................................6 5城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的展望.............................7 5.1城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)籌層次提高...............................7 5.1.1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一...........................7 5.1.2有朝一日實現(xiàn)省級統(tǒng)籌...................................7 5.2籌資模式多渠道、可持續(xù)...................................7 5.2.1增加財政投入...........................................8 5.2.1按貧富地區(qū)劃分個人繳費增加程度.........................8 5.2.3社會捐款...............................................8 5.3專業(yè)化的客戶服務體系.....................................8 5.3.1 “一站式”即時結(jié)算.....................................8 5.3.2異地結(jié)算服務...........................................8 5.4建設“基本+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”模式...................8 結(jié)論.........................................................9 致 謝......................................................10 參考文獻....................................................11
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****學校本科生畢業(yè)論文
關于我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的研究
中國的醫(yī)療安全系統(tǒng)，經(jīng)過10年的改革和發(fā)展，特別是2009年黨中央和國務院頒布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進行新醫(yī)改以來，金字塔形的醫(yī)療保障體系雛形已經(jīng)顯現(xiàn)出來，即基本醫(yī)療保險為最基礎的部分、其他形式的補充醫(yī)療保險（如企業(yè)補充醫(yī)療保險）和商業(yè)健康保險為中上部分，這樣，所有的城鄉(xiāng)居民都被覆蓋了，醫(yī)療保障程度大大增強。據(jù)統(tǒng)計，到2011年底時，中國已經(jīng)有13.5億人參與了基本醫(yī)療保險，參保率達到了95%，跟其他國家相比，我國的基本醫(yī)療保障網(wǎng)是最大的。但是其中也存在著問題，以新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險只保障基本疾病，當參保人發(fā)生大病時，基本醫(yī)保是無能為力的，這在很大程度上影響了城鄉(xiāng)居民的生活質(zhì)量。那么，怎樣改善這一情況呢？這就需要建立一個專門針對大病治療的醫(yī)保機制。
1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的相概念及必要關性分析
根據(jù)眾多學者的經(jīng)驗與實際情況，一個社會問題的存在會推動一項社會政策的產(chǎn)生。上面已經(jīng)說到，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度是存在著一定的問題的，伴隨著基本醫(yī)療保險的飽和以及重大疾病的多發(fā)，建立大病保障制度勢在必行。
1.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的概念及主要內(nèi)容
城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)保的基礎上對高額醫(yī)療費用進一步報銷的制度性安排，屬于二次報銷，它有效的彌補了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障水平較低的缺陷，有助于構(gòu)建我國的多層次醫(yī)療保障體系。
2012年8月，經(jīng)國務院同意，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出要開展大病保險，并對大病保險的保障對象、資金來源、保障標準、保障水平、承辦方式等方面做出了規(guī)定。主要內(nèi)容如下 ：一是它的保障對象為新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保者；二是它的資金來源主要是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃撥，有結(jié)余的利用結(jié)余購買大病保險，沒有結(jié)余的地區(qū)在第二年收取醫(yī)保費時統(tǒng)籌解決；三是保障標準，它以當?shù)氐霓r(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為基準，超過這一部分即為高額醫(yī)療費用，具體的額度由當?shù)氐恼畞頉Q定；四是它要求實際支付比例不得低于50%，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高，其中報銷范圍比基本醫(yī)療報銷范圍要寬；五是它的承辦方式是通過招標選擇合適的商業(yè)保險機構(gòu)，把大病保險業(yè)務交給它們承辦。
1.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的必要性分析
古書《大道之行也》曾對社會做出過美好的暢想：老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)?？梢姡瑩碛幸惶淄暾尼t(yī)療體系，得病時沒有后顧之憂，是從古至今每個人的愿望。作為醫(yī)保體系中很重要部分的城鄉(xiāng)大病醫(yī)療，它的推出與實施更是非常有必要的。
首先，減輕了群眾大病醫(yī)療費用，解決因病致貧問題。按照《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源以集中部分基本醫(yī)?；馂?/p>
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基礎，盡可能不增加城鄉(xiāng)居民繳費負擔，科學確定并逐步提高醫(yī)療費用的補償范圍和報銷比例。據(jù)有關人員分析，大病保險報銷后，個人實際負擔比例將減少至25%，基本低于居民可支配收入，即發(fā)生災難性支出1的風險基本消化。重點解決高額醫(yī)療費用的補償問題，理論上說，這些規(guī)定將明顯提高我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，解決因病致貧、因病返貧的問題，促進社會公平正義。
其次，進一步健全了多層次醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療報銷不高的基礎上，對大額醫(yī)療費用進行的二次報銷。因此，大病保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病醫(yī)保救助制度共同構(gòu)成了對我國普通患病人群、大病人群和困難人群等全體城鄉(xiāng)居民的保障，使我國的城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系與以往相比得到進一步的健全。
最后，促進政府與市場機制相結(jié)合，提高效率。在大病醫(yī)療新政的運行過程中，政府主要負責保障內(nèi)容的制定、運行機制的建立以及對保險機構(gòu)的監(jiān)管。商業(yè)機構(gòu)則負責大病保險的具體承辦。這種運行模式結(jié)合了中國的國情，是對我國當前公共服務的管理所做的大膽創(chuàng)新和探索，改變了政府既是“裁判員”又是“運動員”的不合理角色，有利于發(fā)揮市場機制在提高效率和優(yōu)化資源配置方面的積極作用，充分利用了商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)、低成本、高效率的優(yōu)點，提高了大病保險服務水平。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景及執(zhí)行情況
1978年改革開放后，我國的經(jīng)濟持續(xù)快速增長，1978年到2008年的30年間，GDP年均增長率達9.82%，30年內(nèi)國內(nèi)生產(chǎn)總值增長近14倍，創(chuàng)造了經(jīng)濟增長的“中國奇跡”。為了讓廣大人民群眾分享經(jīng)濟發(fā)展的成果，中央政府不斷的加大財政投入，將改善民生和社會建設放在重要的位置，其中的重點就是不斷擴大社會保障的覆蓋面，不斷增加保障程度。尤為突出的是2008年國際金融危機的爆發(fā)后，為應對金融危機帶來的負面作用，我國實施了擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的一系列計劃，做出了進一步改善民生、加快完善社會保障體系建設的重大決策。
2.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景
2009年，我國啟動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，到2011年末，經(jīng)過三年的努力，規(guī)定的五項重點改革基本完成，我國基本醫(yī)療保障制度框架全面建成。
但是，成效明顯的同時也存在著一系列問題。就全國來看，我國的醫(yī)療保障尤其是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，保障水平很低，一直局限于基本醫(yī)療保障水平。綜合起來，實際補償比例2僅為50%,仍有超過一半的診療費用由群眾自己負擔。尤其是對于大病患者而言，由于治療病情的需要，對社保報銷目錄以外的診療項目、藥物等需求量很大，實際補償比例更低，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
為了使我國的醫(yī)療保障現(xiàn)狀的得到改善，2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確提出要對我國城鄉(xiāng)居民的大病進行保障，報銷 1 WHO對家庭災難性支出的定義是：一個家庭的醫(yī)療支出占家庭支付能力的比重等于或超過40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。2 實際補償比例：指基本醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用占患者總醫(yī)療費用（包括基本報銷政策范圍外的藥品、診療等費用）的比例。
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高額醫(yī)療費用。同年12月，在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會中，胡錦濤發(fā)表了講話，他強調(diào)，加強社會建設，必須以保障和改善民生為重點，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設，堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。
2.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的實施概況
《指導意見》推出后，最先落實的是青海省。該省在實施過程中主要分為兩個階段。第一個階段：2012年10月1日之前，在頒布實施細則之前，該省一直按之前3月份頒布的《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)》來管理大病工作，以人均30元為標準統(tǒng)籌大病基金，以市級統(tǒng)籌為主對21種大病如胃癌、乳腺癌進行保障。最高支付額為20萬元，報銷比例達70%。第二個階段：2012年10月1日至今，在此階段初期，省政府頒布了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)》，規(guī)定實行省級統(tǒng)籌，并以每人每年50元為標準來統(tǒng)籌基金，并明確指出不予報銷的部分（如非必需的特殊檢查項目、應由工傷保險等第三方承擔的醫(yī)療費用等），并規(guī)定除去基本醫(yī)療報銷后個人自負部分達到5000元時會進行二次報銷，在選擇合作機構(gòu)時，中國人壽青海分公司中標。
河北省在今年1月中旬頒布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》，把石家莊、唐山兩市列為我省的試點城市，并規(guī)定我省以市為單位進行城鄉(xiāng)居民大病保險的一系列工作，要于6月1日前正式啟動實施大病保險。除此之外，該文件希望日后可以建立覆蓋職工、城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度。唐山繼續(xù)實行之前效果良好的大額補充醫(yī)療保險。石家莊則在3月出臺《石家莊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》，其中，城鎮(zhèn)居民暫定報銷起付額為2.3萬元，分段按比例增加報銷額度，最高可報銷18萬元。新農(nóng)合大病保險則以每人每年20元為標準從新農(nóng)合基金中劃出來作為大病保險基金，2013年起付標準為8500元，每人每年的最高報銷額度為16萬元。
除此之外，山東、浙江等省市也積極的探索屬于自己的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療發(fā)展模式。在報銷的過程中，并沒有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范圍，雖然規(guī)定了肺癌、胃癌、尿毒癥等20種病癥為大病，但也沒有說除此之外的就沒有大病了，比如今年發(fā)生的H7N9病癥，廣東等一些省市就把它列入了大病報銷的范圍內(nèi)。并且國家衛(wèi)計委也下發(fā)了《關于加強人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感納入到城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險體系中。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實際操作中存在的問題
遵循著《指導意見》的規(guī)定，從2012年10月1日開始，已經(jīng)有部分省市陸續(xù)實行大病保險。對于大部分地區(qū)的老百姓來說，2013年才能真正地享受城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。據(jù)醫(yī)改辦主任孫志剛介紹，由于我國區(qū)域差異較大，《指導意見》對大病保險工作的資金籌集、承辦方式、保障水平、統(tǒng)籌層次等只是提出了框架性要求，具體的工作形式和內(nèi)容則由地方政府自己操縱，預留了很大的空間，各地制定的政策不同，產(chǎn)生的問題也就形形色色。
3.1資金來源可持續(xù)性差
從2012年大病保險新政推出到今年部分省市開始因地制宜的執(zhí)行，我們可以看到，****學校本科生畢業(yè)論文
絕大部分的執(zhí)行地區(qū)在籌集大病保障基金時，都是按照《指導意見》的要求，即從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余來構(gòu)成大病基金購買商業(yè)保險；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在提高籌資時統(tǒng)籌解決。審計署關于醫(yī)療保險的審計報告說，在2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金當年結(jié)余566億元，相當于人均55元；累計結(jié)余1364億元，相當于人均133元。從當期看，這部分結(jié)余從總量上可以保障大病保險順利啟動?？墒牵诿菜仆昝赖谋砻嫦乱泊嬖谥鴰讉€漏洞。
首先，醫(yī)保基金出現(xiàn)大量結(jié)余本身就是可持續(xù)性差的表現(xiàn)，在正常的情況下，在每個支付，醫(yī)療保險應該是收支平衡、略有結(jié)余，基金結(jié)余太多說明它沒有得到合理的利用，而且基金大量結(jié)余會出現(xiàn)很多問題，例如怎樣去避免貶值，怎樣避免基金的挪用（如2006年寧夏石嘴山市醫(yī)?；鸨慌灿?200萬）等。而且，近年我國的醫(yī)保報銷目錄持續(xù)擴張，老齡化程度不斷提高，現(xiàn)在還有結(jié)余的醫(yī)?；鹪趯砦幢剡€能持續(xù)，例如廣州市，它的居民醫(yī)?；鸩粩嗵潛p，4年來虧損額累計達2.8億，所以說，醫(yī)保基金作為大病保險的資金來源從長期來看是不現(xiàn)實的。
其次，對那些結(jié)余不足或者是沒有結(jié)余的地區(qū)，如何來籌集大病保障基金也是個問題。一方面，新政開始時承諾過不會增加個人繳費，以免增加負擔，如果這樣，就要靠行政撥款；但是另一方面，基金結(jié)余不足的地區(qū)往往比較貧困，財政基礎相對薄弱。那么，沒有結(jié)余時到底該從哪里籌集？籌集多少？就是一個很難解決的問題。
3.2管理碎片化
對地方而言，還有另一擔憂。大病醫(yī)療費用報銷時要在基本醫(yī)療報銷的基礎上進行二次報銷，所以最好是基本醫(yī)療與大病醫(yī)療由一個部門統(tǒng)一管理，即城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，但是，現(xiàn)實情況有些復雜：新農(nóng)合在衛(wèi)生部門，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，其中管理所產(chǎn)生的費用由政府負責，不從醫(yī)?；鹬袆潛?。從近年來廣東、寧夏、重慶等地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐中看，改革過程中存在著很大的阻力：有些地區(qū)的衛(wèi)生部門不愿意放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)，而有些地方的人社部門不愿意接收新農(nóng)合。與此同時，《指導意見》是由發(fā)改委、人社部、保監(jiān)會、衛(wèi)生部、財政部、民政部共同頒布的，由誰主管還沒有明確。
有專家指出，消滅醫(yī)保碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各部門利益之間的博弈：衛(wèi)生部不愿意放棄新農(nóng)合，因為管理新農(nóng)合會獲得大量的財政補貼，衛(wèi)生部主管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)會受益很多。若交給人社部門，衛(wèi)生部及其基層部門的既得利益會受到制約和影響；人社部門不愿意接收新農(nóng)合，因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險帶來的壓力已經(jīng)夠大，工作人員編制、財政預算也限制了人社部的工作能力，若將新農(nóng)合交給人社部，很多地方的人社部將不堪重負。
3.3保險公司動力不足，賠付質(zhì)量可能降低
在純粹的商業(yè)保險中，都有通過核對保單進行風險篩選的環(huán)節(jié)，即通過健康體檢、健康問卷、健康告知等方式對被保人的健康狀況進行評估，以確定是否可以承包和適當?shù)谋ＹM層次。對于此次的大病保險新政而言，按照文件的規(guī)定，開展大病保險地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人都可以享受大病保險保障，因此，商業(yè)保險機構(gòu)不能對參保人個體進行風險篩選，無論被保人的健康狀況、既往病史、職業(yè)類別等風險因素如何，這個
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地區(qū)的所有人群均按統(tǒng)一的費率收費，并承擔保險責任，這樣一來，保險公司的經(jīng)營風險管控難度很大。
此次的大病保險新政屬于社會保險的范疇，按照社會保險的性質(zhì)及要求，不以盈利為目的，于是有了《意見》中要求保險公司“收支平衡、保本微利”的原則，而商業(yè)保險公司一向以盈利為目的，員工的薪酬、管理的成本、業(yè)務的支出，都需要保險公司自行承擔。而從近來湛江、太倉等一些地區(qū)政府與保險公司聯(lián)合起來推動地方大病保險的經(jīng)驗來看，盈利率很低，這勢必會降低保險公司的參與動力。最重要的是，大病保險新政要求“實際支付比例不低于50%”，沒有設定報銷上限，也沒有規(guī)定具體的大病范疇，細節(jié)很模糊，這很容易引起道德風險，比如參保人員接受過度醫(yī)療服務、欺詐騙保等等。在商業(yè)保險的重疾險中，哪些屬于大病、每種病的發(fā)生率是多少、每種病的哪些醫(yī)療服務可以報銷、報銷比例是多少、最高報多少，都有明確的規(guī)定。《意見》的原則性規(guī)定，讓保險公司心里沒底，又不甘于虧損，以至于在實際的運行操作中，可能發(fā)生患者家庭面臨低品質(zhì)賠付服務的情況。
3.4醫(yī)療費用不好控制
《指導意見》規(guī)定，“大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后個人負擔的合理醫(yī)療費用給予保障”，“合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定”。在這種情況下，參保人的就醫(yī)行為和醫(yī)療機構(gòu)的診療行為都有很大的自由度，而且不局限于基本醫(yī)療保險的政策范圍之內(nèi)，這時候，不合理就醫(yī)行為的判定和監(jiān)控、不合理的診療行為的判定和監(jiān)控就很難了。
與購買純粹的商業(yè)健康保險不同，大病保險新政具有普惠性，開展大病保險地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的參保人都自動劃入大病保障范圍之內(nèi)，不需要額外繳納費用，就能獲得基本醫(yī)療之外較高額度的醫(yī)療保障。因此，參保人主觀上希望獲得更多更好的醫(yī)療服務。同時，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟利益，也會在很大程度上迎合參保人的這種心理，在客觀上增加大病保險的不合理醫(yī)療風險。尤其是現(xiàn)在，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制還不健全，雖然，在2009年的醫(yī)改中，頒布了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確指出，要推進公立醫(yī)院改革，解決“以藥補醫(yī)”的問題，時至今日，醫(yī)院的藥物價格有所降低，但是醫(yī)療服務的價格是上升了的，以石家莊市三醫(yī)院為例，在沒有預約的情況下，一個核磁共振是八百多元（與其他醫(yī)院相比還算是便宜的)，在預約的情況下，是四百多元，僅預約與不預約之間就差了四百元，可見醫(yī)療服務的水分有很多。
而且，一個患了大病的人應該經(jīng)過什么樣的檢查、吃什么藥、做什么樣的手術，這些都是保險公司無法決定的，診療技術的定價權(quán)依然在醫(yī)院手里。在這一系列的診療行為中，合理醫(yī)療與過度醫(yī)療，到目前為止，保險公司還沒有什么有效手段去制約，醫(yī)院依然處于強勢地位。并且，在中國有17萬多種藥品文號，居世界前列，用什么都是由醫(yī)生決定的。
3.5統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)困難
基本醫(yī)保與大病醫(yī)保在管理、報銷上應該具有銜接性，從目前的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次看，主要還是縣級統(tǒng)籌，部分地區(qū)實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌的過渡。依據(jù)《指導意見》
****學校本科生畢業(yè)論文 的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險暫定為市級統(tǒng)籌，就目前情況而言，好的醫(yī)療條件都集中在省城、市區(qū)，那么，新農(nóng)合參保人以及縣城的城鎮(zhèn)居民在得大病時就很難在同一家醫(yī)院基本實現(xiàn)醫(yī)療報銷和大病醫(yī)療報銷的同步。對于作為基本醫(yī)療保障制度拓展和延伸的城鄉(xiāng)居民大病保險，參保群眾的大病醫(yī)療費用很高，給參保群眾帶來的負擔更重，其統(tǒng)籌層次偏低導致的問題更加嚴重，從大數(shù)法則上看，統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風險，基金抵御風險的能力就越強。
而且，就新農(nóng)合參保人中到外地（如廣東、江蘇、浙江等地區(qū)）打工患了大病時，因為經(jīng)濟的原因，無法及時到當?shù)蒯t(yī)院進行救治，延誤了病情。我們急需探索一個新的模式，讓異地就醫(yī)的大病患者有所依靠。
4城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)驗借鑒
近幾年，為了提高城鄉(xiāng)居民大病患者得保障水平，不少地方從實際出發(fā)，在基本醫(yī)療保險的基礎上，探索建立大病保險制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24個省份探索建立了城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險制度；廣東、云南、湖北等16個省份探索建立了新農(nóng)合補充醫(yī)療保險制度。商業(yè)保險機構(gòu)承辦政府主導的補充醫(yī)療保險的做法，為城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實行進行了很好的前期探索，其中，“太倉模式”和“湛江模式”成為城鄉(xiāng)居民大病保險的基礎模式。
4.1太倉模式的探索與實踐
太倉隸屬江蘇省蘇州市，在我國屬于經(jīng)濟水平比較高的地區(qū)。在實行大病醫(yī)保之前，太倉的基本醫(yī)保就已經(jīng)高度發(fā)展，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)保，覆蓋率達到了99%。2011年，太倉市利用基本醫(yī)?；鹣蛑袊藟郾ｋU公司購買商業(yè)大病保險，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保全體參保人群的大病保險制度，最大程度上減輕了大病患者經(jīng)濟負擔，促進了社會公平。
在政府定位方面，太倉政府將大病保險的工作性質(zhì)視為一種準公共產(chǎn)品，在與商業(yè)機構(gòu)的談判過程中，始終堅持政府主導，并遵循《社會保險法》，將之納入到醫(yī)保補償?shù)姆懂牎Ｔ诨I資方面，太倉政府人社部以每個職工50元每個居民20元，形成大病保險基金并通過中標商業(yè)保險公司以合約的形式委托經(jīng)辦管理，這樣的做法發(fā)揮了商業(yè)保險公司專業(yè)化、職業(yè)化的優(yōu)勢，解決了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員不足、專業(yè)化程度不高的問題，通過分擔機制降低醫(yī)保基金的風險，更有效的監(jiān)督醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保行為。在補償方面，太倉主要是參考了WHO對于災難性支出的定義理解，基本醫(yī)保報銷后個人承擔1萬元以上的進行報銷。于是很多實施商業(yè)大病保險的地區(qū)，基本上是參考當?shù)啬愁惾巳旱娜司杖霝榛A，在此基礎上按一定比例為基準來報銷。通過這些舉措，大病患者的實際報銷比率大大提高，提升了醫(yī)保經(jīng)辦工作效率及群眾滿意程度，實現(xiàn)了參與者的互助共濟。
4.2湛江模式的探索與實踐
湛江市屬于廣東省，經(jīng)濟發(fā)展水平不太高。2008年之前，湛江新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是分開管理的，導致重復參保、效率低下、多頭管理等問題比較突出。為消除城鄉(xiāng)差別，增強管理效率，方便群眾看病，湛江市政府于2008年7月將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌
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運行，并于2009年引入中國人民健康保險參與當?shù)蒯t(yī)療保障體系建設，把一部分醫(yī)?；穑ǔ青l(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分的15%）用來購買大病保險，既放大了保障效應，又解決了政府醫(yī)保機構(gòu)運營能力不足的問題，提高了運行服務水平，在醫(yī)保管理體制和運行機制改革方面探索出了一條新的道路。
在湛江，個人繳費是分為兩個檔次的，是20元和50元，基本醫(yī)保報銷最高限額為15000元，2012年，在此基礎上，又增加了14.5萬元和16.5萬元的大額醫(yī)療補助。
5城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的展望
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是我國新近推出的一項惠民政策，雖然有之前太倉、湛江等市的經(jīng)驗作為一定的實施基礎，但畢竟大病保險是要與當?shù)氐木唧w情況相結(jié)合的，而且我國在城鄉(xiāng)居民大病問題上缺乏歷史數(shù)據(jù)，在國際上可以借鑒的經(jīng)驗少之又少?？梢哉f，我們目前是摸著石頭過河，產(chǎn)生的問題不少，而對應的措施還在摸索當中。由于筆者理解能力與學術水平的限制，現(xiàn)只能提出以下幾點展望：
5.1城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)籌層次提高
城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)劃分在我國具有很長的歷史，由此導致的醫(yī)療體系分級明顯、管理碎片化等負面影響也令政府及廣大人民苦不堪言。城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的出現(xiàn)，需要很強的公平性及可發(fā)展性，需要打破目前的格局。5.1.1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已是大勢所趨，最大的焦點就是它們的歸屬問題，即歸人社部管還是歸衛(wèi)生部管，目前對這個問題也存在很大的爭議。筆者認為，把新農(nóng)合劃歸到人社部最好的方法。原因如下：首先，據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所指出，每六個新農(nóng)合參保人就有一個人一年住院一次，這個頻率是很高的，很明顯存在虛掛病床的行為，醫(yī)療服務和醫(yī)保同時由衛(wèi)生部管理會導致新農(nóng)合基金的過度消耗。其次，新農(nóng)合劃歸人社部的改革成本低，衛(wèi)生部中新農(nóng)合工作人員有2萬人，而人社部中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作人員有19萬人。最后，人社部管理城鄉(xiāng)大病保險有利于城鄉(xiāng)流動就業(yè)人員的治療，有利于減少重復參保情況的發(fā)生，有利于提高醫(yī)?；鸬膶嵱眯?。例如，湛江就實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療的合二為一，太倉甚至實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民與職工的整合。5.1.2有朝一日實現(xiàn)省級統(tǒng)籌
與此同時，筆者有一個展望，那就是大病醫(yī)療有朝一日可以實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這樣，遵照大數(shù)法則，公平性會大大提高，互助共濟功能進一步增強。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的率先實行者青海省就實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。與此同時，河南省近日也下發(fā)了《河南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃暨實施方案》，提出將建立省級異地就醫(yī)結(jié)算服務平臺，對省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算實行統(tǒng)一規(guī)劃和管理，2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算。同時，推廣使用統(tǒng)一標準的社會保障卡、居民健康卡，實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一卡通”。并選擇了鄭州、安陽、新鄉(xiāng)作為試點。
5.2籌資模式多渠道、可持續(xù)
在前面已經(jīng)說過，以醫(yī)?；鹱鳛榇蟛♂t(yī)療的資金來源，這種做法的可持續(xù)性很差，這就需要我們建立一個多渠道、可持續(xù)的籌資機制。
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5.2.1增加財政投入
在我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，資金籌集模式是職工與用人單位共同繳納保費，其中個人繳納上一平均工資的8%，單位繳納上一職工工資總額的2%。而城鎮(zhèn)職工之外的城鎮(zhèn)居民(包括城鎮(zhèn)未成年人和未工作人員）和農(nóng)村居民所參與的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的資金來源是個人繳費和國家的財政補貼，其中財政補貼占很大部分，此次的大病保險新政也是只針對這一部分人群，沒有把城鎮(zhèn)職工包括在內(nèi)的。在2011年的新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金收入中，財政投入高達82.9%，個人繳費和其他投入僅僅為17.1%，所以說，雖然《意見》規(guī)定資金來源從基金結(jié)余中出，但是實際上還是需要政府加大財政投入來支撐整個大病保險新政的，政府可以建立專項財政補貼。5.2.2按貧富地區(qū)劃分個人繳費增加程度
當然，個人繳費不是在所有的地區(qū)都增加的，按貧富地區(qū)劃分，按實際情況來看，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，大病發(fā)生率比較高，醫(yī)療服務成本和醫(yī)療費用上漲情況也比較高，這就需要增加個人繳費來擴大基金總量。為了避免富裕地區(qū)的低收入人群因個人繳費增加而壓力過重，可以為貧困人群設立定向性的大病醫(yī)療救助；在西藏、山區(qū)等經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，個人繳費可以維持原來的標準，在此基礎上，通過國家財政補貼來實現(xiàn)資金來源的穩(wěn)定性。5.2.3社會捐款
最后，社會組織例如紅十字會、壹基金等每年捐獻的錢也可以注入到大病保險的基金當中去，其次，還有愛心企業(yè)的捐款等。
5.3專業(yè)化的客戶服務體系
5.3.1 “一站式”即時結(jié)算
《指導意見》明確提出要實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算，但沒有對“一站式”提出具體要求，筆者認為，可以與定點醫(yī)院進行結(jié)算。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費，可在醫(yī)院的結(jié)算窗口，通過“醫(yī)保通”信息系統(tǒng)自動測算出基本醫(yī)療保險、大病保險補償后需由參保人員自負的醫(yī)療費用。參保人員繳納自負部分后，即可辦理出院手續(xù)，真正實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務，大大簡化了醫(yī)療報銷流程，方便了群眾，提高了服務效率。參保人員在醫(yī)療機構(gòu)窗口直接結(jié)算后，需由大病保險補償?shù)馁M用先由各定點醫(yī)院墊付，按月或按季度向商業(yè)保險機構(gòu)申請撥付。保險機構(gòu)按照政策進行審核確認后，向醫(yī)療機構(gòu)撥付相關費用。
5.3.2異地結(jié)算服務
參保人在異地就醫(yī)，由于受基本醫(yī)療保險屬地化管理的影響，大部分地區(qū)暫時無法實現(xiàn)即時結(jié)算，所有醫(yī)療費用須由參保人自己承擔，回到參保人所屬地區(qū)后到政府醫(yī)保機構(gòu)進行報銷，對于政府醫(yī)保機構(gòu)來說，無法及時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的服務行為和參保人的真實就醫(yī)情況，加大了醫(yī)?；鸸芾淼碾y度。對于參保人來說，更加重了經(jīng)濟負擔。對此，商業(yè)保險機構(gòu)可以發(fā)揮其全國統(tǒng)一法人的優(yōu)勢，利用遍布全國各地的機構(gòu)網(wǎng)絡資源，以網(wǎng)絡信息技術為基礎，實現(xiàn)對大病保險的異地即時結(jié)算和異地診療監(jiān)控。
5.4建設“基本+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”模式
按照有關規(guī)定，在進行大病醫(yī)療的報銷時，如果當次的醫(yī)療費用達到了起付線，就可
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以當次進行報銷，一年內(nèi)可以進行多次報銷，當次的費用沒有達到起付線，經(jīng)過多次累計后達到起付線再進行報銷。
在此問題上，有人擔心，會不會產(chǎn)生“窮人補貼富人”的情況，因為即使有國家報銷，假設報銷可以達到90%，那么剩下的10%的費用于貧困人群來說還是非常巨大的，比如說血液透析，即使出去報銷部分，患者個人還是要承擔幾萬甚至十萬以上的
費用。對此問題，可以這樣解決：如果基本醫(yī)保加上大病報銷后剩下的費用依然很高，可以對患者進行救助。至于費用很高是指多少，各地可以根據(jù)當?shù)氐氖杖胨竭M行測算，并對患者家庭經(jīng)濟情況進行審查。
結(jié)論
當前，我國正處于經(jīng)濟社會快速發(fā)展的轉(zhuǎn)型期，大病保險新政的出臺充分滿足了當前我國農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工三足鼎立的醫(yī)療保險現(xiàn)狀。但是，由于新政尚在雛形期，日后必定會遇到很多困難，這就需要政府、保險公司、個人共同努力，完善我國的醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。
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致 謝
本篇文章從形成構(gòu)思到篩選相關材料，再到寫成初稿，反復修改各稿，最后定稿，這中間經(jīng)歷了很長一段時期，我也在寫作論文的過程中學到了很多東西。對自己所學的專業(yè)知識也有了更深的了解，我對社會保障這門課程產(chǎn)生了濃厚的興趣。
我首先要感謝我的指導教師***老師，她對我的構(gòu)思以及論文的內(nèi)容不厭其煩的進行多次指導和悉心指點，使我能更深的熟悉論文的寫作規(guī)范，特別是老師的點評使我受益匪淺，我的論文寫作指明了方向，使我的論文能夠順利完成。我在完成論文的同時也深受啟發(fā)和教育。
再次感謝答辯組的各位老師的指導和幫助，在未來的人生道路上，我將繼續(xù)努力更上一層樓。
謝謝所有曾經(jīng)幫助我過的人！
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